contiene programma avanzatoxv congresso aiccer trieste,...

Contiene Programma Avanzato

XV Congresso AICCER

Trieste, 15-17 Marzo 2012

Il contenuto degli articoli pubblicati è di esclusivaresponsabilità degli autori.La riproduzione di articoli o parte di essi deve essereautorizzata dall’Editore.

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LAVOCEAICCERRIVISTA

SCIENTIFICADI INFORMAZIONE

42011

ASSOCIAZIONE ITALIANADI CHIRURGIA DELLA CATARATTAE REFRATTIVA

Inserzionisti:

• ALCON II Cover, ???, IV Cover• AMO ??• BAUSCH + LOMB III Cover• SOOFT ???

Chiuso in redazione: Gennaio 2012

ISSN 1973-9419Registrazione presso il Tribunale di Asti n° 5/98 del 15/12/1998

In copertina fotografia tratta dall’articolo di Giuseppe Perone

Direttori Editoriali e ScientificiScipione Rossi, Daniele Tognetto

Vice-Direttore EditorialeDario Aureggi

Direttore ResponsabileFerdinando Fabiano

Comitato di RedazioneGiovanni Alessio, Aldo Caporossi,Alessandro Franchini, Simonetta Morselli,Vincenzo Orfeo, Riccardo Sciacca, Giorgio Tassinari, Paolo Vinciguerra

RedazioneSegreteria AICCERc/o AIM Group - AIM Congress SrlVia G. Ripamonti, 129 - 20141 Milanotel. 02 56601.1 - fax 02 56609045e-mail: [email protected]

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Grafica e impaginazioneSilvia Chiarle

StampaFGE S.r.l.

PubblicitàFGE S.r.l.Reg. S. Giovanni 40 - Canelli (AT)tel. 0141 827835e-mail: [email protected]

LA VOCE AICCER 4/2011 3

EDITORIALE ........................................................................................................................................................................................................................................................... 5di Aldo Caporossi

COMUNICAZIONI DA AICCER ..................................................................................................................................................................................................... 6

CROSS-LINKINGModificazioni morfologiche ed aberrometriche della superficie corneale posteriore in pazienti con cheratocono evolutivo dopo cross-linking ................................................................................................................................................................... 8di Scipione Rossi

CHIRURGIA REFRATTIVANuove tecniche di correzione della miopia e dell’astigmatismo: ReLEx ............................................................................................ 14di Leonardo Mastropasqua

CHIRURGIA REFRATTIVAImpianto di IOL fachica retroiridea: 5 anni di esperienza ................................................................................................................................ 20di Giuseppe Perone

CHIRURGIA REFRATTIVAIntracor per la correzione della presbiopia: nostra esperienza .................................................................................................................. 28di Silvio Zuccarini, Francesca Lepri, Mariachiara Romagnoli, Alexandra Manuela Fodor

GLAUCOMAIl glaucoma pediatrico .............................................................................................................................................................................................................................. 42di Stefano Gandolfi

FARMACOLOGIA CLINICAUtilizzo clinico di una soluzione oftalmica ipertonica lubrificante a base di cloruro di sodio 5% nel trattamento dell’edema corneale. Esperienza personale ......................................................................................................................... 50di Massimo C.G. Ferrari, Alessandra Tavola, Adriana Angiolini

SOMMARIO


EDITORIALELA VOCE AICCER

Il XV congresso AICCER di marzo è ormai sulla rampa di lancio; il programma, ormai pron-

to, ha richiesto un grosso sforzo del Dott. Tognetto e forse questo anno siamo in lieve ritar-

do per l’invio dello stesso.

Giovedì mattina un puntuale approccio alla “safe Cataract” dove mi auguro che le presen-

ze dei giovani e degli specializzandi sia massiccia malgrado sia il primo giorno.

Tutte le fasi chirurgiche vengono passate in rassegna da chirurghi esperti con la coordina-

zione del Consiglio Direttivo tutto.

Nel pomeriggio corsi SOU, SOT, Givre e simposi delle aziende.

Dal venerdì due sale cataratta e refrattiva con argomenti di semiologia e di clinica molto

attuali, impiantare e capire le “Advanced Tecnology IOL”, gestione della dislocazione di

una IOL e per la refrattiva: Customizzazione, Astigmatismo Asimmetrico ed ipermetropia.

Chirurgia della Cataratta in occhi con patologie associate che vede oggi molti cambiamen-

ti di gestione rispetto a pochi anni fa, la gestione delle complicanze e per la refrattiva, i ri-

trattamenti, il Cross- linking, la correzione della presbiopia.

Il quadro è sicuramente invitante e stimolante, meno IOL premium e più clinica e chirur-

gia si potrebbe dire di questo congresso.

Si vuole rilanciare un’Oftalmologia più da discutere con l’intento di capire – evolversi - di-

scutere.

Questo è l’anno in cui la crisi economica si fa sentire di più e trovare le industrie sempre ac-

canto a noi pronte ad affrontare anche sacrifici importanti con la serenità e sicurezza che

AICCER, il suo Consiglio Direttivo e tutti i relatori chirurghi e partecipanti non ne delu-

deranno le aspettative.

È sicuro d’altra parte, che nel prossimo futuro sarà più facile reperire fondi per la buona riu-

scita del congresso con la sua struttura essenziale e non per fronzoli e spese accessorie di cui

sicuramente dovremmo fare a meno.

Ald

o C

apor

ossi

COMUNICAZIONI

Comunicazione 1: Convocazione Assemblea dei Soci AICCER

Caro Socio,

Ti comunico che in occasione del “XV Congresso AICCER” è indetta l’Assemblea dei SociAICCER in data 16 marzo 2012 presso la Sala Saturnia del Centro Congressi StazioneMarittima (Molo Bersaglieri, 3 – 34124 Trieste) alle ore 07.00 in prima convocazione edoccorrendo alle ore 18.30, stesso luogo, in seconda convocazione, con il seguente ordinedel giorno:

1. Approvazione Bilancio Consuntivo anno 2011, deliberazioni inerenti e consequenziali;2. Approvazione Bilancio Preventivo anno 2012, deliberazioni inerenti e consequenziali;3. Elezioni Consiglio Direttivo per il triennio 2012-2015.

Ti ricordo che ai sensi dell’art. 11 dello Statuto Sociale possono partecipare all’Assemblea isoli Soci che risultino in regola con il pagamento della quota associativa annuale: ènecessario, quindi, ritirare il Pass presso la Segreteria AICCER previo controllo dellaregolarizzazione dei pagamenti delle quote associative sino all’anno in corso.

Confidando nella Tua viva partecipazione, invio cordiali saluti.

Si riportano qui di seguito le due comunicazioni spedite ai Soci in data 18 gennaio u.s. e pubblicate sul sito www.aiccer.it

LA VOCE AICCER 4/20116

FAC-SIMILE DI DELEGA PER LA PARTECIPAZIONE ALL’ASSEMBLEA

(si ricorda che ogni elettore può ricevere al massimo tre deleghe firmate dai Soci

elettori che non possono essere presenti)

Il/la sottoscritto/a ..................................................... delega a rappresentarlo/a il Dott./la

Dott.ssa ........................................... approvando sin d'ora senza riserve il suo operato.

Nome e Cognome Firma

COMUNICAZIONI


Comunicazione 2: Elezioni per il rinnovo del Consiglio Direttivo

In occasione dell’Assemblea dei Soci AICCER convocata in data 16 marzo 2012 presso la Sala Saturnia delCentro Congressi Stazione Marittima (Molo Bersaglieri, 3 – 34124 Trieste) alle ore 07.00 in prima convocazione edoccorrendo alle ore 18.30, stesso luogo, in seconda convocazione, si svolgeranno le elezioni per il rinnovo delConsiglio Direttivo, che resterà in carica per il triennio 2012-2015.Il Consiglio Direttivo uscente ha definito un semplice regolamento il cui scopo è di regolare le operazionielettorali:

Premessa– il Consiglio Direttivo uscente rimane in carica fino all’insediamento del nuovo Consiglio Direttivo– ogni elettore può ricevere al massimo tre deleghe firmate dai Soci elettori che non possono essere presenti– le deleghe devono essere consegnate in originale alla Segreteria AICCER in sede di elezione– sono elettori i Soci in regola con il pagamento delle quote associative, le quali potranno essere regolate fino

alle ore 12.00 del 16 marzo.

Candidature– i Soci che desiderino candidarsi dovranno presentare una lista composta da 10 nominativi, non è quindi

possibile candidarsi individualmente– i componenti la lista devono essere Soci in regola con il pagamento delle quote associative e per almeno il

50% Soci Fondatori (la Segreteria AICCER è a disposizione per fornire l’elenco dei Soci in regola)– le liste dovranno essere presentate alla Segreteria AICCER (indirizzo: c/o AIM Congress srl, Via G. Ripamonti,

129 – 20141 Milano; e-mail: [email protected]) a partire dall’apertura candidature (data dellapresente comunicazione) fino al 15 febbraio p.v.

– un Socio può candidarsi in una sola lista– non è ammesso il voto per posta– dopo il il 15 febbraio p.v., La Segreteria divulgherà ai Soci tramite sito e invio e-mail le liste che si sono

presentate per il rinnovo del Consiglio Direttivo– Trascorso il termine ultimo per la presentazione delle candidature, il Comitato Elettorale – composto da

Presidente, Vice-Presidente, Vice-Presidente Vicario, Segretario Amministrativo e Tesoriere e SegretarioScientifico – curerà in accordo con il Consiglio Direttivo la predisposizione delle schede, dei seggi e quantonecessario al voto.

Elezione- Ogni elettore riceverà una scheda sulla quale potrà indicare la sua preferenza per una delle liste candidate- Al termine delle operazioni di voto si passerà allo scrutinio dei voti, in presenza del Comitato Elettorale- Il Consiglio Direttivo insediato elegge tra i suoi componenti un Presidente, un Vice- Presidente, un Vice-Presidente Vicario, un Segretario Amministrativo e Tesoriere e un Segretario Scientifico.

Comitato Tecnico ScientificoNel corso dell’ultima Assemblea Straordinaria tenutasi a Roma il 10 marzo 2011, è stato inserito nello statutoassociativo un nuovo organo, il Comitato Tecnico Scientifico.Sarà compito del Consiglio Direttivo eletto durante l’Assemblea del 16 marzo p.v. nominare i membri diquesto Comitato, che sarà convocato in occasione di tutte le riunioni del CD inerenti il programma delCongresso annuale e comunque almeno 2 volte l’anno. il Comitato sarà inoltre coinvolto nelle attivitàeditoriali dell’AICCER.

Nel cheratocono, la superficie corneale posteriore ri-veste un ruolo critico per motivi biomeccanici edaberrometrici.Gli studi sulla biomeccanica corneale condotti daMarshall (ESCRS, 2007) hanno dimostrato che lostroma posteriore (340 micron) è una “zona debo-le”; mentre lo stroma anteriore (160 micron) è una“zona forte” a causa della diversa architettura lamel-lare (Figura 1). Nel cheratocono, il processo ectasico inizia nel-la superficie corneale posteriore e la sua defor-mazione ectasica è significativamente maggiorerispetto a quella anteriore (Figura 2). Per questomotivo, i dati altimetrici posteriori sono indiciad elevata specificità e sensibilità sia nella dia-gnosi e che nella valutazione della progressioneectasica1-8.Da un punto di vista aberrometrico, la protrusio-ne ectasica della superficie posteriore genera aber-razioni di alto ordine “posteriori” (pHAOs) signifi-cativamente maggiori di quelle di occhi normali. Inuna cornea normale, la grandezza delle pHAOs ètrascurabile rappresentando meno del 10% delleaberrazioni di alto ordine corneali totali a causa del-la piccola differenza dell’indice di refrazione tra

cornea ed aqueo (0,04) rispetto a quella tra aria ecornea (0,376).Nel cheratocono la pHAOs più importante è la co-ma verticale (z3-1) (Figura 3)5, 9-11 la sua grandezzaaumenta all’aumentare dell’irregolarità della super-ficie. Infatti, mentre in una cornea normale il valo-re medio RMS (root mean square) della coma ver-

CROSS-LINKINGdi Scipione Rossi

Modificazioni morfologiche edaberrometriche della superficiecorneale posteriore in pazienticon cheratocono evolutivodopo cross-linking

8 LA VOCE AICCER 4/2011

Figura 1. Micrografia ottica po-larizzata di una sezione dellostroma corneale. Lo stroma an-teriore (1/3 anteriore, 160 µm)mostra uno stretto intrecciodelle lamelle, al contrario nel-lo stroma posteriore (2/3 po-steriori, 340 µm) le lamelle cor-rono parallele senza legami in-ter-fibrillari

CROSS-LINKING

ticale posteriore è vicino allo zero (0,09 ± 0.06 µm),in una forma avanzata di cheratocono aumenta di cir-ca 10 volte (1.03 ± 0,35 µm)12.Per capire l’influenza delle aberrazioni corneali del-la superficie posteriore su quelle totali è necessariospiegare il rapporto che intercorre con le aberrazio-ni della superficie anteriore analizzando non solo ilpotere ma anche il loro asse tramite un’analisi vet-toriale12-14 (Figura 4).Tra il fronte d’onda corneale anteriore e posterioreesiste un effetto aberrometrico compensatorio: il

pattern del fronte d’onda anteriore è maggiore edopposto a quello posteriore (Figura 5); infatti, il se-gno dell’indice di refrazione della superficie ante-riore 1,376 (ncornea)−1 (nair)= 0.376 è minore ed op-posto a quello della superficie posteriore 1,336 (na-

queous)− 1,376 (ncornea)= −0.04 12-13.Il nostro obiettivo è stato quello di valutare la ri-sposta della superficie corneale posteriore in occhi concheratocono progressivo dopo cross-linking (CCL)valutando le modificazioni morfologiche ed aberro-metriche della stessa.

9LA VOCE AICCER 4/2011

Figura 2. Mappa Altimetrica della Superficie Anteriore e Posteriore di un paziente con cheratocono. L’elevazione poste-riore è significativamente maggiore di quella anteriore

Figura 3. Grandezza Media delle Aberrazioni di Alto Ordine della superficie posteriore (pHOAs): astigmatismo (AS), co-ma (CO), trefoil (TR) aberrazione sferica (SP), astigmatismo secondario (SE-AS), quadrafoil (QU), pentafoil (PE), trefoil se-condario (SE-TR) e coma secondario (SE-CO) in occhi normali, in occhi con cheratocono medio, moderato, avanzato. Ne-gli occhi con cheratocono avanzato la coma è la pHOAs che aumenta in modo significativo12

1.5

1.2

0.9

0.6

0.3

0

Normal eye

Mild KC eye

Moderate KC eye

Advanced KC eye

Astigm

atism

Coma

Trefoi

l

Spheric

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HOA-RMS

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(μm

)

CROSS-LINKING

Nostra esperienzaSu 350 occhi con cheratocono progressivo sottopo-sti a cross linking tra il 2007-2011 abbiamo sele-zionato e condotto uno studio retrospettivo con fol-low-up completo di 4 aa in 40 occhi divisi in 2 grup-pi in base allo spessore ed all’altimetria posteriore.Gruppo I (28 occhi):1) elevazione posteriore massima <50 µm2) spessore corneale tra 420 - 520 µm.

