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Académie de Paris
Inter-‐Région Ile-‐de-‐France
Coordonnateur : Professeur Benoit PLAUD
Année 2017
Mémoire pour l’obtention du
Diplômes d’Etudes Spécialisées d’Anesthésie Réanimation
Présenté et soutenu le 11 septembre 2017 par
Charlotte LEVE
Niveau de PEP optimale chez les patients en SDRA après
thrombo-‐endartériectomie pulmonaire
U.F.R. de Médecine : Université Paris Ouest
Directeur du mémoire : Dr Saida Rezaiguia-‐Delclaux
Service : Réanimation chirurgicale
Relu et validé par* : Professeur François Stephan
Rapporteur : Professeur Benoit Vivien
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REMERCIEMENTS
Au Professeur Francois Stephan et au Docteur Saida Rezaiguia-‐Delclaux pour m’avoir
accompagné dans la réalisation de ce travail. Ce fut un réel plaisir de travailler avec vous pour ce
mémoire mais aussi lors du semestre à Marie Lannelongue.
A toutes les belles rencontres (médicales et paramédicales) faites pendant ces cinq années de
DES.
A mon mari pour son soutien.
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RESUME
Introduction La thrombo-‐endarteriectomie pulmonaire (TEP) pour cœur pulmonaire chronique (CPC)
induit une hypoxémie aigue postopératoire parfois sévère nécessitant le recours à une ventilation
mécanique protectrice (VM). L’effet bénéfique d’une pression expiratoire positive (PEP) pourrait être
balancé par l’altération pré opératoire du ventricule droit (VD). Cette étude rétrospective
observationnelle a pour but d’évaluer la tolérance hémodynamique et le bénéfice de différents
niveaux de PEP chez les patients ayant un SDRA en post opératoire précoce d’une TEP.
Matériel et méthode Les patients inclus sont les adultes ayant bénéficié d’une TEP de février 2011 à
janvier 2014 dans notre centre. Les données des patients ayant eu un SDRA précoce (J0 et J1) et
ventilés plus de 7 jours, ont été analysées. Sous VM (Vt 6ml/kg, PP<30cmH2O), la PEP réglée à 15
cmH2O était diminuée par palier de 5 cmH2O toutes les 15 min jusqu'à 0, un gaz du sang était
prélevé à chaque palier. La PEP optimale est celle associée à la meilleure PO2, en l’absence de
conséquences majeures hémodynamiques (chute de la pression artérielle systémique (PA) non
réversible par une majoration de 50% des doses de catécholamine.
Résultats Entre février 2011 et janvier 2014, 310 patients ont bénéficiés d’une TEP dans le centre
médico chirurgical Marie Lannelongue.
Sur les 310 patients opérés, 31 patients (10%) ont présenté un SDRA dont 20 en post opératoire
précoce (<3j) nécessitant plus de 7 jours de VM. La population étudiée (12 femmes et 8 hommes) a
un âge moyen de 65±11 ans, présente un CPC (PAP moyenne élevée à 47,2±18 mmHg, RVP
moyennes 930±537 Dynes.s.cm-‐5, débit cardiaque moyen 4,2±1 l/min, dysfonction systolique du VD
modérée à sévère chez 90% des patients). Les étiologie du SDRA sont un œdème de reperfusion
(80%) et une autre cause associée (pneumopathie précoce bactérienne). Selon les critères définis la
PEP optimale était de 15 cmH20 pour 12 patients, 10 cmH20 pour 7 patients et 5 cmH20 pour 1
patient. Durant le test de PEP, la FC et la PA sont non modifiés. Entre J0 et J3 après application de la
PEP optimale la FC, la PA et le nombre de patients sous catécholamine sont restés stables. Le P/F a
augmenté mais de façon non significative. Le score SOFA a été de significativement amélioré. Les
patients avec une PEP à 15 cmH20 avaient une dysfonction systolique similaire à celle des patients
avec une PEP≤10 cmH2O et une fraction d’éjection préopératoire du VG significativement supérieure
(68 et 58% respectivement).
Conclusion L’application du niveau de PEP>10 cmH2O permet chez certains patients l’amélioration de
l’hématose en postopératoire précoce de TEP pour CPC compliqué de SDRA, sans élément de
mauvaise tolérance hémodynamique, malgré la défaillance pré opératoire du VD.
