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ACADEMIE DE PARIS
Année 2016
MEMOIRE
Pour l’obtention du DES d’Anesthésie-Réanimation
Coordonnateur : Monsieur le Professeur Benoît PLAUD
par
Bernadette ANANDANE
Présenté et soutenu le 31 mars 2016
Etude de la survie du sujet âgé de plus de 80 ans sous ECMO en post-opératoire de chirurgie cardiaque
Travail effectué sous la direction du Docteur Dimitri MARGETIS et validé par le Professeur Julien AMOUR
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TABLE DES MATIÈRES
- LISTE DES ABRÉVIATIONS
- INTRODUCTION
- MATÉRIELS ET MÉTHODES
- RÉSULTATS
- DISCUSSION
- CONCLUSION
- RÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQUES
- RÉSUMÉ
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LISTE DES ABRÉVIATIONS
ACR : arrêt cardio-respiratoire
AP-HP : Assistance Publique - Hôpitaux de Paris
ARS : agence régionale de santé
CEC : circulation extra-corporelle
CGR : concentrés de globules rouges
CPIA : contre-pulsion intra-aortique
ECMO : ExtraCorporeal Membrane Oxygenation — Oxygénation par membrane extracorporelle
EUROSCORE II : European System for Cardiac Operative Risk Evaluation - score de risque de mortalité en post-opératoire de chirurgie cardiaque
FEVG : fraction d’éjection du ventricule gauche
INSEE : institut national de la statistique et des études économiques
LATA : limitation et arrêt des thérapeutiques actives
LVAD : Left Ventricular Assist Device — assistance mono-ventriculaire gauche
PFC : plasma frais congelé
RVA / RVM : remplacement valvulaire aortique / mitral
TAVI : Transcatheter Aortic Valve Implantation — Implantation d'une valve aortique par voie percutanée
TSA : troncs supra-aortiques
VA : veino-artérielle
VV : veino-veineuse
UP : unité plaquettaire
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INTRODUCTION
1°) Le sujet âgé en chirurgie cardiaque
Le vieillissement de la population, lié à l’allongement de la durée de vie et l’avancée en âge des populations issues de la génération du baby-boom, est à l’échelle mondiale un phénomène démographique qui bouleverse les consciences ainsi que les pratiques médicales.
Ainsi, une étude de l’INSEE (1) rapporte que si en l’an 2007, 8,5 % de la population française était âgée de 75 ans et plus, cette proportion devrait s’élever à 16,2% en 2060.
Alors que le sujet âgé est classiquement défini comme correspondant à tout individu âgé de plus de 65 ans, voilà donc qu’arrive une nouvelle population de patients plus âgés encore, en bon état physiologique, candidats à des prises en charge de plus en plus poussées, dans l’idée de leur offrir une vie prolongée avec une qualité de vie satisfaisante au décours des actes envisagés.
Or, la population gériatrique est soumise à des modifications physiologiques impliquant le concept de fragilité. La diminution naturelle des réserves fonctionnelles du sujet âgé, souvent porteur de comorbidités non négligeables, en fait un sujet vulnérable et moins enclin à récupérer d’une défaillance d’organe.
Le sujet âgé est un patient de choix en chirurgie cardiaque, où l’incidence des pathologies valvulaires et coronaires à indication chirurgicale augmente avec l’âge. Cependant peut se poser la question d’une limite d’âge au-delà de laquelle il serait déraisonnable de proposer une intervention de chirurgie cardiaque du fait d’un risque de morbidité et de mortalité péri-opératoire attendues trop important. Les problématiques de l’âge et de la qualité de vie post-opératoire font débat dans ce domaine, et plusieurs études se sont intéressées à cette thématique.
Peterson et al. (2) ont publié en 1995 une étude rapportant des données sur la plus grande série de patients de plus de 80 ans en post-opératoire de pontages coronaires. Ainsi, en analysant des données issues de registres de santé, 24 461 patients de plus de 80 ans opérés de pontages coronaires entre 1987 et 1990 ont été comparés à une population de patients de 65 à 75 ans, ayant eu la même chirurgie à la même époque. Les principaux points qui émergent à la lecture de cette étude sont les suivants : - la durée d’hospitalisation est significativement prolongée chez les sujets les plus âgés. - les coûts de santé sont plus importants dans le groupe de plus de 80 ans. - la mortalité est plus importante chez les sujets de plus de 80 ans, que ce soit la mortalité intra-hospitalière (11.5% versus 4.4%), à un an (19.3% versus 7.9%), ou à trois ans (28.8% versus 13.1%).D’autres études vont également dans le même sens (3-5).
Cependant, il est intéressant de constater que chez les patients octogénaires qui survivent à la période post-opératoire, la survie à long terme et la qualité de vie tendent à s’approcher des valeurs de la population générale au même âge.
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Par ailleurs, Craver et al. (6) ont publié en 1999 une série rétrospective de 601 octogénaires opérés de pontages coronaires ou de remplacement valvulaire entre 1976 et 1994. L’analyse porte sur une comparaison entre ce groupe de patients et deux groupes plus jeunes, de 60 à 69 ans d’une part et de 70 à 79 ans d’autre part, et retrouve une mortalité post-opératoire de près de 10 % chez les octogénaires, significativement plus importante que dans les deux autres groupes (inférieure à 7%). Néanmoins, la médiane de survie à 5 ans chez ces patients était de 55 %, ce qui représente encore une fois un taux plutôt acceptable dans ce contexte d’âge avancé.
Ces études montrent donc que le taux de survie post-opératoire et la qualité de vie qui en découle sont suffisamment satisfaisantes pour légitimer la pratique d’interventions de chirurgie cardiaque chez ces malades, moyennant une optimisation pré-opératoire et une réhabilitation post-opératoire solides.
2°) Réanimation du sujet âgé
a) Généralités
Il serait difficile d’évoquer la chirurgie cardiaque sans aborder la thématique de la réanimation post-opératoire, domaine dans lequel le vieillissement de la population amène de nouvelles interrogations. Une étude publiée en 2009 dans Critical Care (7) met en évidence le fait que 13% des patients de réanimation en Australie et Nouvelle-Zélande sont âgés de plus de 80 ans.
En effet, du fait d’un élargissement inévitable des critères d’admission en réanimation au fil des progrès techniques et médicaux, des patients de plus en plus âgés sont ainsi éligibles à des thérapeutiques réanimatoires de plus en plus invasives. Quid de leur survie ?
Une étude de 2015 (8) menée dans 21 unités de réanimation canadiennes sur une population de 505 patients de plus de 80 ans rapportait une survie à 1 an de 50 %, un quart des survivants ayant retrouvé une qualité de vie comparable à leur état préexistant à leur hospitalisation. Les facteurs impliqués dans une meilleure récupération à la sortie de l’hôpital étaient un âge moins élevé, ainsi que des scores de gravité, de comorbidité et de fragilité moindres. Les patients admis dans les suites d’une chirurgie programmée ou en urgence étaient également plus à risque de complications conduisant au décès, en comparaison avec les sujets admis pour une cause non chirurgicale.
