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Urb. Alameda de aa III Etapa / Mz. D Lt. 11Psicolgico

CONSENTIMIENTO INFORMADO

Yo.identificado con DNI, N.................En pleno uso de mis facultades, libre y voluntariamente manifiesto que he sido debidamente informado y en consecuencia autorizo a que me sea realizado el procedimiento de intervencin psicolgica, para que el especialista; realice la intervencin necesaria en mi solicitud de atencin psicolgica, teniendo en cuenta que:1. He comprendido la naturaleza y el propsito del procedimiento.2. He tenido la oportunidad de aclarar mis dudas.3. Estoy satisfecho (a) con la informacin proporcionada.4. En mi consentimiento entiendo que puedo ser revocado en cualquier momento antes de la realizacin de la consulta psicolgica.5. Reconozco que todos los datos proporcionados referentes al historial psicolgico son ciertos y que no he omitido ninguno que pueda influir en el tratamiento.Por lo tanto, declaro que estoy debidamente informado y doy mi expreso consentimiento a la realizacin del tratamiento propuesto.

Lugar..daMesAo.

__________________________ Firma