complicaciones cerebrales en la hipertensión arterial

Introducción

El accidente vascular cerebral (AVC) representa latercera causa de muerte en la sociedad occiden-tal, únicamente superada por la patología cardía-ca y el cáncer, y es responsable de uno de los ma-yores índices de incapacidad física e intelectual.Sin considerar la edad, la hipertensión arterial(HTA) es el factor de riesgo más importante re-lacionado con la patología vascular cerebral1-3.De esta manera se sabe que más de una tercera

parte de los pacientes hipertensos fallece comoconsecuencia de complicaciones cerebrovascu-lares, en relación directa con la elevación de lapresión arterial (PA), o con la ateromatosis vas-cular acelerada y agravada por la HTA. El ma-yor logro del tratamiento antihipertensivo ha si-do reducir en más del 40 % el riesgo decomplicaciones cerebrovasculares atribuibles ala HTA4. Aun así, éstas siguen representandouna de las principales causas de mortalidad enlos pacientes hipertensos. En efecto, en la revi-sión efectuada por Kjeldsen et al5, que incluía59.550 individuos procedentes de los principa-les ensayos clínicos sobre morbimortalidad enHTA publica-dos entre 1991-2000, se observóque del total de eventos cardiovasculares aconte-cidos el 57 % correspondía a un AVC y el 43 %a patología coronaria.

212 Hipertensión 2003;20(5):212-25

Complicaciones cerebrales en la hipertensión arterial

C. Sierra

Unidad de Hipertensión Arterial. Hospital Clínic. Barcelona

El accidente vascular cerebral representa la terceracausa de muerte en la sociedad occidental, única-mente superada por la patología cardíaca y el cáncer,y es responsable de uno de los mayores índices deincapacidad física e intelectual. Sin considerar laedad, la hipertensión arterial (HTA) es el factor deriesgo más importante relacionado con la patologíavascular cerebral. Aunque el tratamiento antihiper-tensivo ha conseguido reducir en casi un 40 % elriesgo de complicaciones cerebrovasculares atribui-bles a la HTA, éstas siguen representando una de lasprincipales causas de mortalidad en los pacientes hi-pertensos. Es posible que ello sea debido a un diag-nóstico tardío de la afectación cerebral asociada a lahipertensión en relación a la dificultad de estudiarpor métodos sencillos, incruentos y económicamentejustificables las lesiones iniciales de la afectación ce-rebral en la HTA. El conocimiento de cuáles son laslesiones iniciales de la afectación cerebral en la HTAy de posibles marcadores de daño cerebral precoz,mediante el estudio de pruebas sencillas, es uno delos retos de la medicina actual. Asimismo, en los úl-timos años se ha relacionado la presencia de deter-minados polimorfismos genéticos con un mayor ries-go de enfermedad cerebrovascular.

Palabras clave: hipertensión arterial, patología cere-brovascular, lesión cerebral precoz.Sierra C. Complicaciones cerebrales en la hipertensión arterial.Hipertensión 2003;20(5):212-25.

Cerebral complications in arterialhypertensionCerebral vascular accident represent the third majorcause of death in western society, led only by cardiacdisease and cancer. Furthermore, it is responsible forone of the highest indices of physical and intellectualdisability. Without regard to age, arterial hypertensionis the most important risk factor related to cerebralvascular disease. Although antihypertensive treatmenthas managed to reduce the risk of arterial-hyperten-sion-related cerebrovascular complications by nearly40%, these continue to be one of the main causes ofmortality in hypertensive patients. It is possible thatthis is due to a late diagnosis of the hypertension-rela-ted cerebral abnormality due to difficulties in studyinginitial lesions using simple, non-invasive and eco-nomically feasible methods. Acquiring a knowledge,through simple studies, of precisely what are those ini-tial lesions responsible for hypertension-related cere-bral abnormalities, as well as of possible markers forearly cerebral damage, continues to be a task for themedical community. Likewise, in recent years, thepresence of certain genetic polymorphisms has beenrelated to a higher risk of cerebrovascular disease.