L’analyse rétrospective des données de registres de codage de l’ensemble des services de réanimation de l’Assistance Publique - Hôpitaux de Paris (AP-HP) entre 2006 et 2008 (9) souligne que la mortalité augmente avec l’âge sans pour autant être corrélée ni à un score de gravité accru chez les patients plus âgés, ni à la mise en place de thérapeutiques plus intensives chez eux. Ces données brutes ne permettent pas d’étayer les raisons pour lesquelles à thérapeutiques égales, les sujets plus âgés ont un plus fort risque de mortalité. Cependant, on peut supposer que le concept de fragilité évoqué plus haut explique la récupération plus difficile d’une défaillance d’organe en fonction de l’âge. Il est également intéressant de noter que les limitations des actes et thérapeutiques actives (LATA) qui plus souvent établies chez le sujet âgé, ne sont pas mentionnées dans cette étude.
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b) Réanimation de chirurgie cardiaque : place de l’ECMO
Dans la population globale de patients admis en chirurgie cardiaque pour les interventions les plus fréquentes (pontages coronaires et chirurgie valvulaire), il existe un certain nombre de complications inhérentes à l’acte. Les défaillances cardiaques liées à une tamponnade, un syndrome hémorragique aigu, une obstruction mécanique d’une coronaire ou tout simplement la dysfonction myocardique per-opératoire avec échec de sortie de circulation extra-corporelle constituent les complications péri-opératoires les plus fréquentes. Le taux de défaillance myocardique sévère post-cardiotomie est ainsi compris entre 1 et 5% en fonction des séries (10). Ces complications nécessitent un traitement étiologique qui peut parfois être chirurgical, néanmoins en première ligne, l’anesthésiste-réanimateur de chirurgie cardiaque est amené à devoir apporter un traitement symptomatique avant de pouvoir déterminer la cause de la défaillance. Cette réponse prend souvent la forme d’administration d’inotropes, parfois de la mise en place chirurgicale d’une assistance (ballon de contre-pulsion intra-aortique, Impella), plus rarement d’une ECMO veino-artérielle, d’une assistance mécanique mono-ventriculaire ou d’un coeur artificiel total (11).
L’ECMO est une méthode de suppléance temporaire d’une défaillance cardiaque (ECMO veino-artérielle) ou respiratoire (ECMO veino-veineuse) réfractaire par une assistance à type de circulation extra-corporelle. (11 - 13)
Sur le plan technique, l’ECMO-VA comporte les éléments suivants : - une pompe centrifuge délivrant un débit continu - un oxygénateur à membrane permettant de réaliser les échanges gazeux - une canule veineuse dite d’admission, et une canule artérielle de réinjection. Il existe plusieurs dispositions, à type de canulation périphérique fémoro-fémorale avec une réinjection rétrograde contre le flux artériel, fémoro-axillaire, ou des modalités de canulations intracavitaires. - un circuit hépariné - un échangeur thermique permettant de moduler la température centrale Figure 1 : Description schématique de l’ECMO-VA périphérique fémoro-fémorale
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A
B
C
D
A : drainage veineux à partir de la canule d’admission B : pompe centrifuge à débit continue C : oxygénateur à membrane D : canule artérielle de réinjection rétrograde dans l’artère iliaque
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Les principales indications d’une assistance par ECMO-VA sont les suivantes : * Choc cardiogénique réfractaire – Post-infarctus du myocarde – Myocardite aiguë – Intoxication par cardiotropes – Embolie pulmonaire grave – En attente d’une transplantation (Bridge to transplantation) ou de l’implantation d’une assistance ventriculaire mécanique (Bridge to LVAD) * Échec de sevrage de CEC en post-opératoire de chirurgie cardiaque * Dysfonction primaire du greffon après transplantation cardiaque * Arrêt cardiaque réfractaire * Hypothermie accidentelle * Polytraumatisme (contusion myocardique, contusion pulmonaire)
La mise en place d’une ECMO n’est pas dénuée de risques. Les complications les plus fréquentes sont : — hémorragique : lié à l’anticoagulation systémique et à la canulation vasculaire — thrombotique : sur défaut d’anticoagulation — ischémique : l’ischémie de membre de par la présence des canules — septique : secondaire à la présence prolongée d’un dispositif invasif.
Dans leur revue parue en 2011 dans Journal of Intensive Care Medicine, Allen et al. (12) rapportent un certain nombre de contre-indications générales à l’implantation d’une ECMO. Néoplasie évolutive, pneumopathie nécrosante, ventilation mécanique de plus de 5 à 10 jours et un âge de plus de 65 ans sont ainsi mentionnés comme étant des critères excluant les patients concernés d’une possibilité de suppléance par ECMO. Ces critères sont utilisés dans de nombreuses études sans pour autant avoir fait la preuve de leur validité, et laissent suggérer que la mortalité prévisible de ces patients est tellement importante que le recours à l’ECMO serait futile.
Mendiratta et al. (14) se sont intéressés à la survie de patients âgés de plus de 65 ans après ressuscitation cardio-pulmonaire post-arrêt cardiaque incluant une ECMO-VA, en reprenant des données du registre international de l’Extracorporeal Life Support Organization. Leur étude parue en 2013 met en évidence que dans cette population, la survie à âge égal jusqu’à la sortie de l’hôpital est améliorée par l’ECMO (22,2% vs. 17%), les sujets âgés ayant cependant une moindre survie que les patients plus jeunes à thérapeutiques égales. Le seul facteur de risque de décès identifié est la présence d’une insuffisance rénale aiguë pré-existante avant l’implantation de l’ECMO.
Une étude japonaise (15), regroupant cette fois-ci des patents de plus de 75 ans traité par ECMO dans les suites d’un ACR, retrouve une sevrabilité de l’ECMO dans 50 % des cas chez le sujet âgé , avec une survie intra-hospitalière et une durée de séjour similaire à celles des patients de moins de 75 ans dans la même situation.
Saxena et al. (16) se sont penchés sur la place de l’ECMO VA après 70 ans pour dysfonction myocardique post cardiotomie. Leur série regroupe 45 patients entre 2003 et 2013, dont 46,6 % décèdent sous ECMO et près d’un quart survivent jusqu’à la sortie de l’hôpital. Leur comparaison avec une population de patients de moins de 70 ans dans la même situation clinique retrouve encore une fois une meilleure survie chez les plus jeunes, néanmoins il est intéressant de noter que la survie à 1 an est similaire.
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Utilisée comme technique de suppléance de la défaillance myocardique post-cardiotomie, l’ECMO chez le sujet âgé est ainsi associée à une morbidité et une mortalité postopératoires importantes. Néanmoins, elle s’avère être le traitement de dernier recours pour ces patients au pronostic lourdement compromis et semble pouvoir apporter un bénéfice clinique, au vu des meilleurs taux de survie constatés lorsqu’elle est employée (17).
3°) A l’Institut de Cardiologie de la Pitié-Salpêtrière
La Pitié-Salpêtrière est un centre de référence dans le domaine de la chirurgie cardiaque. Son histoire de précurseur en activité de transplantation, d’assistance cardiaque et de techniques chirurgicales novatrices placent cet hôpital dans l’élite mondiale de l’innovation en chirurgie cardiaque : première transplantation cardiaque en Europe en 1968, première pose d’un coeur artificiel total en 1986, création de l’Unité Mobile d’Assistance Circulatoire en 2002, première valve aortique percutanée Corevalve en France en 2007…
Les données de l’ARS (18) mentionnent 1308 séjours en chirurgie cardiaque pour l’année 2010, soit plus d’un tiers du nombre de patients pris en charge en chirurgie cardiaque dans la même période au sein de toute l’AP-HP. On note une moyenne de 90 transplantations cardiaques par an, ainsi que la prise en charge de plus de 110 patients sous ECMO post-cardiotomie chaque année en réanimation de chirurgie cardiaque.
