corações,maiores, cuja resistência é maior. haverá necessi-dade.de maior voltagem. A. resistência. será avaliada gros-seiramente, 'sabendo-se que a resistência do coração huma-no normaL varia em tomo de 40 ohms. Nos menores, aresistência será menor ao passo que nos corações hipertro-ãados.esta resistência ultrapassa 100 ohms.

Aspecto colateral a ser considerado-é o que se refere àpossibilidade de ocorrerem queimaduras no miocárdio;isto se deve não s6 à superfície dos eletrodos aplicadossobre o coração (os eletrodos maiores desprendem menoscalor) como também à duração do choque empregado.Será útil, portanto, recobrir os eletrodos com gaze molha-da em solução salina e não prolongar o- choque além de0,20 de segundo.

TRATAMENTO COMPLEMENTAREm casos tanto de parada como de fibrilação ventricu-

lar em que se consegue o objetivo prontamente, existe anecessidade da utilização de medidas complementares re-presentadas fundamentalmente pelo uso de drogas, sendo asprincipais, do ponto de vista prático, o cloreto de cálcio, aadrenalina e o bicarbonato de sódio.

O cloreto de cálcio na concentração de 2,5%, injetadona cavidade ventricular no volume de 5 a 10 rnl, melhora a

contratilidade e o tônus-miocãrdico, A adrenalina, na 'solu-ção de :l:HWOO injetada da mesma forma no-volume.de 1

ml ou mais, melhora as-propriedades da-fibra cardfaca, ,A'')custade melhor circulação coronária. Em casos de parada 3Jcardíaca; por vezes o simples estímulo criado 'pela .agulha 11no miocárdio é suficiente para recuperação, dos batimentosnormais. ....'·j()rf eb I

Naqueles casos em que a parada ocorre por tempo ,maior, mais de 10 minutos, impõe-se a correção da acidoseque certamente estará presente, injetando na veia 50 ml de •solução de bicarbonato de sódio a 10% e repetindo a dose acada 10 minutos desde que a parada persista.

Quando a recuperação do coração se der rapidamente,poucos serão os cuidados a serem tomados, além da óbviavigilância devida aos doentes.

Nos casos em que a parada foi longa haverá necessida-de de se manter o paciente em sala de recuperação, aten-dendo às possíveis complicações que ocorrerem. Dentreestas, as mais freqüentes são representadas por alteraçõesdo sistema nervoso devidas ao edema cerebral conseqüenteà anoxia; alterações na função renal com insuficiência renalaguda; distúrbios hidreletrolíticos e, finalmente, complica-ções pulmonares decorrentes de processo infeccioso. Para otratamento destas complicações deverão ser consultados oscapítulos correspondentes.

Álvaro N. Atallah

INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS E IATROGENIA POR DROGAS

Duma Ramos Sustovich1 r J

; 11 .at -r f'

tos benéficos ou de prevenção das interações maléficas dasprescrições simultâneas.

As interações podem ocorrer de diversas maneiras, po-dendo já se iniciarem antes mesmo da administração comono caso das soluções glicosadas, cujo pH, por ser ácido,inativa as penicilinas e cefalosporinas, ou no caso das inati-vações das penicilinas, tetraciclinas e aminoglicosídeosporsolutos cálcicos (quelação). ',d"

A interação pode ocorrer ainda:1) A nível da absorção digestiva. Ex.: antiácidos dimi-

nuem absorção de prednisona e digitálicos. J ,"i~

2) Por competição nos locais de fixação de proteínas»3) Por competição a nível de receptores, podendo ocor-

rer potencialização, antagonismo ou aumento da to xicidade.4) Por aceleração ou inibição da metabolização. )

Orsine Valente

À medida que a medicina progride, descobrem-se dro-gas cada vez mais eficazes, que ao mesmo tempo aumen-tam o potencial de efeitos tóxicos. Desta maneira, se enten-dermos a medicina como "a arte de diminuir os riscos dospacientes", o médico que não estiver ciente sobre a farma-codinâmica, as interações e possíveis efeitos colaterais dasdiogas poderá incorrer na possibilidade de estar aumentan-do os riscos de seu paciente a níveis, possivelmente, maio-res do que aqueles inerentes à própria doença tratada.

Para que seja avaliado o risco da terapêutica com rela-ção ao da doença em si, é necessário que se tenha à dispo-sição informações sobre as vias de administração, absorção,metabolização e excreção dos medicamentos e ainda sobreas possíveis interações entre duas ou mais drogas prescri-tas. Isto se toma mais importante quando se verifica que ospacientes internados, em geral, estão recebendo mais deseis medicamentos simultaneamente e nos consultórios, onúmero médio de drogas prescritas é de três.