Key words: arterial hypertension, cerebrovascularpathology, early cerebral lesion.

Correspondencia:C. Sierra.Unidad de Hipertensión. Hospital Clínic.C/ Villarroel, 170.08036 Barcelona.Correo electrónico: [email protected]

REVISIONES

Por todo ello, el conocimiento de los mecanis-mos por los que la HTA provoca patología cere-bral, así como su detección precoz, prevencióny tratamiento, siguen siendo uno de los objeti-vos prioritarios de la investigación médica en laactualidad. La importancia de la HTA radica en su poten-cialidad para provocar daño vascular, tal y co-mo quedó científicamente comprobado en va-rios estudios epidemiológicos observacionales,fundamentalmente el estudio de Framingham yel estudio MRFIT (Multiple Risk Factor Interven-tion Trial), incluidos ambos en el metaanálisisde 9 estudios (418.343 individuos) realizado en 1990 por MacMahon et al2. En él se valorabala asociación entre las cifras de PA, particular-mente la presión arterial diastólica (PAD) y laincidencia de AVC y enfermedad coronaria, quemostraba una relación positiva con ambas pato-logías. Sin embargo, aunque todos los estudioshan encontrado una relación estrecha del AVCcon la PAD, en algunos de ellos se ha podidocomprobar que la presión arterial sistólica (PAS)se asocia más intensamente. En efecto, los resul-tados del estudio MRFIT sugieren que es la ele-vación de la PAS el principal predictor de dañocerebrovascular (fig. 1).

Epidemiología de la relación entre hipertensiónarterial y patología cerebrovascular

La incidencia media de AVC en la poblacióngeneral es aproximadamente de 150-200 casospor 100.000 habitantes/año6, cifra que se dupli-ca en cada década de la vida a partir de los 55 años de edad. La tasa de mortalidad atribuibleal AVC oscila, según los países, entre 35-200/

100.000 habitantes/año, siendo la mortalidadglobal a lo largo del primer mes de un 15 %-30 % para el infarto cerebral y de un 40 %-80 %para la hemorragia cerebral6,7. Según la Natio-nal Stroke Association, la hipertensión multipli-ca por 6 el riesgo de padecer un AVC8. Se es-tima que el 50 % de los infartos isquémicos y el48 % de las hemorragias cerebrales se producenen pacientes hipertensos. Las lesiones cerebrovasculares silentes (infartoslacunares, lesiones de sustancia blanca o leu-coaraiosis) también están asociadas a la presen-cia de varios factores de riesgo vascular (HTA,dislipidemia, diabetes mellitus, resistencia a lainsulina), aunque la HTA es, sin duda, el másimportante9. La prevalencia de lesiones cere-brovasculares silentes es relativamente variablesegún los estudios, probablemente relacionadocon la edad de los sujetos incluidos, la pre-sencia o no de otros factores de riesgo, o bienla escala utilizada para la valoración de estaslesiones. En el estudio de Rotterdam10, uno delos más importantes al respecto, la prevalenciade leucoaraiosis en una serie de 111 individuos(44 de ellos hipertensos) de 65 a 84 años deedad era del 27 %. Por su parte, en el estudioARIC11, realizado en 1.920 individuos (49 % hi-pertensos) de 55 a 72 años, era del 85 %, mien-tras que en el Cardiovascular Health Study12

efectuado en 3.301 pacientes mayores de 65años (44 % hipertensos) era del 87 %. Si bien lapresencia y severidad de leucoaraiosis aumentacon la edad (formando parte del proceso invo-lutivo), en todos los estudios, tanto de diseñotransversal9-12 como longitudinal13-15, se ha de-mostrado una asociación de las cifras de PAcon la presencia y severidad de las lesiones, así

SIERRA C. COMPLICACIONES CEREBRALES EN LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL

