contaminacion bacteriana biomerieux

CONTAMINACION BACTERIANA DE HEMOCOMPONENTES

ESTADO ACTUAL

Dr. Oscar W. [email protected]

Contaminación BacterianaContaminación BacterianaHISTORIAHISTORIA

1940 “Sistemas abiertos”: Septicemia hasta en el 25% de las transfusiones

Introducción de circuitos cerrados: incidencia significativamente reducida

“Problema ignorado”

1980-1990:Reconocimiento de un “problema potencial” (Control de calidad)

2000 : ¿tamizaje?

Contaminación BacterianaContaminación Bacteriana

Vias de contaminaciónVias de contaminación

•EndógenaEndógena

•ExógenaExógena

¡ la mayoría, desconocida!¡ la mayoría, desconocida!


Staphylococcus sp.Staphylococcus sp.PiezasPiezas Streptococcus viridansStreptococcus viridansDentariasDentarias Serratia liquefaciensSerratia liquefaciens

Yersinia enterocoliticaYersinia enterocoliticaIntestinoIntestino Salmonella sp.Salmonella sp.

Campylobacter sp.Campylobacter sp.

Via EndógenaVia Endógena

OsteomielitisOsteomielitis

StaphylococcusStaphylococcus

S. cholerasuisS. cholerasuis

Difícil comprobación científicaDifícil comprobación científica

concentración < 10concentración < 1022 CFU/ml CFU/ml


Via ExógenaVia Exógena

Staphylococcus epidermidisStaphylococcus epidermidis

Staphylococcus aureusStaphylococcus aureus

Diphteroids sp.Diphteroids sp.

Micrococcus sp.Micrococcus sp.

Pseudomonas sp.Pseudomonas sp.

Bacillus cereusBacillus cereus

Propionibacterium acnesPropionibacterium acnes

Flavobacterium sp.Flavobacterium sp.

Piel NormalPiel Normal



• Normatización de la venopuntura – Lo más Normatización de la venopuntura – Lo más importante importante

• Presencia de contaminación en zonas de Presencia de contaminación en zonas de múltiples punciones múltiples punciones (Anderson e cols )(Anderson e cols )

• Embolo dérmico - piel, folículos pilosos y Embolo dérmico - piel, folículos pilosos y glándulas sebáceasglándulas sebáceas



• Fallas durante la fabricación de bolsas Fallas durante la fabricación de bolsas

• Rotura del circuito cerrado durante el procesamiento de unidadesRotura del circuito cerrado durante el procesamiento de unidades

• Salina no estéril Salina no estéril ManipulaciónManipulación

• Baños termostáticos Baños termostáticos (( P. aeruginosa. P. fluorescens P. aeruginosa. P. fluorescens ) )


Barreras de defensa de la sangreBarreras de defensa de la sangre

• Propriedades bactericidas del plasma Propriedades bactericidas del plasma (opsoninas, complemento y anticuerpos)(opsoninas, complemento y anticuerpos)

• Fagocitosis - Ideal entre 22Fagocitosis - Ideal entre 22o o C y 37C y 37o o C C • (período de descanso)(período de descanso)


Barreras de defensa de la sangreBarreras de defensa de la sangre

La entrada de las bacterias en un producto sanguíneo está determinada por las La entrada de las bacterias en un producto sanguíneo está determinada por las

oportunidades que ocurren durante su manipulación, pero las bacterias que se oportunidades que ocurren durante su manipulación, pero las bacterias que se

desrrollan después de penetrar en el sistema son seleccionadas de acuerdo con su desrrollan después de penetrar en el sistema son seleccionadas de acuerdo con su

posibilidad de reproducirse en un producto. Los factores que puedem influenciar su posibilidad de reproducirse en un producto. Los factores que puedem influenciar su

reproducción son: la insensibilidad a alguma actividad bactericida del producto, la reproducción son: la insensibilidad a alguma actividad bactericida del producto, la

capacidad de utilizar nutrientes disponibles y la reproducción a una temperatura a la capacidad de utilizar nutrientes disponibles y la reproducción a una temperatura a la

cual el producto es mantenido.cual el producto es mantenido.