Gruppo II (12 occhi):1) elevazione posteriore massima >50 µm2) spessore corneale tra 380 - 420 µm.Le mappe altimetriche “enhanced” anteriore e po-steriore (BFS), la mappa pachimetrica e le mappe delfronte d’onda corneale totale (anteriore e posterio-re) sono state ottenute con il Galilei (Dual Scheimp-flug Analyzer-Ziemer). Le Aberrazioni di Alto Or-dine (HOAs) sono state rilevate con pupilla a 5 mme calcolate dalla differenza tra i dati altimetrici e labest-fit sphere (BSF).

Evidenze MorfologicheDopo il CCL la risposta morfologica della superfi-cie corneale anteriore è indipendente da quella po-steriore. Infatti, mentre la prima si regolarizza intutti i pazienti; la seconda mostra un andamentovariabile che dipende dallo spessore e dall’altime-tria pre-operatoria .Nel Gruppo I (Pachimetria >420; altimetria <50micron) è stato riscontrato un peggioramento alti-metrico posteriore (Figura 6); mentre nel Guppo II(Pachimetria 380-420; altimetria>50 micron) unmiglioramento (Figura 7).

Evidenze AberrometricheIn tutti e due i gruppi abbiamo osservato un mi-glioramento del wavefront corneale totale (COMA-RMS) ma con diverso contributo da parte del wa-


Figura 4. Effetto aberrometrico compensatorio tra la coma anterio-re e posteriore tramite calcolo vettoriale. Attraverso la scomposizionevettoriale della coma anteriore e posteriore viene calcolata la com-ponente di compensazione (F)13

Figura 5. Effetto aberrometrico compensatorio tra wavefront anterio-re e posteriore: il wavefront anteriore ha un “inferior slow pattern” conasse a 90° e quello posteriore ha un pattern opposto con asse a 270°

Figura 6. Altimetria Posteriore (BFS) mappa differenziale: peggiora-mento altimetrico posteriore

Posterior coma (P)

Anterior coma (A)

Compensationcomponent (F)

Δβ

CROSS-LINKING

vefront posteriore rispecchiando la variabilità dellarisposta morfologica posteriore.Nel Gruppo I la coma totale si riduce in modo si-gnificativo perché si riduce quella anteriore ed au-menta quella posteriore (elevato effetto aberrometri-co compensatorio) (Figura 8).Nel Gruppo II la coma totale si riduce in modo me-no significativo perché si riduce quella anteriore equella posteriore (assenza dell’effetto aberrometricocompensatorio) (Figura 9).

ConclusioniDopo il CCL la cornea subisce un processo di rego-larizzazione della superficie corneale anteriore; men-tre la risposta morfologica della superficie corneale

11LA VOCE AICCER 4/2011

Figura 7. Altimetria Posteriore (BFS) mappa differenziale: migliora-mento altimetrico posteriore

Figura 8. Mappa aberro metrica (COMA-RMS)

Figura 9. Mappa aberrometrica (COMA-RMS)

CROSS-LINKING

posteriore è variabile. In cornee con pachimetria al-ta (420/500 µm) nonostante la stabilizzazione dei i300 µm anteriori la cornea posteriore (zona debole)sembrerebbe continuare l’evoluzione ectasica. L’aumento della rigidità biomeccanica anteriore è suf-ficiente a compensare un indebolimento posteriore?Al contrario, in cornee con pachimetria bassa(380/420 µm) ad una regolarizzazione della super-ficie anteriore corrisponde un miglioramento del-l’altimetria posteriore. Una scarsa pachimetria permette il cross-linking an-che della superficie posteriore? Alle modificazioni morfologiche corrispondonoquelle aberrometriche. Le Aberrazioni Corneali To-tali si riducono significativamente ma con diversocontributo da parte di quelle posteriori che risulta-no correlate all’elevazione posteriore e alla pachi-metria preoperatoria. Un miglioramento della perfor-mance visiva dopo CCL è dovuto ad un migliora-mento del fronte d’onda della superficie anteriore maanche ad peggioramento del fronte d’onda poste-riore a causa dell’ effetto aberro metrico compensa-torio posteriore.

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13. Nagawa T., Maeda N., Kosaki R. et al.: Higher–Orderaberrations due to the posterior corneal surface in patientswith keratoconus. IOVS., 2009

14. Kosaki R, Maeda N, Bessho K, et al. Magnitude andorientation of Zernike terms in patients with keratoconus.Invest OphthalmolVis Sci. 2007; 48:3062–3068


Il laser a femtosecondi1,2 è un laser chirurgico per usooftalmico in grado di produrre resezioni corneali. Ladenominazione è dovuta al fatto che la durata del-l’impulso è dell’ordine dei femtosecondi (1 Femtose-condo = 10-15s). Per avere un termine di paragone, sipuò ricordare che la luce impiega 1 secondo per com-piere il giro del mondo 7,5 volte, mentre in 100 fem-tosecondi attraversa lo spessore di un capello. Il lasera femtosecondi viene definito anche intrastromale,poiché è in grado di agire nello spessore dello stromacorneale, nel piano di focalizzazione, lasciando intat-to il tessuto corneale attraversato sovrastante.Ciò si spiega grazie al suo meccanismo di azione: il rag-gio laser, la cui lunghezza d’onda è situata nella regionedel vicino infrarosso, è in grado di sezionare il tessu-to mediante un’azione nota come “photodisruption” deltessuto. Il laser viene focalizzato alla profondità de-siderata nello stroma corneale con diametro dellospot variabile a seconda del tipo di laser. Laser a fem-tosecondi di nuova generazione, con frequenza ele-vata (500 Khz) utilizzano spot del diametro di circa1 µm. La luce laser è in grado di attraversare gli stra-ti corneali sovrastanti per raggiungere il piano stro-male di focalizzazione. Un sistema ottico, finemen-te controllato da computer, consente di portare inrapida sequenza migliaia di impulsi l’uno vicino al-l’altro; naturalmente, gli spot sono portati sulla cor-nea secondo una strategia ed un disegno programmatoin modo da creare precise geometrie di taglio. Comeè facilmente intuibile a minore distanza tra gli spot

laser corrisponde una riduzione di ponti tissutali re-sidui tra le lamelle stromali con conseguente mag-giore facilità da parte del chirurgo alla separazionemanuale dei piani di taglio creati dal laser. Nel pun-to dello stroma corneale raggiunto dallo spot si generaun microplasma che vaporizza circa 1 micron di tes-suto. Vengono così formate microscopiche bolle di ac-qua e anidride carbonica che, espandendosi, sono ingrado di separare le lamelle corneali. Infine, i pro-dotti della photodisruption, acqua ed anidride carbo-nica, vengono riassorbiti grazie al meccanismo dipompa endoteliale, lasciando così un piano di taglionello stroma corneale. In questo modo è possibilecreare una lamella, un tunnel, un taglio e combina-zioni di questi, con una precisione ed una ripetibilitàelevatissima3.Il laser a femtosecondi ha ricevuto l’approvazionedall’FDA (Food&Drug Administration, l’organo dicontrollo federale degli Stati Uniti) nel dicembre1999 ed è stato presentato per la prima volta all’A-merican Academy of Ophthalmology nel meeting an-nuale dell’ottobre 2000. Dai primi prototipi speri-mentali molti sviluppi applicativi e tecnologici han-no consentito una grande evoluzione di tali sistemiper uso oftalmico, in particolar modo per la chirur-gia rifrattiva, corneale e dei trapianti di cornea.In chirurgia rifrattiva è ormai da tempo noto l’uso dellaser a femtosecondi nella creazione di flap in proce-dura LASIK4. Ciò ha consentito un miglioramentodi tale tecnica in termini di risultati clinici, sicurez-

CHIRURGIA REFRATTIVAdi Leonardo Mastropasqua

Nuove tecniche di correzione della miopia edell’astigmatismo: ReLEx


CHIRURGIA REFRATTIVA

za, riproducibilità, riduzione delle più comuni com-plicanze legate all’uso del microcheratomo. La prin-cipale differenza, tra una LASIK assistita da laser afemtosecondi ed una effettuata con microcherato-mo meccanico risiede principalmente nella maggio-re riproducibilità di diametro e spessore del flap, conpossibilità di creare flap molto sottili (inferiori ai 100µm: “sub-Bowman keratomileusis”), e nella possibi-lità di creare flap efficaci in cornee con curvature edirregolarità tali da generare problemi ad un tagliocon microcheratomo. Ovviamente, a parte l’esecu-zione del flap, una FSL-LASIK si basa comunquesull’azione di foto ablazione stromale del laser ad ec-cimeri per la correzione rifrattiva.In realtà procedure chirurgiche di resezione lamel-lare corneale per la correzione della miopia furonointrodotte già nei primi anni novanta e si basavanosul taglio, tramite microcheratomo, e sull’asporta-zione di uno strato di tessuto intrastromale5. I ri-sultati ottenuti risultarono però poco soddisfacentie pertanto tali tecniche non hanno subito partico-lare diffusione e sviluppo6. Di conseguenza, fino adoggi, il laser ad eccimeri ha rappresentato (per 20 an-ni) il gold standard per la correzione dei difetti di ri-frazione sia mediante ablazioni di superficie (PRK,LASEK, EpiLASIK) che in chirurgia LASIK. Negli ultimi anni si sono verificate importanti evo-luzioni in tale campo. Lo sviluppo tecnologico disistemi a femtosecondi sempre più sofisticati, precisie dalle qualità di taglio ottimizzate, ha consentito divalidare nuove metodiche di correzione delle ame-tropie (miopia ed astigmatismo attualmente) basa-

te sulla resezione di tessuto corneale mediante FSL,escludendo quindi l’utilizzo del laser ad eccimeri. Queste nuove metodiche si basano sulla possibilitàdi tagliare ed asportare lenticoli di stroma cornealedi spessore variabile a seconda del difetto rifrattivodel paziente. Tali procedure sono state riunite sottol’acronimo di ReLex (Refractive Lenticule Extrac-tion) e si distinguono in FLEx (Femtosecond Len-ticule Extraction) ed in SMILE (Small Incision Len-ticule extraction).

Femtosecond Lenticule Extraction (FLEx)La Femtosecond lenticule extraction è una tecnicachirurgica intrastromale del laser a femtosecondi500 Khz per la correzione dei difetti di rifrazionemiopici ed astigmatici. Questa metodica si basa sul-la creazione di un lenticolo di stroma corneale an-teriore di forma e spessore variabile (in rapporto adalgoritmi specifici) che tengono conto del difetto ri-frattivo, della zona ottica e della curvatura corneale.(Figura 1). Tramite il software del laser, una voltaimpostati i parametri rifrattivi del paziente, il chirurgodefinisce il diametro e, di conseguenza, lo spessoredel lenticolo da asportare in modo da consentire lacorrezione dell’ametropia7,8. Attualmente è possibi-le correggere difetti di refrazione miopici (fino a 10D) ed astigmatici (fino a 4 D). La procedura FLEx viene effettuata in anestesia to-pica somministrata qualche minuto prima dell’in-tervento. Il laser attraverso il meccanismo della “pho-todisruption” è in grado di sezionare un flap cor-neale, simile a quello della Femto-LASIK, ed un len-ticolo stromale più profondo. Il chirurgo successi-vamente, utilizzando strumenti smussi preposti, po-trà agevolmente sollevare il flap, isolare il lenticoloed asportarlo, riposizionando poi il flap in modo si-mile ad una procedura LASIK (Figura 2). Questatecnica, sebbene di recente introduzione nella pra-tica clinica, ha portato ottimi risultati in termini diefficacia e sicurezza come testimoniato dalla lette-ratura scientifica7-10. I risultati rifrattivi pubblicati daBlum et al10 con un anno di follow-up hanno mo-strato una significativa riduzione dell’equivalentesferico (da 4.81 (± 1.16) D a -0.15 (± 0.46) D do-po 12 mesi); gli Autori non riferiscono modifiche del-lo status rifrattivo dei pazienti trattati dopo il con-trollo a sei mesi. Le complicanze intra e postopera-


Figura 1. Rappresentazione schematica della tecnica FLEx


torie (in numero comunque minore rispetto allaprocedura LASIK) tra cui perdita di suzione del la-ser, haze transitorio, sindrome DLK, pieghe o striecorneali periferiche del flap, OBL (Opaque bubblelayer) ed epithelial ingrowth, non hanno mostrato dicompromettere sensibilmente l’outcome visivo conun buon grado di soddisfazione da parte dei pazienti,grazie ad un rapido recupero quantitativo e qualita-tivo della visione e ad un decorso postoperatorio pri-vo di fastidi e discomfort (Figura 3)7,8. I nostri stu-di hanno dimostrato un’elevata precisione ed effi-cacia della tecnica nel trattamento delle miopie ele-vata (fino a 10 D) con buona risposta morfologicadei tessuti corneali. Lo studio morfologico delle cor-nee sottoposte a FLEx, effettuato tramite recentimetodiche di studio in vivo nell’uomo ed ex vivoanche nel modello animale,11 ha evidenziato un’im-portante riduzione della quota infiammatoria ri-spetto ai pazienti sottoposti a trattamento rifrattivostandard con laser ad eccimeri o combinato conFemto-LASIK. Riau. e Metha hanno recentementeconfrontato la risposta infiammatoria e la velocità delprocesso di guarigione in occhi di coniglio sottopo-sti rispettivamente a trattamento LASIK o a FLEx;la valutazione ex vivo dell’espressione degli indici diinfiammazione ed apoptosi cellulare (fibronectina,CD11b, TUNEL) tramite immunofluorescenza edimmunoistochimica e lo studio in vivo, tramite mi-croscopia confocale, dei tessuti trattati hanno evi-denziato una minore infiammatorio infiammazionestromale nelle cornee trattate con ReLex rispetto atecnica LASIK il che si traduce in una minore pre-senza di cellule infiammatorie, in una ridotta iper-reflettività ed in un minor edema dello stroma cor-

neale trattato; tale differenza risulta peraltro persi-stente anche in caso di alti livelli di miopia corret-ti11. Tali risultati sono stati confermati, anche in vi-vo nell’uomo da studi condotti presso il nostro Cen-tro (Figura 4).Per quanto concerne la qualità della dissezione sullasuperficie anteriore e sulla superficie posteriore del len-ticolo rifrattivo, studi effettuati mediante microsco-pia elettronica a scansione (SEM) hanno mostratoqualità di taglio ottimali (Figura 5). Questa tecnicad’indagine microscopica consente infatti di definireil grado di regolarità e di rugosità della superficie ditaglio ottenuta tramite laser a femtosecondi12-14, pa-rametri questi di particolare importanza poiché a su-perfici più regolari ed omogenee sembrano corri-spondere migliori acuità visive postoperatorie.