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TABLE DES MATIERES
1 Introduction.................................................................................................................................................................6
1.1 HTAP thrombo-‐embolique (HTAP TE)...................................................................................................6
1.2 La Thrombo endarteriectomie pulmonaire .........................................................................................7
1.3 Prise en charge du SDRA et application d’une PEP........................................................................ 11
2 Matériel et méthode .............................................................................................................................................. 13
2.1 Type d’étude ................................................................................................................................................... 13
2.2 Critères d’inclusion ...................................................................................................................................... 13
2.3 Critères d’exclusion ..................................................................................................................................... 13
2.4 Objectifs et critères de jugement ........................................................................................................... 13
2.5 Sélection des patients ................................................................................................................................. 15
2.6 Recueil des données .................................................................................................................................... 15
2.7 Statistiques ...................................................................................................................................................... 16
2.8 Éthique et consentement des patients ................................................................................................ 16
3 Résultats ..................................................................................................................................................................... 16
3.1 Population de l’étude et données pré et per-‐opératoires ........................................................... 16
3.2 Évaluation de la PEP optimale et tolérance hémodynamique immédiate (objectif principal)......................................................................................................................................................................... 20
3.3 Tolérance hémodynamique, respiratoire et gravité des défaillances d’organes mesurées après application de la PEP optimale jusqu’à J3 (objectifs secondaires)....................... 22
3.4 Autres résultats ............................................................................................................................................. 22
4 Discussion.................................................................................................................................................................. 24
4.1 Résultats principaux.................................................................................................................................... 24
4.2 Population de l’étude et mortalité......................................................................................................... 25
4.3 PEP optimale et rationnel physio pathologique.............................................................................. 26
5 Conclusion ................................................................................................................................................................. 28
6 Bibliographie ............................................................................................................................................................ 29
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Liste des abréviations
CEC : circulation extra corporelle
CPC : cœur pulmonaire chronique
DV: Décubitus ventral
ECMO : Extra corporelle membrane oxygénation
ETT : Echographie trans thoracique
FC : fréquence cardiaque
FO2 : Fraction inspirée en oxygène
HTAP : hypertension artérielle pulmonaire
HTAP TE: Hypertension artérielle pulmonaire thrombo embolique
NO : monoxyde d’azote
PA : pression artérielle
PAPm : Pression artérielle pulmonaire moyenne
PAPo : pression artérielle pulmonaire d’occlusion
PEP : Pression expiratoire positive
PP : pression de plateau
RVP : Résistance vasculaire pulmonaire
SDRA : Syndrome de détresse respiratoire aigue
TEP : thrombo endarteriectomie pulmonaire
VD : ventricule droit
Vt : volume courant
VM : ventilation mécanique
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1 INTRODUCTION
1.1 HTAP THROMBO-‐EMBOLIQUE (HTAP TE) Après une embolie pulmonaire l’évolution naturelle se fait vers la résorption des caillots par une
fibrinolyse locale spontanée ou pharmacologique avec la restauration ad integrum, du lit artériel
pulmonaire.
Dans 3,8% cas, pour des raisons encore mal connues (anomalies du système fibrinolytique, embolies
de caillots organisés et anciens ou embolies répétées), cette résorption ne se produit pas et
l’évolution se fait vers une organisation fibreuse du caillot dans les artères pulmonaires (1). La
conséquence en est une obstruction mécanique définitive et irréversible du lit artériel pulmonaire
responsable de l’apparition d’une hypertension artérielle pulmonaire chronique.
Dans la littérature on retrouve trois situations cliniques faisant évoquer et poser le diagnostic d’HTAP
TE que sont la découverte d’une HTAP (55%) avec dans 40% des cas l’absence d’antécédent
d’embolie pulmonaire aigue, au décours du suivie d’une embolie pulmonaire (10%) et lors de la
survenue d’une embolie pulmonaire aigue (35%) (2).
L’HTAP TE est définies par une pression artérielle pulmonaire moyenne (PAPm) supérieure à
25mmHg et d’une pression artérielle pulmonaire d’occlusion (PAPo) inférieure à 15mmHg au
cathétérisme cardiaque droit. Le caractère post embolique est défini par la présence d’un thrombus
dans les artères pulmonaire persistant après trois mois de traitement anticoagulant efficace.
Les examens clés du diagnostic sont donc le cathétérisme droit et l’angiographie ou angioscanner
pulmonaire.
L’HTAP TE fait partie des causes les plus fréquentes d’HTAP précapillaire (3) mais reste
probablement sous diagnostiquée. En effet cette maladie est considérée comme rare bien que son
incidence et sa prévalence soient mal connues. Une étude prospective concernant le suivi de patients
au décours d’un épisode d’embolie pulmonaire a décrit une prévalence de 3,8 % d’HTAP-‐TE (1)
Cette hypertension artérielle pulmonaire chronique d’origine thromboembolique représente un sous
type d’hypertension pulmonaire dont la particularité est l’existence d’un traitement curatif : la
thrombo-‐endarteriectomie pulmonaire (TEP).
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1.2 LA THROMBO ENDARTERIECTOMIE PULMONAIRE -‐ La TEP est une intervention proposée pour le traitement du cœur pulmonaire chronique
(CPC) après échec des traitements médicaux chez les patients atteints d’HTAP TE.
Cette technique a été mise au point par le Pr Dartevelle et consiste à désobstruer sous circulation
extracorporelle (CEC) chaque artère pulmonaire et ses branches lobaires, segmentaires et sous
segmentaires afin d’obtenir une diminution d’au moins 50 % des résistances vasculaires pulmonaires
(4). Un bon résultat est attendu dans presque tous les cas ou la gravité hémodynamique correspond
au degré d’oblitération. En revanche, dans les formes vieillies et graves où les résistances sont
discordantes par rapport aux lésions anatomiques observées en angiographie, il existe
habituellement une artériolite pulmonaire dans les territoires non obstrués. Un bénéfice de
l’endartériectomie n’est attendu que si l’on pense que l’acte chirurgical est capable de réduire de 50
% les résistances pulmonaires (5). Si ce but n’est pas atteint, la mortalité postopératoire est plus
importante avec la persistance de résistances vasculaires pulmonaires élevées (RVP).
-‐ Un algorithme (Figure 1) proposé dans Circulation (6) présente la place de l’endarteriectomie
dans le traitement des HTAP post embolique.
