TAVI is recommended for patients at high surgical risk, conditional on an assessment of the procedural risks and each patient’s personal values and preferences.

It is advisable to avoid performing TAVI on patients who are not likely to see an improvement in their life expectancy and quality of life. This refers to patients for whom, even if the procedure is successful: life expectancy is less than one year, or it is anticipated that there is a low probability of improving quality of life.

2013-14 n=294

2014-15 n=340

2015-16 n=360

2016-17 n=406

Age, median years (25Th - 75th percentile)

83 (78-86) 83 (78-87) 83 (77-87) 83 (76-86)

Atrial fibrillation 36% 40% 38% 36%

COPD 29% 27% 22% 22%

Previous PCI 37% 37% 36% 34%

Previous surgical AVR 6% 6% 7% 6%

NYHA III/IV 63% 66% 53% 64%

STS PROM, median %(25Th - 75th percentile)

6 (4-9) 7 (4-9) 4 (3-7) 5 (3-7)

f Volume of TAVI is increasing in Québec f TAVI continues to be used in very elderly patients with significant comorbidities who are at high risk of operative mortality

Quality standard

Real world results for Québec: Patient characteristics

CCS Priority QI: Documented STS procedural risk score CCS Prioirity QI: Unadjusted 30-day mortality

CONCLUSION

A comprehensive, long-term evaluation pro-

cess of TAVI with feedback to centres is asso-

ciated with improvements in processes of

care and outcomes. In the present context of

expanding clinical indications, we will conti-

nue to evaluate patient selection, processes

and outcomes according to the newly-establi-

shed provincial quality standards. This itera-

tive approach facilitates continued evidence

generation and decision-making for optimal

use of an evolving intervention.

AcknowledgementsSpecial thanks to the INESSS archivists and TAVI program clinical teams who collaborated to provide the data for this work.

DisclosuresI have not had an affiliation (financial or otherwise) with a commercial organization that may have a direct or indirect connection with the content of my presentation.

ReferencesSCC. Rapport national du projet de qualité : remplacement valvulaire aortique par cathéter. Société Canadienne de Cardiologie; 2016Grover FL et al. 2016 Annual Report of The Society of Thoracic Surgeons/American College of Cardiology Transcatheter Valve Therapy Registry. J Am Coll Cardiol 2017;69(10):1215-30.

Contact informationlaurie.lambert@inesss.qc.caCheck out Québec’s newly-established TAVI quality standards at www.inesss.qc.ca.

INTRODUCTIONINESSS (Institut national d’excellence en santé et en services sociaux) has a government mandate to aid deci-sion-making pertaining to the opti-mal use of transcatheter aortic valve implantation (TAVI) in Québec. As part of a comprehensive evaluation model, we have conducted systematic literature reviews and collected ‘real world’ data since 2013. Provincial quality standards have recently been formulated via an interactive, delibe-rative process with clinical experts. Herein, we examine 4 years of TAVI in Québec in light of the new provincial standards.

METHODS FIELD EVALUATION

f All 6 Québec TAVI programs and all TAVI patients were included

f 4-year observation period: April 1, 2013 – March 31, 2017

f Data collection by review of hospital documentation according to specified definitions and Canadian Cardiovascular Society quality indicators (CCS QI), in collaboration with TAVI clinical teams

f Centralized secure website (REDCap) that allows access by clinical teams

Comprehensive evaluation of a technology with expanding indicationsLambert L1, Désy F1, Azzi L1, Vutcovici M1, Brière A1, Boothroyd L1, Bogaty P1,2, Racine N3, de Guise M1

1. Institut national d’excellence en santé et en services sociaux (INESSS), Montréal, 2. Quebec Heart and Lung Institute, Québec, 3. Réseau québécois en cardiologie tertiaire and Montreal Heart Institute, Montréal.

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2013-14 2014-15 2015-16 2016-17 2013-14 2014-15 2015-16 2016-17

2013-14 2014-15 2015-16 2016-17

2013-14 2014-15 2015-16 2016-17 2013-14 2014-15 2015-16 2016-17

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Canada (2013-14) : 2.1% USA TVT (2015) : 2.0%

Canada (2013-14) : à venir % USA TVT (2015) : 8 %

Canada (2013-14) : à venir % USA TVT (2015) : 30 %

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Canada (2013-14) : 4.2% USA TVT (2015) : 4.6%

Canada (2013-14) : 56% USA TVT (2015) : 100%

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Figure 5 Figure 6

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Canada (2013-14) : 2.1% USA TVT (2015) : 2.0%

Canada (2013-14) : à venir % USA TVT (2015) : 8 %

Canada (2013-14) : à venir % USA TVT (2015) : 30 %

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Canada (2013-14) : 4.2% USA TVT (2015) : 4.6%

Canada (2013-14) : 56% USA TVT (2015) : 100%

3

Figure 5 Figure 6

Figure 13 Figure 14

Figure 9

Figure 11 Figure 12

Figure 10

f Documentation of the Society of Thoracic Surgeons (STS) predicted risk of procedural mortality (PROM) has steadily improved

f 30-day mortality has steadily decreased as has the variation across individual centres

f 1-year all-cause mortality has decreased from 14.6% in 2013-14 to 10.8% in 2015-16