Figura 2. Tempi chirurgici principali della FLEx: (A) Taglio del flap edel lenticolo corneale con laser a femtosecondi; (B)Sollevamentodel flap; (C ) Asportazione del lenticolo; (D) Riposizionamento del flap

Figura 3. Esempi di possibili complicanze postoperatorie della tecnica FLEx. (A) Pieghe corneali stro-mali; (B) Epithelial ingrowth (periferico in corrispondenza del bordo del flap)

A B

B C

A B


Small Incision Lenticule Extraction (SMILE)La tecnica SMILE, rispetto alla FLEx descritta, pre-senta una minore invasività in quanto, il lenticolo ri-

frattivo, realizzato come per la FLEx, viene succes-sivamente asportato, tramite strumentazione chi-rurgica dedicata, attraverso due piccole incisioni su-perficiali realizzate dal laser a femtosecondi senza lanecessità di effettuare il taglio del flap (Figura 6).Sebbene meno invasiva della FLEx la tecnica SMI-LE risulta tecnicamente più complessa e pertantonecessità di una curva di apprendimento dedicata(Figura 7). I vantaggi della SMILE consistono unmaggior rispetto per i tessuti corneali e per il plessonervoso sub-epiteliale che viene preservato, teorica-mente, in misura maggiore rispetto alle tecniche cheprevedono il taglio del flap. Dua et al. hanno recen-temente dimostrato, mediante studi istologici spe-cifici per l’analisi dell’intera distribuzione delle fi-bre nervose corneali su tessuti interi, che il decorsoe la distribuzione dei nervi del plesso sub- basale e sub-Bowman, non corrispondono a quanto precedente-mente ipotizzato (in particolar modo la precedenteconvinzione secondo la quale i nervi si distribuiva-no in concentrazione maggiore in alcuni settori cor-neali rispetto ad altri); nello specifico gli autori evi-denziano come i nervi, dal limbus sclerocorneale,entrino nella cornea attraverso la membrana di Bow-man e decorrano anteriormente aggettando bran-che che innervano lo stroma anteriore e intermedioin tutti i quadranti in uguale maniera, compreso ilsettore nasale e temporale15. Inoltre, la maggior par-te delle fibre radiali stromali profonde, perfora lamembrana di Bowman per superficializzarsi nellarete del plesso nervoso sub epiteliale prevalentementea livello della cornea periferica, rispetto ai settori


Figura 4. Microscopia confocale in vivo post LASIK (A-B) e post FLEx(C-D). Si noti il maggior grado di iperriflettività (A) immediatamentesuccessivo a trattamento LASIK legato ad infiammazione ed edema tis-sutale, e che va riducendosi col tempo (B) lasciando una superficieacellulata nell’area di trattamento del laser ad eccimeri; Successiva-mente al trattamento FLEx si evidenzia nell’area del taglio l’assenzadi cellule infiammatorie (C) e a distanza di tempo uno stroma ben cel-lulato, caratterizzato dalla sola presenza di alcune strie iporiflettenti

C D

A B

Figura 5. Immagine di microscopia elettronica a scansione (SEM)delle superfici di taglio ottenute tramite femtosecond laser in seguitoa chirurgia FLEx: si noti il taglio circolare interno in corrispondenzadel lenticolo asportato e la buona regolarità di taglio del flap, ribal-tato lateralmente in corrispondenza della cerniera. Figura 6. Rappresentazione schematica della tecnica SMILE


centrali. Alla luce di tali nuove osservazioni, risulta an-cora più evidente come una procedura chirurgicaquale la SMILE, può consentire di preservare unaquota significativa delle fibre nervose superficiali gra-zie alla creazione di due (o una) piccole incisioni ri-spetto ad un flap, avendo come conseguenza una mi-nore incidenza di complicanze comuni legate ad unaampia denervazione indotta dall’apertura di un flap,o di una ablazione superficiale con laser ad eccimericorneali come dry eye, ed erosioni ricorrenti.Anche per la SMILE, i risultati clinici e rifrattivi pub-blicati in letteratura con follow-up di almeno sei me-si indicano una buona efficacia della procedura, as-sociata ad un'ottima compliance dei pazienti16,17.La tecnica di estrazione di lenticoli rifrattivi FLEx ela sua evoluzione SMILE costituiscono, in conclu-sione, una buona alternativa alla procedura LASIKconvenzionale poiché offrono vantaggi in termini dimigliore stabilità biomeccanica dei tessuti cornealied associata minore quota infiammatoria, minore ri-schio di occhio secco postoperatorio e minore rischiodi dislocazione del flap; tali procedure rappresenta-no dunque una nuova e promettente prospettiva perla correzione della miopia in grado di superare l'uti-lizzo del laser ad eccimeri e, nel caso della SMILE, an-che la necessità di realizzare un flap corneale.

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Figura 7. Tempi chirurgici principali della SMILE: (A) Taglio del lenticoloe delle incisioni corneali con laser a femtosecondi; (B) Apertura delle in-cisioni; (C ) Asportazione del lenticolo; (D) Conclusione dell’intervento


A B

C D

RiassuntoObiettivo: valutare l’efficacia, la predittività delrisultato refrattivo, la maneggevolezza, la sicurez-za e le possibili complicanze in corso di impiantodi IOL fachica retro iridea PRL (Phakic Refracti-ve Lens).Materiali e metodi: in questo studio retrospettivosono stati inclusi 203 occhi di 109 pazienti miopi ope-rati presso il nostro centro dal 2006 ad oggi. Sono sta-ti valutati il difetto miopico ed astigmatico, la tra-sparenza del cristallino e la popolazione cellulare en-doteliale pre e post operatoria con follow-up massi-mo di oltre 5 anni.Risultati: la refrazione media pre operatoria era di-11.63D (min -5.13, max -30.63), mentre a 3 me-si dall’intervento risultava di -0.34D (min -1, max+0.75); l’astigmatismo medio pre operatorio era di-1.13D (min 0, max -3.5), mentre a 3 mesi dall’in-tervento risultava di -0.31D (min -1, max -2); dasegnalare un solo caso di rimozione di lenti, un ca-so di lussazione a seguito di trauma, nessun caso dicataratta postoperatoria ed una popolazione endo-teliale stabile a 5 anni.Conclusioni: la IOL fachica PRL si è rivelata esseremaneggevole, con un’ottima predittività di risulta-to ed in grado di garantire un risparmio delle strut-ture intraoculari.

Parole chiaveMiopia elevata, lenti fachiche, chirurgia refrattiva

IntroduzioneL’impianto di IOL fachiche si è affacciato condecisione nel panorama della chirurgia refratti-va solo in tempi relativamente recenti per dare ri-sposte valide alla correzione di difetti refrattivimedio-alti.La chirurgia refrattiva corneale rimane una tecnicaprivilegiata e consolidata per la correzione di difet-ti medio-bassi mentre la correzione chirurgica di di-fetti elevati risulta un argomento di grande attua-lità, in continua evoluzione tecnologica e destinatoad occupare uno spazio sempre maggiore nel pano-rama chirurgico oftalmologico1. La chirurgia di su-perficie non sembra infatti rispondere sempre in mo-do ottimale alle esigenze di emmetropizzazione e diqualità della visione in pazienti che, stimolati sia daiprofessionisti che soprattutto dai mezzi di informa-zione, sono portati a richiederle con sempre mag-giore insistenza.Infatti in molti casi di miopia con valori pachime-trici relativamente ridotti o di ipermetropia medio-elevata il trattamento con laser ad eccimeri non èconsigliabile poiché si ottengono residui stromalitroppo esigui oppure valori di curvatura cornealeelevati e conseguenti abnormi aberrazioni indotte; nelnostro caso è imperativo evitare i rischi di ectasiepost operatorie (prevalentemente riconducibili allatecnica LASIK) che comportano un progressivo as-sottigliamento ed incurvamento corneale con con-seguente miopizzazione, formazione di astigmati-

CHIRURGIA REFRATTIVAdi Giuseppe Perone

Impianto di IOL fachicaretroiridea: 5 anni di esperienza



smi anche irregolari e perdita di acuità visiva condecadimento della funzionalità visiva2,3,4.Per scongiurare tali evenienze è fondamentale che ilchirurgo refrattivo conosca e sappia proporre tuttala gamma delle possibili opzioni, tralasciando la tec-nica di superficie a favore di una tecnica di impian-to, quando la prima non sia in grado di garantirerisultati sicuri.L’inserimento di lenti fachiche non intacca la strut-tura corneale centrale, è una tecnica potenzialmentereversibile e, a differenza di una lensectomia conimpianto di Lente IntraOculare da Camera Poste-riore, preserva l’accomodazione, tenendo conto chela maggior parte della popolazione che si sottopo-ne a tale chirurgia è ancora lontana dall’età pre-sbiopica.Il ventaglio delle soluzioni tecnologiche disponibi-li per la correzione della miopia elavata, mediante im-pianto in occhio fachico, risulta ampio e discusso,avendo infatti a disposizione sia lenti fachiche da

camera anteriore sia ad aggancio irideo che lenti dacamera posteriore retro iridee. Per il motivo sopraesposto, abbiamo da sempre affiancato alle tecnichedi chirurgia refrattiva corneale5 le tecniche di im-pianto: dapprima le ICL6 (Intraocular Contact Lens,STAAR), poi lenti fachiche a fissazione iridea7 (Ar-tisan-Verysize) e poi lenti ad appoggio angolare GBR,lenti che, per diversi motivi, abbiamo nel tempo ab-bandonato. Diversi, infatti, possono essere i rischi legati all’im-pianto di IOL fachiche come formazione di cata-ratta, dispersione di pigmento, modificazioni pu-pillari, infiammazioni, infezioni, decentramenti, di-slocazioni e distacchi di retina8.Abbiamo cercato una lente fachica che nel tempogarantisse il rispetto dell’endotelio corneale, delledinamiche pupillari, la trasparenza della lente e se pos-sibile anche una sicurezza in corso di traumatismooculare. La PRL è una lente (Figura 1 e 2) di silicone (mor-


Myopic model PRL101 Myopic model PRL100 Hyperopic model PRL200materiale Silicone, monofocale, sferica Silicone, monofocale, sferica Silicone, monofocale, sferica

disegno Monopezzo, biconcava Monopezzo, biconcava Monopezzo, convesso-concava

indice di refrazione 1.46

diametro totale 11,3 mm. 10,8 mm. 10,6 mm.

diametro ottica 4.5-5.0 mm. 4.5-5.0 mm. 4.5 mm.

range diottrico da -3 D a -20 D da -3 D a -20 D da +3 D a +15 D

incremento diottrico 0.5 D 0.5 D 0.5 D

correzione diottrica da -3 a -27 D da -3 a -27 D da +3 a +11 D

Figura 1. PRL modello 100-101

Tabella 1. Caratteristiche della lente

Figura 2. PRL modello 200


bido, elastico, idrofobico) giunta ormai alla III ge-nerazione. Questa lente da camera posteriore, che pre-senta una curvatura simile a quella del cristallinonaturale (la curvatura della lente riproduce quellamedia del cristallino) non viene fissata nel solco, ma‘galleggia’ sulla zonula senza gravarvi. L’idrofobicitàdel materiale e la geometria di costruzione permet-tono alla lente di flottare sul cristallino a “distanza disicurezza” dallo stesso cristallino, mentre l’umoreacqueo spinge la lente verso l’alto. Nella tabella 1vengono elencate le principali caratteristiche tecni-che della lente, proposta in tre modelli, due per lamiopia (PRL 100 e PRL 101) ed una per l’iperme-tropia (PRL 200).La nostra esperienza di impianto di PRL9, docu-mentata, si protrae da circa 5 anni e si è dimostratafinora una metodica affidabile, scevra da gravi com-plicanze10 e sicura nel garantire un risparmio dellestrutture intraoculari anche in corso di trauma ocu-lare. Diversi sono gli studi che hanno evidenziato tali ca-ratteristiche ma pochi vantano un follow-up a me-dio-lungo termine11,12,13.In precedenti lavori abbiamo proposto una nuova me-todica di impianto di PRL mediante iniettore da noiconcepito14 per facilitare la fase di inserimento del-la stessa in camera anteriore e abbiamo evidenziatola sicurezza di tale presidio anche in condizioni estre-me come nel caso di un severo traumatismo ocula-re15; in questo lavoro vogliamo presentare la nostracasistica a lungo termine con la personale valuta-zione dell’efficacia, della predittività e della sicurez-za di tale presidio.

Studio clinicoIl nostro è uno studio retrospettivo, non compara-tivo di casi-intervento comprendente 203 occhi di109 pazienti, affetti da miopia elevata, operati pres-so il nostro centro chirurgico dal 2006 mediantel’impianto di IOL in silicone retroiridea PRL in ca-mera posteriore.Tutti i pazienti sono stati operati dallo stesso chi-rurgo (G.P.).L’età media dei pazienti al momento dell’interven-to era 33.6 anni (range da 18 a 50).La valutazione preoperatoria comprendeva: valuta-zione della UCVA (UnCorrected Visual Acuity),

BCVA (Best Corrected Visual Acuity) e refrazionein cicloplegia dopo istillazione di ciclopentolato;analisi del segmento anteriore alla lampada a fessu-ra, misurazione IOP (Intra Ocular Pressure); pu-pillometria; misurazione W-W (White-to-White);analisi del fondo e della periferia retinica; calcolodella lunghezza assiale; biomicroscopia endoteliale.Tutti i pazienti, durante la visita preliminare, sonostati ampiamente edotti circa il tipo di procedurachirurgica, le possibili complicanze e i risultati; a se-guito è stato rilasciato un consenso informato, redattodalla S.O.I. (Società Oftalmologica Italiana), da ri-portare firmato il giorno dell’intervento.Il potere della lente da inserire è stato calcolato uti-lizzando la lunghezza assiale, la distanza W-W, laprofondità della camera anteriore, il potere chera-tometrico medio, le refrazione manifesta e/o in ci-cloplegia (ciclopentolato).Il paziente veniva sottoposto a 2 iridectomie Yag la-ser (ore X e II) circa 15 giorni prima dell’interven-to di impianto; tale procedura è da preferirsi, a no-stro avviso, all’iridotomia intraoperatoria sia perchécosì facendo si riduce molto il movimento di pig-mento durante l’intervento, sia perché si evita il ri-schio di sanguinamento introperatorio e si abbre-viano i tempi della procedura chirurgica.