Ce traitement chirurgical est proposé aux patients après un bilan d’opérabilité et avis d’une équipe
pluri disciplinaire spécialisée. Dans cet algorithme cette équipe à un rôle clé qui est d’évaluer la
balance bénéfice risque en particulier pour les patients dont le bilan d’opérabilité est non favorable
et ceux qui présentent une persistance des symptômes après TEP. Pour les patients qui ne peuvent
pas bénéficier de ce traitement ou qui ne présentent pas d’amélioration après TEP, le seul traitement
curatif alternatif est la transplantation pulmonaire qui est une intervention complexe avec une
morbi mortalité péri opératoire élevée. Un autre traitement, l’angioplastie des artères pulmonaire
est en cours d’évaluation et pourrait être proposé à ces patients non opérables (7).
-‐ La TEP permet une diminution immédiate des résistances vasculaires pulmonaires et une
augmentation concomitante de la compliance artérielle pulmonaire. La mesure des RVP post
opératoire immédiate est le seul facteur prédictif indépendant de survie à long terme. Selon
les séries, les patients avec une PVR < 590 dyne·∙s/cm5 avait un meilleur pronostic et les
patients avec une PVR>500 dyne·∙s/cm5 avait une mortalité à 30 jours de 10% contre 0,9%
pour les patients avec une PVR<500 dyne·∙s/cm5 (8).
Afin de prédire l’amélioration post opératoire des signes d’ HTAP chez les patients, il existe une
classification anatomique des lésions proposées par Jamieson en 2000 (9). Cette classification définit
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quatre types de maladie thrombo embolique en fonction de la nature du thrombus, sa localisation et
son extension au sein de l’arbre vasculaire pulmonaire.
-‐ Maladie de type 1 : Thrombus frais dans les principales artères lobaires pulmonaire
-‐ Maladie de type 2 : Absence de thrombus dans les vaisseaux principaux. Epaississement et
fibrose de l’intima des artères proximales et segmentaires
-‐ Maladie de type 3 : Epaississement et fibrose de l’intima des artères segmentaires distales
avec ou sans thrombus
-‐ Maladie de type 4 : Lésions intimales distales inopérables sans thrombus visible
La figure 2 présente pour chaque type les images d’angiographies avec le matériel retiré au bloc
opératoire correspondant.
L’intérêt de cette classification est le lien entre le type de lésion vasculaire et l’évolution post
opératoire. En effet sur 200 patients opérés, Thistlewhaite et Jamieson retrouve chez les patients
présentant un type 3 et 4, une insuffisance tricuspidienne résiduelle plus importante, une PAPS et
des RVP plus élevées en post opératoire que chez les patients présentant un type 1 et 2 (10). Les
patients atteints de type 4 avaient une mortalité à un mois de 14,3% comparée à la mortalité globale
qui était de 4,5% (10). Cette classification détermine donc différents spectres de cette maladie
embolique avec un pronostic post opératoire différent et ce pronostic est lié à la survenue de
complications.
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Figure 1. Algorithme de prise en charge des patients atteints de cœur pulmonaire chronique
(6).
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Figure 2 Classification de Jamieson (9)
-‐ Les principales complications post opératoires de la TEP sont la survenue d’un œdème
pulmonaire de reperfusion, la persistance d’une hypertension artérielle pulmonaire
avec défaillance cardiaque droite, la survenue d’une pneumopathie précoce ou
d’origine nosocomiale, l’hémoptysie et la paralysie phrénique (11).
La mortalité post opératoire est principalement liée à la survenue d’hémorragie pulmonaire massive,
à la persistance d’une HTAP et/ou d’une défaillance respiratoire liée à l’œdème de reperfusion (12).
La mortalité post opératoire globale est évaluée à 5% dans les différentes séries de la littérature (13-‐
14).
La reperfusion représente la complication la plus fréquente et est spécifique du post opératoire.
C’est un œdème de type lésionnel secondaire à une forme localisée d’hyperperméabilité (4). Dans la
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littérature la prévalence observée est très variable allant de 10 et 84%. Cette variabilité est liée aux
différentes définitions clinico radiologiques utilisées dans la littérature (13-‐14).
L’œdème de reperfusion est défini dans plusieurs études par une opacité radiologique dans les
territoires pulmonaire reperfusés après TEP (15-‐16) mais d’autres auteurs utilisent une définition
plus précise associant une hypoxémie avec un rapport PO2/FiO2 < 300 mm Hg, des opacités
radiologiques dans les territoires désobstrués et l’absence d’autre cause de défaillance respiratoire
telle qu’une pneumopathie infectieuse ou une atélectasie (17-‐18). Cette complication survient de
façon précoce avec 2/3 des cas dans le post opératoire immédiat et1/3 des cas dans les 48 h qui
suivent la chirurgie. L’œdème de reperfusion de survenue tardive est plus rare (17).
Récemment notre groupe a recueilli les valeurs de l’eau pulmonaire extravasculaire chez 31 patients
en post opératoire d’EP. L’eau pulmonaire extra vasculaire était mesurée par la technique de dilution
trans pulmonaire (PiCCO). Chez ces patients la prévalence de l’œdème de reperfusion était de 84%
(définie sur des critères radiologiques, d’hématose et l’absence de diagnostic alterne à l’œdème
pulmonaire) et l’augmentation post opératoire précoce de l’eau pulmonaire extravasculaire était
fortement liée à la survenue d’un œdème de reperfusion dans les 48h. Cette valeur était aussi plus
élevée chez les patients les plus sévèrement atteints en pré opératoire (RVP> 900 dyne·∙s/cm5). Cette
étude confirme donc la survenue très précoce de cet œdème de reperfusion et la mesure de l’eau
pulmonaire extravasculaire pourrait être utilisée comme outil diagnostic précoce de l’œdème de
reperfusion, notamment avant l’apparition de signes radiologiques (19).