Ce flux important de patients nécessitant une assistance par ECMO comprend un certain nombre de patients âgés, pour qui la question de l’indication de l’implantation d’une ECMO et le devenir à court terme restent problématiques. Nous avons pu constater que, bien qu’étant relativement prometteuse, la littérature reste peu prolifique sur ce sujet, ce qui nous a encouragé à réaliser notre étude.
Objectif de l’étude :
Nous avons choisi d’étudier la survie d’une population de patients de plus de 80 ans ayant nécessité l’implantation d’une ECMO en post-opératoire de chirurgie cardiaque, toutes causes confondues, entre 2013 et 2015. Pour ce faire, nous avons abordé les axes suivants : - caractérisation du profil épidémiologique et démographique de cette population - étude des conditions de mise en place de l’ECMO - évolution en réanimation - analyse des critères de survie
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MATERIELS ET METHODES
1°) Type d’étude
Il s’agit d’une étude observationnelle monocentrique rétrospective d’une population opérée de chirurgie cardiaque avec ou sans CEC à l’Hôpital de la Pitié-Salpêtrière à Paris du 1er janvier 2013 au 31 octobre 2015, ayant nécessité le recours à une assistance circulatoire transitoire de type ECMO-VA ou VV périphérique, avec un suivi prospectif des patients explantés pendant une durée de deux ans.
2°) Population
Tout patient de plus de 80 ans opéré de chirurgie cardiaque par cardiotomie ou voie percutanée pendant la période de l’étude, et dont l’état clinique a justifié l’implantation d’une ECMO en période post-opératoire, était éligible pour inclusion dans l’étude.
3°) Considérations éthiques
L’Hôpital de la Pitié-Salpêtrière est un centre hospitalo-universitaire où chaque patient est informé à son admission du fait que les informations médicales contenues dans son dossier pourraient faire l’objet de travaux de recherche scientifique. Le consentement oral des patients à cette utilisation de leurs données de manière totalement anonyme est systématiquement recueilli au préalable.
La réalisation de notre étude a été acceptée par le Comité de Protection des Personnes Paris — Île-de-France V, le 07 juillet 2015 sous le numéro b-7-15.
4°) Recueil de données
Les informations ont été recueillies par exploitation des données d’archives informatisées et entretien téléphonique des survivants.
Critère de jugement principal : survie à 28 jours, 6 mois et au terme de l’étude.
Données recueillies : - pré-opératoires : critères démographiques, comorbidités, scores de gravité - per-opératoires : type de chirurgie, avec ou sans CEC, durée de la CEC, administration per-opératoire de catécholamines et transfusion - post-opératoires : date, motif et conditions de pose de l’ECMO, explantation de l’ECMO, survie en réanimation, date de sortie de réanimation, transfusion, données biologiques (pH, lactate et taux de prothrombine (TP) quotidiens de J0 à J4), complications post-opératoires, autres défaillances d’organes, cause du décès, qualité de vie en cas de survie.
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5°) Analyse statistique
Pour exprimer les données relatives à la description générale de la cohorte et des conditions péri-opératoires, nous avons réalisé des calculs de médianes avec interquartiles 25%-75% pour les variables quantitatives. Les données liées à des variables qualitatives ont été exprimées en valeurs absolues et en pourcentages.
Les données de survie ont été exprimées en valeurs médianes avec calcul d’intervalle de confiance à 95% (IC 95%), et représentées sous forme de courbes de Kaplan-Meyer.
L’analyse statistique plus spécifique que nous avons réalisée pour rechercher les facteurs de risque de non explantation de l’ECMO a nécessité l’emploi de tests de Wilcoxon pour les comparaisons entre des variables quantitatives, et un test exact de Fisher pour ce qui est des comparaisons entre des variables qualitatives. Les différences constatées étaient statistiquement significatives au delà d’un seuil de p < 0,05.
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RESULTATS
1°) Description de la population étudiée
Pour la période étudiée, nous avons recensé 26 patients âgés de plus de 80 ans qui ont été implantés d’une ECMO en post-opératoire de chirurgie cardiaque, dont 16 sujets de sexe masculin. L’âge médian de la population était de 83 ans. Les comorbidités prédominantes étaient le diabète (30,8%), la dyslipidémie (69,2%), l’hypertension artérielle (96,1%). Aucun patient n’était institutionnalisé en période pré-opératoire. La fraction d’éjection du ventricule gauche (FEVG) pré-opératoire médiane était de 47,5% [38,5-60].
En terme de score de gravité, l’EuroSCORE II pré-opératoire était de 9,9 [4-18,2], tandis que le SOFA pré-opératoire médian était de 1 [0-2]. Trois patients étaient dans un état critique pré-opératoire, i.e. remplissant au moins un des critères suivants : sepsis, oedème aigu pulmonaire, sous ventilation mécanique en pré-opératoire, en état de choc cardiogénique ou déjà sous catécholamines.
2°) Intervention chirurgicale
Le remplacement valvulaire était l’acte chirurgical le plus fréquent de notre population. Cette chirurgie était réalisée soit par cardiotomie conventionnelle, soit par voie percutanée. Le tableau 2 détaille les actes chirurgicaux réalisés dans la population étudiée.
Pour les chirurgies sous CEC, qui représentaient la majeure partie des actes réalisés dans notre effectif, on note une durée médiane de 124 minutes [90-178], toutes chirurgies confondues. 88,5% des patients étaient sous catécholamines pendant l’intervention et 80,8% ont été transfusés en per-opératoire.
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Tableau 1 : Description de la population
Les variables quantitatives sont exprimées en médianes avec les valeurs des interquartiles 25-75% entre crochets, les variables qualitatives figurent en valeurs absolues et en pourcentages de patients concernés par chacune des caractéristiques évaluées (N=26) IGS II : Indice de Gravité Simplifié II, établi au bout de 24 heures de réanimation — SOFA : Sepsis-related Organ Failure Assessment — EuroSCORE II : score spécifique à la chirurgie cardiaque (cf. discussion).
Nombre de sujets/26 (%)—————————————Valeurs médianes [25-75%]
Nombre de sujets —> dont hommes
26 (100%)—> 16 (61,5%)
Âge (années) 83 [82-84,8]
Indice de Masse Corporelle (kg/m2) 23 [23-25,8]
Institutionnalisation 0 (0%)
IGS II 62.5 [51-74,5]
SOFA pré-opératoire 1 [0-2]
EuroSCORE II pré-opératoire 9,9 [4-18,2]
FEVG pré-opératoire (%) 47,5 [38,5-60]
Clairance de la créatinine selon Cockroft (mL/min) 38 [31-50]
Comorbidités Diabète ……………………………………………………………………….. Dyslipidémie ………………………………………………………………… Hypertension artérielle ……………………………………………………. Artériopathie oblitérante des membres inférieurs …………………… Hypertension artérielle pulmonaire …………………………………….. Insuffisance rénale dialysée ……………………………………………… Insuffisance respiratoire chronique …………………………………….. BronchoPneumopathie Chronique Obstructive ………………………. VIH …………………………………………………………………………….. Néoplasie solide évolutive ……………………………………………….. Hémopathie maligne ………………………………………………………. Corticothérapie au long cours …………………………………………… Cirrhose ………………………………………………………………………. Etat critique pré-opératoire Sepsis ……………………..………………………………………………….. Oedème aigu pulmonaire …………………………………………………. Ventilation mécanique …………………………………………………….. État de choc cardiogénique ………………………………………………. Catécholamines ……………………………………………………………..