Criteri generali per l’impianto

Criteri di inclusioneEtà > 18 anni.Conta cellulare ≥ 2,000 cellule/mm². ACD ≥ 3.0 mm (inclusa cornea).Pre-Op IOP < 20 mm Hg.White to White ≥ 11.3 mm for PRL101 (Myopic).White to White < 11.3 mm - PRL100 (Myopic).

Criteri di esclusione Pre-esistente danno zonulare: tutti i candidati do-vrebbero essere sottoposti ad un esame a 360° dellazonula con pupilla completamente dilatata. Pazienti con zonula fragile o danneggiata (traumioculari) o facodonesi (Sindrome di Marfan, Weill-Marchesani, pseudo-exfoliatio), storia di uveiti e in-fiammazione oculare.Pazienti con patologie sistemiche croniche comeDiabete Mellito, Coliti ulcerative, Lupus Erythe-



matosus, Morbo di Crohn, Artrite Reumatoide, ecc.Cornea non trasparente.Pupilla mesopica > 6 mm.ACD non sufficiente (il valore minimo è di 3.0 mmcomprendendo la cornea).Cataratta.Sublussazione del cristallino.Glaucoma (Pre-Op IOP > 20 mmHg).Uveite, iridociclite cronica.Problemi maculari e vitreo retinici.

Procedura chirurgicaDilatazione pupillare con Tropicamide 1% per ot-tenere una media midriasi.Anestesia locale topica (lidocaina 4%).Tunnel corneale principale da 2.75 mm + accesso se-condario (Figura 3).Iniezione in camera anteriore di sostanza viscoelasticacoesiva.Introduzione della lentina in CA tramite iniettore

Tecnica personale: si preleva la lente dal conte-nitore con una pinza tipo Kelmann con mano-vre assolutamente rispettose dell’integrità dellaPRL. La lente viene inserita nel cartridge (Al-con Monarch III Delivery System) riempito diBSS (Figura 4a). Si preleva da un iniettore Zeiss(Medicel/VISCOJET 2.2) il cappuccio di pro-tezione dalla parte distale del pistone (Figura4b). Questo cappuccio di protezione andrà col-locato sulla tip metallica di spinta dell’iniettoreAlcon (Figura 4c). Esso servirà da protezione neiconfronti della lente durante la manovra di spin-ta sulla lente. Il cartridge viene riempito di BSSed inserito nell’iniettore; il pistone dell’inietto-re va spinto all’interno del cappuccio conser-vando l’allineamento. Premendo sullo stantuffosi fa avanzare la lente fino all’imbocco dell’usci-ta del cartridge. A questo punto l’iniettore vie-ne inserito nel tunnel corneale (Figura 4d) e conpressione delicata del pollice sullo stantuffo del-l’iniettore si fa avanzare la lente che inizia a di-spiegarsi (Figura 4e) nella camera anteriore).

che permette di ridurre i traumatismi oculari in-dotti dall’uso delle classiche pinze ad apertura ver-ticale.Tramite movimenti delicati con una spatola (né si de-

ve danneggiare la lente, né si devono traumatizzareiride, cristallino, zonula ed endotelio corneale) ediniezione di viscoelastica si posizionano le apte del-la lente sotto al piano irideo e si ottiene l’adeguata cen-tratura (Figura 5 e 6).Iniezione di Acetilcolina in CA.Accurata aspirazione di viscoelastica. Idrosutura del tunnel corneale e dell’accesso di ser-vizio.

Decorso post operatorioSomministrazione di Acetazolamide 250 mg 1 cpnell’immediato postoperatorio e a 8 ore.Controllo del segmento anteriore e della IOP a 8 e24 ore.Valutazione completa (follow-up a 7 giorni, 30 gior-ni, 3 mesi, 6 mesi, annuale) di:– UCVA– BCVA– Esame del segmento anteriore– Esame del Fundus – Misurazione della IOP– Microscopia endoteliale – OCT del segmento anteriore

RisultatiIl follow-up medio è di 2.9 anni (range da 0.4 a 5.3anni).Il 65% degli occhi trattati (132/203) ha un follow-up superiore ai 2 anni.La refrazione manifesta miopica (equivalente sferi-


Figura 3. Tunnel corneale


co) media preoperatoria era di -11,63D (range da -5,13 a -30,63) mentre a 3 mesi dall’intervento ri-sultava di -0,34 D (range da -1 a 0) con una stabi-lità a 5 anni a -0,45 D (Figura 7).

La refrazione manifesta astigmatica media preopera-toria era di -1,13 D (range da 0 a -3,5) mentre a 3 me-si dall’intervento risultava di -0,31 D (range da -2 a0) con una stabilità a 5 anni di -0,41 D (Figura 8).La Microscopia endoteliale rivela una perdita mediadi cellule endoteliali del 5.4% a 2 anni e del 5.9%a 5 anni (Figura 9).

ComplicanzeIntraoperatorie:• Dispersione di pigmento durante le manovre di po-

sizionamento14 (Figura 10)• Rottura di un’apta della lente durante l’inserimento2

Postoperatorie:• Ipertoni oculari nell’immediato post intervento,

sempre rientrati con l’utilizzo temporaneo dellasola terapia medica18

• Decentramenti che hanno richiesto un interven-to di riposizionamento3


Figura 4 a-b-c-d-e. Fasi impianto PRL con iniettore

A B

C

E

D



• Dislocazioni che hanno richiesto un intervento di ri-mozione della IOL per parziale rottura zonulare posttraumatica dopo che il paziente aveva effettuato plu-rime cadute in atterraggio con paracadute2 (Figura 11)

• Dislocazione post traumatica (pallonata direttasull’occhio) di un’apta della IOL in camera ante-riore che ha richiesto un intervento di riposizio-namento1 (Figura 12)

Figura 5. Utilizzo della spatola per posizionare PRL Figura 6. Centratura finale

Figura 10. Pigmento endoteliale

Figura 7. Grafico refrazione miopica

Refrazione in equivalente sferico

Figura 9. Grafico densità endoteliale

Perdita % densità endoteliale

Figura 8. Grafico refrazione astigmatica

Refrazione astigmatica


ConclusioniA più di 5 anni di esperienza di impianto di lenti fa-chiche retro iridee PRL, possiamo affermare che lacorrezione della miopia elevata mediante tale tecni-ca è ormai consolidata ed in grado di fornire risul-tati qualitativamente elevati.Tale lente offre al chirurgo caratteristiche ideali di ma-neggevolezza, permettendo nella nostra esperienza disviluppare una tecnica di impianto mediante iniet-tore che ne agevola l’inserimento, riducendo al mi-nimo i traumatismi sulle strutture oculari.Nel nostro lavoro abbiamo evidenziato una buonapredittività del risultato con una refrazione sferica po-stoperatoria compresa tra -1 e 0.Importante è anche l’evidenza del risparmio dellestrutture intraoculari ed in particolare della perditaendoteliale limitata al 5.4% a 2 anni e del 5.9% a 5anni (trend che rivela una stabilizzazione del deca-dimento dopo l’immediata perdita data dall’insultochirurgico)La IOL fachica retroiridea si è inoltre rivelata resi-stente e sicura in caso di violento traumatismo ocu-lare, riducendo al minimo i possibili danni intrao-culari e permettendo un agevole riposizionamentoad opera di chirurgo esperto.Non si è avuto alcun caso di lussazione della lente incamera vitrea, grave complicanza potenzialmenteverificabile in occhi affetti da miopia elevata chepossono avere subito dei precedenti traumi ocularinon riconosciuti.Le complicanze evidenziate nello studio sono statetutte reversibili senza alcuna compromissione dellafunzionalità oculare.I risultati da noi ottenuti sono significativi per la

nostra pratica clinica ma comunque meritevoli diessere implementati con un follow-up più consi-stente ed omogeneo per garantire una adeguata ana-lisi statistica dei dati.

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Figura 12. Dislocazione post traumatica di apta PRL


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Il trattamento della presbiopia è una delle sfide piùaffascinanti della ricerca scientifica oftalmologica.Nel corso degli ultimi dieci anni diversi sono stati ifiloni di ricerca che hanno cercato di mettere a pun-to, con precisione, i meccanismi alla base del difet-to che colpisce tutti gli esseri umani con il passare deltempo.Il meccanismo fisiologico alla base dell’invecchia-mento delle strutture oculari preposte alla messa afuoco delle immagini per vicino è noto in linea ge-nerale. Non vi è ancora accordo unanime tra i ri-cercatori rispetto all’importanza rivestita dalle singolestrutture coinvolte nella messa a fuoco delle imma-gini per vicino, meccanismo che si indebolisce a par-tire dai 40-45 anni e obbliga ad allontanare – fino ache le braccia lo consentono – ciò che deve essere let-to o osservato.Le scuole di pensiero alla base dei diversi approcci chi-rurgici alla presbiopia sono partite da punti di vistaanche molto divergenti tra loro: si è pensato sia aprocedure chirurgiche che potessero intervenire suimuscoli oculari preposti alla messa a fuoco delle im-magini, sia all’inserimento di anelli intracorneali chepotessero rallentare la sclerotizzazione del cristallino(la lente naturale che nell’occhio umano funzionacome lo zoom della macchina fotografica), all’inse-rimento di lenti intraoculari multifocali che potes-sero agire come gli occhiali multifocali del presbite.La chirurgia rifrattiva è la branca della microchirur-gia oculare specificamente dedicata alla correzionechirurgica dei difetti visivi grazie all’impiego del LA-SER. Il patrimonio di esperienza accumulato in que-sto campo ha portato i ricercatori più versatili ad

approfondire lo studio della presbiopia e a perfezio-nare la messa a punto di tecniche chirurgiche sicu-re ed efficaci per risolvere, o quantomeno notevol-mente ritardare, la dipendenza dagli occhiali per vi-cino.Nel campo oftalmologico, il LASER ha avuto unprecoce e fiducioso inserimento nella pratica clini-ca e nella ricerca con un’attenzione particolare per lachirurgia rifrattiva. Grazie all’impiego del LASERnell’ambito della chirurgia rifrattiva, oggi si posso-no correggere i difetti rifrattivi, quali la miopia, l’i-permetropia, l’astigmatismo e la presbiopia. Il trat-tamento chirurgico con LASER ad eccimeri è il me-todo più preciso oggi disponibile per correggere que-sti vizi di rifrazione, mentre per la presbiopia l’avventodel LASER a femtosecondi ha sicuramente rivolu-zionato la chirurgia corneale. L’intervento mira ad unariduzione del potere dell’ occhiale e solo nei casi piùfavorevoli alla sua completa eliminazione, con di-minuzione dei fastidi che ad esso si accompagnano.L’intervento con il LASER ad eccimeri non com-porta un aumento dell’acuità visiva ma tenderà a ri-produrre quella ottenuta con l’occhiale o con le LAC.Inoltre, questo trattamento chirurgico non previeneil sopraggiungere fisiologico della presbiopia, cioèdella difficoltà nella lettura che compare normal-mente con l’avanzare dell’età. La possibilità di cor-reggere chirurgicamente la presbiopia ha sempre tro-vato scarso credito nell’ambito oftalmologico proprioperché essa è sempre stata considerata un processo fi-siologico legato all’età. Tuttavia sono state propostediverse tecniche chirurgiche per la correzione di ta-le difetto, come la LASIK presbiopica, la cherato-

CHIRURGIA REFRATTIVAdi Silvio Zuccarini, Francesca Lepri, Mariachiara Romagnoli, Alexandra Manuela Fodor

Intracor per la correzione dellapresbiopia: nostra esperienza



plastica conduttiva (CK) e l’impianto di lenti in-traoculari multifocali o pseudo-accomodative. Ognitecnica, pur consentendo di migliorare la visioneper vicino, ha presentato alcuni limiti, tra i quali laregressione refrattiva. Recentemente è stato introdotto un nuovo tratta-mento di ablazione intracorneale che prevede l’usodi un sistema LASER a femtosecondi. Tale tratta-mento, denominato INTRACOR, consiste nel ri-modellamento del profilo della cornea con lo scopodi rendere la cornea stessa una lente multifocale na-turale. Grazie a questa nuova proprietà ottica, l’oc-chio è in grado di mettere a fuoco le immagini perlontano e per vicino, anche in assenza di un’effica-ce accomodazione del cristallino. Lo studio da noicondotto valuta l’applicazione e i risultati ottenuticon il LASER a femtosecondi TECHNOLAS Fem-tosecond Workstation 520F della Perfect VisionGmbH, in particolar modo nel trattamento dellacorrezione della presbiopia (INTRACOR).Da un punto di vista clinico la riduzione dell’am-piezza accomodativa si traduce in un progressivo al-lontanamento del punto prossimo: esso si trova, nel-l’occhio emmetrope o emmetropizzato con lenti, acirca 7 cm dall’occhio all’età di 10 anni, si porta a 14cm verso i 35 anni, passa a 25 cm verso i 45 anni perarrivare al di là di 1 m a circa 60 anni. Un lavoro davicino può essere esercitato a lungo e senza faticaquando viene messa in gioco solo una parte del-l’ampiezza accomodativa totale. Quando invece laquantità di accomodazione richiesta dalla distanzadi lavoro è superiore all’ampiezza accomodativa di-sponibile o quantomeno è tale da impegnarla total-mente, il soggetto si trova nell’impossibilità di svol-gere agevolmente un lavoro da vicino. I dettagli de-gli oggetti ravvicinati non possono essere ricono-sciuti e per vederli meglio il paziente deve allonta-narli e ricorrere a forti illuminazioni.I disturbi accomodativi si presentano quindi tipi-camente con visione offuscata, specialmente per vi-cino. Dato che l’esistenza di un vizio di rifrazione noncorretto può influenzare sensibilmente l’entità diaccomodazione richiesta per la messa a fuoco ad unadistanza determinata, l’epoca e le modalità di com-parsa dei disturbi causati dalla presbiopia varianoda soggetto a soggetto in rapporto alle differenticondizioni rifrattive. I pazienti che hanno un iper-

metropia latente devono usare una parte della lororiserva accomodativa per mettere a fuoco anche adistanza. A causa di questo possono andare incontroad una presbiopia precoce. Al contrario la miopiariduce l’esigenza di accomodazione e può ritardarequindi i sintomi della presbiopia.È molto importante fare una diagnosi differenziale,anche se la causa più comune di insufficienza acco-modativa è la presbiopia. I sintomi riferiti in anam-nesi sono di visione ravvicinata offuscata bilateralee progressiva e senso di stanchezza oculare, tuttoquesto ovviamente in un paziente in età adeguata. Ledifficoltà nella lettura si manifestano all’inizio nelleore serali e si accentuano in condizioni di scarsa il-luminazione. Spesso però si associano anche altrisintomi come il mal di testa, diplopia, annebbia-menti visivi transitori ed arrossamento degli occhi.Quando i sintomi di presbiopia o di diminuzione del-la capacità di accomodazione vengono riscontrati inun paziente al di sotto dei 40 anni, il paziente è mol-to probabile che sia un potenziale ipermetrope e ladiagnosi verrà confermata dopo la rifrazione in ci-clopegia.La maggior parte dei disturbi accomodativi è bila-terale. Quindi, se il paziente è emmetrope, oppurereso emmetrope attraverso la correzione, l’offusca-mento a distanza ravvicinata dovrebbe essere simi-le in entrambi gli occhi. Quei disturbi che si pre-sentano come una perdita unilaterale di accomo-dazione sono determinati da alterazioni a livello delnucleo del terzo nervo cranico, a livello del gangliociliare (Sindrome di Adie) oppure a livello dellostesso organo effettore (Sindrome di Horner o ci-clopegia farmacologica). I problemi di accomoda-zione possono essere causati da lesioni che possonoessere situate in qualsiasi punto del percorso neu-roanatomico che sopporta l’accomodazione. I trau-mi ai nuclei del parasimpatico mesencefalico, allestrutture sovra nucleari, o al terzo nervo possonoprodurre sintomi astenopeici. Trattamenti sistemi-ci possono causare una riduzione della capacità ac-comodativa: sono nocivi le fenotiazine e i farmaci an-tiparkinsoniani.Per fare la diagnosi di presbiopia bisogna determinarela capacità di accomodazione o l’ampiezza accomo-dativa attraverso i metodi soggettivi oppure ogget-tivi descritti in precedenza.



