comunicaciones del vii curso de accesos vasculares, 2012
TRANSCRIPT
D
C
C
C
C
UPAHNCJa
b
H
c
dE
C
IcdpptEfLplm
1h
ial Traspl. 2013;34(4):146---153
Diálisis y Trasplantewww.elsevier.es/dialis
OMUNICACIONES ORALES
omunicaciones del VII Curso de Accesos Vasculares, 2012
ommunications of VII Vascular Access Course, 2012
OdteerPmd(irbmn(n2(1TgcRd8m((C
O-1
TILIDAD DE LA ANGIOPLASTIA TRANSLUMINALERCUTÁNEA EN LA RECUPERACIÓN DECCESOS VASCULARES DE PACIENTES ENEMODIÁLISIS CRÓNICA. Marigliano Cozzolinoa, S.A. Romaníb, S. Moyanoalventec, T. Hernández Morenoa, A. Cives Muinoa, N. Gada,. Villa Rincóna, I. Herrera Denisa, R. Almonte Garcíaa
Fresenius Medical Care-Espana (FMCE), Cáceres, Espana
Unidad de Hemodinámica, Servicio de Cardiología,ospital San Pedro de Alcántara, Cáceres, Espana
Unidad de Radiología Vascular Intervencionista, Servicioe Radiología, Hospital San Pedro de Alcántara, Cáceres,spana
orreo electrónico: [email protected]
ntroducción: Comenzar un programa de hemodiálisisrónica (HD) con un acceso vascular (AV) funcionante es fun-amental y contribuye a disminuir la morbimortalidad de losacientes con insuficiencia renal crónica. Detectar de formarecoz la disfunción del AV tratando las causas previene larombosis, mejorando la supervivencia de estos pacientes.xisten diversos métodos para la valoración/seguimiento deluncionamiento del AV (ecografía-doppler, Transonic, etc.).
a fistulografía es el patrón de referencia y aun siendo unrocedimiento invasivo, brinda la opción terapéutica de rea-izar una angioplastia transluminal percutánea (ATP) en elismo momento.mdpcE
886-2845/$ – see front matterttp://dx.doi.org/10.1016/j.dialis.2013.08.001
bjetivo: Revisamos retrospectivamente los pacientes conisfunción/trombosis de AV, valorando las causas, los resul-ados de las fistulografías y las ATP realizadas desdenero de 2011 hasta septiembre de 2012 (21 meses)n pacientes en HD de los centros de FMCE (Cáce-es).acientes y métodos: Estudiamos 34 pacientes en HD: 14ujeres (41,2%) y 20 hombres (58,8%), con una edad mediae 62,8 anos (rango 23-84), To medio de diálisis 41,7 meses8-155). Se efectuaron un total de 45 procedimientos: 34niciales y 11 por recidivas. Causas: robo vascular (4),ecirculación elevada (5), problemas de flujo (17), trom-osis (13), disfunciones (4), edema y dolor (1), falta deaduración (1). Etiología de la insuficiencia renal crónica:
efropatía diabética 10 (29,4%), nefropatía intersticial 823,5%), poliquistosis renal 3 (8,8%), glomerulonefritis cró-ica 4 (11,8%), no filiada 5 (14,7%), nefropatía vascular
(5,9%), otras 2 (5,9%). Accesos vasculares: FAVI R-C 1510 izq.-5 dcha.), H-C 11 (6 izq.-5 dcha.), H-B 4 (3 izq.-
dcha.), prótesis 4 (2 H-A izq., 1H-A dcha., 1 H-C izq.).otal procedimientos: fistulografías diagnósticas 4, fistulo-rafía + angioplastia con balón 30, fistulografía + angioplastiaon balón + stent 11.esultados: De 34 pacientes, se realizaron 4 fistulografíasiagnósticas (11,8%). ATP exitosas: 28 (éxito clínico/técnico2,3%). ATP fallidas: 2 (5,8%). Recidivas 11 (32,4%). Per-eabilidad primaria: a 3 meses (76,4%), a 6 meses
61,7%). Permeabilidad primaria y secundaria: a 12 meses50%).onclusiones: 1) El diagnóstico precoz del mal funciona-iento del AV es útil, beneficioso y previene la trombosis
el mismo. 2) ATP programadas con buen resultado finalermitieron el uso inmediato de FAVI y evitaron la coloca-ión de catéteres en un elevado porcentaje de pacientes. 3)vitamos/retrasamos nueva cirugía (FAVI). 4) Disminuimos
-
MmtmRrSpnpydydEfpeuHpl(EcrllCRecR2d6sspidepstece3olfrCfi
Comunicaciones del VII Curso de Accesos Vasculares, 2012
la presión asistencial en el Servicio de Cirugía Vascu-lar. 5) Todos los procedimientos se realizaron de formaambulatoria.