Hipertensión 2003;20(5):212-25 213

25

20

15

10

5

0

Rie

sgo

rela

tivo

6,31

24,34

12,57

7≥ 210≥ 120

10,7

6180-209110-119

46,57

5160-179100-109

2,543,78

1,76 2,33

3130-13985-89

1,44 1,68

2120-12980-84

4140-15990-99

1 1

1< 120< 80

PASPAD

PADPASn = 350.000

Fig. 1. Riesgo relativo de mortalidad por accidente vascular cerebral en relación con las cifras de presión arterial sistólica(PAS) y diastólica (PAD). Las categorías de PA se corresponden a los límites establecidos por el JNC V. Las categorías de la 1 a la 7son para la PAS (en mmHg): < 120, 120-129, 130-139, 140-159, 160-179, 180-209 y ≥ 210, y para la PAD: < 80, 80-84, 85-89, 90-99, 100-109, 110-119 y ≥ 120.

como de la influencia del tratamiento antihi-pertensivo y del correcto control de la PA. Re-cientemente nuestro grupo ha observado quela prevalencia de leucoaraiosis en pacientesasintomáticos con HTA ligera o moderada, deedades comprendidas entre 50 y 60 años, esaproximadamente de un 36 %16. La importan-cia de la presencia de dichas lesiones cerebro-vasculares silentes radica en el aumento delriesgo de desarrollar un AVC17 y un deteriorode la función cognitiva12, 18. La demencia vas-cular es la segunda forma más frecuente de demencia, después de la enfermedad de Alzhei-mer, y se estima una incidencia de 6-12 casos/1.000 habitantes/año en la población mayorde 60 años.En las dos últimas décadas, gracias al mejorcontrol de los factores de riesgo, a la apariciónde nuevos fármacos antihipertensivos y, en es-pecial, al mejor seguimiento del tratamiento porparte de los pacientes hipertensos, el riesgo decomplicaciones cerebrovasculares atribuibles ala HTA se ha reducido en más de un 40 % y elíndice de mortalidad debido a AVC ha dismi-nuido en casi un 60%4.

Papel de la hipertensión arterial en la patogenia de las lesionescerebrovasculares

Las lesiones cerebrovasculares que más se aso-cian a la HTA son la encefalopatía hipertensivay las de etiología aterotrombótica (lesión degrandes vasos) y lacunar (lesión de pequeño va-so), las cuales pueden ser isquémicas o hemo-rrágicas. A su vez, las lesiones de pequeño vasopueden ser sintomáticas o silentes. Clásicamen-te se creía que la PAS se relacionaba más con lalesión isquémica y la PAD con la hemorrágica;sin embargo, los últimos estudios epidemiológi-cos y clínicos indican una relación lineal entreambas presiones y cualquier tipo de lesión cere-bral2-4. A pesar de esta indudable relación epi-demiológica, los mecanismos etiopatogénicosque llevan a la producción de dichas lesionesson múltiples y no completamente aclarados.

Lesiones cerebrales iniciales en la hipertensión arterial

Las alteraciones que se han relacionado conuna afectación cerebral precoz asociada a laHTA se podrían dividir según se tratase de alte-raciones cerebrales funcionales o estructurales(tabla 1). Las alteraciones funcionales, comouna disminución de la reserva hemodinámicacerebral o la presencia de un deterioro cogniti-vo leve, pueden estar causadas a su vez por al-guna lesión estructural asociada al proceso ate-

rosclerótico cerebral provocado por la HTA. Sinembargo, es preciso comentar que la patocroniade estas alteraciones y su interrelación no estánaclaradas.