L’età media di insorgenza della presbiopia è intornoai 45 anni, ma variabile in base alle latitudini; le po-polazioni che vivono a latitudini prossime all’equa-tore tendono a diventare presbiti circa 5 anni primarispetto alla media della popolazione mondiale. Se-condo uno studio pubblicato nella rivista Investiga-tive Ophthalmology&Visual Science, l’occhio ri-sente di un aumento della temperatura corporea. Latemperatura elevata incide sulla trasparenza e sull’e-lasticità del cristallino, provocando l’invecchiamen-to precoce dell’occhio. Invece l’altitudine e l’esposi-zione ai raggi UV sembrano avere un ruolo meno ri-levante rispetto alla latitudine ed alle alte tempera-ture. Quindi i fattori ambientali possono influiresull’invecchiamento oculare precoce.Un altro fattore influente sulla presbiopia è il difet-to di rifrazione dal quale è affetto il paziente: gliipermetropi diventano presbiti prima degli miopi; lepersone miopi hanno difficoltà a vedere bene a di-stanza, ma hanno un vantaggio intrinseco per quan-to riguarda la visione ravvicinata, e quindi non uti-lizzano cosi di frequente l’accomodazione, perciòsono in grado di leggere da vicino per molti più an-ni rispetto alle persone che invece non hanno alcunproblema visivo.Alcune patologie sistemiche e oculari possono ri-durre l’ampiezza accomodativa anche in modo ir-reversibile. Tra queste malattie ricordiamo le pato-logie neurologiche che interessano il terzo paio dinervi cranici, malattie demielinizzanti oppure ma-lattie vascolari croniche. L’assunzione di farmaci si-stemici, come gli antidepressivi, gli antispastici eanche gli antistaminici possono alterare l’attivitàdel muscolo ciliare.Ci sono fattori di rischio più o meno influenti sul-l’insorgenza della presbiopia, però questo fenomenonon rende il soggetto presbite un menomato, masemplicemente una persona che approda in una si-tuazione perfettamente fisiologica.

Correzione della presbiopiaLa correzione della presbiopia è sempre una solu-zione di compromesso; si tratta di trovare quel com-promesso che soddisfa meglio le esigenze a volte di-sparate del paziente. Esse vanno dalle lenti tempia-li, corneali e soluzioni chirurgiche con lenti intrao-culari e altri tipi di procedure.

Il trattamento INTRACOR rimodella la porzionecentrale della cornea attraverso la creazione di 5 in-cisioni intrastromali concentriche ad anello cilin-drico. Gli anelli cilindrici sono centrati tra l’apice cor-neale e il centro pupillare e il diametro dell’anello piùpiccolo è di 1,8 mm.Il laser agisce solo a livello stromale, senza danneg-giare l’epitelio oppure l’endotelio poiché inizia so-pra alla membrana di Descemet e termina a circa100 µm sotto la membrana di Bowman. I migliori candidati per il trattamento INTRACORsono i pazienti con un ipermetropia compresa tra+0.25sf e +1.00sf poiché il trattamento induce un lie-ve shift miopico di circa -0.50 diottrie a causa del-l’aumento di curvatura indotto nella porzione cen-trale della cornea. Il trattamento viene eseguito ini-zialmente nell’occhio non dominante ed è spessosufficiente.La selezione del paziente è un aspetto importanteper determinare il successo dell’intervento di chi-rurgia rifrattiva. L’iter preoperatorio consiste nella vi-sita oculistica di screening, esami diagnostici preo-peratori e la compilazione del consenso informato.Lo scopo della visita oculistica di screening è quel-lo di escludere quei pazienti non idonei ad inter-vento di chirurgia rifrattiva. Dal momento che iltrattamento INTRACOR induce un incrementodell’asfericità corneale, questa tecnica chirurgica saràindirizzata soltanto a pazienti presbiti che per lon-tano abbiano una buona acuità visiva, oppure chepresentino una lieve ipermetropia (fino a 1 D). In seguito ad una scrupolosa anamnesi generale eoculare e ad una accurato esame oculistico, moltipazienti non potranno essere considerati candidatiidonei a causa di controindicazioni sistemiche op-pure oftalmologiche.Controindicazioni sistemiche:• Malattie immunologiche:

– Patologie autoimmunitarie– Malattie della tiroide, spesso causa si alterazio-

ni della superficie oculare e della lacrimazione– Malattie vascolari del collagene associate ad un

alterata cicatrizzazione– Immunodeficienza, a causa di un elevato rischio

di infezioni– Diabete mellito: a causa di possibili alterazioni

dei processi riparativi stromali



• Interferenza con farmaci assunti per via sistemica:– Amiodarone idrocloride– Betabloccanti– Cortisonici– Isotreonina

• Anomalie di cicatrizzazione:– Cheloidi– Cicatrici anomale

Controindicazioni oftalmologiche:• Precedente chirurgia LASER che ha interessato la

zona ottica• Malattie che possono essere esacerbate dalla pro-

cedura INTRACOR:– Malattie infiammatorie/infettive della cornea

• Anomalie topografiche della cornea:– Alterazioni topografiche da LAC con astigmati-

smo irregolare– Ectasie corneali, ed in particolare il cheratocono– Degenerazione marginale pellucida

• Patologie retiniche (retinopatia diabetica, macu-lopatie in genere, degenerazioni tappeto-retini-che)

• Malattie con alterazioni del film lacrimale (Sin-drome di Sjogren)

• Cataratta• Glaucoma

Esami diagnostici preoperatoriLe capacità visive devono essere attentamente valu-tate per ottenere un ottimale soluzione chirurgica. Inparticolare occorre prestare attenzione alla qualitàdella visione, quindi non fermarsi all’esame dell’a-cuità visiva soggettiva e cicloplegica ma approfondi-re gli esami diagnostici quali sensibilità al contrasto,esame biomicroscopico, BUT, tonometria, Domi-nanza oculare (viene valutata per pianificare l’ordinedel trattamento; si preferisce trattare per primo l’oc-chio non dominante), valutazione della pupilla incondizioni fotopiche e scotopiche: la zona ottica èquella porzione di cornea dove è presente il cambia-mento rifrattivo dopo l’intervento; quando la pu-pilla si dilata oltre la zona ottica, i raggi luminosivengono rifratti in maniera diversa dalla media pe-riferia rispetto al centro della cornea, creando il fe-nomeno dell’abbagliamento e del glare (aloni intor-

no alle luci), in particolare in condizioni di scarsa il-luminazione. Dal momento che in condizioni sco-topiche la pupilla può arrivare a 6-8 mm di diame-tro, il paziente con pupille di dimensioni maggiori,è più a rischio nello sviluppare tali problemi. Inoltreesame del fondo oculare, tachimetria e topografia.L’esame topografico va sempre affiancato alla pachi-metria nella valutazione preoperatoria del paziente.Questo esame è decisivo per la determinazione dellaprofondità del trattamento LASER ed è il parametropiù importante per l’idoneità al trattamento poichéla procedura INTRACOR non può essere eseguitanelle cornee con spessore inferiore a 500 micron nel-la porzione periferica corneale, topografia corneale. Gli strumenti impiegati nella nostra pratica clinicaper valutare i pazienti che verranno sottoposti alla pro-cedura INTRACOR sono il topografo a scansionedi una fessura di luce Pentacam (Oculus Inc. Ger-many) e l’Orbscan II (Technolas Perfect Vision).Grazie all’Orbscan II si ottiene una tomografia cor-neale che attraverso l’estrapolazione di 4 mappe con-sente di analizzare la cornea sotto vari aspetti. Essoconsta di una mappa della faccia anteriore, una del-la faccia posteriore, una mappa cheratometrica edinfine una pachimetrica. Da tale esame è possibile an-che estrapolare altri dati necessari come il k mediocorneale, il white to white, il thinnest point e tantialtri ancora ed è inoltre indispensabile per il tratta-mento INTRACOR perché, attraverso il program-ma INTRACALC (Figura 1), ci permette di avere lamappa degli spessori periferici corneali. Esso rap-presenta il punto decisivo per effettuare questo trat-tamento perché spessori troppo bassi periferici com-portano una controindicazione assoluta al tratta-mento per un elevato rischio di ectasia postoperatoria.La topografia corneale è, senza dubbio, un esamefondamentale nella valutazione preoperatoria del-l’idoneità della cornea al trattamento, nel verificar-ne gli effetti, il follow-up ed eventuali complicanzeo ritrattamenti.Nel preoperatorio l’esame topografico deve confer-mare la normalità della superficie corneale, esclu-dendo forme subcliniche di cheratocono o di altre pa-tologie ectasiche potenzialmente evolutive. Nel po-stoperatorio, la topografia fornisce informazioni qua-litativo-quantitative del trattamento effettuato (zo-ne ottiche e decentramenti) e consente il monito-



raggio nel tempo della stabilità del procedimento edelle conseguenze rifrattive.Dal momento che il trattamento INTRACOR prevedela manipolazione dell’aberrazione sferica oculare per lacorrezione della presbiopia, si intuisce come sia indi-spensabile effettuare un esame aberrometrico. L’o-biettivo della correzione aberrometrica è di creare un’a-berrazione sferica negativa postoperatoria; questo si-gnifica semplicemente che nella zona ottica centrale ilpotere dell’occhio è maggiore rispetto alla periferia.Perciò è importante fare un’analisi del fronte d’onda pri-ma dell’intervento, perché questo contiene tutte leinformazioni relative alle proprietà ottiche del siste-ma oculare dal film lacrimale fino alla retina centrale.Lo studio delle aberrazioni corneali rappresenta quin-di lo studio delle conseguenze ottiche derivanti da unaspecifica forma della cornea.Dal momento che il trattamento INTRACOR va ad

agire a livello corneale è importante eseguire un’analisidelle cellule endoteliali di tipo qualitativo e osservarela presenza o meno di strutture cellulari anomale.

Compilazione del consenso informatoÈ importante sottolineare che anche se i pazienti ri-spondono ai criteri oculistici per l’intervento rifrat-tivo, questo non significa che sono dei buoni can-didati. I pazienti vengono preventivamente infor-mati dei rischi ai quali vanno incontro sottoponen-dosi alla chirurgia rifrattiva. I candidati ideali sonocoloro i quali sperano in una visione accettabile epuntano a diminuire la loro dipendenza dagli ausi-li ottici, con la consapevolezza che non sempre iltrattamento LASER porta ad una completa elimi-nazione dell’occhiale. L’accurata selezione da partedel medico e un approfondimento dei motivi checonducono il paziente all’intervento sono necessari


Figura 1.


poiché l’atto chirurgico non è reversibile e perché c’èla possibilità del verificarsi di complicazioni oppu-re della comparsa di residui rifrattivi indesiderati. È quindi fondamentale che il paziente venga infor-mato in modo esauriente del medico, cosicché il suoconsenso sia motivato e convinto, poiché spesso lacausa dell’insoddisfazione dei pazienti che si sono sot-toposti a tale tipo di chirurgia rifrattiva è una catti-va informazione preliminare.Riassumiamo i requisiti ai quali il paziente deve ri-spondere per sottoporsi all’intervento INTRACOR.Il nostro lavoro si è concentrato sulla valutazionedei soggetti presbiti. Tutti i pazienti sono stati ade-guatamente informati circa le procedure preopera-torie e l’intervento. Il trattamento INTRACOR è stato eseguito su 9 oc-chi di 7 pazienti. Si tratta, come precedentementeaffermato di un tipo di trattamento che risulta in ge-nere essere sufficiente quando effettuato monolate-ralmente nell’occhio non dominante, però due dei set-te pazienti hanno preferito trattare anche l’occhiocontrolaterale. Dei 7 soggetti presi in considerazio-ne, 5 erano maschi (71,4%), 2 erano femmine(28,7%); l’età media era di 53.1 anni (range da 46 a56 anni). Tutti i pazienti presentavano una presbio-pia pari o superiore a +1,25 Diottrie (difetto medio+1.75 D). Il difetto per lontano preoperatorio medioè stato di +0.50 Diottrie (range da +0.25 a + 0.75).L’acuità visiva non corretta per lontano (UNVA-Un-corrected Visual Acuity) era in media di 0.7 (tra 0.6e 0.8), quella corretta (BCVA-Best Corrected VisualAcuity) era di 1.0. L’acuità visiva per vicino natura-le (UNCVA-Uncorrected Near Visual Acuity) è sta-ta in media di Jaeger16 (tra J10 e J18), mentre quel-la corretta risultava per tutti pari a J2. Tutti i pazientitrattati non presentavano pregressa chirurgia cor-neale e il difetto per lontano in cicloplegia non mo-strava differenze rispetto alla ipermetropia manifesta.Per quel che concerne la terapia preoperatoria, tut-ti i pazienti hanno effettuato una preparazione do-miciliare che prevedeva le seguenti medicazioni: Di-clofenac collirio monodose (1 goccia 3 volte/giorno),Fluorometolone collirio (1 goccia 2 volte/giorno)per 3 giorni prima del trattamento e lacrime artifi-ciali monodose (1 goccia 3 volte/giorno) per duesettimane prima dell’intervento.Prima dell’intervento, tramite esame tomografico

con Orbscan II, è stata eseguita la misurazione pa-chimetrica periferica (a 2mm, 4mm, 6mm, 8 mm)per poter impostare il trattamento mediante il pro-gramma INTRACALC. I dati anagrafici del pa-ziente, insieme ai dati pachimetrici periferici evintidalla mappa prodotta dall’INTRACALC sono sta-ti inseriti nel software del LASER a femtosecondiin maniera tale da consentire il trattamento perso-nalizzato per l’occhio da trattare.Un’accurata pulizia della zona palpebrale e disinfe-zione con iodiopovidone della cute palpebrale, eun’anestesia topica di superficie mediante instilla-zione di ossibuprocaina cloridrato 0.4% monodoseper 3 volte ogni 10 minuti (l’ultima somministrazionedirettamente in sala operatoria) è stata eseguita intutti gli occhi presi in considerazione poco prima diprocedere con le metodiche previste dal trattamen-to. In tutti i trattamenti è stata impiegata una con-fezione Patient Interface Kit (Kit Interfaccia Pa-ziente) monouso. Dopo aver marcato il riflesso cor-neale della prima immagine di Purkinje con unapenna dermografica al microscopio operatorio delLASER ad eccimeri, è stata applicata la clip (PatientInterface Clip) all’occhio da trattare attraverso il va-cuum (vuoto) prodotto dal LASER a femtosecondi,quindi il cono di suzione (Patient Interface) è statocollegato al Spacer Cone (Cono Distanziale) e si è pro-ceduto con l’applanazione (Figura 2) attraverso ilcono di suzione; una volta perfettamente centratol’occhio si è dato inizio al trattamento INTRACOR.