Neste capítulo não temos a pretensão de citar as inte-rações medicamentosas de todas as drogas, nem que oleitor decore todas aquelas aqui apresentadas. Pretende-mos apenas chamar a atenção para a existência destas pos-sibilidades e orientar como obter as informações quandonecessárias. Além de estabelecermos alguns princípiosgerais, daremos ênfase a aspectos farmacocinéticos e inte-rações entre os medicamentos mais comumente utilizadosna prática diária.

As interações medicamentosas podem ocorrer tantoaumentando quanto diminuindo os efeitos desejados dasdrogas em questão. Estas interações portanto podem seradministradas pelo médico no sentido de aumento de efei-

ANTICOAGULANTES ORAISGeralmente são utilizados por períodos longos, aumen-

tando as probabilidades de associação inadvertida com dro-gas que podem aumentar seu efeito e causar hemorragiasou diminuir sua ação terapêutica.

Os anticoagulantes orais, que são ácidos, têm por isso asua absorção digestiva diminuida pelo uso dos antiácidos.Os barbitúricos aumentam a sua metabolização hepática re-duzindo a ação. Desta forma, as doses devem ser reavalia-das com a prescrição de barbitúricos (aumentando-se) e,quando retirado o barbitúrico, o anticoagulante deve serdiminuído, Os salicilatos e os antiinflamat6rios não-horm6-nais aumentam seu efeito competindo e liberando-o dasproteínas plasmáticas.

1314

I,

Os antibióticos, por destruírem a flora intestinal e porconseqüência a absorção de vitamina K, potencializam osefeitos dos anticoagulantes orais.

Os digitálicos podem diminuir o efeito dos anticoa-gulantes orais, enquanto a quinidina pode potencializarsua ação. Os corticóides, o ACTH -e os anticoncepcio-nais orais têm ação inibitória dos anticoagulantes orais,requerendo reajustes das dosagens na presença destasdrogas.

Os anticoagulantes orais e as sulfamidas antidiabéticasse potencializam mutuamente requerendo doses menores deambos quando associados.

Antiinflamatórios não-hormonais têm também sua ab-sorção digestiva diminuída pelos antiácidos. A aspirina au-menta o risco de sangramento em pacientes em uso de anti-coagulantes orais. A cimetidina também aumenta a açãodestas drogas.

ÁLCOOL

Alguns medicamentos inibem a oxidação do metabóli-to do álcool, o acetaldeído, provocando efeito "Antabuse"(náuseas, vômitos, cefaléia etc.). São eles: metronidazol,sulfas antidiabéticas, principalmente a clorpropamida, a fu-razolidina e o c1oranfenicol.

O uso prolongado do álcool por indução enzimáticaacelera o metabolismo e reduz o efeito terapêutico das sul-fas antidiabéticas, dos anticoagulantes orais, da difenil-hi-dantoína e da isoniazida.

O uso ocasional pode potencializar o efeito depressivosobre o sistema nervoso central dos benzodiazepínicos ebarbitúricos, podendo ocasionar coma e parada respiratória.

A aspirina aumenta o poder tóxico do álcool sobre amucosa gástrica.

ANTIBIÓTICOS

As tetraciclinas têm sua absorção digestiva diminuídapela ação do sulfato ferroso (quelação) e dos antiácidos. Aneomicina diminui a absorção digestiva da digitoxina. Aspenicilinas têm sua absorção digestiva diminuída pela me-toclopramida, pela neomicina e pelos antiácidos. Os amino-glicosídeos têm seu efeito ototóxico potencializado peloácido etacrínico. Os diuréticos e as cefalosporinas aumen-tam o efeito nefrotóxico dos aminoglicosídeos.

PENICILINAS

Inibem o efeito anticoagulante da heparina, sendo ne-cessário aumentar a dose de heparina quando do uso conco-mitante com a penicilina e diminuição da dosagem da hepa-rina quando da retirada da penicilina.

A rifampicina utilizada por longos períodos aumenta ometabolismo dos digitálicos e diminui o efeito dos anticoa-gulantes orais. O efeito da rifampicina é aumentado pelaprobenecida. A probenecida por competição ao nível tubu-lar renal aumenta a vida média das penicilinas.

Os aminoglicosídeos, a polimixina e colistina potencia-lizam os curarizantes, podendo causar parada respiratória,complicação que pode ser controlada com uso de cálcioendovenoso e anticolinesterásicos.