CO-2
CATÉTERES VENOSOS CENTRALESTUNELIZADOS. MANEJO MULTIDISCIPLINAR.SEGUIMIENTO DE 2 ANOSM. López Peregrinaa, M.D. Prados Garridoa, C. LópezMunoza, F. Fernández Quesadab, F. Rico Péreza
aEnfermería, Unidad de Hemodiálisis, Servicio deNefrología, Hospital Clínico Universitario de Granada,Granada, Espana
bServicio de Cirugía Vascular, Hospital Clínico Universitariode Granada, Granada, Espana
Correo electrónico: [email protected]
Introducción: Los pacientes con enfermedad renal cró-nica son cada vez más anosos y pluripatológicos. Lastécnicas de depuración extrarrenal permiten mayor per-vivencia con mayor comorbilidad: hipertensión arterial,diabetes, cardiopatías, vasculopatías periféricas, generandouna red vascular deteriorada y dificultando e imposi-bilitando disponer de una fístula arteriovenosa interna.Las guías nefrológicas recomiendan la utilización de lafístula arteriovenosa interna como acceso vascular parahemodiálisis, no obstante, el uso de catéteres venosos cen-trales tunelizados (CVCT) se va generalizando en nuestrasunidades.Consideramos que los CVCT han de reunir las siguientescaracterísticas para un funcionamiento óptimo: fáci-les de insertar; visibles radiológicamente; resistencias ypresiones bajas; nula recirculación; flexibilidad, resisten-cia al colapso; inerte con el organismo, atrombóticoy biocompatible; resistente a la infección; confortable;inalterable al paso del tiempo y los antisépticos; fácilmanipulación.Con frecuencia el catéter se inserta en una vena no deelección, sino de último recurso. Enfermería acepta comosuyo el reto de cuidar y mantener dicho acceso, peroexisten multitud de causas que afectan al funcionamientodel catéter, por lo que es importante la participación delnefrólogo y del cirujano vascular junto a Enfermería enla prevención y resolución de los problemas que vayansurgiendo.Establecimos un equipo multidisciplinar formado por Enfer-mería Nefrológica, un nefrólogo y un cirujano vascular, conel fin de valorar los CVCT de la unidad y prevenir-resolverlas posibles complicaciones surgidas.Objetivos:- Describir la población portadora de catéter en nuestra
unidad. Control radiológico, analítico y clínico.
- Valorar el funcionamiento del catéter, así como las com-plicaciones presentadas.- Estudiar si al invertir el catéter se produce recirculación
o no.
elpt
147
Conocer la opinión subjetiva de Enfermería respecto alfuncionamiento de los catéteres.étodos: Enfermería: recogida de muestras y datos, medi-os la recirculación en posición normal e invertida en la
ercera hora de diálisis con un flujo sanguíneo de 300 ml/minediante la fórmula siguiente:
ecirculación U (%) = (U periférica − U arterial / U perifé-ica − U venosa) × 100eguimiento de la sesión de diálisis controlando todos losarámetros: presión arterial, presión venosa, flujo sanguí-eo, presión transmembrana, infusión. Tensión arterial delaciente. Control de parámetros de las sesiones anteriores
posteriores a la sesión en la que hacemos los controlese recirculación. Observación y valoración de la piel
del orificio de entrada del catéter. Cumplimiento rigurosoe los protocolos de prevención de infección y trombosis.ncuesta de Enfermería: valoración subjetiva sobre eluncionamiento de los catéteres. Pasamos una encuesta arofesionales de Enfermería Nefrológica para que valorasenl funcionamiento de cada catéter entre 1 y 5, siendo 1n mal funcionamiento y 5 un funcionamiento excelente.icimos las medias con los resultados considerando que aartir de 2,5 había un funcionamiento aceptable. Nefró-ogo: cálculo y valoración del funcionalismo del catéterrecirculación, Kt/V y análisis de los datos aportados pornfermería). Indicación del tratamiento de las complica-iones presentadas. Cirujano vascular: se hacen sendasadiografías posteroanterior (inspiración y espiración) yateral, en las que se valora la vía de inserción (vena yugu-ar derecha o izquierda, subclavia derecha o izquierda).urva. Colocación de la punta. Valoración de los extremos.esolución de las complicaciones vasculares. Para el análisisstadístico se utilizó el programa SPSS® versión 17.0. Seonsideró significación estadística los valores de p < 0,05.esultados: Seguimiento de los CVCT de la unidad durante
anos. En el momento actual el 45% de la unidad es porta-ora de CVCT. En total, 29 pacientes. La edad media es de6,8 anos, siendo 20 pacientes mayores de 65 anos. El 50%on hombres. El 23% son diabéticos. Desde que iniciamos eleguimiento hasta este momento el número de pacientesortadores de catéteres ha aumentado en un 12%, con unncremento de la edad media de 3 anos. La longitud mediael catéter es de 21 cm, siendo el 47% > 20 cm. El 90% estánn la yugular derecha y el 93,8% tienen al menos una de lasuntas en la aurícula derecha. No encontramos diferenciasignificativas (p = 0,628) entre la conexión normal y la inver-ida valorando la recirculación. La media en posición normals del 5,7%, y en inversión, del 5,8%. La incidencia de infec-iones y trombosis en nuestra unidad es mínima. Duranteste último ano solo hemos realizado cambio de catéter a
pacientes (a 2 de ellos en varias ocasiones). Coincide lapinión subjetiva de los profesionales de Enfermería Nefro-ógica (valorada por encuesta) con los datos objetivos deuncionalidad del catéter y la interpretación de las imágenesadiológicas.onclusión: La seguridad que aporta el estudio a los pro-esionales de Nefrología garantiza una diálisis eficaz. Esmportante el control radiológico de la ubicación. Cuandol catéter está ubicado en la aurícula derecha se puede uti-
izar indistintamente de forma normal o invertida, no seroduce recirculación. La aplicación correcta de los pro-ocolos conlleva una mínima incidencia de complicaciones.