8 (30,8%)18 (69,2%)25 (96,1%) 3 (11,5%)21 (80,8%) 0 (0%) 1 (3,9%) 4 (15,4%) 0 (0%) 1 (3,9%) 0 (0%) 1 (3,9%) 0 (0%) 3 (11,5%) 3 (11,5%) 3 (11,5%) 1 (3,9%) 2 (7,7%) 2 (7,7%)
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Tableau 2 : Description des actes chirurgicaux réalisés
Tableau détaillant les chirurgies réalisées et le nombre de patients concerné par chaque type d’acte, mentionné en valeurs absolues et en pourcentages (N=26).
Tableau 3 : Conditions per-opératoires
La durée de CEC est exprimée en minutes avec les interquartiles 25-75% entre crochets, le nombre de patients sous catécholamines ou ayant reçu une transfusion de produits sanguins est mentionné en valeurs absolues et en pourcentages (N=26).
3°) Implantation de l’ECMO
Parmi les 26 ECMO posées chez les patients de notre étude, on dénombre uniquement une ECMO-VV pour un syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA) réfractaire secondaire à une pneumopathie infectieuse chez un patient de 80 ans en post-opératoire d’une intervention de Bentall avec pontage sur le tronc artériel branchio-céphalique. Tous les autres patients, soit 96,1% de notre effectif, ont été sous ECMO-VA, soit pour un échec de sortie de CEC, soit une défaillance circulatoire s’aggravant dans un second temps, soit pour un arrêt cardio-circulatoire post-opératoire, en proportion égale parmi ces trois situations. L’indication de la pose de l’ECMO était très majoritairement liée à une défaillance circulatoire seule, cependant chez près d’un patient sur 5, l’indication était un choc mixte, impliquant une part septique d’origine pulmonaire, ou digestive asssociée à une colite ischémique.
Type de chirurgie Nombre de sujets (%) Nombre de survivants à J28
Pontages coronaires 3 (11,5%) 0 (0%)
Remplacement valvulaire par cardiotomie
1 valve 2 valves 3 valves
9 (34,6%)5 (19,2%)3 (11,5%)1 (3,9%)
0 (0%)0 (0%)0 (0%)
Remplacement valvulaire percutané (TAVI) 3 (11,5%) 3/3 (100%)
Aorte ascendante 1 (3,9%) 0 (0%)
Chirurgie combinée — pontages + remplacement valvulaire — troncs supra-aortiques (TSA) ou aorte ascendante + pontage +/- valve
10 (38,5%)6 (23,1%)4 (15,4%)
1/6 (16,7%)1/4 (25%)
Données per-opératoires Valeur médiane [25-75%] - nombre de sujets (%)
Durée de CEC 124 minutes [90-178]
Catécholamines 23 (88,5%)
Transfusion 21 (80,8%)
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L’ECMO était majoritairement posée au bloc opératoire, lors de la constatation d’une dysfonction myocardique post-cardiotomie compromettant le sevrage de la CEC devant un syndrome de bas débit cardiaque (chez 9 patients) ou pour des arrêts cardio-circulatoires per-TAVI (3 patients), plus rarement pour des états de chocs cardiogéniques secondaires. Pour les patients dont les données détaillées étaient disponibles, on note que la canulation était toujours effectuée sous couverture antibiotique.
Tableau 4 : Conditions de pose de l’ECMO
Les données sont exprimées en valeurs absolues et en pourcentages de patients concernés par chacune des caractéristiques évaluées (N=26) * il s’agit du même patient
La nécessité d’implantation de l’ECMO survenait très précocément par rapport au geste chirurgical, comme l’illustre la figure 1. Ainsi, la médiane du jour d’implantation était de 0 [0-1.75], J1 étant défini comme le lendemain de l’intervention.
On remarque qu’un seul patient a été implanté à distance de la chirurgie. Il s’agit d’un patient initialement opéré d’un remplacement valvulaire mitral et mono-pontage coronaire, sorti de réanimation à J6, dont les suites ont été compliquées d’une médiastinite bactérienne imposant une reprise chirurgicale à J18. Le geste a été marqué par une plaie de l’auricule menant à un choc hémorragique per-opératoire puis une grande défaillance hémodynamique justifiant la pose de l’ECMO au bloc.
Nombre de patients (%)
Type d’ECMO — veino-artérielle — veino-veineuse *
25 (96,1%)1 (3,9%)
Indication — échec de sortie de CEC — défaillance circulatoire dans un second temps — arrêt cardio-circulatoire réfractaire — SDRA réfractaire *
9 (34,6%)8 (30,8%)8 (30,8%)1 (3,9%)
Étiologie de la défaillance circulatoire — choc cardiogénique isolé — choc septique sur pneumopathie infectieuse * — cause mixte
21 (80,8%)1 (3,9%)4 (15,4%)
Lieu de pose — bloc opératoire — réanimation
15 (57,7%)11 (42,3%)
Antibiotiques à la pose — antibiothérapie en cours — antibioprophylaxie — donnée manquante
6 (23,1%)14 (53,8%)6 (23,1%)
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Figure 2 : nombre de patients implantés en fonction du délai post-opératoire
Histogramme représentant en ordonnée le nombre de patients implantés d’une ECMO et en abscisse le jour post-opératoire, J0 était le jour de la chirurgie et J1 le lendemain.
4°) Réanimation post-opératoire
La durée médiane de séjour et de ventilation mécanique étaient respectivement de 7 jours [4-12] et de 4,5 jours [2-11]. Les patients présentaient un état clinique extrêmement critique en post-opératoire, dans la mesure où leur situation associait plusieurs défaillances d’organe. Tous les patients recevaient des catécholamines et les trois défaillances les plus fréquentes en plus de la défaillance circulatoire étaient l’atteinte rénale, respiratoire et hématologique, définies par les critères du score SOFA. 61,5% des patients ont nécessité une épuration extra-rénale au cours de leur séjour en réanimation. Une décharge ventriculaire gauche par CPIA était impliquée dans 38,5% des cas, alors qu’une Impella était nécessaire chez 2 patients, chez qui la pose s’est soldée par un échec technique.
96,1% des sujets ont présenté un syndrome hémorragique ou une anémie par dilution impliquant une transfusion, avec des quantités de produits sanguins labiles non négligeables. Ainsi, en valeurs médianes, les patients ont été transfusés de 11 CGR [9-14], 7,5 PFC [4-12,5] et 13 unités plaquettaires [7-16] durant leur séjour en réanimation.
Les complications les plus fréquentes en réanimation peuvent se distinguer en trois catégories : les complications d’ordre hémorragique, concernant 14 patients, les complications ischémiques, chez 7 patients, et les complications infectieuses, présentes chez 19 patients. Parmi ces dernières, on dénombre 4 infections du site opératoire, dont deux infections de Scarpa et deux médiastinites bactériennes post-opératoires.