Figura 2.

Figura 1.


Questo trattamento prevede la formazione di 5 anel-li concentrici intrastromali centrati rispetto all’api-ce corneale; la durata della procedura è in media di20 secondi per occhio. Alla fine viene rimosso l’anellodi suzione e disinfettato il sacco congiuntivale conGentamicina collirio monodose. A fine trattamen-to tutti i pazienti sono stati medicati con Netilmicina+ Desametasone collirio monodose. Prima della dimissione si è ritenuto indispensabile uncontrollo biomicroscopico alla lampada a fessura perverificare la corretta centratura e regolarità dei 5 anel-li concentrici visibili in zona stromale (Figura 3). Laterapia domiciliare a base di Netilmicina + Desa-metasone collirio monodose, sostituti lacrimali mo-nodose e accorgimenti prevenzionali sono stati og-getto di informazione in tutti i pazienti.Per la valutazione dei risultati si sono eseguiti con-trolli durante il follow-up ad 1 giorno, 1 settimana,due settimane, 1 mese, 3 mesi, 6 mesi ed 1 anno. Adogni controllo sono stati analizzati i dati psicofisicimediante: rilievo dell’acuità visiva per lontano e pervicino (con e senza eventuale correzione) e valutazionedella sensibilità al contrasto, mentre per i dati og-gettivi sono state confrontate le mappe ottenute conla topografia corneale, l’esame della microscopia en-doteliale e l’aberrometria.

RisultatiDi seguito si riportano su grafici i dati rilevati dai pa-rametri presi in considerazione. Per quanto riguar-

da i dati relativi al visus per lontano (UCVA) non siè osservata una riduzione dell’acuità visiva duranteil periodo di follow-up (Grafico 1). In dettaglio, in4 dei 9 occhi a distanza di 24 ore dall’intervento siapprezzava un miglioramento che ai controlli suc-cessivi interessava la totalità degli occhi trattati, constabilizzazione da 6 mesi fino alla fine della nostraosservazione. Per quanto riguarda la UCVA è interessante sotto-lineare che in nessun caso si è verificata una perditadi acuità visiva, e tutti gli occhi trattati ad 1 anno daltrattamento hanno evidenziato un guadagno da 2 a


Figura 3.

Grafico 1.

Acuità visiva per lontano postoperatoria

Occ

hi tr

atta

ti

1 day

10,90,8

10

9

8

7

6

5

4

3

2

1

01 week 2 weeks

UCVA

1 month 3 months 6 months 1 year


3 linee conseguendo i 10/10 finali (1) (Grafico 2).Nella visione per vicino si apprezza un progressivomiglioramento che al termine del follow-up si ca-ratterizza con una capacità di UCNVA pari a Jaeger2(Grafico 3).Il grafico 4 mostra quella che è la variazione tra ilpre e il postoperatorio in relazione alla situazione dipartenza evidenziando come risultato finale un re-cupero uniforme dell’acuità visiva per vicino (UCN-VA) di Jaeger2.La tabella 1 riassume le caratteristiche dell’acuità vi-siva per lontano (UCVA) e dell’acuità visiva per vi-cino (UCNVA) nei 9 occhi presi in considerazionead 1 anno dal trattamento INTRACOR.Per quanto riguarda la sensibilità al contrasto pos-siamo affermare che il trattamento non incide in

modo significativo su questo dato psico-fisico. Nelgrafico seguente (Grafico 5) che riporta le valutazio-ni osservate ai vari tempi del follow-up si evidenziauna sostanziale stabilità di questo dato, soltanto inun occhio alla fine del follow-up si è osservato un de-cremento da 1,90% (cicli/grado) a 2,70% (ci-cli/grado). Anche gli aspetti intrastrutturali della cornea, nellospecifico il rilievo della conta endoteliale non han-no mostrato una riduzione della densità cellulare(Grafico 6). La media delle cellule endoteliali/mm2degli occhi trattati non evidenzia modificazioni si-gnificative tra la situazione preoperatoria e quella a6 e 12 mesi del periodo postoperatorio. Tutto ciò atestimonianza del fatto, che, per definizione, IN-TRACOR è un trattamento intrastromale che con-


Grafico 2.

Acuità visiva per lontano preop vs postop

Occ

hi tr

atta

ti

UCVA preopUCVA postop

10

9

8

7

6

5

4

3

2

1

01 0,9 0,8 0,7

Grafico 3.

Acuità visiva per vicino postoperatoria

Occ

hi tr

atta

ti

10

9

8

7

6

5

4

3

2

1

01 day

J2J5J7

1 week 2 weeks

UCNVA

1 month 3 months 6 months 1 year


sente la correzione della presbiopia senza andare a mo-dificare l’epitelio oppure l’endotelio corneale.I grafici 7 e 8 mostrano la variazione del coefficien-te di asfericità corneale (Q) tra il pre e il postopera-torio ad 1 anno dal trattamento. Il Q-value è statoanalizzato sia con Pentacam che con Orbscan II nei6 mm corneali centrali; infatti sottolineiamo un au-mento della negatività del valore Q che dimostracome l’aberrazione sferica, indotta dal trattamentosia conforme nel provocare un aumento della profon-dità di campo per effetto della multifocalità otte-nuta. La differenza osservata tra il pre e il postope-ratorio con le due apparecchiature è significativa e inlinea con il Q-value anche se con risultato lieve-mente diverso tra le due metodiche.


Grafico 4.

Acuità visiva per vicino preop vs postop

Occ

hi tr

atta

ti

PREPOST

10

9

8

7

6

5

4

3

2

1

0J18 J16 J10 J12

Grafico 5.

Sensibilità al contrasto follow-up

Occ

hi tr

atta

ti

Preop

3,80%2,70%1,90%

6

5

4

3

2

1

01 week 1 month

% cicli/grado

3 months 6 months 1 year

Grafico 6.

Cellule/mm2

3500

3000

2500

2000

1500

1000

500

0

2502 ± 204

preop 6 mesi 12 mesi

2555 ± 240

2505 ± 230


denti nell’immediato postoperatorio siano difficil-mente osservabili ad 1 anno di distanza.Per evidenziare gli esiti del trattamento è necessa-rio ricorrere a indagini strumentali. Le figure 6 e 7mostrano le immagini Scheimpflug (Pentacam) pree post trattamento INTRACOR: a livello intra-stromale sono evidenti zone biancastre, sede deltrattamento. La figura 8 mette a confronto le variazioni dellacurvatura corneale tra il preoperatorio e a 12 mesidal trattamento. La mappa differenziale mostra unaumento della curvatura centrale corneale per l’i-perprolatura corneale indotta dal trattamento.Interessante anche ricordare come non ci siano mo-dificazioni delle aree corneali soggette al tratta-mento INTRACOR. Le immagini Orbscan non

Le seguenti immagini (Figure 4 e 5) osservate albiomicroscopio alla lampada a fessura mostranol’evoluzione del trattamento intrastromale. È pos-sibile notare come i 5 anelli concentrici ben evi-


Grafico 7.

Tabella 1

Grafico 8.

Figura 4.

Figura 5.


mostrano variazioni degli spessori corneali perife-rici tra il pre (Figura 9) e il postoperatorio (Figura10) a 12 mesi.

Discussione e conclusioneIl trattamento intrastromale con il LASER a fem-tosecondi INTRACOR, per la correzione della pre-sbiopia, utilizza forze biomeccaniche riorganizzateper creare una iperprolatura corneale tale da indurreuna multifocalità della cornea stessa. Dal punto divista biomeccanico, questo tipo di pattern intra-

stromale, induce un cambiamento in termini diiperprolatura della forma della cornea che di con-seguenza determina effetti rifrattivi benefici sia perdistanza che per vicino. L’asfericità corneale che de-riva dall’iperprolatura della cornea è risultata esse-re presente sia sulla superficie anteriore che poste-riore in maniera equilibrata con una buona ripro-ducibilità e stabilità nel tempo in tutti gli occhi.Contrariamente, nel caso di una PRK o di una LA-SIK, i cambiamenti avvengono generalmente nel-la faccia anteriore della cornea, o quantomeno, se


Figura 6.

Figura 7.


anche presenti in entrambe, non risultano mai es-sere proporzionali. Pertanto i potenziali vantaggi di questa procedura sono:– trattamento puramente a livello dello stroma cor-

neale, senza intaccare l’epitelio– assenza di dolore e infiammazione– rapido recupero postoperatorio per l’assenza di fe-

rite chirurgiche– possibilità del LASER di trattare lievi ametropie as-

sociate alla presbiopia e valutare le differenze disfericità corneale

– stabilità dei risultati rifrattivi nel tempo preser-vando la robustezza e l’integrità delle fibre cornealidella parte anteriore e in base alle nostre osserva-zioni anche dell’endotelio corneale.

Ogni qualvolta viene introdotta una nuova procedura,ovviamente si devono considerare anche i possibilisvantaggi:– pattern aberrometrico di iperprolatura corneale

non totalmente soddisfacente– risultato strettamente correlato alla centratura e

all’allineamento del LASER.


Figura 9.

Figura 8.


Dobbiamo comunque riportare che tale trattamen-to pur inducendo la sensazione di aloni intorno al-le sorgenti luminose è stato ben accettato da tutti ipazienti che non presentavano difficoltà nella visio-ne notturna. Inoltre, i pazienti hanno riferito una ri-duzione della UNVA in condizioni di luce mesopi-ca. Tuttavia, questo dato era prevedibile dal mo-mento che la midriasi pupillare fisiologica a tale lu-minosità può sfruttare in misura ridotta quella par-te centrale di cornea su cui ha agito il LASER a sco-po multifocale. Gli eventuali disaggi conseguenti al trattamento so-no ampliamente compensati dai risultati psicofisiciottenuti nella nostra esperienza che ne evidenzianola sicurezza e l’assenza di alterazioni strutturali anchea distanza di tempo.La correzione intrastromale della presbiopia con-sente un miglioramento dell’acuità visiva con con-servazione dell’epitelio corneale, della membrana diBowman e delle fibre stromali anteriori. Infatti, èproprio in considerazione di questo che la UCVA èil parametro migliore per indicare e valutare la sicu-rezza clinica. Tutti questi aspetti sono stati confermati dalla nostraesperienza: gli occhi sottoposti alla procedura IN-TRACOR non hanno mostrato peggioramenti intermini di UNVA e addirittura alcuni occhi hannomostrato un miglioramento con scomparsa del di-fetto preoperatorio per lontano. Un altro aspetto

importante è che il risultato sia stabile nel tempoe il follow-up di 12 mesi sembra confermare que-sto aspetto; infatti nessun occhio trattato ha mo-strato un peggioramento ad un anno dal tratta-mento. Nel confrontare la procedura INTRACORcon le altre tecniche utilizzabili in questo campopossiamo affermare con cognizione che questa pro-cedura è più vantaggiosa poiché i fastidi, il dolore,il rischio di Haze e di reazione infettiva nel posto-peratorio sono minori per l’assenza di coinvolgi-mento dello strato epiteliale e dello strato stroma-le superficiale e profondo.I nostri casi confermano l’assenza di variazioni a ca-rico dello spessore corneale e della densità endote-liale mentre per quanto riguarda l’aspetto psicofisi-co si evidenzia la stabilità della sensibilità al contra-sto a fronte di un recupero delle capacità percettive.Fermo restando che la casistica da noi valutata sialimitata, questa esperienza conferma quelle ripor-tate da numerosi Autori: il trattamento INTRA-COR con l’utilizzo del LASER a femtosecondi ri-sulta essere minimamente invasivo e consente lacorrezione intrastromale della presbiopia. Si trat-ta pertanto di una procedura promettente, sicurae efficace applicabile ad una casistica attentamen-te selezionata. Infatti tutti gli occhi presi in consi-derazione non hanno subito limitazioni nella UC-VA e quelli lievemente ametropi hanno dimostra-to un miglioramento.


Figura 10.


Tutto ciò suggerisce come, con studi più a lungotermine, questa tecnica innovativa possa avere buo-ni potenziali per la correzione definitiva della pre-sbiopia.

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Il glaucoma pediatrico comprende uno spettro diquadri nosologici estremamente diversi per grado dicomplessità e per coinvolgimenti di tipo sindromi-co (Tabelle 1 e 2). In questo articolo, vedremo di definire un percorsodiagnostico-terapeutico partendo dalla storia natu-rale della malattia e puntualizzando gli elementi didiagnosi differenziale. La figura 1 riassume il percorso suggerito per arrivaread una diagnosi.