Hipertensión y circulación cerebral

El cerebro es un órgano con una gran actividadmetabólica, y a pesar de representar solamenteel 2 % del peso corporal consume el 20 % deloxígeno sanguíneo, para lo que recibe aproxi-madamente un 15 % del gasto cardíaco. En con-diciones normales el flujo sanguíneo cerebral(FSC) es aproximadamente de 50-60 ml/100 g/min19. El FSC viene determinado por la siguientefórmula:

FSC= presión de perfusión cerebral (PPC)/resistencias vasculares cerebrales (RVC)

La presión de perfusión cerebral representa la di-ferencia entre la presión en la arteria al entrar enla circulación cerebral y la presión venosa de re-torno. En condiciones normales la presión veno-sa de retorno es mínima y, por tanto, la PPC essimilar a la presión arterial sistémica. De estamanera con una PPC normal los cambios en elFSC son debidos a cambios en las RVC. Existendiversos mecanismos que regulan el FSC, y elmás importante es el de autorregulación, media-do por cambios en las RVC y por el cual los vasos sanguíneos cerebrales se dilatan en res-puesta a una caída de la PA y se contraen cuan-do se produce un incremento de la misma (fig.2). De esta manera se asegura que el FSC semantenga constante a pesar de que se produz-can amplias fluctuaciones de la PA, que puedeoscilar entre 50 y 160 mmHg (límite inferior ysuperior, respectivamente).También desempeñan un papel en la regulacióndel FSC el sistema nervioso simpático y el siste-ma renina-angiotensina (su activación desplazala curva de autorregulación hacia la derecha). En


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TABLA 1Lesiones cerebrales precoces asociadas

a la hipertensión arterial

Alteraciones funcionalesDisminución del flujo sanguíneo cerebralAumento del tono cerebrovascular distalDisminución de la reserva hemodinámica

cerebralDeterioro cognitivo incipiente

Alteraciones estructuralesRemodelado vascularInfartos lacunaresLesiones de la sustancia blanca

el hipertenso el valor absoluto del FSC es el mis-mo que en el normotenso, pues la curva de au-torregulación cerebral está desplazada hacia laderecha tanto en lo que respecta al límite infe-rior como al superior. De este modo, aunque setoleran cifras de presión más elevadas, disminu-ye la tolerancia a la hipotensión, que es capazde determinar hipoxia tisular por disminución dela PPC. A pesar del fenómeno fisio- lógico deautorregulación cerebral el aumento sostenidode las cifras de PA, característico de la HTA establecida, comporta una vasocons-tric-ción mantenida en las arteriolas y pequeñas arte-rias cerebrales que determinará la existen-cia decambios estructurales en los vasos y favorecerála aparición de diversos tipos de lesiones cere-brales. Estos cambios se caracterizan, fundamentalmente, por una hipertrofia de la pared vascular y por una disminución del diámetro interno y externo de los vasos, fe-nómeno que conocemos como “remodeladovascular”20.

Encefalopatía hipertensiva

La encefalopatía hipertensiva es un síndrome ce-rebral agudo ocasionado por la elevación brus-ca, intensa y mantenida de la PA. Está considera-da como una emergencia hipertensiva y requieretratamiento en medio hospitalario. Predominaen pacientes jóvenes, entre la segunda y cuartadécada de la vida, o en individuos con una HTAmoderada en los que los mecanismos de com-pensación arterial contra la HTA no están lo bas-

tante desarrollados. Los pacientes con HTA demuy larga evolución no suelen presentar encefa-lopatía con valores de PA inferiores a 250/150mmHg. En la actualidad es una entidad clínicapoco frecuente debido a los avances en el diag-nóstico, tratamiento y control de la HTA. Comoya se ha mencionado con anterioridad, la curvade autorregulación cerebral produce una protec-ción de la circulación cerebral, tanto frente a lashipotensiones como a la elevación brusca de laPA. De esta manera la vasoconstricción arteriales un mecanismo protector del incremento de lapresión de perfusión destinado a mantener unflujo cerebral constante. Sin embargo, frente auna elevación brusca e intensa de la PA se pro-duce una vasodilatación forzada de las arteriolasy capilares debido a una pérdida de la autorre-gulación cerebral. Como consecuencia se pro-duce un incremento brusco del flujo sanguíneocerebral, extravasación de proteínas y edema ce-rebral, pudiendo aparecer oclusión de vasos depequeño calibre, microinfartos y hemorragiaspetequiales. Estas alteraciones predominan enlas arterias que irrigan la corteza calcarina occi-pital, probablemente porque tienen una menorinervación simpática que las hace más sensiblesa estímulos químicos, siendo frecuentes las alte-raciones visuales. Inicialmente el paciente suelepresentar una cefalea intensa que puede iracompañada de otros síntomas de hipertensiónintracraneal como son náuseas y vómitos. Porregla general la desaparición de los síntomasneurológicos es paralela a la resolución farma-cológica de la HTA.