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Tableau 5 : Séjour en réanimation : contexte et complications
Les variables quantitatives sont exprimées en médianes avec les valeurs des interquartiles 25-75% entre crochets, les variables qualitatives figurent en valeurs absolues et en pourcentages de patients concernés par chacune des caractéristiques évaluées (N=26)
Valeur médiane [25-75%]
Durée de ventilation mécanique 4,5 jours [2-11]
Durée de séjour en réanimation 7 jours [4-12]
Nombre de défaillances d’organes 4 [3-5]
Nombre de patients (%)
Défaillances d’organes — hémodynamique — rénale — respiratoire — hématologique — hépatique — neurologique
26 (100 %)24 (92,3%)21 (80,8%)16 (61,5%)13 (50%)5 (19,2%)
Assistance de décharge ventriculaire gauche — Contre-Pulsion Intra-Aortique — Impella
10 (38,5%)2 (7,7%)
Transfusion—> nombre d’unités de produits sanguins (valeur médiane) — CGR — PFC — UP
25 (96,1%)
11 [9-14]7.5 [4-12,5]13 [7-16]
Épuration extra-rénale 16 (61,5%)
Reprise chirurgicale 6 (23,1%)
Complications en réanimation — hémorragiques
— ischémiques —> ischémie digestive —> ischémie des membres inférieurs —> accident vasculaire cérébral ischémique
— infectieuses —> pneumopathie —> bactériémie —> Infection du site opératoire — Scarpa — médiastinite
14 (53,9%)7 (26,9%) —> 4 (15,3%) —> 2 (7,7%) —> 1 (3,9%)
19 (73,1%) —> 13 (50%) —> 5 (19,2%) —> 4 (15,4%) — 2/4 (50%) — 2/4 (50%)
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5°) Survie post-opératoire
En analysant la survie de notre cohorte, on note que 7 patients ont été explantés vivants (26,9%) avec 5 survivants à 28 jours (19,2%), 4 survivants à 6 mois (15,4%), et 3 survivants à 2 ans (11,5%). Ces résultats sont illustrés par les deux courbes de Kaplan-Meyer, la première représentant la période de l’étude et la seconde se concentrant sur la période précoce pendant laquelle la chute de la survie est la plus marquée. L’analyse statistique retrouve une survie médiane à partir de l’implantation de l’ECMO de 10,5 jours [4-17].
Figure 3 : survie post-opératoire3a : analyse de Kaplan-Meyer sur la totalité de la durée de l’étude
Ce graphe est une représentation de la survie des patients en fonction du temps selon la méthode de Kaplan-Meyer. En abscisse figure la durée de suivi en mois et en ordonnée le pourcentage de survivants. La ligne noire fine et pleine représente le nombre de survivants en fonction du temps. Les pointillés fins correspondent à l’intervalle de confiance à 95% (IC 95%), et la ligne discontinue épaisse et horizontale représente 50% de survie.
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3b : Analyse de survie détaillée sur les 3 premières semaines post-opératoires
Ce graphe est une version de la précédente courbe de Kaplan-Meyer focalisée sur les trois premières semaines post-opératoires. Comme précédemment, la ligne noire fine et pleine représente le nombre de survivants en fonction du temps, les pointillés fins correspondent à l’intervalle de confiance à 95% (IC 95%), et la ligne discontinue épaisse et horizontale représente 50 % de survie. Cette médiane coupe la ligne noire à un point dont l’abscisse est égale à 10,5 jours. C’est donc la valeur de la médiane de survie
Au total, 20 patients de notre cohorte sont décédés pendant leur séjour en réanimation, et chez 16 d’entre eux, une LATA avait été établie. 21 sont décédés dans les suites d’un syndrome de défaillance multiviscérale réfractaire, impliquant souvent une absence de récupération de la fonction myocardique. Une étiologie infectieuse était incriminée chez 46,1% des patients. Enfin les causes hémorragiques et neurologiques étaient également présentes, bien que moins fréquentes.
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Tableau 6 : survie en réanimation
Les différentes données relatives à la survie des patients sont exprimées en valeurs absolues et en pourcentages (N=26)
Les patients sortis vivants de l’hôpital à l’issue de l’étude ont été contactés par téléphone en décembre 2015 et ont pu attester d’un retour à un état d’autonomie similaire à l’état pré-opératoire. Les caractéristiques de ces patients, ainsi que celles de ceux qui ont pu être explantés vivants de l’ECMO, sont détaillées dans le tableau 7.
Nombre de sujets (%)
Succès du sevrage de l’ECMO 7 (26,9%)
Survie en réanimation 6 (23,1%)
Survie à J28 5 (19,2%)
Survie à 6 mois 4 (15,4%)
Survie au terme de l’étude 3 (11,5%)
Implication d’une LATA 16 (61,5%)
Étiologie — syndrome de défaillance multiviscérale — absence de récupération de la fonction cardiaque — infectieuse — hémorragique — neurologique
21 (80,8%)15 (57,7%) 12 (46,1%) 6 (23,1%) 2 (7,7%)
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6°) Analyse comparative
Après cette analyse purement descriptive, nous nous sommes intéressés dans un second temps à la recherche de facteurs de risque de non-explantation de l’ECMO. Nous avons ainsi réalisé des comparaisons statistiques entre le groupe des 7 sujets explantés vivants et celui formé par les 19 patients décédés sous ECMO, en fonction des variables quantitatives et qualitatives précédemment étudiées. Le tableau 8 détaille les résultats obtenus. On observe ainsi que seules la chirurgie valvulaire par voie percutanée, donc n’impliquant pas de CEC, et la transfusion réduite de PFC sont des facteurs statistiquement significatifs parmi notre cohorte. Ni les données épidémiologiques, ni les scores de gravité, ni même la durée de CEC, l’indication de pose de l’ECMO ou les défaillances d’organe associées ne figurent parmi les facteurs de risque identifiés dans notre population. Par ailleurs, la comparaison de la lactatémie et du taux de prothrombine (TP) quotidiens entre nos deux groupes ne retrouve pas de différence significative.
Tableau 8 : comparaison entre les patients décédés et les sujets explantés vivants. Paramètres Non explantés (N=19) Explantés vivants (N=7) p-value
Âge 82 [82-84] 86 [83-88] 0.069
Index de masse corporelle (kg/m2)
24 [23-27.5] 23 [22.5-23.5] 0,33
Sexe masculin 73.7 % 28.6 % 0.069
IGS II pré-opératoire 65 [52.5-77.5] 51 [47.5-60.5] 0,11
SOFA pré-opératoire 1 [0.5-2.5] 0 [0-1.5] 0.23
SOFA à l’admission 8 [6-9.5] 8 [6-9] 0.95
Euroscore 2 9.89 [3.48-17.42] 10 [5.03-18.95] 0.66
Comorbidités — diabète — dyslipidémie — HTA — insuffisance respiratoire — BPCO — AOMI
21.1 %57.9 %94.7 %5.3 %21.1 % 10.5 %
57.1 %100%100%0%0% 14.3 %
0.150.0621.001.000.55 1.00
Clairance de la créatinine selon Cockroft (mL/min)
35 [30.5-52] 48 [38.75-49.75] 0.52
FEVG (%) 45 [39-60] 50 [40-60] 1.00
Hypertension artérielle pulmonaire
79 % 85.7 % 1.00
Paramètres
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Tableau de données comparant les deux groupes suivants : patients non-explantés (19 patients sur 26) versus patients explantés vivants (7 patients).