Quanto à penicilina, ainda é importante enfatizar osriscos de hiperpotassemia e morte, quando do uso dealtas doses de penicilina cristalina potássica. Esse produ-to contém 1,7 mEq de potássio por milhão de unidades.De forma que tanto a administração rápida endovenosade pequenas quantidades quanto a administração lenta de

grandes quantidades podem acarretar hipercalemia e pa-rada cardíaca.

As penicilinas e cefalosporinas são inativadas em solu-ções gLicosadas.

A anfotericina B deve de preferência ser injetada isola-damente em solução ·glicosada. Precipita-se com anti-hista-mínicos, turva-se com gentamicina, inativa-se com penicili-na G, com soro 'fisiológico e água.

Existem tabelas que orientam quanto às compatibilida-des das misturas de antibióticos em soluções com outrasdrogas.

DROGAS HlPOTENSORAS

Inúmeras são as interações entre as drogas utilizadasno tratamento da hipertensão arterial e outras drogas. Gos-taríamos de ressaltar as seguintes:

I) Os beta-bloqueadores, particularmente o propanolol,diminuem a secreção de insulina pela célula bela do pân-creas. Não raramente estão associados a diuréticos, que têmefeito semelhante, de tal maneira que podem desencadear odiabetes tipo Ileprecipitar o coma hiperosmolar ou, ainda,piorar o diabetes. Por bloquearem as respostas simpáticas ea glicogenólise, prolongam as hipoglicemias e mascaramseus sintomas.

Os beta-bloqueadores potencializam ainda os anestési-cos gerais e os depressores do sistema nervoso central. Têmo efeito braquicardizante potencializado pelos digitálicos.O efeito hipotensor do propanolol é antagonizado pela in-dometacina.

2) O captopril, bloqueador da enzima conversora daangiotensina I para angiotensina II, diminui os níveis plas-máticos de aldosterona e portanto pode aumentar o potás-sio, plasmático. O risco é muito maior, se for associadocom diuréticos retentores de potássio como o triantereno, oarniloride ou a espironolactona.

AMIODARONA

É um antiarrítmico muito usado na prática clínica queinterage com muitas outras drogas aumentando as suasconcentrações plasmáticas. Os mais importantes são: di-goxina, fenantoína, procainamida, quinidina e o wafarin.O exato mecanismo responsável por esta interação é des-conhecido.

Em pacientes que fazem uso de digoxina e iniciamterapêutica com arniodarona, a dose de digoxina terá queser diminuída e monitorizada principalmente até que se al-cance a dose de manutenção de arniodarona. Isto ocorreprovavelmente por diminuição do "clearance" renal e não-renal da digoxina na presença de amiodarona.

O efeito anticoagulante de wafarin é potencializadoquando o paciente faz uso de amiodarona. Fortes evidênci-as mostram que isto ocorre por bloqueio direto dos fatoresde coagulação dependentes de vitamina K.

SULF ANILURÉIAS

As sulfaniluréias são medicamentos muito usadospara controlar as alterações glicêmicas em pacientes por-tadores de diabetes do tipo ll, fundamentalmente aumen-tando a liberação de insulina pelo pãncreas. Uma das sul-faniluréias mais usadas é a clorpropamida, que tem umaduração de ação muito prolongada podendo causar graveshipoglicemias principalmente em pacientes idosos ou comdisfunção renal.

Existem muitas drogas que podem interagir com as sul-

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faqilu~ias aumentando o seu efeito hipoglicemiante pelosseguintes mecanismos:. ,1) Drogas que deslocam os hipoglicemiantes da proteína

ligadora: clofibrato, fenilbutazona, salicilatos e sulfonamidas.. 2) Drogas que reduzem o metabolismo hepático dassulfaniluréias: dicumarínicos, cloranfenicol, fenilbutazona,inibidores da MAO e sulfafenazol.

3) Drogas que diminuem a excreção renal das sulfani-luréias ou seus metabólitos: clopurinol, probenecida, fenil-butazona, salicilatos e sulfonamidas.

4) Drogas que têm atividade hipoglicêmica: insulina,álcool, antagonistas beta-adrenérgicos, salicilatos, inibido-res da MAO, guanetidina.

CIMETIDINA (TAGAMET)

lnterage com muitos medicamentos. Entre eles, temsua absorção diminuída pela ação dos antiácidos, diminui ometabolismo hepático e aumenta a vida média da aminofili-na e dos antidepressivos tricíclicos. Interage também comos anticoagulantes orais diminuindo seu metabolismo e po-tencializando a ação anticoagulante.