1
LE
C
MTCEIH
C
IldhcslpicmDcpatlendEdtdodprcaadfvLnlFsdElryS
eictedyricpuqaepcllemepO21
2
3
4
5
6PmpceRl6dvmdpyqTCcp
48
a importancia de la observación continua del personal denfermería certifica la seguridad de los cuidados.
O-3
ANTENIMIENTO DE CATÉTERESRANSLUMBARES PARA HEMODIÁLISIS EN VENAAVA INFERIOR: UNA GRAN LABOR DENFERMERÍA
. Crehuet-Rodriguez, P. Mendez-Briso-Montianoospital Universitario Río Ortega, Valladolid, Espana
orreo electrónico: [email protected]
ntroducción: El pilar fundamental sobre el que se asientaa hemodiálisis (HD) es el acceso vascular; cualquier técnicae HD, por muy sofisticada que sea (convencional, on line,emodiafiltración, etc.), de muy poco serviría sin la obten-ión de un acceso venoso que nos proporcione un buen flujoanguíneo para poder realizar cualquiera de ellas. Todasas guías de acceso vascular recomiendan como principal yrimera opción la realización de una fístula arteriovenosanterna (FAVI), por el mayor número de ventajas y la menorifra de complicaciones que presentan para realizar estaodalidad de terapia sustitutiva renal1,2.ebido al aumento de la esperanza de vida, tanto en otrosampos de la medicina como en el de la Nefrología, se venacientes con edades cada vez más avanzadas, razón que va
influir en el abordaje del tratamiento; en concreto, en elema de los accesos vasculares para HD, la elevada edad deos pacientes suele llevar asociada una pluripatología, quen un buen número de casos supone que el lecho vascularo se encuentre en óptimas condiciones para la realizacióne alguna FAVI.n la actualidad, se ha producido un importante aumentoe la utilización de catéteres venosos centrales permanen-es o tunelizados (CVCT) como acceso vascular para la HD,ebido a las razones anteriormente citadas y también atras, como son los avances en el diseno, el material, etc.,e estos dispositivos, los cuales son cada vez más biocom-atibles, están disenados para minimizar o casi evitar laecirculación3, en definitiva, para conseguir realizar HD ade-uadas o de calidad. Estos CVCT son considerados comoccesos vasculares permanentes, pues pueden y deben durarnos funcionando tras su implantación. Se colocan en gran-es vasos: venas yugulares internas, externas, subclavias yemorales de ambos lados y, en casos excepcionales, en otrosasos, como puede ser la vena cava inferior.a red vascular no es inagotable, es más, en algunas ocasio-es nuestros pacientes presentan problemas vasculares quees abocan a sucesivos fracasos tanto en la realización deAVI como en la implantación de catéteres. Con cada fracasoe van agotando, poco a poco, las posibilidades de seguirializándose, en definitiva, de seguir viviendo.l personal de Enfermería Nefrológica, muy consciente de
a importancia del acceso vascular en la vida del pacienteenal, sabe el papel fundamental que juega en el cuidadomanejo del mismo, ya sean fístulas como catéteres.abemos que hay multitud de causas que condicionan
tarc
Comunicaciones orales
l funcionamiento del acceso, en algunas no podemosntervenir, pero en otras, especialmente en el caso de losatéteres, jugamos un papel importantísimo en el man-enimiento, funcionamiento, prevención de infecciones,tc., que va a incidir directamente en la supervivencia deichos catéteres, en la morbimortalidad de los pacientes
en su calidad de vida. Cuando resulta imposible poderealizar una FAVI, tanto autóloga como protésica, cuando semplantan catéteres de forma repetida, tanto permanentesomo temporales, que resultan no funcionantes, bien seaor trombosis, bien por estenosis de los vasos comúnmentetilizados, cuando las posibilidades de poner uno nuevoue funcione se van agotando, podemos encontrarnosnte un hecho tremendamente preocupante como esl agotamiento de la red vascular, hecho que todos losrofesionales del campo de la Nefrología sabemos lo queonlleva. En nuestra unidad se produjo esta situación, poro que se planteó la última oportunidad de acceso vascular:a colocación de un CVCT en un vaso considerado de últimalección: la vena cava inferior. ¿Qué debía hacer Enfer-ería? Ser más exquisitos aún, si cabe, en el manejo de
se catéter para intentar que sobreviva, incluso, al propioaciente.bjetivos: Ante esta situación nos propusimos el estudio de
casos clínicos, con los siguientes objetivos:. Analizar si un catéter alojado en una vena no considerada
de elección, sino más bien de último recurso como es lavena cava inferior, puede funcionar durante anos.