Les facteurs qui favorisent la survenue de cet œdème lésionnel sont la sévérité de l’HTAP pré
opératoire et la présence d’une HTAP résiduelle en post opératoire (17).
Les patients présentant cette complication ont des durées de ventilation et d’hospitalisation en
réanimation plus longues ainsi qu’une mortalité plus élevée pour les formes les plus sévères (18-‐20).
La prise en charge en réanimation de la défaillance respiratoire liée à l’œdème lésionnel repose
actuellement sur des mesures non spécifiques de prise en charge du SDRA: ventilation protectrice
avec application d’une pression expiratoire positive (PEP), curarisation, administration de NO et mise
en décubitus ventral (DV). Ces mesures non spécifiques sont issues des recommandations des
sociétés savantes de réanimation et ont montré leur efficacité dans plusieurs études sur des patients
atteints de SDRA d’étiologie diverses (21).
1.3 PRISE EN CHARGE DU SDRA ET APPLICATION D’UNE PEP La prise en charge du SDRA selon les recommandations comporte plusieurs objectifs dont la lutte
contre le baro-‐volotraumatisme et le maintien d’un état hémodynamique permettant la perfusion et
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l’oxygénation correcte des différents organes. Les bonnes pratiques sur la ventilation protectrice
recommandent l’utilisation de volumes courants de 6 ml/kg, le respect d’une pression de plateau
inférieure à 30 cmH2O et enfin l’application d’une PEP supérieure à 5 cmH2O. Cependant la valeur de
la PEP optimale reste mal définie et peut varier avec la pathologie pulmonaire, les conditions de
ventilation et l’état hémodynamiques du patient.
L’application d’une PEP élevée est remise en cause dans la littérature pour son retentissement sur le
ventricule droit et le retour veineux.
En effet quelle qu’en soit l’étiologie, le SDRA est associé à une dysfonction vasculaire pulmonaire
décrite pour la première fois en 1977 par Zapol et Snider (22). Les auteurs retrouvent alors une
élévation des résistances vasculaires pulmonaire avec une élévation du travail du ventricule droit
évoluant vers une dysfonction ventriculaire droite et une défaillance circulatoire responsable d’un
tableau appelé cœur pulmonaire aigu.
Le rôle de ce cœur pulmonaire aigu dans la gravité du tableau clinique des patients atteints de SDRA
est bien décrit mais son rôle dans le pronostic est encore mal défini. Sa prévalence est importante et
dans une revue de la littérature récente regroupant plusieurs séries de patients atteints de SDRA on
retrouve un « cœur pulmonaire aigu « chez 14 à 50% des patients (23).
Outre la dysfonction ventriculaire droite, une diminution du débit cardiaque par diminution du
retour veineux, liée à l’augmentation de la pression intra thoracique a été observée avec des valeurs
élevées de PEP (24-‐25).
Dans une série de cas de 14 patients atteints de SDRA, 6 présentaient une baisse de l’index cardiaque
supérieure à 10% après application d’une PEP à 10 cmH20 (26).
Ce retentissement sur le retour veineux est d’autant plus important que la pré charge ventriculaire
gauche est basse (26) avec un effet moindre chez les patients dont la volémie est normale.
D’autres études dont certaines plus récentes décrivent des effets délétères sur le cœur droit grâce à
une évaluation échographique qui retrouve une augmentation de la post charge du ventricule droit
par augmentation de la PAP et dans les cas les plus sévères des signes de cœur pulmonaire aigu (27-‐
30).
Les effets hémodynamiques de la PEP ne sont pas facilement prédictibles en pratique clinique.
L’intrication de facteurs comprenant entre autre la variation de la pré charge ventriculaire gauche et
l’existence ou non d’une dysfonction du ventricule droit pré existante au SDRA en sont une des
explications. Il est donc intéressant d’évaluer l’effet de la PEP chez des patients atteints de cœur
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pulmonaire chronique présentant un SDRA en post opératoire de TEP. La phase post opératoire
précoce est une situation clinique associant des variations de volémie et une dysfonction
ventriculaire droite.
L’objectif de cette étude est d’évaluer la tolérance hémodynamique et le bénéfice de différents
niveaux de PEP chez les patients développant un SDRA en postopératoire précoce d’une TEP et ayant
pour particularité de présenter un cœur pulmonaire chronique pré opératoire.
2 MATÉRIEL ET MÉTHODE
2.1 TYPE D’ÉTUDE Il s’agit d’une étude rétrospective monocentrique menée entre février 2011 et janvier 2014 à
l’hôpital Marie Lannelongue au Plessis Robinson.
2.2 CRITÈRES D’INCLUSION Ont été inclus:
-‐ les patients âgés de plus de 18 ans
-‐ ayant bénéficié d’une EP pour le traitement d’une HTAP dans le cadre d’une maladie post
embolique
-‐ et ayant présenté un SDRA précoce survenant avant J3 post opératoire et nécessitant plus de
7 jours de ventilation mécanique.
2.3 CRITÈRES D’EXCLUSION Etaient exclus les patients bénéficiant de moins de 7 jours de ventilation mécanique ou présentant
un SDRA tardif c’est à dire survenant à 72h post opératoire.