L’occhio normale nel neonatoAlla nascita, l’occhio, nel bambino normale, mostrauna cornea chiara di circa 10 mm di diametro. La cor-nea cresce in diametro di 0.5 – 1 mm nel primo an-no di vita. La IOP è di solito < 16 mmHg. L’iride pre-senta uno stroma anteriore sottile in periferia, che nonè indicatore di ipoplasia, ma di sviluppo non anco-ra completato. Lo stroma irideo aumenta di spesso-re durante la maturazione del bambino. Nel neona-to, l’iride si inserisce al corpo ciliare posteriormen-

GLAUCOMAdi Stefano Gandolfi

Il glaucoma pediatrico


Glaucoma primario congenito(a sviluppo precoce o tardivo)

Glaucoma associato con anomalie congeniteAniridiaSindrome di Sturge-WeberNeurofibromatosiSindrome di Marfan Pierre Robin-syndromeOmocistinuriaGoniodisgenesie (anomalia e sindrome di Axenfeld e Rieger, anomalia di Peters)sindrome di LoweMicrocorneaMicrosferofachiaRosoliaAnormalità cromosomichePersistenza del vitreo primitivo iperplastico

Glaucoma secondario nel bambinoAfachiaRetinopatia del prematuroTumori(Retinoblastoma, xantogranuloma giovanile) InfiammazioniTrauma

Tabella 1. Classificazione di Shaffer-Weiss

I. Trabeculodisgenesia isolata: malformazioni del trabecolato in assenza di anomalie iridee e/o corneali

Inserzione iridea piatta (Inserzione anteriore, posteriore, mista)

Inserzione iridea concava (“avvolgente”)

Non classificata

II. Iridotrabeculodisgenesia: trabeculodisgenesia con anomalie iridee

Difetti anteriori stromali dell’iride (ipoplasia, iperplasia)

Vasi anomali iridei (persistenza della tunica vascolare lenticolare, vasi anomali superificiali)

Anomalie strutturali iridee (fori, colobomi, aniridia)

III. Corneotrabeculodisgenesia: di solito associata ad anomalie iridee

Periferiche

In media periferia

Centrali

Modificazioni delle dimensioni corneali

Tabella 2. Classificazione anatomica di Hoskins

GLAUCOMA

te allo sperone sclerale. Il corpo ciliare è visibile co-me una banda distinta immediatamente anteriore al-l’inserzione iridea. La presenza di questa banda di-stingue l’occhio normale da quello con glaucomacongenito associato a trabeculodisgenesia. L’inser-zione iridea, nel neonato, è piatta, soprattutto se pa-ragonata con la configurazione del recesso angolarenell’adulto. La recessione dell’angolo, che muovel’iride posteriormente prima che si inserisca al cor-po ciliare, non si verifica prima del 6° - 12° mese divita. Sono visibili loop vascolari nell’angolo, con an-damento prevalentemente longitudinale.

La storia naturale dell’ipertono nel neonatoDurante i primi tre anni di vita, le fibre collagenedell’occhio sono molto più elastiche di quanto nonsi mostrino in età più avanzata. L’aumento dellapressione intra-oculare causa un rapido ingrandi-mento del bulbo oculare, con progressivo allarga-mento della cornea. Il fenomeno dell’ingrandimentocorneale crea uno stress meccanico che porta a rot-

ture della membrana di Descemet, ad edema primaepiteliale, poi stromale con opacamento della cor-nea “in toto”. L’iride è stirata, al punto che lo stro-ma appare sottile. L’anello sclerale, attraverso il qua-le il nervo ottico decorre fuori dal globo oculare, siallarga a seguito della IOP elevata. Ciò risulta nel ra-pido sviluppo di una ampia escavazione papillareche può altrettanto rapidamente ridursi non appe-na viene normalizzata la IOP. Il recupero dall’esca-vazione è un fenomeno peculiare dell’età infantile,e non si verifica in modo altrettanto eclatante e vi-sibile nell’adulto. In stadio avanzato della malattia, l’occhio del neonatomostra modificazioni atrofiche in quasi tutte le strut-ture. Iride, trabecolato, coroide, corpo ciliare e reti-na sono assottigliati e degenerati. La cornea è com-pletamente cicatrizzata a seguito del cronicizzarsidell’edema e delle rotture della membrana di De-scemet. Il nervo ottico è completamente escavatocon poco o niente di tessuto neurale residuo. A que-sto punto, l’occhio è funzionalmente perso.


Figura 1.

GLAUCOMA

Caratteristiche cliniche del bambino conipertono oculareI bambini si presentano di solito con epifora, fo-tofobia e/o blefarospasmo a seguito delle modifica-zioni morfologiche corneali precedentemente de-scritte . Il bambino può diventare estremamente ir-ritabile e così fotofobico da non tollerare neppure laluce d’ambiente. I genitori possono riferire (a) laperdita di “lucentezza” corneale (a seguito dell’ede-ma) e (b) l’ingrandimento dei bulbi oculari che, inalcuni casi, viene interpretato erroneamente come unsegno esteticamente positivo e non come un indi-catore di malattia.Per le caratteristiche anagrafiche del paziente, una vol-ta escluse cause collaterali in grado di giustificare i sin-tomi di cui sopra (Figura 1), è necessario procederead una valutazione in anestesia generale. Il primo parametro, in ordine di tempo, da misura-re una volta che il bambino è addormentato, è laPRESSIONE INTRAOCULARE. Infatti, la mag-gior parte degli anestetici volatili tendono a pro-durre una riduzione della pressione intraoculare (In-serto 1). Le eventuali modificazioni corneali posso-no indurre artefatti nella lettura della IOP. In breve,un edema instaurato di recente può portare una sot-tostima della misura, mentre la presenza di calcifi-cazioni o di zone stromali “organizzate”, esitanti inun aumento “cronico” dello spessore corneale, puòindurre una sovrastima della misura. Nel caso diedema recente, è utile, durante l’induzione della nar-cosi, instillare una soluzione ipertonica (es. glucosioal 33%) nel cul-de-sac congiuntivale, allo scopo dioffrire all’osservatore una cornea il più possibile de-

idratata. Ciò esiterà in una migliore visualizzazionedelle strutture endo-oculari e in una lettura più at-tendibile del tono oculare. L’esame del segmento anteriore dovrà comprendereuna MISURAZIONE DEI DIAMETRI COR-


Inserto 1

L’anestesia generale si accompagna di solito ad una ri-duzione della IOP. Eccezioni a questa regola sono rap-presentate dal tricloroetilene e dalla chetamina, chesono state riportate in grado di indurre aumenti dellapressione intraoculare. In bambini e neonati, la principale preoccupazione èevitare la riduzione artificiosa della IOP, che potrebbemascherarne un aumento patologico. La IOP norma-le nel bambino sotto anestesia con alotano si aggiratra 9-10 mmHg. Pertanto, una IOP > 20 mmHg de-ve indurre il sospetto di un ipertono reale. La sedazione ottenuta con idrato di cloralio (100 mg/kgper i primi 10 kg, e poi 50 mg/kg) non sembra alteraresignificativamente la IOP in bambini di età inferiorea 6 anni. Quando possibile, è pertanto consigliabile se-guire questa procedura per la valutazione corretta del-la IOP nel neonato.È necessario ricordare che anche ipnotici quali il 4-idrossibutirrato, comunemente utilizzati per produr-re sedazione, possono causare diminuzioni della IOP.

Figura 2. Misurazione del diametro corneale Figura 3. Strie di Haab

GLAUCOMA


NEALI. La misurazione viene effettuata con un cali-bro su entrambi i meridiani (orizzontale e verticale).Il calibro ha un margine di accuratezza pari a 0.5 mm.(Figura 2). Occorre fare attenzione all’esatta localiz-zazione del limbus, che può essere problematica difronte ad allungamenti esagerati del bulbo. Come so-

pra specificato, il neonato mostra diametri di 10 –10.5 mm alla nascita. Le dimensioni dell’adulto (11.5– 12 mm) vengono raggiunte al secondo anno di età.Un diametro alla nascita ≥ 12 mmHg in presenza dirotture della Descemet (strie di Haab) è altamentesuggestivo per un glaucoma congenito (Figura 3).

Inserto 2

L’aspetto dell’angolo camerulare nel glaucoma in-fantile e/o sindromico è caratterizzato dalla pre-senza di materiale, di svariata provenienza, che sifrappone fra le strutture filtranti e la camera ante-riore e che può determinare lo stiramento in avan-ti di frange di iride esitando nella formazione disinechie anteriori. Nel glaucoma primario conge-nito, il mesoderma appare come una membranatraslucida che ricopre le strutture angolari, non fa-cilmente visibile in gonioscopia. Nelle sindromi diAxenfeld e Rieger (goniodisgenesie bilaterali, daalcuni autori considerate come due espressioni diun medesimo quadro eziopatogenetico), il materialemesodermico fetale copre le strutture angolari di en-trambi gli occhi e, contraendosi contro una lineadi Schwalbe spiazzata molto anteriormente (“em-briotoxon posteriore”), determina nel tempo co-rectopia e assottigliamenti dello spessore dello stro-ma irideo (Figure 4a-b). Il quadro finale sembrasovrapponibile a quanto riscontrabile nella sin-drome Irido-corneo-endoteliale (o “ICE”, che rac-chiude la sindrome di Chandler, la sindrome dei ne-vi iridei e la sindrome di Cogan-Reese), affezionemonolaterale caratterizzata dalla proliferazione dimateriale amorfo, a provenienza dall’endotelio cor-neale, che si estende sulla faccia anteriore dell’iri-de e sull’endotelio stesso (Figura 5) La contrazio-ne di questo materiale esita in vistose sinechie an-teriori, corectopia, colobomi iridei ed ectropionuveae. La monolateralità, l’esordio in età più adul-ta e la frequente evoluzione verso un opacamentoirreversibile corneale, differenziano la ICE dallasindrome di Axenfeld - Rieger.Sinechie anteriori con glaucoma da chiusura irre-versibile di angolo si possono formare nell’occhiooperato di cataratta congenita e negli occhi delbambino che ha contratto una rosolia neonatale. Inentrambi i casi, la genesi delle sinechie è su baseinfiammatoria.

Figura 5. Meccanismo evolutivo nella ICE

Figura 4. A: le frecce indicano sinechie anteriori, risultanti da stira-mento in avanti dell’iride. B: le frecce indicano la posizione della li-nea di Schwalbe. Si noti la estrema corectopia con zone di assotti-gliamento stromale

A B

GLAUCOMA

Una volta valutata la cornea, si procederà alla GO-NIOSCOPIA. La gonioscopia è effettuata utiliz-zando il gonioscopio di Koeppe che permette una vi-sualizzazione “diretta” delle strutture angolari. Nelglaucoma primario congenito, la camera anteriore èmolto profonda e l’angolo è tipicamente aperto conun‘inserzione alta della radice iridea che forma unalinea festonata dovuta a tessuto anomalo che apparetraslucido, copre le strutture angolari e trattiene l’i-ride stirata in avanti. Nelle forme di glaucoma da di-sgenesia del segmento anteriore, l’angolo può pre-sentare vari gradi di malformazione e l’inserzione iri-dea può variare da sindrome a sindrome (Inserto 2).La gonioscopia deve servire anche da guida per even-tuali futuri atti chirurgici. Dovranno, infatti, esseresegnalate e localizzate (a) zone con estese aderenze iri-do-angolari (che andranno accuratamente evitatedal chirurgo che effettui una trabeculotomia, per ilrischio di creazione di dialisi iridea) e (b) zone di as-senza del canale di Schlemm (particolarmente fre-quenti in sindromi di Axenfeld e Rieger), facilmen-te identificabile grazie al reflusso ematico che lo im-pregna a seguito di manovre di pressione con il go-nioscopio sul bulbo. Si dovrà, poi, procedere ad una misurazione dellaLUNGHEZZA ASSIALE del bulbo oculare me-diante ecografia A-scan, La biometria sarà utile neldocumentare una eventuale progressione del glau-coma. L’allungamento del bulbo può essere rever-sibile una volta normalizzata la pressione intrao-culare.Infine, deve essere valutata LA PAPILLA. Un rap-porto “cup / disc” > 0.3 è raro in un neonato e, unavolta evidenziato, deve indurre un forte sospetto diotticopatia glaucomatosa. Inoltre, un’asimmetriadell’escavazione > 0.2 è anch’essa suggestiva per unglaucoma. L’escavazione glaucomatosa può appari-re di configurazione ovale (come evidente nel glau-coma dell’adulto), ma è più frequentemente roton-da e centrale. L’allargamento avviene in modo con-centrico e il tessuto nervoso mantiene il colore roseofino allo stadio terminale della malattia.

Il trattamento dell’ipertono nel bambinoNella maggior parte dei casi, il trattamento medicoha una scarsa utilità nel tempo in un glaucoma con-genito e/o infantile, risultando per lo più utile nel-

la preparazione dell’occhio alla chirurgia o nel con-tenimento di riprese dell’ipertono dopo l’atto chi-rurgico. A tale scopo, saranno utilizzati farmaci in gra-do di ridurre la produzione dell’umor acqueo, comei beta-bloccanti (meglio se a basse concentrazioni)e gli inibitori (topici o sistemici) dell’anidrasi carbo-nica. Anche i derivati prostaglandinici sono diven-tati, ormai, di uso comune nel glaucoma infantile.I genitori andranno istruiti sulla necessità di mini-mizzare l’assorbimento sistemico dei colliri medianteocclusione del puntino lacrimale immediatamentedopo la somministrazione topica. La chirurgia consiste in manovre volte a ripristina-re una comunicazione fra la camera anteriore e ilcanale di Schlemm. Si opterà per una ablazione deltessuto malformato e del trabecolato sotto visione go-nioscopica in quei casi in cui la cornea permetta unasufficiente visualizzazione delle strutture angolari.In presenza di importante edema corneale, si dovràprocedere ad un intervento ab-externo, con incan-nulamento del canale di Schlemm e seguente ab-battimento del tessuto trabecolare malformato (In-serto 3). Nel caso di insuccesso chirurgico, potran-no essere prese in considerazione opzioni più ag-gressive che andranno da una trabeculectomia (consupplemento di mitomicina C intraoperatoria, ap-plicata anche al di sotto dello sportello sclerale, re-sa indispensabile dalla prevedibile imponente reazionecicatriziale congiuntivo-sclerale) fino ad impiantidrenanti o a procedure di limitata ciclodistruzione(es. ciclofotocoagulazione laser transclerale).