. Estudiar si este acceso vascular puede proporcionarnosunas sesiones de HD adecuadas sin tener que prolongarexcesivamente el tiempo de las mismas.
. Valorar si con este acceso vascular se puede conseguiruna calidad de vida aceptable.
. Comparar si presenta un mayor número de complica-ciones que los implantados en los vasos comúnmenteutilizados.
. Analizar si requiere cuidados que aumenten las cargas detrabajo de Enfermería.
. Divulgar nuestra experiencia con estos casos.acientes y método: Caso 1, mujer de 81 anos, con enfer-edad renal crónica estadio v, de etiología no filiada, enrograma de HD durante 7 anos. Entre los aspectos a desta-ar de su historia clínica referidos a los accesos vascularesncontramos:ealización de 6 fístulas arteriovenosas no funcionantes deas cuales la de mayor duración fue de 8 días. Colocación de
catéteres permanentes y varios temporales, siendo ele mayor duración un catéter permanente tipo Tesio® enena yugular interna derecha con una supervivencia de 35eses. Finalmente, tras un cuadro de infección y disfunciónel catéter que portaba en esos momentos, se retira, com-robándose la existencia de trombosis en las venas yugulares
cava superior con importante circulación colateral, por loue se decide la colocación de un catéter tunelizado tipoesio® en la vena cava inferior (figs. 1 y 2).aso 2, varón de 58 anos de edad con enfermedad renalrónica estadio v por probable pielonefritis crónica, enrograma de HD desde hacía 11 anos antes de la implan-
ación de este nuevo catéter. En su historia clínica deccesos vasculares y otras técnicas de terapia sustitutivaenal podemos encontrar la realización de 6 FAVI: radio-efálica izquierda, humeroaxilar izquierda con injerto de
Comunicaciones del VII Curso de Accesos Vasculares, 2012 149
Figura 1 Catéter permanente tipo Tesio® en la vena cavainferior.
Fl
tvFmarAeccde cava superior, se procedió a la colocación de un nuevocatéter tunelizado tipo Permcath® en la vena cava inferior(figs. 3 y 4).
Figura 2 Radiografía de catéter tipo Tesio® en la vena cavainferior (proyección anteroposterior).
safena (funcionante durante 24 meses), radioradial derecha,FAVI protésica humeroaxilar derecha, prótesis humerohume-ral izquierda y FAVI entre la arteria femoral superficial yla vena safena interna en el tercio medio del muslo dere-cho. Shunt de politetrafluoroetileno en la arteria subclaviaderecha. Implantación de 9 catéteres permanentes en lasvenas yugular interna derecha, yugular interna izquierda,femoral izquierda, siendo el de mayor duración uno situadoen la vena yugular interna izquierda, con una supervivenciade 5 meses. También se colocaron un buen número de caté-teres temporales (12) para ir resolviendo situaciones en lasque se necesitaba hacer HD y no se disponía de accesovascular. A lo largo de estos anos, y dados los problemasque presentaba con los accesos vasculares, se le colocó uncatéter peritoneal para incluirle en un programa de diálisis
peritoneal, tanto continua ambulatoria como automática.Permaneció en esta técnica durante 2 anos, pero tuvo quesalir debido a una peritonitis fúngica recidivante. Anos másFi
igura 3 Paciente con catéter translumbar tipo Permcath® ena vena cava inferior.
arde lo volvió a intentar dados los problemas con los accesosasculares, pero se desestimó por ineficacia de la técnica.ue avisado para trasplante renal en 2 ocasiones: en la pri-era coincidió con un episodio de fiebre por un cuadro de
rtritis aguda, y en la segunda, las pruebas cruzadas fue-on positivas, por lo que se desestimó en las 2 ocasiones.nos más tarde no se admitió su inclusión en la lista despera de trasplante por sus problemas vasculares (calcifi-aciones). En agosto de 2005, tras comprobar el fracaso delatéter que portaba en ese momento, unido a un síndrome
igura 4 Radiografía del catéter translumbar en la vena cavanferior tipo Permcath® (proyección posteroanterior).