Hipertensión y arteriosclerosis

La HTA es un factor de riesgo para el desarrollode arteriosclerosis, aunque se desconocen conexactitud los mecanismos patogénicos. Estácomprobado que la incidencia de arteriosclero-sis en los vasos arteriales de pacientes hiperten-sos es más elevada que la observada en los nor-motensos de la misma edad y sexo. De hecho, laarteriosclerosis ocurre con mucha mayor fre-cuencia en las zonas vasculares que soportanmayor presión, y es más intensa y progresivacuando se asocian otros factores de riesgo vas-cular, como la diabetes, la dislipidemia o el ta-ba-quismo. Los últimos estudios parecen indicarque la HTA y la arteriosclerosis tendrían una víapatogénica común que sería la alteración del en-dotelio21. En la HTA esta alteración podría serdebida a un defecto de la producción endotelialde óxido nítrico o a un exceso en su degrada-ción. En cualquier caso ello provocaría una defi-ciente capacidad vasodilatadora mediada por elendotelio que a su vez potenciaría la disfunciónendotelial presente en las primeras fases de laateromatosis.


Hipertensión 2003;20(5):212-25 215

Rango deautorregulación

en el normotenso

Rango deautorregulaciónen el hipertenso

A1 A2 B1 B2

Presión de perfusión

Flujosanguíneo

Fig. 2. Esquema de los límites de autorregulación del flujosanguíneo cerebral en función a las variaciones de la pre-sión arterial (PA). El desplazamiento en los hipertensos dellímite inferior de presión hacia la derecha, desde los valo-res de A1, hasta A2, determina que, en esta franja de pre-sión, el flujo sanguíneo cerebral que corresponde a cadavalor de presión sea menor que el de los normotensos.

En la arteriosclerosis, el primer paso para la for-mación de la placa de ateroma es una altera-ción funcional del endotelio, caracterizada porun aumento en la producción de sustancias va-soconstrictoras y promotoras del crecimiento(endotelina, prostaglandinas vasoconstrictoras)respecto a las vasodilatadoras (óxido nítrico,prostaciclina, factor hiperpolarizante derivadodel endotelio), sin que se observen todavía cam-bios morfológicos. Esta disfunción endotelial es-tá causada fundamentalmente por el efecto decizallamiento del torrente circulatorio y se loca-liza en las zonas vasculares con mayor turbu-lencia del flujo sanguíneo, principalmente enlas bifurcaciones arteriales (tabla 2). La HTAcontribuye a un mayor efecto de cizallamiento.Posteriormente a esta disfunción endotelial y,probablemente, como consecuencia de ella seproduce una mayor adhesión y agregación pla-quetaria, una infiltración monocitaria y un cú-mulo intracelular y extracelular de lípidos en lapared vascular lesionada; estos procesos ocasio-nan una proliferación de células musculares li-sas vasculares y una necrosis celular con depó-sitos de calcio que determina finalmente laformación de la placa de ateroma. Las conse-cuencias fisiopatológicas de la ateromatosis enlas arterias cerebrales, que al igual que las coro-narias son arterias musculares de mediano cali-bre, son una disminución de la adaptabilidadvascular, con la consiguiente pérdida de la ca-pacidad vasodilatadora frente a las necesidadesde oxígeno, lo que determina una reducción dela reserva vascular cerebral.La rotura de una placa de ateroma produce elfenómeno de trombosis, reorganización deltrombo y aumento del tamaño de la placa deateroma, con la consiguiente disminución uoclusión de la luz vascular, que determinará, enfunción del territorio vascular afectado, la apari-ción de diversos síndromes clínicos. Estas lesio-nes serían las responsables de los AVC isquémi-cos, tanto los de etiología aterotrombótica comolos embolígenos no cardíacos; estos últimosprovocados por el desprendimiento de una pla-ca de ateroma. Asimismo, en grandes arteriasafectas de arteriosclerosis también se puedenproducir dilataciones y elongaciones ectásicas,