La prognosi a lungo termine e il follow-upLa prognosi funzionale del bambino con glaucomacongenito è legata (a) alla stabilizzazione del tonooculare, (b) all’insorgenza di complicanze i gradodi compromettere la funzione visiva (es. cataratta,miopia degenerativa, cicatrici corneali) e, soprat-tutto, (c) ad una adeguata prevenzione dell’am-bliopia. La stabilizzazione del tono oculare andràverificata non solo attraverso un monitoraggio to-nometrico, ma soprattutto attraverso la misura-zione dei parametri biometrici, quali la lunghezzaassiale del bulbo (mediante ecografia A-scan) e idiametri corneali. Infatti, un rilevamento tono-metrico singolo, per quanto eseguito nel modo piùaccurato possibile e con la dovuta considerazione


GLAUCOMA


Inserto 3

La goniotomia prevede l’uso del gonioscopio diretto. Sotto visualizzazione ad alto ingrandimento, si procede al-l’espansione della camera anteriore con viscoelastico per mettere in tensione la radice iridea. Quindi, si introduceil goniotomo attraverso una paracentesi e si praticano incisioni longitudinali nel tessuto mesodermico che ricoprele strutture angolari fino alla visualizzazione delle medesime (Figura 4) facendo molta attenzione nel non ledere laradice iridea. Ciò potrebbe portare a (a) zone di ciclodialisi e (b) sanguinamenti, tali da impedire la prosecuzionedell’intervento. L’intervento deve essere preceduto e seguito dall’applicazione di un miotico allo scopo di (a) pro-teggere il cristallino durante le manovre intraoperatorie e (b) evitare la formazione di sinechie anteriori nell’im-mediato post-operatorio. La goniotomia, in caso di perdita di efficacia, può essere ripetuta fino ad interessare gliinteri 360° angolari. Una variante più moderna della goniotomia è rappresentata dall’uso del Trabectome©. Il Tra-bectome© è un dispositivo caratterizzato da una sonda che termina in una punta uncinata sormontata da una mi-crobarra collegata ad un diatermo coagulatore: la sonda viene introdotta in camera anteriore attraverso una inci-sione in cornea chiara e, sotto visualizzazione diretta gonioscopica, viene indentato il canale di Schlemm e, attra-verso l’attivazione del diatermocoagulatore, ablato il ttrabecolato malformato (Figura 6a). Al termine della pro-cedura, il canale di Schlemm risulta aperto a “cul-de-sac” verso la camera anteriore, come mostra l’immagineUBM in figura 6b. La trabeculotomia, di scelta nei casi di ridotta visibilità delle strutture angolari a seguito di edema corneale, richiedeuno strumen-tario dedicato,costituito daltrabeculoto-mo, sonda apunta smussadi calibro infe-riore al diame-tro del lumedel canale diSchlemm. Latecnica preve-de l’incannula-mento del ca-nale di Sch-lemm dopo la sua individuazione ab-externo. Una volta introdotto nel canale, il trabeculotomo viene fatto ruo-tare in camera anteriore (Figure 7a-c) , ottenendo così l’abbattimento della parete interna del canale, del trabe-colato e delle strutture mesodermiche malformate che si frappongono fra il trabecolato e la camera anteriore.In tal modo, il canale di Schlemm è messo direttamente in comunicazione con la camera anteriore (Figure 8a-b). La trabeculotomia può esitare in alcune serie complicazioni intraoperatorie: (a) ciclodialisi, per incannula-

Figura 6. A: trabectome in Congenital Glaucoma (Don Minckler, MD, MS; UC Irvine Dept Ophthalmology). B: post trabectome angle in vivo ASOCT

A B

Figura 7. A, B, C

A B C

mento errato del canale, con for-mazione di false vie e penetra-zione della sonda nella base delcorpo ciliare, (b) rotture della De-scemet, per rotazione eccessiva-mente “verticale” del trabeculo-tomo in camera anteriore. Inol-tre, lo stesso canale di Schlemmpuò risultare non reperibile, ren-dendo necessaria la conversionedella trabeculotomia a trabecu-lectomia (i.e. procedura filtrante). Per ovviare ad alcune di queste difficoltà, è stato proposto l’utilizzo dei mi-crocateteri illuminati da canaloplastica al posto dei trabeculotomi tradizionali. Il microcatetere viene introdot-to nel canale di Schlemm per l’intera circonferenza, e il movimento è guidato dalla luce di riferimento localiz-zata sulla punta. Una volta fatto uscire dal canale, si procede al recupero del microcatetere esercitando una tra-zione centripeta che esita nella penetrazione del microcatetere in camera anteriore con abbattimento del trabe-colato malformato per 360° (Figure 9a-m). Questa tecnica si propone inoltre come alternativa alla trabeculotomia a 360° eseguita col filo di prolene e, di fat-to, alla cieca, tecnica che può risultare indisinserzione dello sperone sclerale, conconseguente grave ipotonia cronica. Unmodesto gemizio di sangue dal canale se-zionato, può essere osservato con frequen-za a trabeculotomia eseguita ed è attribui-bile ad un reflusso ematico proveniente dal-le vene episclerali la cui pressione, ora, risultaessere superiore a quella nel canale (tem-poraneamente uguale a 0 mmHg). Il de-corso post-operato-rio di queste proce-dure è particolar-mente semplice. In-fatti, sia la gonioto-mia, sia la trabecu-lotomia lascianol’occhio completa-mente “chiuso”,non essendo previ-sta alcuna filtrazio-ne esterna. Pertan-to, pur se con op-portune cautele econ una protezioneadeguata del bulbooculare appena ope-rato, il bambinopuò tornare rapida-mente ad una vitapressoché normale.

GLAUCOMA


Figura 8. Angolo prima (A) e dopo (B) una trabeculotomia

A B

A B C

D E F

M

G

H I L

Figura 9.

GLAUCOMA

dell’impatto di eventuali anestetici, non ha unasufficiente predittività sull’andamento REALE del-la IOP nell’occhio del bambino. La biometria, in-vece, potrà fornire informazioni “indirette” sullaIOP (i.e. allungamento del bulbo/ingrandimentodei diametri corneali = scompenso tonometrico),costituendo, in tal modo, un parametro di riferi-mento analogo alla determinazione della emoglo-bina glicosilata sierica nel monitoraggio del pa-ziente diabetico. Inoltre, nel follow-up del bambi-no sarà essenziale un monitoraggio accurato dellafunzione visiva (non appena possibile) e una valu-

tazione di eventuali errori refrattivi e di anomaliedella motilità oculare, in presenza delle quali saràindispensabile assumere un atteggiamento tera-peutico “aggressivo” (i.e. correzioni ottiche com-plete, trials di penalizzazioni selettive dell’occhio fis-sante, eventuali correzioni chirurgiche dello stra-bismo etc.). In sintesi, il bambino affetto da glau-coma congenito non costituisce soltanto un pro-blema “idrodinamico” da risolvere, ma necessita diun equipe integrata che sia in grado di “accompa-gnarlo” fino alla completa maturazione del suo si-stema visivo.


In questo studio abbiamo voluto testare l’efficacia cli-nica, la pronta risposta terapeutica oggettiva e sog-gettiva e l’ottimale tollerabilità di una soluzione of-talmica ipertonica lubrificante a base di cloruro di so-dio 5% indicata nel trattamento specifico delle con-dizioni di edema corneale.La posologia utilizzata nello studio è stata quellaconsigliata di 1 gtt 4 volte al giorno fino a risolu-zione della situazione edemigena preesistente. L’edema corneale è allo stato attuale divenuto even-to statisticamente molto meno osservabile nell’am-bito delle pratiche ambulatoriali oftalmologiche siaper il miglioramento dei materiali impiegati in of-talmologia e contattologia, delle norme igienico sa-nitarie, sia per effetto delle varie campagne infor-mative e di training contattologici nei confronti deipazienti portatori di lenti a contatto, e sia per l’evo-luzione delle varie tecnologie strumentali e della cur-va di apprendimento da parte dei chirurghi nelle va-rie tecniche microchirurgiche oculari. Nel nostro studio sono stati indagati fra il dicembre2010 e l’ottobre 2011 in totale 50 occhi, 40 dei qua-li affetti da edema o subedema corneale conseguen-

te ad uso improprio od eccessivo di lenti a contattomorbide ed in 10 occhi secondario ad altre causenon contattologiche fra cui esiti interventi chirurgicia carico del segmento anteriore a scopo non rifrat-tivo, traumi o fatti flogistici corneali.Tutti gli occhi selezionati per questo studio presen-tavano un grading di edema corneale di 2+ / 3 + (0clear cornea, 4+ importante edema corneale) al mo-mento dell’osservazione con riduzione media dellamigliore acuità visiva corretta di almeno 4-5 righe del-

FARMACOLOGIA CLINICAdi Massimo C.G. Ferrari, Alessandra Tavola, Adriana Angiolini

Utilizzo clinico di unasoluzione oftalmica ipertonicalubrificante a base di cloruro di sodio 5% nel trattamentodell’edema corneale.Esperienza personale


50 OCCHI CON EDEMA CORNEALE

40 OCCHI PROBLEMATICHE CONTATTOLOGICHE

10 OCCHI ALTRE CAUSE

STEP DI FOLLOW-UP: CHECK SETTIMANALI FINO ALLA 4 SETTIMANA

TRATTAMENTO BASE: ANTIBIOTICO TERAPIA E CORTISONICA+MIDRIATICO

IN 25 OCCHI: AGGIUNTA DI SOLUZIONE OFTALMICA IPERTONICA LUBRIFICANTE A BASE DI NaCl 5%

Tabella 1.

FARMACOLOGIA CLINICA

l’ottotipo di Snellen utilizzato come parametro pri-mario d’indagine soggettiva in relazione alla riduzionedi trasparenza del diottro corneale. I pazienti studiati erano di età compresa fra i 16 edi 55 anni indipendentemente da sesso, stato rifrat-tivo globale, curvatura corneale e stato generale del-l’occhio, venivano tuttavia esclusi casi con terapie to-piche croniche in corso al fine di evitare di inquinareil risultato di questo studio (es pazienti glaucomatosi).Tutti i 50 occhi presentavano le medesime caratte-ristiche oggettive e funzionali tali da rendere il grup-po di studio più uniforme possibile al momento del-la diagnosi e poterne in seguito quantizzarne consignificativa approssimazione le variazioni nel cor-so del follow-up di 4 settimane.In tutti i casi si è impostata al momento della dia-gnosi (momento delta) la terapia di base: associa-zione antibiotico_steroidea (1 gtt 3 volte al di) e mi-driatico (tropicamide 1% coll, 1 gtt la sera), mentrein 25 occhi dei 50 preselezionati è stata aggiunta al-la terapia standard una soluzione oftalmica iperto-

nica lubrificante a base di cloruro di sodio 5% conposologia di 1 goccia 4 volte al dì per 3 settimane (corrispondente alla risoluzione oggettiva e sogget-tiva dell’edema corneale) e 3 volte al dì per un’altrasettimana.Le osservazioni cliniche e le valutazioni funzionali ve-nivano effettuate settimanalmente nel medesimostudio dallo stesso operatore al fine di evitare unacerta variabilità dei risultati, legati alla personale e sog-gettiva analisi interpretativa dei casi.Il follow-up di osservazione clinica prevedeva: unaprima valutazione al momento della diagnosi (del-ta) un controllo dopo 1-2-3 e 4 settimane dal mo-mento della prima valutazione clinica.Veniva valutata in tutti i casi studiati il grado di tra-sparenza corneale secondo un grading da 4 (gradoelevato di edema) a 0 (clear cornea) e la miglioreacuità visiva corretta con correzione a tempialenon potendo in quel periodo ricorrere natural-mente all’impiego di lenti a contatto (scala Snel-len in \10).


100% degli occhi studiati hanno nel periodo di 3-4settimane, ripreso un’ottimale valore di normotrasparenzacorneale (grade 0), ed il valore iniziale di migliore acuitàvisiva con correzione a tempiale rispetto al periodoprediagnostico dell’edema corneale.

Nel gruppo dei 25 occhi in terapia con soluzione oftalmicaipertonica lubrificante a base di NaCl 5% il tempo di risoluzione dell’edema e del miglioramento dell’acuitàvisiva è stato in tutti i casi di 2 settimane, nel corso della 3a settimana infatti si sono ridotte o sospese le terapie prescritte a pieno dosaggio.

Tabella 2.

Figura 1. Migliore acuità visiva corretta Figura 2. Clear cornea (score 4 + ; 0)

Figura 3. Score sintomatologia

FARMACOLOGIA CLINICA

In tutti i casi studiati si osservava sin dai primi steppost terapeutici un sensibile graduale miglioramen-to della trasparenza corneale ed un incremento dei va-lori di acuità visiva, sensibilmente più rapido nei 25casi in cui è stata aggiunta la soluzione oftalmica iper-tonica lubrificante a base di cloruro di sodio 5% al-la terapia di base indicata in questi casi di riduzionedella migliore trasparenza corneale (Figura 1).In questi occhi infatti si raggiungeva un valore diclear cornea già dopo 2 settimane dal primo riscon-tro ed un ottimale ripristino dell’acuità visiva con ri-torno ai valori di partenza all’inizio della 3 settima-na di riscontro (Figura 2).Così anche dal punto di vista sintomatologico e sog-gettivo i pazienti del gruppo dei 25 occhi in terapiacon soluzione oftalmica ipertonica lubrificante a ba-se di cloruro di sodio 5% associato alla terapia stan-dard riferiva ed evidenziava una sensibile più rapidarisoluzione dei sintomi correlabili alla riduzione del-la trasparenza del diottro corneale, fra cui riduzionedella migliore acuità visiva corretta, sensazione dioffuscamento, riduzione del senso del contrasto, gla-re, pesantezza oculare, dolenzia, bruciore, cefalea(Figura 3).Tale studio ci porta a ritenere e concludere che l’im-piego di una soluzione oftalmica ipertonica lubrifi-

cante a base di cloruro di sodio 5% risulta un vali-do presidio terapeutico nei casi di edema o subede-ma corneale, somministrato da solo od in associazionecon altri farmaci utilizzati di protocollo in questicasi, ed è in grado di rendere sensibilmente più ra-pido il ripristino della trasparenza corneale e della mi-gliore acuità visiva rispetto agli occhi in cui tale pre-sidio non è stato inserito in terapia (Figura 4).Nei casi studiati in nessuno degli occhi indagati so-no stati registrati effetti indesiderati a breve o lun-go termine né in un gruppo né nell’altro, salvo in al-cuni casi (5 occhi su 25 studiati) un lieve e transitoriobruciore oculare al momento dell’instillazione, con-fermando l’ottimale tolleranza della soluzione of-talmica ipertonica lubrificante a base di cloruro disodio 5% anche dopo trattamenti prolungati ad ele-vato dosaggio.Sottolineiamo che nel medesimo periodo abbiamoimpiegato la soluzione oftalmica ipertonica lubrifi-cante a base di cloruro di sodio 5% con il medesi-mo successo sia clinico che funzionale anche in 8casi di lieve - modesto edema corneale (score 1+ / 2+)non volutamente inseriti nel contesto di questo stu-dio per la scarsa significatività dei dati clinici e perl’esiguo numero di occhi con questo tipo di proble-matica clinica.


Figura 4. Trattamento con soluzione oftalmica ipertonica lubrificante a base di NaCl 5%

EDEMA CORNEALEIn contattologiaIn traumatologia

In chirurgia oculare

Utilizzo singolo o in associazione

Ottimale risultato nel trattamento

dell’edema corneale

Netta riduzione dei tempi

di risoluzione della trasparenza

corneale

contiene programma avanzatoxv congresso aiccer trieste,...

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