2.4 OBJECTIFS ET CRITERES DE JUGEMENT
Objectif principal
L’objectif principal de cette étude était d’évaluer la tolérance hémodynamique immédiate de
plusieurs valeurs de PEP lors d’un test d’évaluation de la PEP optimale, appliquée dans le cadre de la
ventilation protectrice pour SDRA survenant à la phase précoce post opératoire (<3 jours) de la TEP
pour HTAP PE.
Le critère de jugement de la tolérance hémodynamique immédiate était défini par l’absence de
baisse de la pression artérielle systémique requérant une majoration de la dose de noradrénaline
supérieure à 50% ou l’introduction de plus de 0,3 gamma/kg/min d’adrénaline ou noradrénaline
après application de la PEP élevée.
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Objectifs secondaires
Les objectifs secondaires étaient la tolérance hémodynamique, l’évolution des résistances
pulmonaires, l’évolution de l’œdème pulmonaire et la gravité des défaillances d’organes, mesurés
après application de la PEP optimale jusqu’à J3.
-‐ Le critère de jugement de la tolérance hémodynamique était le recours aux catécholamines
à J0, J1 et J3.
-‐ Les résistances pulmonaires ont été mesurées par cathétérisme cardiaque droit à J0 et J1, et
à J3 quand le cathéter était encore en place.
-‐ Le critère de jugement de la gravité de l’œdème pulmonaire était le rapport PO2/FiO2 à J0, J1
et J3. Le score radiologique d’œdème pulmonaire était calculé à J0, J1 et J3.
-‐ Le critère de jugement de gravité des défaillances d’organes utilisé était le score SOFA
calculé à J0 et J3.
Définition de la PEP optimale
La PEP optimale était déterminée par la réalisation d’un test de PEP standardisé. Pour réaliser ce test
les paramètres ventilatoires étaient réglés selon les recommandations de prise en charge des
patients en SDRA (ventilation protectrice) avec un volume courant (Vt) entre 6-‐8 ml/kg de poids
théorique et le respect d’une pression de plateau (PP) inférieure à 30 cmH2O.
Lors du test de PEP, la FiO2 était réglée à 100%, la PEP était initialement réglée à 15 cmH20 puis
diminuée par palier de 5 cmH2O toute les 15 minutes jusqu’à 0. En cas de pression de plateau supérieure à 30 cmH2O, le volume courant était diminué avec respect d’un Vt minimum de 5ml/kg et
maintien d’une ventilation minute en majorant la fréquence permettant un pH >7.25. Si la baisse du
Vt et l’augmentation de la fréquence ne permettait pas de répondre aux objectifs de ventilation
protectrice (PP<30cmH2O et ph>7.25), alors le seuil de PEP maximum testée était abaissé.
La PEP optimale était défini par le niveau de PEP associée à la meilleure PaO2, sans signe
d’intolérance hémodynamique tel que précédemment définie (baisse de la pression artérielle
systémique requérant une majoration de la dose de noradrénaline supérieure à 50% de la dose
initiale ou l’introduction de plus de 0,3 gamma/kg/min d’adrénaline ou noradrénaline, après
application de la PEP).
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Définition des autres paramètres:
-‐ La dysfonction ventriculaire droite était définie en pré opératoire par des critères
échographiques évalués par les cardiologues: diminution de la fraction de raccourcissement
de surface du VD (< 46 ± 7 %), de la contraction longitudinale du VD (TAPSE < 18 mm) et/ou
diminution de la vitesse de l’onde S à l’anneau tricuspide en Doppler tissulaire (Pic de S
anneau < 11,5 cm/sec). L’analyse du flux d’insuffisance tricuspide permet la mesure de la
pression artérielle pulmonaire systolique (31-‐32).
La fonction systolique cardiaque droite était classée après analyse de l’ensemble de ces paramètres
en 3 catégories par le cardiologue: normale, modérément altérée ou altérée.
-‐ La gravité de l’œdème pulmonaire était mesurée à l’aide d’un score radiologique, Ce score
radiologique décrit par Weinberg était déterminé à partir de radiologie de thorax numérique
d’après le score radiologique (33). Ce score consiste à diviser la radiographie de thorax en
quatre quadrants. Chacun de ces quadrants étaient cotés de 0 à 4 en fonction de l’intensité
de l’infiltrat pulmonaire, la somme de chaque score permettait l’obtention d’un score finale
de 0 à 12. La notation du score radiologique a été réalisée à partir des radiographies de
thorax réalisées quotidiennement.
2.5 SÉLECTION DES PATIENTS Tous les patients opérés d’une TEP entre février 2011 et janvier 2014 étaient éligibles. L’analyse des
données s’est portée sur les patients répondant aux critères d’inclusion.
2.6 RECUEIL DES DONNÉES Les données de l’étude ont été recueillies dans un tableur Excel anonymisé à partir des patients
inclus. Les documents analysés incluaient : les comptes rendus des bilans pré opératoires
(cathétérisme droit, ETT), le dossier médical d’observation, le dossier d’anesthésie, le compte rendu
opératoire, les feuilles de surveillances infirmière et les prescriptions médicales quotidiennes de
réanimation.