cuya rotura cause un AVC hemorrágico. Existendiversas clasificaciones de los AVC, según se es-té evaluando la etiología, el mecanismo de pro-ducción o las características neuropatológicasen las pruebas de imagen (tabla 3).

Hipertensión y lesión de vasos de pequeño calibre

Las arterias perforantes son vasos de pequeñocalibre que nacen directamente de los troncosde las arterias cerebrales principales y son las más sensibles a la elevación de la PA. En estos vasos se producen distintos tipos de le-siones:


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TABLA 2Principales localizaciones de la arteriosclerosis

cerebrovascular

Bifurcaciones de las arterias carótidas comunesSifones carotídeosOrígenes de las arterias vertebralesArteria basilarCírculo de WillisZonas proximales de las arterias cerebrales

TABLA 3Clasificación de los infartos cerebrales

Perfil temporal o evolutivoInfarto cerebral estableInfarto cerebral progresivoDéficit neurológico isquémico reversible

Características de neuroimagen o patológicasInfarto cerebral isquémicoInfarto cerebral hemorrágicoInfarto cerebral silenteLeucoaraiosis

Topografía vascularInfarto cerebral de origen arterialInfarto cerebral en territorio fronteraInfarto cerebral de origen venosoEnfermedad de gran vasoEnfermedad de pequeño vaso (se incluiría el

infarto cerebral de tipo lacunar)

Mecanismo de producciónInfarto cerebral trombótico: secundario

a la estenosis u oclusión de una arteriaInfarto cerebral embólico: oclusión arterial

debida a un émbolo cuyo origen puede serarterial, cadíaco o pulmonar

Infarto cerebral hemodinámico

EtiologíaInfarto cerebral aterotrombótico: la arteriosclerosis

puede provocar un infarto cerebral por tresmecanismos: oclusión vascular, embolización y trastorno hemodinámico

Infarto cerebral embólico de origen cardíacoInfarto cerebral mixto, aterotrombótico

y cardíacoInfarto cerebral de tipo lacunar: puede

incluirse como una entidad específica, ya que es debido, en la gran mayoría de casos a la afectación de las arterias perforantes por la HTA

Infarto cerebral de causa inhabitualInfarto cerebral de causa no determinada

HTA: hipertensión arterial.

1) Lipohialinosis: alteración de la arquitectu-ra de la pared arterial, con depósitos hialinos enla capa subíntima, infiltración por macrófagosgrasos o células espumosas y cúmulo perivascu-lar de monocitos, con el consiguiente engrosa-miento de la capa media vascular. Funcional-mente ello se traduce por una reducción de laelasticidad y de la luz vascular, que contribuyea un aumento de las resistencias periféricas.2) Microaneurismas de Charcot-Bou-chard: debilitamiento de la pared vascular conformación de microaneurismas como conse-cuencia de la degeneración lipohialina.3) Microateromas: sus características histoló-gicas son idénticas a las placas de ateroma delas grandes arterias. Normalmente se hallan enlas arterias perforantes y en las arterias más dis-tales corticales, es decir, vasos con un calibreentre 200-400 µm, de pacientes con HTA cróni-ca.La rotura u oclusión de alguna de dichas lesio-nes es la responsable de los infartos lacunares y de la hemorragia intracerebral que, por ordende frecuencia, se localizan fundamentalmenteen ganglios basales, región pontina, tálamo, ce-rebelo y sustancia blanca profunda.