150 Comunicaciones orales
Tabla 1 Características del caso 1
Número total de sesiones 153Tiempo de sesiones 210 min/sesiónFrecuencia 3/semMembrana AN69-STFlujo de sangre 320 ml/min (300-350 ml/min)Presión venosa 150-220 mmHgKt/V 1,45 (1,34-1,56)
EbfcuncdcdcheESucdzA(mKl(sEblRsssCslzetcedcnpdtucr
Tabla 2 Características del caso 2
Número total de sesiones 756Tiempo de sesión 240 min/sesiónFrecuencia 3/semMembrana AN69-STFlujo de sangre 350 ml/min (330-360 ml/min)Presión venosa 150-220 mmHgKt/V 1,50 (1,30-2,00)
lenftCtl1
2
3
4
Csecoisypap
Kt 39 (36-42)
l proceso de implantación de estos catéteres se realizaajo sedación. Para ello se introduce, a través de la venaemoral, una guía hasta llegar a la vena cava inferior. Aontinuación, con el paciente en decúbito prono, se hacena punción percutánea en la zona derecha de la columna, aivel de L4-L5 (dependiendo de la altura del sujeto), y bajoontrol radioscópico se llega con la aguja de punción hastaonde esté la guía senal. Posteriormente, se procede comoon cualquier otro catéter tunelizado4. Desde el momentoe la implantación, se comienza tratamiento anticoagulanteon acenocumarol (Sintrom®) en ambos pacientes. Hemosecho un estudio retrospectivo desde la implantación desos catéteres hasta el fallecimiento de ambos pacientes.n el primer caso, el exitus fue debido a una sepsis portaphylococcus aureus (la supervivencia del catéter fue den ano, aproximadamente); en el caso 2, se produjo por lasomplicaciones surgidas durante el postoperatorio inme-iato de una intervención quirúrgica de un aneurisma en laona axilar izquierda (la supervivencia fue de casi 5 anos).
lo largo de este tiempo hemos estudiado: sesiones de HDnúmero de sesiones, tiempo, frecuencia de las sesiones,embrana del dializador, flujo de sangre, presión venosa,t, Kt/V), sellado del catéter, curas del catéter, cuidados de
a piel en la zona adyacente al orificio de salida del catéterOSC), incidencias del propio catéter (disfunciones, trombo-is, otras, etc.), infecciones (número, germen y resolución)
infecciones del OSC (número, germen y evolución). Tam-ién, otros procesos patológicos en la vida del paciente a loargo de estos anos y la calidad de vida del paciente.esultados: Caso 1. Sesiones de HD: los resultados se expre-an en la tabla 1. Sellado del catéter: se realizó con 1 ml deuero salino al 0,9% más la cantidad de heparina al 5% nece-aria para completar la medida del cebado en cada rama.ura del catéter: el OSC se curó con suero salino al 0,9%,ecado y clorhexidina en solución acuosa al 2%. El catétero protegíamos poniendo una gasa en la zona del seno cru-ándola por encima del catéter para evitar acodamientos,l contacto directo de este con el pegamento de los apósi-os y prevenir úlceras de la piel por el roce del mismo. Seubre el OSC con un apósito pequeno y las ramas se metenn un saquito y se pegan con otro apósito a la piel. Cuida-os de la piel en zonas adyacentes al OSC: aplicación derema hidratante durante la sesión de HD. No presentabaingún tipo de reacción a los apósitos. Incidencias del pro-io catéter: ninguna, no tuvimos episodios de trombosis nie disfunción a lo largo del ano que permaneció implan-
ado, a pesar de las infecciones. Infecciones: 2, causadasna por Staphylococcus epidermidis y otra por Staphylococ-us aureus, tratadas ambas con vancomicina. La primera seesolvió; la segunda le ocasionó una sepsis importante, porayTa
Kt 43 (30-48)
a que falleció. Infecciones del OSC: ninguna. Otros procesosn la vida del paciente durante este tiempo: sintomatologíaeurológica que no se pudo estudiar ni diagnosticar porquealleció. Calidad de vida: refería encontrarse muy cómodaanto para hacer su vida cotidiana como cuando se dializaba.aso 2. Sesiones de HD: los resultados se reflejan en laabla 2. Sellado del catéter: utilizamos 4 tipos de sellado ao largo de estos anos:. Heparina al 5% y suero salino al 0,9%: comenzamos sellán-
dolo con 1 ml de suero salino al 0,9% más la cantidad deheparina al 5% necesaria para completar la medida delcebado en cada rama.
. Citrato trisódico al 46,7% (Citra-Lock® al 46,7%): anteun episodio de infección empezamos a sellarlo con lacantidad necesaria para llenar las ramas. Desde que seempieza a usar esta sustancia como sellante, el catétertiene problemas de flujo, con importante disminución delKt/V, por lo que se suspendió tras 4 sesiones y se volvióa sellar como se hacía anteriormente (heparina + suero),resolviéndose el problema.
. Urokinasa: 6.250 UI/2,5 ml (2.500 UI/ml). En alguna oca-sión apareció un déficit de flujo arterial que nos obligó ainvertir las vías, por lo que creímos conveniente utilizaresta sustancia para el sellado, en esos momentos pun-tuales. Fueron situaciones excepcionales y coincidieroncon algún proceso infeccioso del catéter.