Pittman M – J. Lab. Clin. Med 42:273-281,1953Pittman M – J. Lab. Clin. Med 42:273-281,1953


IncidenciaIncidencia

• Dificultad de reconocimento en neutropénicosDificultad de reconocimento en neutropénicos

• Sin asociación con los agentes de la flora normalSin asociación con los agentes de la flora normal

• Signos que pueden aparecer despues de finalizada la tranfusiónSignos que pueden aparecer despues de finalizada la tranfusión

• Componentes estudiados - Vencidos o dentro del plazo de Componentes estudiados - Vencidos o dentro del plazo de validez. validez.


Gram -46%

Cocos G+28%

Bacilos G+21%

Mixto5%

Perez y col. Transfusion, 2001Perez y col. Transfusion, 2001

AcinetobacterAcinetobacterKlebsiellaKlebsiellaE. coliE. coliSerratiaSerratiaEnterobacterEnterobacterPseudomonasPseudomonas

StaphylococcusStaphylococcusSterptococcusSterptococcusEnterococcusEnterococcus

B. cereusB. cereusP. acnesP. acnes


GRDGRD

AUTOR TASA EN100.000 UNIDADES

Anderson 3Barrett 3Wendel 295Soeterbroek 200Blajchman 360Soeterbroek 689 50%

25%

25%

P. fluorescens

Pseudomonas Flavobacterium CampylobacterSerratiaEnterobacterE. coli

Y. enterocolitica

Wagner, 1994Wagner, 1994


Concentrado de PlaquetasConcentrado de Plaquetas

75%

25%

S. aureusE. coli,

Flavobacterium Enterobacter

Salmonella, Bacillus

Staphylococcus epidermidis coagulase neg.

AUTOR Índice em100.000 Unidades

Morrow 8Barrett 23Wendel 176Yomtovian 41Chiu 46Blajchman 51Leiby 80


Sepsis TransfusionalSepsis Transfusional

Encuentro concomitante de un mismo agente en la circulación del receptor y del hemocomponente involucrado, con signos clínicos evidentes, debido a la respuesta sistemica del organismo al agente (hipotensión sostenida, taquicardia, falla multiorgánica)



• Diferenciación de la contaminación del componente

• Agentes no patogénicos (Diphteroids sp.)

• Concentración < 10 CFU/ml en el 75% de los casos

• Uso concomitante de antibióticos

• Nivel para inducción (5x106 CFU/ml)



EstudioEstudio GRD GRD P.D.U.P.D.U. CPCP TotalTotal

BacthemBacthem 5,8 5,8 (17)(17) 31,8 31,8 (22,5)(22,5) 9,4 9,4 (0)(0) 7,4 7,4 (15)(15)

BaconBacon 0,7 0,7 (25)(25) 18,4 18,4 (18)(18) 15,5 15,5 (27)(27) ----

Incidencia de reacciones (x 1.000.000 componentes)Incidencia de reacciones (x 1.000.000 componentes)Mortalidad (%)Mortalidad (%)


Sepsis transfusional por Sepsis transfusional por Yersinia enterocoliticaYersinia enterocolitica

%% Obs.Obs.

EscalofríosEscalofríos 8080FiebreFiebre 7070HipotensiónHipotensión 6565CIDCID 3535 † 6/7 (86%)† 6/7 (86%)MortalidadMortalidad 6060 Mediana = 25 horas!Mediana = 25 horas!DiarreaDiarrea <50<50VómitosVómitos <50<50



Receptor peligrosoReceptor peligroso

Px GRD por pancitopenia Px GRD por pancitopenia Px plaquetas por trombocitopenia Px plaquetas por trombocitopenia

Componentes peligrososComponentes peligrososPlaquetas Plaquetas > 1 d> 1 dGRDGRD >8 d >8 d

Bacthem, 2001Bacthem, 2001


Desarrollo BacterianoDesarrollo Bacteriano

0123456789

10

7 14 21 28 35 42 49

Dias

CFU

/mL

log

10

0

2

4

6

8

10

12

1 2 3 4 5 6 7

Dias

CFU

/mL

log

10

Gram Negativo (4oC) Gram Positivo (22oC)


Papel de los leucocitosPapel de los leucocitos

•Importante barrera en la auto-esterilización•Atividad óptima a 37 oC

Adherencia bacteriana

Opsonización

Fagocitosis

Metabolismo Oxidativo•Desintegración leucocitaria y retorno del agente•Atividad alternativa para Pseudomonas aeruginosa•Ventaja del período de contacto (8 a 16 hs.)