Etat critique pré-opératoire — antibiothérapie en cours — oedème aigu pulmonaire — ventilation mécanique — choc cardiogénique — catécholamines
10.5 % 15.8 % 5.3 % 10.5 % 10.5 %
14.3 % 0% 0% 0%0%
1.00 0.541.00 1.001.00
Chirurgie sous CEC 100% 57.14 % 0.013
Données per-opératoires — durée de CEC — transfusion — catécholamines
124 [90-178]79 % 84.2 %
121 [103.5-187]85.7 % 100%
1.00 1.00 0.54
CPIA post-opératoire 42.11 % 14.29 % 0.36
Données à J0 — SOFA — lactate — pH — TP
9 [7-11]6.2 [3.8-9.3]7.31 [7.225-7.365]46 [39-59.5]
8 [7-8.5]7.4 [4.15-8.7]7.34 [7.245-7.345]54 [50-61]
0.54 0.75 0.77 0.17
Indication — échec de sortie de CEC — défaillance secondaire — arrêt cardiaque réfractaire — SDRA réfractaire
31.6 % 42,1 % 21.1 % 5.3 %
42.9 % 0% 57.1 %0%
0,660.062 0,15 1.00
Contexte — choc cardiogénique isolé — défaillance liée à un sepsis — cause mixte
73.7 % 5.3 % 21 %
100% 0% 0%
0.281,00 0,55
ECMO posée au bloc 47.4 % 85.7 % 0.18
Défaillances d’organes — nombre — respiratoire — rénale — hépatique — hématologique — neurologique
4 [3.5;5] 84.2 % 94.7 % 63.2 % 68.4 % 15.8 %
4 [3;4] 71.4 % 85.7 % 14.3 % 42.9 % 28.6 %
0.15 0.59 0.47 0.073 0.37 0.59
Autres assistances — CPIA — Impella
47,4 % 10.5 %
14.3 %0%
0.191.00
Transfusion — CGR — PFC — UP
11 [9-14]9 [5.5-14]10 [7.2-16.3]
12 [10-15]4 [1.5-6.5]16.2 [8.3-18.25]
0.47 0.024 0.66
Epuration extra-rénale 73.7% 28.6 % 0.069
Reprise chirurgicale 21.1 % 28.6 % 1.00
Non explantés (N=19) Explantés vivants (N=7) p-valueParamètres
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Les valeurs étaient statistiquement différentes pour une valeur de p < 0,05. Les variables quantitatives sont exprimées en médianes avec les valeurs des interquartiles 25-75% entre crochets, et comparées à l’aide de tests de Wilcoxon. Les variables qualitatives figurent en valeurs absolues et en pourcentages de patients concernés par chacune des caractéristiques évaluées, et nous avons utilisé un test exact de Fisher pour comparer les deux groupes.
Figure 4 : variation de la lactatémie et du TP de J0 à J5, chez les patients décédés et les sujets explantés vivants
!
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Représentation des variations du taux de prothrombine (TP - exprimé en pourcentages) et de la lactatémie (en millimoles/L) sous forme de boxplots, en fonction du temps, de J0 au 4ème jour post-opératoire. Les boxplots rouges correspondent aux valeurs des patients décédés, les grises au groupe des patients explantés vivants. Les boxplots représentent les médianes de chaque variable, avec dans la box les interquartiles 25-75% et les extrémités des whiskers les valeurs extrêmes. Les deux groupes ont été comparés par l’utilisation de tests de Wilcoxon.
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DISCUSSION
Notre étude observationnelle rétrospective a abordé la question de la survie de l’octogénaire sous ECMO en post-opératoire de chirurgie cardiaque. En résumé, dans notre population, 26,9% des patients ont pu être explantés de l’ECMO, 19,2% étaient vivants à 28 jours, 15,4% à 6 mois et 11,5% à plus de 22 mois, ces derniers jouissant d’une autonomie et d’une qualité de vie similaires à l’état pré-opératoire.
On note une nette tendance à l’augmentation de l’usage de l’ECMO sur les dernières années, que ce soit l’ECMO-VV dans les défaillances respiratoires sévères ou l’ECMO-VA dans les chocs cardiogéniques d’étiologie médicale ou chirurgicale. L’expansion de cette thérapeutique de suppléance temporaire peut être attribuée à des progrès techniques majeurs, une meilleure maniabilité de l’anticoagulation systémique, et des indications progressivement élargies (RCP de l’ACR, bridge to transplantation…). Aux Etats-Unis, il semblerait que la fréquence d’implantation des ECMO ait connu une pente fortement ascendante depuis 2007, sans qu’il n’y ait de différence de mortalité entre les patients implantés avant 2007 et après 2007 (19).
Au fil de notre travail, nous avons inclus 26 patients de plus de 80 ans ayant été sous ECMO en post-opératoire de chirurgie cardiaque en moins de trois années dans un seul centre, ce qui représente un effectif restreint à première vue, mais cependant relativement important, au vu de la littérature qui reste très pauvre dans ce domaine. En effet, à notre connaissance, il n’existe aucune étude concernant une population aussi âgée dans ce contexte réanimatoire très spécifique, de fait ces données apportent un éclairage nouveau sur la question essentielle de la pertinence de l’ECMO chez le patient très âgé.
Nous avons recensé un seul patient qui a été implanté d’une ECMO-VV dans le cadre d’un choc septique sur pneumopathie infectieuse compliqué d’un SDRA sévère réfractaire aux thérapeutiques usuelles. Bien qu’il ne s’agisse pas là d’une suppléance hémodynamique, nous avons tout de même choisi de conserver ses données dans notre étude puisqu’il remplissait les critères d’inclusion. Cependant, on peut supputer que ses suites peuvent ne pas être similaires à celles des autres patients, étant donné le contexte différent.
Nous avons constaté que l’implantation d’ECMO était réalisée de manière très précoce par rapport à l’acte chirurgical, avec une médiane à J0. La majeure partie de nos ECMO-VA étaient posées au bloc opératoire, principalement sur des échecs de sortie de CEC ou des ACR per-procédure, tandis que celle implantées en réanimation étaient souvent mises en place pour des défaillances hémodynamiques apparaissant dans les heures ou jours suivant la chirurgie, dans un contexte d’instabilité majeure compromettant le transfert au bloc opératoire.
Dans notre cohorte, 12 patients présentaient une défaillance ventriculaire gauche suffisamment importante pour justifier la mise en place d’une décharge gauche en plus de l’ECMO-VA. L’Impella est une décharge temporaire à type de pompe intra-ventriculaire gauche dont l’implantation peut s’avérer techniquement difficile, d’autant plus chez des patients âgés aux axes artériels athéromateux et dans un état hémodynamique critique. Deux de nos patients ont été candidats à la pose d’une Impella, reflétant le fait que leur situation hémodynamique s’avérait tellement périlleuse que ce geste de sauvetage devenait justifiable.
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Le saignement per- et post-opératoire était un enjeu majeur chez nos patients, imputable à plusieurs facteurs parfois intriqués : les saignements au niveau des sites de canulation, la dilution liée à l’implantation de l’ECMO, la coagulation intra-vasculaire disséminée secondaire à un ACR réfractaire, l’hémolyse et la thrombopénie induites par l’ECMO, l’anticoagulation systémique, l’adjonction d’anti-aggrégants plaquettaires. Dans ce contexte, il n’est pas étonnant de constater que 96,1% de nos patients ont nécessité une transfusion péri-opératoire.