Real world results for Québec: process and outcome quality indicators

LEARNING HEALTHCARE

SYSTEM

ITERATIVE EVALUATION FRAMEWORK AT INESSS

Evidence

Literature Real world

Quality standards

Knowledge translation

Audit and feedback

Quality Standards for Transcatheter Aortic Valve Implantation (TAVI) in Québec

NOVEMBER 2017

GUIDES AND STANDARDS

Produced by the Institut national d’excellence en santé et en services sociaux (INESSS)

Portrait de l’utilisation et des résultats cliniques de l’implantation valvulaire aortique par cathéter (TAVI) au Québec : résultats d’une évaluation sur le terrain à l’échelle provinciale en 2013-2015

Résultats d’une évaluation teRRain

Unité d’évalUation cardiovascUlaire

avril 2016

1

État des connaissances sur l’implantation valvulaire aortiquepar cathéter (TAVI)

ÉTAT DES CONNAISSANCES

Une production de l’Institut national d’excellence en santé et en services sociaux (INESSS)

SEPTEMBRE 2017 Literature review

Real world evidence

+

Individual report card

TAVI TAVI TAVI TAVI TAVI TAVI TAVI

2016-17 2016-17 2016-17 2016-17 2016-17 2016-17 2016-17A B C Tout Québec D E F

N= 39 N= 40 N= 43 N=406 N= 124 N= 86 N= 74Caractéristiques des patientsAge médian, ans (25ème -75ème percentile) 84 (80-86) 85 (76-88) 82 (75-87) 83 (76-86) 83 (74-86) 83 (77-86) 82 (78-87)Hommes (%) 38 58 60 55 56 56 58Index de masse corporelle ≤ 20 kg/m2

8 10 7 6 5 8 3Fraction d’éjection (FE) ventriculaire gauche

FE ≥ 50 (%) 54 72 72 75 75 81 85 FE 41- 49 (%) 5 8 10 6 6 6 3 FE ≤ 40 (%) 15 20 16 13 11 8 12 FE manquantes (%) 26 0 2 6 8 5 0

Classe fonctionnelle NYHA III/IV (%) 73 70 59 64 69 52 65Insuffisance aortique modérée ou sévère (%) 18 8 19 18 26 10 19Aire valvulaire aortique, médian cm2 0,8 (0,7-0,9) 0,8 (0,7-1,0) 0,8 (0,7-0,9) 0,8 (0,6-0,9) 0,7 (0,6-0,8) 0,7 (0,6-0,9) 0,8 (0,6-0,9)Gradient moyen valvulaire aortique (< 40 mm Hg) (%) 38 35 35 33 44 28 16

Gradient manquantes (%) 10 0 5 2 1 1 2Antécédent d’intervention coronarienne pércutanée (%) 21 25 37 34 55 27 20Fibrillation auriculaire chronique (%) 44 28 47 36 36 30 39Antécédent de pontage coronarien (%) 8 23 28 27 33 29 24Maladie pulmonaire obstructive chronique (%) 15 15 35 22 26 26 12Antécédent d’accident vasculaire cérébral (%) 5 10 16 11 15 7 11Aorte de porcelaine (%) 3 13 21 14 25 9 4Hypertension artérielle pulmonaire (%) 8 8 7 8 14 5 3Antécédent de remplacement chirurgical de la valve aortique (%) 3 5 0 6 14 5 1Thorax «hostile» (%) 0 3 2 5 15 0 0Antécédent de valvuloplastie aortique par ballon (%) 13 5 12 4 2 2 1Albumine ( < 35 g/L) (%) 5 5 23 14 6 36 4

Albumine manquantes (%) 21 30 2 22 4 10 73Anémie (hémoglobine ≤ 100 g/L) (%) 13 18 16 16 24 8 14Anémie (hémoglobine < 125 g/L) (%) 74 60 63 64 73 56 57

Variable

RÉSULTATS PAR CENTRE ET L’ENSEMBLE DU QUÉBEC POUR TAVI 2016-2017Mise en garde

Des raisons méthodologiques incitent à une extrême prudence quant à l’interprétation des résultats des centres hospitaliers individuels dans cette évaluation terrain.

D’abord la puissance statistique pour faire des comparaisons parmi les centres est souvent limitée, compte tenu du nombre relativement petit de patients traités dans plusieurs centres pendant la période d’observation. Deuxièmement, puisque le profil clinique des patients peut varier d’un centre à un autre, il devient hasardeux de faire des comparaisons entre les centres. Un ajustement statistique pour tenir compte de ces différences n’a pas été prévu et serait imparfait en regard des petits nombres.

En conséquence, il serait inapproprié que les résultats présentés soient utilisés pour comparer la performance entre les centres. Le but de l’envoi de ces résultats individuels est d’amorcer une démarche d’amélioration de la qualité des soins au sein des centres hospitaliers concernés.

2013-14 2014-15 2015-16

1-year mortality 14.6% 11.2% 10.8%