. Vancomicina y heparina al 5% según el siguiente pro-tocolo: se disuelven 500 mg de vancomicina en 25 mlde suero salino al 0,9%. De esa mezcla se cogen 2 mly se mezclan con 4 ml de heparina al 5%. De esasegunda mezcla cogemos la cantidad necesaria parasellar ambas luces del catéter según indicación delmismo. Se comenzó a utilizar a partir de enero de 2009 yse mantuvo hasta el final (18 meses), obteniendo buenosresultados de permeabilidad del catéter.
ura del catéter: la cura del OSC se realizaba con sueroalino al 0,9%, secado y desinfección con clorhexidinan solución acuosa al 2%. En alguna ocasión se empleóloruro sódico al 20%. En otras ocasiones se utilizarontros productos, tal como se explica en el apartado denfecciones del OSC. Las ramas, tras la desconexión y elellado se desinfectan también con clorhexidina al 2%
se introducen en un saquito especialmente disenadoara catéteres (fig. 5). El paciente se colocaba una fajabdominal con velcro en la zona delantera, para sujetar yroteger el catéter (fig. 6). Cuidados de la piel en zonas
dyacentes al OSC: se producían enrojecimiento, sequedadlesiones debidas sobre todo al pegamento de los apósitos.ambién hay que tener en cuenta que al utilizar la fajabdominal siempre estaba cubierta la zona. Nuestros
Comunicaciones del VII Curso de Accesos Vasculares, 2012
Figura 5 Las ramas, tras la desconexión y el sellado, se des-infectan también con clorhexidina al 2% y se introducen en unsaquito especialmente disenado para catéteres.
lqIcctsdadcPysctpcOqtemsemyappffispluefpteeabdpeqipqnqaddrv
Figura 6 El paciente se colocaba una faja abdominal con vel-cro en la zona delantera, para sujetar y proteger el catéter.
cuidados consistieron en aplicar vaselina en estas zonasdurante el tiempo que duraba la sesión de HD, dejándolosin cubrir. En algunas ocasiones aplicamos Renacare® conmuy buenos resultados también, e incluso en alguna ocasiónllegamos a aplicar alguna pomada con corticoides cuando loanterior no era suficiente. Hicimos siempre mucho hincapiéen que se aplicara crema en todo el cuerpo cuando seaseara, pues tenía mucha sequedad de piel. Incidenciasdel propio catéter: el catéter tenía una cierta tendencia asalirse, por lo que mantuvimos el punto de sutura muchomás tiempo de lo habitual, de hecho, 2 meses más tardede su inserción necesitó ser suturado a la piel de nuevo,sutura que se retiró algunas semanas después, porque nocicatrizaba, y al cabo de unos días se resolvió el problema.Sin embargo, la peor incidencia que tuvimos ocurrió al cabode 2 anos, a finales de agosto de 2007, cuando observamossangrado a través del OSC. Al intentar lavar la rama arte-rial, vimos que refluía el suero empleado, comprobando laexistencia de un pequeno orificio en esa rama. Ese día yel siguiente se realizaron 2 sesiones a través de la ramavenosa, conectando unas ramas en «Y» con el método deunipunción, pues el paciente se negó a la colocación de un
catéter temporal para poder realizarlas. Al día siguientese procedió al recambio del catéter por otro de igualescaracterísticas a través del mismo trayecto que el anterior,que presentó también un buen funcionamiento durantedfiEt
151
as sesiones de HD. En alguna ocasión esporádica tuvimosue invertir las líneas de HD para conseguir mejores flujos.nfecciones: a lo largo de los 2 anos de supervivencia delatéter, hasta que fue recambiado, se produjeron 3 infec-iones causadas por Corynebacterium striatum, que fueronratadas con vancomicina. En la tercera infección, ante laospecha de que el germen estuviera alojado en el biofilmel catéter, se habló con el paciente y su esposa para volver
tratarlo con vancomicina e intentar evitar así el recambioel catéter (como estaría indicado), dados los problemason los accesos vasculares, estando ellos de acuerdo.osteriormente hubo que recambiarlo por la rotura, comoa se explicó anteriormente. Tras el recambio del catétere produjeron un total de 5 infecciones por Staphylococ-us aureus, siendo una de ellas una sepsis importanteratada con vancomicina y tobramicina. Se descartó laresencia de endocarditis bacteriana. El resto de las infec-iones fueron tratadas con vancomicina. Infecciones delSC: fueron las más numerosas. Debemos tener en cuentaue fue un paciente que además presentaba un amplio his-orial de procesos dermatológicos de abscesos, infecciones,tc. Casi siempre había una secreción amarillenta más oenos clara. Frecuentemente se hicieron cultivos de estas
ecreciones, que fueron negativos, incluso en algún cason que coincidió con alguna infección del catéter. En estosomentos las curas se realizaban con suero salino al 0,9%
clorhexidina. En alguna ocasión se empleó el suero salinol 20%. Tras el recambio del catéter y hasta el final deleriodo contabilizamos un total de 9 infecciones del OSC,roducidas en este caso por Staphylococcus aureus, queueron tratadas con vancomicina intravenosa cuando existíaebre y hemocultivos positivos a este germen. En otras oca-iones el tratamiento fue tópico con ciprofloxacino, o conomadas de mupirocina. Una de las veces apareció Staphy-ococcus aureus resistente a meticilina, que coincidió conna aparición del mismo en el frotis nasal, siendo solamenteste último resistente a mupirocina, que se trató con ácidousídico vía nasal, y el OSC con mupirocina tópica. Otroroblema que nos surgió, aunque no era una infección comoal, fue la maceración de la piel que rodeaba directamentel catéter, debida a la secreción que casi siempre existía. Ense momento decidimos curarlo con Aquacel Ag®, dejándololrededor del catéter hasta la siguiente sesión y obteniendouenos resultados en cuanto al aspecto de la piel y laisminución de la secreción. Lo aplicamos con una ciertaeriodicidad, según el aspecto del OSC. Otros procesosn la vida del paciente durante este tiempo: 1) Retiradauirúrgica de la prótesis humerocefálica izquierda pornfección por Proteus mirabilis. 