Le deuxième point-clé de notre étude résidait dans la recherche de facteurs de réussite du sevrage de l’ECMO. Deux critères statistiquement significatifs sont mis en évidence : le premier étant la chirurgie par voie percutanée, n’impliquant donc pas de CEC, et le second étant la moindre nécessité de transfusion de PFC. - Le TAVI représente une alternative thérapeutique de choix chez les patients présentant un rétrécissement aortique symptomatique et porteurs de comorbidités majorant le risque peri-opératoire de la chirurgie de remplacement valvulaire aortique par cardiotomie. Plusieurs revues de la littérature (20-21) récentes attestent de l’intérêt et des avantages de ce geste percutané, associé à une réduction de mortalité de 20% dans les cas de patients récusés de la chirurgie conventionnelle pour rétrécissement aortique sévère. Dans notre population, on peut expliquer la meilleure survie chez les patients opérés d’un TAVI par le fait qu’ils n’ont pas été exposés ni à une chirurgie invasive par cardiotomie, ni aux complications liées à la CEC. Ainsi, tous les patients qui ont eu un remplacement valvulaire par TAVI ont survécu jusqu’à pouvoir être sevrés de l’ECMO. Ces données encouragent à promouvoir cette technique endovasculaire, actuellement en plein essor. - Concernant la différence en terme de transfusion de PFC, nous pouvons supposer que celle-ci est le reflet d’une suppléance liée à deux défaillances distinctes : la dysfonction hépatique intervenant sur la diminution du TP, et le syndrome hémorragique avec la coagulopathie de consommation qui en découle. Ainsi, les patients les plus transfusés en PFC étaient probablement plus sujets à ces troubles, et donc dans une condition clinique plus critique que les survivants.
Bien que non significatives, quelques tendances semblent émerger à la lecture des résultats du tableau 8 comparant les patients décédés sous ECMO et les explantés. - le sexe féminin semble être protecteur, 28,6% des explantés vivants étant des hommes alors qu’il représentent 78,6% des décédés (p = 0,069) - la survenue d’une défaillance hémodynamique après la sortie du bloc opératoire nécessitant une ECMO-VA semble être un facteur aggravant. Le caractère tardif de la défaillance est retrouvé exclusivement chez les patients décédés pour 42,1% d’entre eux (p=0,062) - la défaillance hépatique semble également être plus fréquente chez les décédés, puisqu’elle était présente chez 63,2% des décédés contre 14,3% des survivants (p=0,073), donnée que l’on peut mettre en relation avec notre réflexion sur la nécessité augmentée de transfusion de PFC dans le premier groupe. - le recours à l’épuration extra-rénale était plus fréquent chez les patients qui n’ont pas survécu, utilisé chez 73,7% de ces patients versus 28,6% dans le groupe des explantés (p=0,069)
Il est étonnant de constater que les autres facteurs étudiés n’étaient pas corrélés à la survie, que ce soit la sévérité de l’état pré-opératoire, la durée de CEC, le nombre de défaillances d’organe ou la transfusion de CGR par exemple.
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L’EuroSCORE II (22) est un score européen permettant de calculer le risque de mortalité post-opératoire au décours d’une intervention de chirurgie cardiaque, estimé en pourcentage, de 0 à 100%. Il regroupe des données liées au patient telles que l’âge, le sexe, les comorbidités (insuffisance rénale, diabète insulino-dépendant, artériopathie extra-cardiaque), des données sur l’état cardiovasculaire actuel (FEVG, hypertension artérielle pulmonaire, état critique pré-opératoire, endocardite évolutive…) et des informations sur le type de chirurgie ainsi que son degré d’urgence. Alors que l’on pourrait penser qu’il discriminerait les survivants des non-explantés dans notre étude, on remarque qu’il est parfaitement comparable dans nos deux groupes. Par ailleurs, il estimait la mortalité de nos patients a priori à 9,9%, ce qui est bien loin des valeurs que nous avons retrouvé a posteriori. Ce score a été établi à partir d’une cohorte comprenant 19 030 patients dont moins de 10% avaient plus de 75 ans. On peut donc s’interroger sur la validité de ce score dans une population d’octogénaires et sa validité en contexte d’ECMO.
Les caractéristiques cliniques des survivants de notre cohorte ont été détaillées dans le tableau 7. On remarque que tous les types de chirurgie étaient représentés, que ce soient les remplacements valvulaires par voie percutanée, par cardiotomie, les pontages coronaires ou la chirurgie de l’aorte ascendante. Parmi les sept patients explantés avec succès, deux sont décédés de manière précoce, 5 à 6 jours après leur explantation, une patiente a survécu pendant 19 semaines et est décédée des suites des complications d’un AVC ischémique, et une autre a succombé à une poussée d’insuffisance cardiaque décompensée à 15 mois de sa chirurgie.
On dénombre au final 3 survivants à plus de 22 mois parmi les 26 patients inclus. Ces patients ont été contactés par téléphone, et tous déclarent connaître une qualité de vie satisfaisante, proche de leur état basal et sont reconnaissants de la prise en charge dont ils ont bénéficié en post-opératoire.
Données de la littérature
La question des facteurs de risque de mortalité identifiables chez le patient âgé en post-opératoire de chirurgie cardiaque a longuement été abordée dans la littérature, notamment à travers l’étude de Kamiya et al. (23) qui a inclus 649 patients de plus de 80 ans opérés de chirurgie de pontages coronaires et/ou de remplacement valvulaire aortique par cardiotomie, entre 1998 et 2007. En comparant le groupe des octogénaires décédés dans les trente premiers jours post-opératoires (77 patients) aux survivants, les auteurs retrouvent plusieurs facteurs de risque de mortalité significatifs : l’âge avancé, et la survenue de complications post-opératoires à type d’insuffisance rénale aiguë impliquant une épuration extra-rénale, un état d’insuffisance circulatoire aiguë et un sepsis.
L’étude qui se rapproche le plus de la notre est celle publiée par Saxena et al. (16), concernant la survie de patients de plus de 70 ans sous ECMO-VA pour dysfonction myocardique post-cardiotomie. Leur série regroupe 45 patients entre 2003 et 2013, dont 53,3% sont explantés vivants de l’ECMO et 24,4% survivent jusqu’à la sortie de l’hôpital, sans que la durée d’hospitalisation ne soit précisée. Ces derniers ont tous survécu pendant au moins un an et la survie à 3 ans était de 18%. Cette population, certes moins âgée que nos octogénaires, partageait néanmoins certaines caractéristiques communes avec notre cohorte, telles qu’une FEVG pré-opératoire peu altérée (48,5%), des actes chirurgicaux comparables, une fréquence de survenue de complications infectieuses et ischémiques similaire. Les auteurs ont également comparé les survivants et les
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patients décédés sous ECMO, mettant en évidence les facteurs de risque de décès suivants : fibrillation auriculaire pré-opératoire, insuffisance rénale chronique, acidose lactique post-opératoire, coagulopathie persistante. De même, une moindre transfusion de PFC fait partie des facteurs de survie retrouvés, ce qui concorde avec nos observations.
L’ECMO-VA intégrée dans la réanimation de l’ACR en dehors d’un contexte de chirurgie cardiaque semble apporter de meilleurs résultats en terme de survie. Ainsi, Mendiratta et al. (14) retrouvent une survie à la sortie de l’hôpital de 30,4% chez les patients de 75 à 85 ans (7 sujets sur une population de 23 patients). Les auteurs ne retrouvent pas de facteur de risque de mortalité stastitiquement significatif, en revanche le recours à l’épuration extra-rénale et la défaillance hépatique sont juste sous le seuil de significativité, tendance qui corrobore nos données.