4oC


Mecanismos de PrevenciónMecanismos de Prevención

1 - Durante la colecta1 - Durante la colecta– Tratamiento odontológico - Staphylococcus– Disturbios gastrointestinales - Yersinia

CampylobacterSalmonella

– Colecta aséptica– Evitar zonas de múltiples punciones– Correcta antisepsia de la piel


Remoción de los primeros 10-20 ml

• Bruneau Bruneau 72,4% 72,4%

• Korte Korte 46% 46%

• Wagner Wagner 1 log 1 log



2 - Durante el procesamiento2 - Durante el procesamiento– Apertura del circuito cerrado - Transfundir en 24

horas– Descongelamiento– Superficies ásperas y puntiagudas– Soluciones salinas estériles


Mecanismos de PrevenciónMecanismos de Prevención3- Inspección visual3- Inspección visual

- Formación de coágulos ( citrato )

- Coloración violácea - Hemólisis ( > 4x108 CFU/mL )

- pO2

- Metahemoglobina

- ↓↓Remolino perlado ( pH dependiente, poco sensible y específico )


Hemólisis por Yersinia enterocolitica

(Kim e cols - Transfusion 32:221, 1992)

Bolsa con hemólisisBolsa con hemólisis

Segmento sin hemólisisSegmento sin hemólisis



4- Reducción del tiempo de almacenamiento4- Reducción del tiempo de almacenamiento

- Plaquetas 7 5 días ( 1986 )5 3 días

- GRD 42 25 días


Mecanismos de PrevenciónMecanismos de Prevención5- Agentes inactivadores5- Agentes inactivadores - Antibióticos ( Gentamicina )

- 8 Metoxipsoraleno ( 8-MOP ) - 23,4 g/mL

Rayos UV-A - 3j/cm2

- Aminopsoralencos – S59 (Helinx ™ - 2002) - Fase III (Pl, Plt)

- S303 – Fase II (GRD)

- Riboflavina (Vitamina B2) + Ascorbato + Fotoinativación

- Tionina + UV-B

ReducciónReducción~~ 10 1055 CFU/mL CFU/mL



6 - Retardo en el procesamiento 6 - Retardo en el procesamiento

– Potencialización de la capacidad bactericida natural de Potencialización de la capacidad bactericida natural de la sangre.la sangre.

– Inactivación directa de Inactivación directa de Staphylococcus epidermidisStaphylococcus epidermidis e e Escherichia coliEscherichia coli en 5 a 24 horas (reverción con remoción en 5 a 24 horas (reverción con remoción leucocitaria)leucocitaria)

(Högman - Transfusion 31:620-26, 1991)(Högman - Transfusion 31:620-26, 1991)



7 - Leucodepleción con filtros

Importancia del período de retardoImportancia del período de retardo

• Leucocitos Leucocitos →→ Fagocitosis, pero no una inativación Fagocitosis, pero no una inativación bacterianabacteriana

– Yersinia enterocoliticaYersinia enterocolitica

– Papel de la concentración (< 35 CFU/mL)Papel de la concentración (< 35 CFU/mL)

– Papel de los plásmidos de virulenciaPapel de los plásmidos de virulencia



8 – Control bacteriológico• Características de una prueba ideal

– Sensibilidad alta (104 - 105 CFU/ml)– Especificidad adecuada– Técnicamente simple– Resultados rápidos– Bajo costo– Detección de todos los microorganismos responsables


Mecanismos de Prevención8- Control bacteriológico a) Examen microscópico - Coloración de Gram - 105 - 106 CFU/mL

- Citocentrifugación- 104 CFU/mL ( Naranja de Acridina )

b) Análisis gasométrico pCO2

ácido láctico

pO2

pH



8- Control bacteriológico8- Control bacteriológico

c) Sondas RNA – 16S rRNA (1x10c) Sondas RNA – 16S rRNA (1x1033 - 10 - 1044 CFU/mL) CFU/mL)