ANTICONCEPCIONAIS ORAIS ''"Têm seu efeito reduzido por ampicilina, barbitúricos,

carbamazepina, rifampicina e tetraciclina. Drogas estas quepor indução enzimática aumentam o metabolismo dos es-trógenos, reduzindo a eficácia dos anticoncepcionais orais,com risco de gravidez não-planejada.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

Há diversas maneiras práticas de se obter informaçõessobre o uso seguro de drogas. M. Neuman em seu "Guiadas lnterações Medicamentosas" apresenta o disco farma-cêutico que mostra de maneira simples as possíveis intera-ções entre diversas drogas. Programas de computadores jádisponíveis, como o P.D.R., Physicians Desk Referencemostram a farmacodinâmica, os efeitos colaterais e aspossíveis interações entre as drogas, e, no nosso entender,devem entrar em uso rotineiro nos consultórios e nas en-fermarias. Consideramos também altamente recomendávelo uso do livro AMA Drug Evaluations, editado pela Ame-rican Medical Association - Chicago - IIIinois.

José Carlos Femandes Galduráz

AVALIAÇÃO CLÍNICA E TRATAMENTO DA DEPENDÊNCIA DE DROGAS

Elisaldo A. Carlini

o homem considerado em sua totalidade constitui umser biopsicossocial. Talvez em nenhum outro campo da

• medicina estes três fatores interajam tão fortemente comono campo da dependência por drogas, somando-se, aqui,uma quarta vertente - a droga em si - e todas as suas pecu-liaridades farmacológicas.

A avaliação clínica deve constar de uma anarnnese de-talhada dos antecedentes pessoais e familiares, história doconsumo de substâncias psicoativas, exame físico completo(incluindo neurológico), exames complementares e examepsíquico, chegando-se então ao diagnóstico. Após essa ava-liação devem-se traçar as diretrizes do tratamento mais ade-quado para o caso.

Antecedentes pessoais: a história individual deve foca-lizar o caminho seguido desde o nascimento até o momentoatual, traçando assim o percurso existencial da pessoa, pos-sibilitando verificar alterações no aprendizado, relaciona-mentos afetivos e sociais, além de presença ou não de dis-túrbios psiquiátricos ou desvios de personalidade.

Antecedentes familiares: o levantamento da estrutura fami-liar, o relacionamento entre seus membros e a presença de ou-tras pessoas com dependências por álcool e outras drogas po-dem trazer subsídios significativos no momento da terapêutica

Histórico do consumo: esclarecer o envolvimento dopaciente com a(s) droga(s) usada(s) é de grande importância.Freqüentemente acontece o poliabuso, sendo que se devefazer a caracterização de uso para cada uma delas. Esta ca-racterização deve incluir: freqüência, número de doses, a viade administração, tempo de uso, idade de inicio etc. Deve-seincluir aqui os problemas associados ao uso, tais como legais(tráfico, prostituição para se obter dinheiro etc) além de pre-juizos em trabalho/estudo, sociais e familiares.

Exame físico: conforme a gravidade da dependência da

droga utilizada e a via de administração, o paciente podeapresentar um amplo quadro clínico, variando desde a nor-malidade até a desnutrição e presença de várias infecções,entre elas a AIDS.

Através do exame cuidadoso, podem-se evidenciar ci-catrizes, edemas e infecções cutâneas decorrentes de pun-ções venosas, emagrecimento, icterícia, perfurações do sep-to nasal, rinorréia, hepatoesplenomegalias, sopros cardíacos(endocardites) etc.

O exame neurológico deve acompanhar a avaliaçãoverificando-se a marcha, tremores, sinais de parkinsonismo,hiper-reflexia etc.

Exames complementares: dependendo do estado geral,muitas vezes são necessários exames laboratoriais de cará-ter geral, como hemograma, função hepática ou de carátermuito específico na busca de anticorpos para HIV ou hepa-tite tipo B.

Exame psíquico: varia enormemente, desde a normali-dade até a psicose, e os mais diferentes quadros psicopato-lógicos podem se apresentar. A ansiedade, depressão, irrita-bilidade, prejuízo no juízo crítico, lapsos de memória, ascontradições nos relatos, a diminuição no pragmatismo sãoachados freqüentes.

Diagnóstico: a Organização Mundial de Saúde (OMS)propõe critérios práticos para se classificar uma pessoacomo dependente, e para isto a pessoa deverá preencherpelo menos 3 dos seguintes sinais ou sintomas por períodomínimo de 12 meses:

- forte desejo ou compulsão de consumir drogas;- perda de controle na ingestão de drogas, em termos

de início, término ou nível de consumo;- negligência progressiva de prazeres e interesses ou-

tros em favor do uso de drogas;

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