Flavia BencivenniCoordinatrice LungodegenzaOspedale C.Magati ScandianoAzienda USL di RE

Capo IArticolo 2L'assistenza infermieristica è servizio alla persona,

alla famiglia e alla collettività. Si realizza attraverso interventi specifici, autonomi e complementari di natura intellettuale, tecnico-scientifica, gestionale, relazionale ed educativa.

Capo IIArticolo 7L’infermiere orienta la sua azione al bene

dell'assistito di cui attiva le risorse sostenendolo nel raggiungimento della maggiore autonomia possibile, in particolare, quando vi sia disabilità, svantaggio, fragilità.

Capo IIIArticolo 11L'infermiere fonda il proprio operato su

conoscenze validate e aggiorna saperi e competenze attraverso la formazione permanente, la riflessione critica sull'esperienza e la ricerca. Progetta, svolge e partecipa ad attività di formazione. Promuove, attiva e partecipa alla ricerca e cura la diffusione dei risultati.

Articolo 13L'infermiere assume responsabilità in base al

proprio livello di competenza e ricorre, se necessario, all'intervento o alla consulenza di infermieri esperti o specialisti. Presta consulenza ponendo le proprie conoscenze ed abilità a disposizione della comunità professionale.

INFERMIERE INSERITO IN UN CONTESTO MULTIDISCIPLINARE

Competenze tecnicheCompetenze assistenziali: utilizzo di piani di

lavoro e assistenza personalizzatiCompetenza educativa (poco considerata, ma che

si è visto come abbia un ruolo sempre più importante soprattutto nelle u.u. o.o. di medicina)

Ma anche…….

Fondamentale il confronto con le ALTRE PROFESSIONALITA’e avere il riconoscimento delle proprie autonomie

In una logica di multidisciplinarità e di team sono stati elaborati percorsi clinico - assistenziali da gruppi di miglioramento costituiti da diverse figure professionali e condivisi, attraverso la formazione, con tutto il dipartimento e a tutte le professionalità

Alcuni di questi sono stati condivisi e attuati con il territorio- MMG – infermieri di studi associati di MMG -SID

LA GESTIONE INTEGRATA INFERMIERISTICA DELLO SCOMPENSO CARDIACO

INDIVIDUARE E SEGUIRE IN MODO INTEGRATO UN GRUPPO DI PZ

CREARE E CONDIVIDERE CARTELLA COMUNE: OSPEDALE- MMG

SEGUIRE I PZ. DAL PUNTO DI VISTA CLINICO/ASSISTENZIALE/educazionale

Inizio anno 2006Partecipanti: 5 infermieri dipartimento medico 2 infermieri amb cardiologico dedicato4 infermieri SID1 coordinatore, 1 Ritd, 2 infermieri medici di

nucleo, 2 MMG• Formazione: 6 incontri di 4 ore

Raggiungere capacità di ascolto, empatiaRaccogliere e ricevere informazioniDare informazioni ed educareCostruire una relazione efficace

Processo che rende le persone capaci di aumentare il controllo sulla propria salute e di migliorarla

OMS 1986

Principale difficoltà è mettersi in discussione durante i “giochi di ruolo” che mettono in evidenza la capacità di relazione, e capirne l’importanza in un

processo educativo significativo. Sentire e capire il proprio ruolo nel gruppo, le proprie autonomie

per migliorare l’EMPOWERMENT nel nostro paziente

Dopo l’episodio acuto il paziente viene Dopo l’episodio acuto il paziente viene arruolato in un percorso di gestione arruolato in un percorso di gestione integrata ospedale territorio.integrata ospedale territorio.

Il medico e Il medico e l’infermierel’infermiere preparano il preparano il paziente alla dimissione.paziente alla dimissione.

L’infermiere è colui che in autonomia:Esegue colloqui brevi, ma mirati alle difficoltà

evidenziate, cercando una alleanza con il paziente e il supporto del famigliare.