Les données recueillies incluaient :
-‐ les caractéristiques des patients : sexe, âge, taille, poids
-‐ Les données des examens préopératoires :
o cathétérisme droit: PAPm, POD, PAPo, DC, IC, RVP RPT et réponse au NO lorsqu’elle
était recherchée
o Gaz du sang en air ambiant
o Exploration fonctionnelles respiratoires: VEMS, VEMS/CV, CPT, DEMS 75/25
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o Échographie cardiaque: FEVG, FEVD, TAPSE, onde S, présence d’un FOP et
appréciation de la dysfonction cardiaque droite par le cardiologue en 3 catégories :
normale, modérément altérée ou altérée
-‐ Les données cliniques peropératoires : durée de la CEC, transfusion et nombre de CGR,
administration de catécholamines (produit et posologie)
-‐ Les données postopératoires en réanimation :
o Gaz du sang avant test de PEP, lors du test de PEP à chaque palier après 15 minutes
de stabilité et à J1, J2 et J3 après application de la PEP optimale
o Le cathétérisme droit post opératoire, les doses de catécholamines, l’administration
ou non de diurétique
o Le score radiologique calculé à J1et à J3
o Les traitements associés de la défaillance respiratoire : curarisation, DV, ECMO,
recours à la trachéotomie
o La durée d’hospitalisation, survenu du décès, le score SOFA (J0 et J3).
2.7 STATISTIQUES Les caractéristiques des patients ont été décrites sous formes de moyenne, ± déviation standard. Le
critère de jugement principal a été évalué selon une analyse de variance. Une valeur de p inférieure
à 0,05 a été considérée comme significative
2.8 ÉTHIQUE ET CONSENTEMENT DES PATIENTS La recherche de la PEP optimale étant lors de l’étude le « standard of care » du service de
réanimation pour la prise en charge des SDRA post opératoires aucun consentement n’était
demandé au patient. L’utilisation des données des patients pour cette étude, exclusivement
observationnelle, a reçu l’approbation du comité local d’éthique du Centre Chirurgical Marie
Lannelongue (N° D’AGREMENT CCML-‐23-‐2016).
3 RÉSULTATS
3.1 POPULATION DE L’ETUDE ET DONNEES PRE ET PER-‐OPERATOIRES Entre février 2011 et janvier 2014, 310 patients ont bénéficiés d’une TEP à l’hôpital Marie
Lannelongue.
Sur les 310 patients opérés, 31 patients (10%) ont présenté un SDRA durant la période post
opératoire nécessitant plus de 7 jours de ventilation mécanique. Parmi ces 31 patients, 20 ont
présenté ce SDRA au décours de la phase post opératoire précoce (<3 jours) ont été retenu pour
cette étude. Le flowchart de l’étude est présenté dans la figure 3.
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La population de l’étude est formée de 12 femmes et 8 hommes avec un âge moyen de 65±11 ans.
Les patients inclus étaient atteints de cœur pulmonaire chronique sévère avec des valeurs moyennes
élevées de PAPm à 47,2±18 mm Hg et de résistances vasculaires pulmonaires élevées à 930±537
Dynes.s.cm-‐5 mesurées lors du cathétérisme pré opératoire. Le débit cardiaque était en moyenne de
4,2±1 l/min et l’index cardiaque moyen était de 2,3±0,6 l/min/m2.
Il existe dans 90% des cas une dysfonction systolique du ventricule droit modérée pour 10 patients et
sévère pour 8 patients. Deux patients seulement avaient une fonction ventriculaire droite considérée
normale en pré opératoire.
Les caractéristiques de ces patients sont présentées dans le tableau I.
La durée moyenne de CEC était de 224,5 ±49 min. Quinze (75%) patients ont été transfusés en per
opératoire avec en moyenne 2,65 culots érythrocytaires. 13 patients ont reçus des catécholamines
en per opératoire avec 4 patients sous dobutamine, 12 patients sous noradrénaline et 3 patients
sous adrénaline.
Les données per opératoires des patients sont décrites dans le tableau II.
Les patients inclus présentaient tous des critères de SDRA postopératoire de survenue précoce, avec
un PO2/FIO2 initial moyen à 107,2±9,1 mm Hg (mesuré en FiO2 1) avant l’évaluation de la PEP
optimale.
Les patients inclus présentaient en post opératoire immédiat la persistance d’une HTAP, sans
diminution significative des RVP (RVP pré opératoire : 930±307 Dynes.s.cm-‐5 et RVP post opératoire :
695,2±249 Dynes.s.cm-‐5) (p=0,088).
Les étiologies observées du SDRA étaient un œdème de reperfusion seul pour 9 patients (45%), une
pneumopathie infectieuse précoce pour 1 patient et une cause mixte pour 10 patients (50%). Parmi
ces SDRA d’origine mixte, 6 patients présentaient un œdème de reperfusion associé à une
pneumopathie précoce, 3 patients présentaient un trouble ventilatoire associé à un œdème de
reperfusion et 1 patient un trouble ventilatoire associé à une pneumopathie infectieuse (Figure 4).
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Figure 3 Flowchart de l’ étude.
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Tableau I caractéristiques pré opératoires des patients
Tableau II Données per opératoires des patients
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Figure 4 Étiologies retenues du SDRA post opératoire
3.2 ÉVALUATION DE LA PEP OPTIMALE ET TOLERANCE HEMODYNAMIQUE IMMEDIATE (OBJECTIF PRINCIPAL) Selon les critères définis, la PEP optimale après test de PEP était de 15 cmH20 pour 12 patients, 10
cmH20 pour 7 patients et 5 cmH20 pour 1 patient comme illustré dans la figure 5. Seul 1 patient n’a
pu bénéficier d’une PEP ≥ 10 cmH20 pour mauvaise tolérance hémodynamique.
Après application de la PEP optimale on observe une amélioration significative du rapport PO2/FiO2
avec une évolution de 107,2±9,1 à 168,9±18,4 (IC=19,32-‐104,0) p=0,0055 (figure 6).