2) Intervención quirúrgicaara recambio de válvulas cardiacas aórtica y mitral, de laue se recuperó bastante bien. 3) Episodios de hidrosade-itis con abscesos en distintas zonas que fueron drenadosuirúrgicamente. 4) Procesos reumatológicos: monoartritisguda de rodilla izquierda, quiste poplíteo, etc. 5) Procesosigestivos con importante enlentecimiento del tránsitoigestivo. Calidad de vida: a pesar de todo lo descrito ante-iormente, su calidad de vida mejoró considerablemente,alga como prueba que fue la única vez que se atrevió a irsee vacaciones, lejos de su hospital de referencia, y algunos
nes de semana a su pueblo (a 100 Km de dicho hospital).l paciente mejoró psicológicamente, manifestaba encon-rarse con mejor ánimo y bastante cómodo con este catéter,
1
pqtdDnpmldtvúiidddremsepnfldemtiqrcilsuadiduc(yserlpatdTseyeb(
Jtdsnémqesdcc(C1
2
3
4
5
6
B1
2
3
4
5
6
52
ues le permitía hacer una vida mucho más normal que laue había tenido hasta ahora. Las sesiones de HD le resul-aban bastante cómodas, ya que pasaba gran parte de ellasurmiendo.iscusión: Desde el momento en que tuvimos este caso enuestras manos, nuestro objetivo fue cuidar este catéterara alargar su supervivencia todo el tiempo posible. Busca-os literatura al respecto para ver el comportamiento de
os catéteres ahí situados y que nos pusiera sobre avisoe las posibles complicaciones que nos pudiéramos encon-rar, ver si requerían cuidados especiales desde el punto deista de Enfermería, etc., pero no encontramos nada. Lasnicas resenas de los mismos hacen referencia al modo demplantación de catéteres translumbares en la vena cavanferior, e incluso a su comportamiento y supervivencia aeterminado plazo de tiempo4-6, pero nada referente a cui-ados de Enfermería, que puedan indicar la mejor manerae prolongar la supervivencia de estos catéteres cuando apa-ecen las complicaciones. Sí que conocemos el abordaje desta vena para realizar quimioterapia, recolectar célulasadre mediante aféresis, etc., pero los casos en los que
e utiliza dicha vena para realizar HD son excepcionales. Ensta situación no nos quedó otra alternativa que seguir losrotocolos de la unidad, aplicando el de conexión y desco-exión de HD que utilizábamos para cualquier catéter, deorma muy rigurosa, y a pesar de ello no pudimos evitaras infecciones que se iban produciendo. Fuimos aplicandoistintos protocolos en cuanto al sellado7,8 cuando veíamosl más mínimo problema; en cuanto a las curas del OSC,uchas veces nos basamos en nuestra experiencia en otro
ipo de curas, para aplicarlo a estas, casi de una manerantuitiva, como nos ocurrió con el Aquacel Ag®. Pensamosue tenía mucho que ver, además de las propias caracte-ísticas del paciente, la zona donde estaba implantado elatéter, pues no nos ocurría con otros, aunque estuvieranmplantados en venas femorales, que son más sensibles aas infecciones1. A medida que el tiempo pasaba e íbamosorteando las complicaciones, empezamos a considerar casina obligación divulgar nuestra experiencia, animándonos
ello el agradecimiento que nos expresaron las colegasel centro donde se dializó durante las vacaciones, por elnforme que adjuntamos explicando detalladamente los cui-ados que requería el catéter, ya que nunca habían vistono en esa zona. Posteriormente dimos a conocer estosasos clínicos en el XXXII Congreso Nacional de la SEDENentonces uno de los catéteres llevaba implantado 8 meses,
el otro, 21). Tras su publicación en la revista de dichaociedad y su difusión a través de Internet, supimos, vía-mail, del caso de una paciente, que llamaremos María,esidente en Guadalajara (Jalisco, México), que tras habereído el artículo nos demandaba información al respecto,ues al igual que nuestro paciente su red vascular se estabagotando, con la diferencia de que a ella nadie le había ofer-ado esta posibilidad de acceso vascular, de la cual ella eraesconocedora.ras proporcionarle la información demandada al respectoe puso en contacto con sus nefrólogos de referencia paraxplicarles el caso de este acceso vascular, tan poco común
del que ellos no tenían muchas referencias y ninguna
xperiencia. Gracias al conocimiento de estos casos y lauena supervivencia que habían tenido hasta el momentouno de ellos ya duraba casi 2 anos: caso 2), los doctoresComunicaciones orales
. Alberto Castillo-Tapia y Alejandro Chávez-Durán implan-aron un catéter translumbar a una paciente, companerae nuestra interlocutora, que se hallaba en una situaciónemejante. Posteriormente tuvieron la gentileza de comu-icarnos que el catéter colocado llevaba funcionando conxito un ano, con buenos flujos sanguíneos y sin proble-as dignos de mención; como salvedad hemos de mencionarue aunque para su colocación el abordaje fue el mismo,l catéter quedó colocado en la vena cava superior, atrave-ando la aurícula derecha, algo que a nuestro entender pudoeberse a la escasa estatura de la paciente (1,28 m). Esteaso fue presentado en el LIX Congreso del Instituto Mexi-ano de Investigación Nefrológica, celebrado en AcapulcoMéxico).onclusiones:. Hemos comprobado que el acceso vascular a través de la
vena cava inferior puede durar varios anos (5 anos en elcaso 2).