Ricorda che la famiglia è il contesto dove il paziente vive la sua malattia e cerca di individuare un care-giver, sa che la malattia cronica è da condividere”

Cerca di conoscere le aspettative del pz.

L’infermiere stipula un “CONTRATTO /ACCORDO EDUCATIVO”

Di cosa si tratta??E’ un accordo scritto (scheda) adeguata ai bisogni del paziente, alle sue potenzialità, condiviso, che

può essere realizzato in tempi differenti.

Si reca dal MMG con lettera di dimissione- cartella SCC e la scheda educativa.(patto educativo)

L’infermiera del nucleo stabilisce il prossimo controllo e verificherà se gli obiettivi sono stati raggiunti e annota i contenuti del colloquio sulla cartella SCC

CARTELLA SCC – STRUMENTO UNICO

L’infermiere domiciliare porta avanti lo stesso tipo di educazione a quei pz. che non sono in grado di accedere all’ambulatorio del MMG o su richiesta dei familiari.

Non interrompe il processo iniziato, ma ne è parte integrante.

Formazione obbligatoria su tutti gli infermieri del dipartimento medico

Creazione nella cartella integrata informatizzata di una scheda educazionale specifica

Creazione di un ambulatorio dedicato nell’ospedale con un infermiera come referente

Possibilità di richiedere consulenze anche per pazienti ricoverati nei dipartimenti

chirurgici

2010: 26 pazienti 2011: 45 pazienti 2012: 5Attualmente l’infermiera dedicata

segue i pz. Arruolati per due pom. Al mese previo consenso/assenso del medico di base del pz.

InfermieriCoordinatoriMediciLogopedistaGruppo

nutrizionistiCucinaSIDFarmacia

Creazione gruppo di miglioramento multiprofessionale (neurologo, medico, infermiere, OSS, dietista, coordinatore, fisioterapista, fisiatra, logopedista)

Incontri continui con scadenza trimestrale da circa 4 anni

Ricaduta costante tramite formazione al personale del dipartimento

Incontri con i referenti del personale sul territorio

Medici fisiatriMedici del reparto Infermieri OSSLogopedistaTeam nutrizionaleCare-giverFarmacia, cucina

Infermieri: -primo screening…test del bolo dell’acqua BSA-valutazione, vigilanza

-educazione care-giver Infermieri e OSS:-CAVO ORALEMedici e infermieri:

-richiesta consulenza logopedista

Attiva il Team nutrizionale: - pianificazione dieta a secondo dei bisogni

nutrizionali e clinici del pz Si avvale dell’aiuto dell’Oss e lo supervisiona:

- distribuzione del pasto secondo le indicazioni del tipo di dieta consigliata dalla logopedista e dalla dietista

Si occupa dell’individuazione e del coinvolgimento del Care giver (lascia presidi creati appositamente)

- somministrazione del pasto e quindi compito di aiuto, attenzione e stimolazione

Logopedista: -valutazione, monitoraggio, trattamento.

-restituzione a medici (relazione in cartella medica), agli infermieri (passaggio orale e elenco disfagici in guardiola)

Infermieri: -passaggio consegne agli OSS e caregiver

Medico:Applicazione entro 24/48 ore SNG

Infermiere:Attivazione team nutrizionale Individuazione care giverSettimanalmente o al bisogno rivalutazione

logopedista

Addestramento caregiver

Passaggio consegne:reparto,

SID

Attivaz

ione

team

nutrizio

nale

per ser

vice

Attivazione farmaciaEducazione funzionamento nutripompaControllo corretto funzionamento nutripompa

domiciliare Garantire incontro preliminare infermiere SID/care

giver

Grazie alle competenze dell’infermiere inserito nel TEAM

All’interno del team ogni operatore ha il suo ruolo. Ognuno ruota intorno al paziente con professionalità e competenze acquisite attraverso:

gruppi di studio, di miglioramento, formazione

e condivisione..e l’infermiere? L’INFERMIERE METTE IN CAMPO LE SUE AREE DI

AUTONOMIA