Les patients bénéficiant d’une PEP à 15 cmH20 avaient une dysfonction systolique pré opératoire du
ventricule droit similaire à celle des patients avec une PEP≤10 cmH20 et une FEVG supérieure (68% et
58% respectivement).
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Figure 5. PEP optimale appliquée à chaque patient après test de PEP
Figure 6. Évolution du rapport PO2/FiO2 au décours immédiat de l’application de la PEP optimale.
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3.3 TOLERANCE HEMODYNAMIQUE, RESPIRATOIRE ET GRAVITE DES DEFAILLANCES D’ORGANES MESUREES
APRES APPLICATION DE LA PEP OPTIMALE JUSQU’A J3 (OBJECTIFS SECONDAIRES) Les paramètres hémodynamiques et ventilatoires après application de la PEP sont représentés dans
le tableau III.
Après application de la PEP optimale, le rapport PO2/FiO2 n’est pas modifié entre J1 et J3 (PO2/FiO2 J0
=152±64 mm Hg, J1 =144±82 mm Hg et J3 =152±69 mm Hg, p=0,93) (Figure 7). Il n’y a pas eu de
variation significative des doses de catécholamines et du nombre de patient sous catécholamines
entre J0 et J3 après application de la PEP optimale, ni du débit cardiaque entre J0 (DC=3,6±0,9) et J1
(DC=4,3±0,6) (p=0,06). Il n’a pas non plus été observé d’aggravation de la fonction cardiaque droite
avec une absence de variation significative de la PAPm entre J0 (PAPm = 33±9 mm Hg) et J1 (PAPm=
34±9 mm Hg).
Le score radiologique d’œdème pulmonaire est resté stable entre J0 et J3.
On observe une amélioration significative du score SOFA entre J0 (7.8±1.9) et J3 (6.1±2.6) p=0.009.
3.4 AUTRES RÉSULTATS La PEP appliquée entre J0 et J3 a été réévaluée quotidiennement et on observe une baisse
significative de la PEP moyenne entre J0 (12.6±2.6), J1 (11.7±2.9) et J3 (9.6±3.7 ) p=0.001
Au décours de la prise en charge 10 patients (50%) ont bénéficié de NO et de séance de décubitus
ventral. Le recours à l’ ECMO a été nécessaire chez 5 patients (25%).
Les patients ont été ventilés en moyenne pendant 17,4± 2,6 jours et la durée d’hospitalisation en
réanimation de 21,3 ± 2,7 jours. La mortalité des patients était de 25% (5/20).
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Figure 7. PO2/FIO2 avant et après application de la PEP (J0, J1, et J3)
Tableau III Données hémodynamiques et ventilatoires après application de la PEP optimale
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4 DISCUSSION
4.1 RESULTATS PRINCIPAUX Dans cette étude, nous avons observé que des niveaux de PEP élevés (≥10 cmH2O) étaient
applicables dans le cadre d’une stratégie de ventilation protectrice lors d’un SDRA de survenue
précoce après TEP pour HTAP PE. En effet après évaluation de la PEP optimale, 12 patients ont
bénéficié d’une PEP à 15 cmH20 et 7 patients d’une PEP à 10 cmH20. Une intolérance
hémodynamique majeure (augmentation de la dose de catécholamine de plus de 50%) a limité la PEP
appliquée à 5 cmH2O chez un patient sur les 20 patients étudiés.
Durant la phase initiale du SDRA (de J0 à J3), l’état hémodynamique et l’état respiratoire sont restés
stables.
Les patients observés dans cette étude représentent les patients les plus sévèrement atteint dans la
maladie thromboembolique chronique avec une HTAP très sévère (RVP>900 dynes/cm5) et une
fonction cardiaque droite presque systématiquement altérée en pré opératoire (90% d’entre eux.).
Ce sont donc des patients à haut de risque de complications post opératoire grave, en particulier de
SDRA secondaire à la survenue d’un œdème de reperfusion sévère.
Le choix du rapport PO2/FiO2 pour évaluer l’efficacité de l’application de la PEP optimale peut être
discuté puisque plusieurs facteurs peuvent influencer la valeur de ce rapport comme le décrit A.
Broccard et coll. (34)
Il n’y a pas eu, après application de la PEP optimale, d’augmentation significative du P/F entre J1 et J3
malgré le bénéfice initial. En effet la valeur du rapport PO2/FiO2 peut varier avec plusieurs facteurs en
particulier chez les patients présentant un poumon pathologique. La présence d’un shunt secondaire
à l’œdème lésionnel et l’existence d’un foramen ovale perméable chez 5 patients en pré opératoire
peuvent rendre ces résultats difficilement interprétables.
L’utilisation d’autres critères est aussi discutable. L’analyse des radiographies de thorax avec le calcul
du score radiologique de Weinberg n’a pas montré d’évolution significative après application de la
PEP optimale, cependant l’analyse de radiographie de thorax peut être rendu difficile par le décalage
entre les signes cliniques et l’apparition de signes radiographiques ainsi que la qualité de l’examen
chez ces patients alités.
Lorsque l’on utilise un critère plus général d’évaluation des défaillances comme le score SOFA on
retrouve une variation significative de celui ci entre J1 et J3 ce qui témoigne d’une évolution
favorable de ces patients avec cette prise en charge.