Les auteurs de même cette étude retrouvent une mortalité précoce très importante, à raison de 58% dans les 10 premiers jours après la pose de l’ECMO-VA chez les patients de plus de 75 ans. Ce résultat coïncide avec nos observations, puisqu’en dépit d’une réanimation maximale entreprise dès la phase initiale de prise en charge, 40% de notre population est décédée avant le cinquième jour post-opératoire et la médiane de survie était de 10,7 jours (cf. figure 3b).
Limites de l’étude
Notre population regroupait des patients certes très âgés, néanmoins en bon état général, n’ayant que peu de comorbidités invalidantes, aucun d’entre eux n’ayant été institutionnalisé en pré-opératoire. Nos patients ont également une fonction contractile du ventricule gauche satisfaisante étant donné leur âge, une valeur médiane de 47,5% de FEVG étant plus qu’acceptable dans cette population. On peut considérer qu’il s’agit là d’une cohorte particulière sélectionnée, pouvant impliquer un certain biais.
Une autre limite notable de notre travail relative à sa validité externe repose sur la spécificité de la structure où il a été réalisé. En effet, l’Institut de Cardiologie de la Pitié-Salpêtrière possède la particularité d’être le siège de l’Unité Mobile d’Assistance Circulatoire, avec des chirurgiens cardiaques et des perfusionnistes qualifiés dédiés à cette activité, plus facilement disponibles sur place en cas d’urgence que dans toute autre structure. Dans ce contexte, le recours à l’ECMO est largement facilité et on peut supposer que si l’étude avait été réalisée dans un autre hôpital ou clinique comportant une activité de chirurgie cardiaque, l’ECMO étant moins spontanément envisageable, les octogénaires n’auraient peut-être pas eu l’occasion d’accéder à cette thérapeutique.
Sur le plan statistique, au vu de la petite taille de notre cohorte, il reste difficile d’établir des conclusions ou de mettre en évidence des facteurs de risque de non-explantation robustes. Nous avons déjà souligné le fait que malgré son effectif restreint, notre population était tout de même remarquable car malgré son expansion progressive, la pose d’ECMO chez le sujet très âgé reste très marginale en général.
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Dimension éthique
Ces nouvelles pratiques engendrent évidemment des coûts de santé publique majeurs, qui varient en fonction des études, globalement entre 200 000 et 350 000 $ pour la durée totale du séjour d’un patient ayant nécessité une ECMO (24-25). Ces coûts sont majoritairement secondaires à la nécessité d’un personnel qualifié (chirurgiens, anesthésistes-réanimateurs, perfusionnistes, infirmiers spécialisés), de matériel coûteux, de consommables et de produits sanguins labiles (26). Dans notre hôpital, on estime le coût d’une machine d’ECMO à 15 000 € et les consommables à 500 €, sachant qu’à cela s’ajoutent 50 € de surveillance quotidienne par les perfusionnistes en plus du forfait journalier de réanimation.
Ces données pécuniaires font émerger une problématique évidente liée à la rentabilité d’une telle pratique chez des patients âgés au pronostic défavorable a priori, dans le contexte actuel de contrôle et de rationnement des dépenses de santé publique. Est-il raisonnable de déployer des moyens aussi coûteux pour réanimer des patients à l’âge avancé et dans un état critique ? Une transfusion massive dans ce contexte est-elle justifiable alors que les banques de sang travaillent en flux tendu et frôlent la pénurie de produits sanguins en permanence ? La question est légitime, que ce soit dans une logique redistributive des ressources de santé, comme dans une réflexion éthique autour de l’éventuelle futilité d’une escalade thérapeutique chez cette population gériatrique. Néanmoins, à la lumière de notre travail, il serait bien compliqué de se demander si la survie de ces 3 patients, qui ont retrouvé une qualité de vie acceptable, justifiait les dépenses engendrées pour l’ensemble de l’effectif que nous avons étudié.
Dans tous les cas, il est évident que notre groupe d’octogénaires constituait une population fragile dont l’espérance de vie a priori était bien limitée, et chez qui la mortalité post-opératoire précoce aurait été de 100% étant donnée la gravité de leur état clinique, en l’absence d’ECMO. Dans ce contexte, le bénéfice apporté par l’ECMO semble indéniable, puisque qu’on passe d’une mortalité attendue de 100% à 88,5%, soit une diminution de 11,5%.
In fine, ce travail pose des questions et apporte des réponses tout en ouvrant un large champ de perspectives nécessitant la réalisation d’études à plus grande échelle pour mieux appréhender la survie du patient très âgé sous ECMO en chirurgie cardiaque, et peut-être mettre en évidence des facteurs pronostiques de sevrabilité plus puissants.
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CONCLUSION
Ce travail souligne la place de l’ECMO en post-opératoire de chirurgie cardiaque chez le sujet âgé de plus de 80 ans comme option thérapeutique utile, avec dans notre cohorte un sevrage de l’ECMO réalisable avec succès chez 26,9% des patients, une survie à 28 jours de 19,2% et de 11,5% à plus de 22 mois, permettant de retrouver une qualité de vie satisfaisante chez les survivants.
La chirurgie sans CEC et une moindre nécessité de transfusion de PFC semblent être des facteurs de succès du sevrage de l’ECMO.
Des études plus poussées comprenant un effectif de patients plus conséquent seraient utiles à pouvoir établir de manière plus précise des facteurs prédictifs de mortalité dans cette population dont la proportion risque fortement de se majorer en réanimation de chirurgie cardiaque dans les années à venir.
“So today, with our average life span in much of the world climbing past eighty years, we are already oddities living well beyond our appointed time.” (27)
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RÉSUMÉ
Contexte : L’allongement de l’espérance de vie fait poser de nouvelles questions concernant le sujet âgé en réanimation, notamment en chirurgie cardiaque où les défaillances circulatoires post-opératoires ne sont pas anodines. L’ECMO est une option thérapeutique invasive intéressante. Nous avons choisi d’étudier la survie et les facteurs de sevrabilité d’une population d’octogénaires ayant nécessité l’implantation d’une ECMO.
Matériel et Méthodes : étude observationnelle rétrospective, monocentrique, à partir d’un recueil de données péri-opératoires issues d’archives informatisées du 1er janvier 2013 au 31 octobre 2015, et d’entretiens téléphoniques. Critères d’inclusion : patients de plus de 80 ans implantés d’une ECMO en post-opératoire de chirurgie cardiaque. Critère de jugement principal : survie à 28 jours, 6 mois et à la fin de l’étude. Autres données : état pré-opératoire, contexte per-opératoire et suites post-opératoires en réanimation. Statistiques : calculs de médianes et d’interquartiles 25%-75%, et de pourcentages, tests de Wilcoxon et de Fisher pour les critères d’échec de sevrage de l’ECMO. Les résultats étaient significatifs si p < 0,05.
Résultats : 26 patients ont été inclus, d’un âge médian de 83 ans [82-84,8]. Les chirurgies étaient majoritairement des remplacements valvulaires et des pontages coronaires. L’ECMO a été posée à proportions égales pour dysfonction myocardique post-cardiotomie, défaillance circulatoire secondaire ou ACR réfractaire. 7 patients ont été explantés vivants (26,9%) avec 5 survivants à 28 jours (19,2%), 4 survivants à 6 mois (15,4%), et 3 survivants à 22 mois (11,5%). La chirurgie sans CEC (p=0,013) et la moindre nécessité de transfusion de PFC (p=0,024) semblent être des facteurs de sevrabilité.
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