- 4,5S rRNA (97% 10 - 4,5S rRNA (97% 10 55 CFU/mL – Hibri CFU/mL – Hibri ScanScan ))

d) PCRd) PCR - 16S rRNA- 16S rRNA

Sensibilidad – 1-8 GRAM-Sensibilidad – 1-8 GRAM-

5-15 GRAM+ 5-15 GRAM+



8- Control bacteriológico8- Control bacteriológico

e) Cultivos bacterianose) Cultivos bacterianos- Métodos tradicionales- Métodos tradicionales - Normatización universal- Normatización universal

- largo tiempo de ejecución- largo tiempo de ejecución- BacT/Alert - BacT/Alert

- Aumento conservación de plaquetas (5 - Aumento conservación de plaquetas (5 7 dias) 7 dias)

Contaminación BacterianaContaminación BacterianaEnero/1997 – Abril/ 2001Enero/1997 – Abril/ 2001

N=32.848

R.R. = 97 (0,29%) 295:100.000

IR=181 (0,55%)551:100.000

N=18.202

IR=52 (0,29%)286:100.000

R.R. = 32 (0,17%) 176:100.000

N=5.646

IR=27 (0,48%)478:100.000

R.R. = 19 (0,33%) 336:100.000

GLÓBULOSGLÓBULOS CONC. PLAQUETASCONC. PLAQUETAS PLAQUETOFERESISPLAQUETOFERESIS


Pruebas para detección en hemocomponentes

Pruebas Limite de detección UFC/mL Ejecución Tiempo para Ejecución

Gram 106 (G+) – 108 (G-) Pretransfusion. Minutos

Naranja de Acridina 105 – 105 Pretransfusion. Minutos

Sondas de rRNA ~104 Pretransfusion. ~2 h

(quimioluminescencia)

pH (tiras) 107 – 108 Pretransfusion. Segundos

Glucosa (tiras) 107 – 108 Pretransfusion. Segundos

Remolino Perlado

(swirling) 107 – 108 Pretransfusion. Segundos

Cultivo bacteriano 1 / muestra Pre – o - peri- 1-2 d almacenamiento


Conducta frente a la sospecha de Conducta frente a la sospecha de contaminacióncontaminación

•Interrupción inmediata de la transfusiónInterrupción inmediata de la transfusión

•Frotis y cultivo Frotis y cultivo

•Repetir pruebas de compatibilidadRepetir pruebas de compatibilidad

•Considerar antibiótico de amplio espectroConsiderar antibiótico de amplio espectro

•Soporte y medidas generalesSoporte y medidas generales


““Pruebas de esterilidad apropiadas para Pruebas de esterilidad apropiadas para detección de bacterias y hongos deberán detección de bacterias y hongos deberán ser normatizadas y realizados en una ser normatizadas y realizados en una muestra del 1% del total de los muestra del 1% del total de los hemocomponentes producidos. Estos hemocomponentes producidos. Estos controles deberán ser ejecutados controles deberán ser ejecutados diariamente por el laboratorio de control de diariamente por el laboratorio de control de calidad debidamente registrado.”calidad debidamente registrado.”

Portaria 171 (1995) – Contaminación BacterianaPortaria 171 (1995) – Contaminación Bacteriana

CONTROL BACTERIOLOGICOCONTROL BACTERIOLOGICONormas internacionalesNormas internacionales

AlemaniaAlemania: Pruebas mínimas requeridas por ley : Pruebas mínimas requeridas por ley ( Paul Ehrlich Institute) ( Paul Ehrlich Institute)

Bélgica: Bélgica: 1998 Cruz Roja – Todos los CP deben ser 1998 Cruz Roja – Todos los CP deben ser estudiados para contaminación bacteriana.estudiados para contaminación bacteriana.

HolandaHolanda: 100% estudios en CP a partir de 2001.: 100% estudios en CP a partir de 2001.


Dudas PendientesDudas Pendientes

• ¿Cuál es el momento ideal para el cultivo?

• Cuál es la importancia clínica de estudiar por largo término?

• ¿El segmento es representativo de todo el material?

• Importancia clínica se componente positivo

tardiamente?

• Diferenciación con otros efectos indeseables

Bolsas múltiples para extracción de sangre

Eliminación de los primeros 10-30 ml. de sangre

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