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Le principal paramètre intéressant à évaluer, est le retentissement de la PEP sur le cœur droit. Bien
que l’amélioration de la fonction ventriculaire droite à distance de la chirurgie de TEP soit
documentée, son évolution dans les suites immédiates est peu décrite. Dans notre étude, la fonction
ventriculaire droite n’a pu être évaluée que sur des critères hémodynamiques cliniques et non
échographiques. La stabilité hémodynamique évaluée jusqu’à J3, ainsi que la bonne tolérance
hémodynamique immédiate de PEP élevées chez 19/20 patients étudiés, sont en faveur d’une
récupération rapide de la fonction systolique du VD dans les suites d’une TEP, même lorsque les
résistances pulmonaires restent élevées en postopératoire immédiat.
L’échographie cardiaque n’a pu être pratiquée chez ces patients de façon systématique puisque la
sternotomie nécessaire pour réaliser cette intervention et l’œdème pulmonaire rendaient
l’échogénicité des patients médiocre.
L’échographie trans thoracique était utilisée seulement pour une évaluation visuelle de la taille du
cœur droit, de la fonction ventriculaire gauche et des pressions de remplissages au décours de l’état
de choc et n’a été pratiqué que chez quelques patients.
Les données du cathétérisme droit étaient le plus souvent manquantes après J1 post opératoire suite
à la mobilisation et le retrait précoce nécessaire de la sonde de Swan Ganz (balance bénéfice risque).
Enfin le caractère rétrospectif de ce travail est responsable d’un recueil de donnée incomplet.
4.2 POPULATION DE L’ETUDE ET MORTALITE Dans cette série de patient on observe une mortalité élevée à 25% supérieure à celle décrite dans la
littérature variant entre 10 et 20% pour les séries de patients présentant des RVP pré opératoires
comprises entre 900 et 1200 dynes/s/cm5 (3).
Les patients les plus sévèrement atteints par la maladie post embolique sont représentés dans cette
série et ont été sélectionnés les patients se compliquant de SDRA soit avec une mortalité
potentiellement plus importante. En post opératoire précoce, il n’a pas été observé de diminution
significative des RVP et de la PAPm ce qui est un facteur de mauvais pronostic et d‘augmentation de
la mortalité dans cette population particulière de patient (13). La persistance d’une HTAP en post
opératoire peut être expliquée par la gravité du CPC pré opératoire et par la présence probable de
lésions vasculaires difficilement accessibles à la chirurgie (Type 3 et 4 de Jamieson). Cette persistance
de l’HTAP est responsable de complications post opératoires mais est aussi aggravée par la survenue
de l’œdème lésionnel.
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4.3 PEP OPTIMALE ET RATIONNEL PHYSIO PATHOLOGIQUE Alors que beaucoup d’auteurs critiquent l’utilisation de la PEP notamment par son retentissement
sur le cœur droit il est aussi décrit des effets positifs de la PEP sur le poumon et l’interaction cœur-‐
poumon notamment au décours d’une pathologie aigue pulmonaire et peuvent expliquer l’évolution
favorable des patients après application d’une PEP élevée.
Dans la littérature sont décrits les effets positifs du recrutement alvéolaire secondaire à l’application
de la PEP avec une augmentation de l’élastance pulmonaire (35), la diminution des pressions intra
thoracique par augmentation des zones ventilées et donc la baisse des pressions transmises au cœur
droit (baisse de la POD et de la PAPm). Ces modifications de pressions intra thoraciques permettent
aussi le recrutement simultané de vaisseaux pulmonaires avec une augmentation du volume sanguin
pulmonaire et une amélioration des rapports ventilation/perfusion et la diminution de la
vasoconstriction hypoxique. Enfin l’éjection du ventricule droit est améliorée (36-‐37) et le débit
cardiaque est augmenté.
Ce sont ces différents effets qui peuvent expliquer le bénéfice et la tolérance d’une PEP élevée chez
les patients de l’étude.
La figure 8 (A et B) est issue d’une revue de la littérature sur la prise en charge ventilatoire des
patients atteints de SDRA parue dans CHEST représente bien les problématiques de la stratégie
ventilatoire et donc du choix de la PEP sur le ventricule droit (38).
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Figure 8. Balance bénéfice risque de la ventilation mécanique et de la PEP
Dans le SDRA on peut donc dire que l’utilisation d’une PEP élevée est à envisager pour chacune des
situations cliniques puisque son effet hémodynamique reste incertain et qu’elle peut représenter un
réel bénéfice pour le patient. Il paraît nécessaire d’évaluer le retentissement hémodynamique non
seulement sur les critères classiques de fréquence cardiaque, pression artérielle et de recours aux
catécholamines mais aussi sur l’évaluation échographique du ventricule droit lorsque elle est
possible.
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5 CONCLUSION Cette étude rétrospective observationnelle permet de conclure que bien que l’utilisation de la PEP
présente parfois des effets délétères sur le fonctionnement du cœur droit, en particulier lorsqu’elle
est élevée, son effet reste difficile à prédire. Chez ces patients présentant une dysfonction cardiaque
droite préalable et développant un SDRA sévère post TEP l’application précoce d’une PEP supérieure
à 10cmH2O est bien tolérée au plan hémodynamique. Le retentissement hémodynamique de la PEP
doit être déterminé en prenant en compte non seulement les critères cliniques de fréquence
cardiaque, pression artérielle et de recours aux catécholamines mais aussi l’évaluation
échographique du ventricule droit ou les données du cathétérisme droit lorsqu’elle est possible. La
variation de l’effet de la PEP au cours du temps nécessite une réévaluation régulière de la PEP
optimale.
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