. Permite realizar HD adecuadas, sin tener que aumentarel tiempo de las sesiones.
. Les permite una buena calidad de vida: manifestaron sen-tirse bastante cómodos con su acceso vascular, incluso lohan preferido a otros accesos que han tenido.
. En nuestra experiencia, así como el catéter del primercaso no nos dio mayores complicaciones que cualquiercatéter implantado en otro lugar, en el segundo caso sínos ha dado más complicaciones a largo plazo, sobre todoen lo referente al OSC y las zonas de alrededor. No pode-mos saber si se deben a la zona de inserción o a las propiascaracterísticas del paciente.
. Al principio las cargas de trabajo en Enfermería parael cuidado de estos catéteres eran las mismas quepara cualquier otro. Al cabo de los 2 anos aproximada-mente se requería algo más de tiempo, para las curassobre todo, pero nada significativo.
. Respecto a la divulgación, creemos haber cumplido elobjetivo con creces, pues al menos conocemos la exis-tencia de profesionales y pacientes, aunque no sea másque un solo caso, que pudieron beneficiarse de nuestroestudio. Esto es algo que debería hacernos pensar en laimportancia de los trabajos y publicaciones por y parala Enfermería.
ibliografía. Guías de acceso vascular en hemodiálisis. Nefrologia.
2005;25 (Supl 1):1---174.. III National Kidney Foundation. K/DOQI Clinical Practice
Guidelines for vascular access 2006. Guideline 2. Selec-tion and placement of hemodialysis access.
. Crehuet I, Méndez P, Mulero T, Bernárdez M, Jiménez A,Toribio B. Recirculación de la sangre durante la sesión deHD en el catéter tunelizado PalindromeTM. Rev Soc EspEnferm Nefrol. 2012;15:22-7.
. Lund GB, Trerotola SO, Scheel PJ Jr. Percutaneous trans-lumbar inferior vena cava cannulation for hemodialysis.Am J Kidney Dis. 1995;25:732---7.
. Gupta A, Karak PK, Saddekni S. Translumbar inferiorvena cava catheter for long-term hemodialysis. J Am SocNephrol. 1995;5:2094---7.
. Rajan DK, Croteau DL, Sturza SG, Harvill ML, Mehall CJ.
Translumbar placement of inferior vena caval catheters:A solution for challenging hemodialysis access. Radio-graphics. 1998;18:1155---67.
Comunicaciones del VII Curso de Accesos Vasculares, 2012
C
PL(HJEG
C
Hddtrlqplm
Figura 7 Fistula arteriovenosa radial. Zona venosa distal.Medición de la profundidad piel-vaso venoso.
7. Baltrons A, Coll Vinyoles S, Font Senen C, Jubany LópezM, Plana Illa C, Sunyer-García A. Estudio comparativodel sellado de catéteres con citrato trisódico o hepa-rina sódica más gentamicina. Rev Soc Esp Enferm Nefrol.
2008;11:95---100.8. Campistol JM, Darnell A. Protocolos del Servicio deNefrología y Trasplante Renal, 2008. Barcelona: HospitalUniversitario Clínico de Barcelona. 2008; p. 296---7.
cyle
153
O-4
APEL DE LA ENFERMERÍA Y LA ECOGRAFÍA ENAS FÍSTULAS ARTERIOVENOSAS INTERNASFAVI) COMO ACCESOS VASCULARES PARAEMODIÁLISIS
. Hernández-López, J. Manuel Mayornfermería de Diálisis-Nefrología, Hospitalaldakao-Usansolo, UPV-EHU, Galdakao, Bizkaia, Espana
orreo electrónico: [email protected]
emos analizado con la ecografía la punción con sus cui-ados especiales y técnicos de pinchazo (fig. 7). La técnicae punción tiene una relación directa con la aparición en eliempo de complicaciones en los accesos vasculares. Debe-emos seguir los cuidados previos a la punción tales comoa observación, la palpación y la auscultación. Creemosue la ecografía doppler es una herramienta importanteara la Enfermería, ya previamente entrenada para su uti-ización, porque permite la valoración de la FAVI en elomento, por ser un procedimiento no invasivo, por propor-
ionar información con relación a la permeabilidad arterial venosa, el sentido del flujo, la profundidad existente entrea superficie de la piel y la pared del vaso, el diámetro deste y la posibilidad de hacer la punción dirigida.