Infarto lacunar

El infarto lacunar es el “subtipo de infarto” quemás se relaciona con la HTA (72 %-97 % de loscasos según las series)22. Los cambios lipohiali-nóticos hipertensivos son la causa más frecuen-te de oclusión de pequeños vasos y posterior in-farto. Así, la HTA es, a la vez, un factor deriesgo (de la arteriosclerosis) y un factor etioló-gico (de la lipohialinosis) en los infartos lacuna-res. Los infartos lacunares suelen manifestarsecomo un déficit neurológico focal que mejorade forma progresiva en pocas semanas o meses.Por su mayor frecuencia de aparición se distin-guen 5 formas clínicas o síndromes de infartoslacunares: hemiparesia pura, síndrome sensitivopuro, hemiparesia-ataxia, disartria-mano torpe ysíndrome sensitivo-motor. Asimismo, los infartoslacunares pueden ser silentes y detectarse úni-camente mediante una prueba de neuroimagen.

Hemorragia intraparenquimatosa

Representa aproximadamente el 10 % de todoslos AVC y en cerca del 70 %-80 % de los casosla HTA es el factor etiológico principal. La cau-sa de la hemorragia es la rotura de pequeñas ar-teriolas perforantes afectadas por cambios se-cundarios a la HTA. En aproximadamente el50% de los casos las hemorragias intraparenqui-matosas de origen hipertensivo se localizan enel putamen y en el tálamo. A continuación se si-

tuarían la sustancia blanca subcortical, cerebeloy protuberancia. La clínica depende de variosfactores como la topografía de la lesión, el ta-maño del hematoma y la existencia o no deinundación del sistema ventricular (fig. 3).

Hipertensión y lesiones de sustancia blanca

La etiopatogenia de las lesiones de sustanciablanca (LSB), o leucoaraiosis, no está todavíacompletamente aclarada. La hipótesis másaceptada en la patogénesis de estas lesiones esla mediada por un mecanismo vascular23 dadala elevada prevalencia de LSB en pacientes confactores de riesgo vascular. Estudios necrópsicosmostraron que la existencia de LSB estaba aso-ciada a la presencia de cambios degenerativosen arteriolas23, sugiriendo que la arteriosclerosisde los vasos penetrantes cerebrales era el princi-pal factor en la patogenia de las LSB. En estesentido existen estudios transversales que hanrelacionado medidas indirectas de arteriosclero-sis, como el grosor de la íntima media carotidea(GIM), con la presencia de LSB en la poblacióngeneral24,25. De la misma manera, De Leeuw etal26 observaron una asociación longitudinal en-tre la presencia de arteriosclerosis aórtica (deter-


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Fig. 3. Tomografía computarizada (TC) craneal. Corte axialdonde se aprecia un extenso hematoma temporal derechocon invasión ventricular e hidrocefalia secundaria.

minada por radiografía abdominal) en edadesmedias de la vida con el desarrollo de LSB 20años después (276 individuos; >30 % hiperten-sos). Asimismo se ha objetivado una relación in-versa entre el índice de elasticidad de arteriasde grande y pequeño calibre, determinado me-diante el análisis de la onda de pulso de la arte-ria radial, con las LSB en sujetos de edad avan-zada (24 individuos de 73-96 años)27.Por tanto, las LSB estarían asociadas a fenóme-nos isquémicos relacionados con una arterios-clerosis de los vasos perforantes de la sustanciablanca cerebral, así como un posible compo-nente hemodinámico favorecedor de hipoxia(con una disminución de la presión de perfu-sión) ocasionado por la pérdida de la autorregu-lación cerebral observada en la HTA. Sin em-bargo, algunos estudios han objetivado que losfactores vasculares explican sólo una parte de laincidencia y variabilidad de las LSB, sugiriendoasí la existencia de otros factores, probablemen-te genéticos, relacionados con el desarrollo deLSB28, al igual que ocurre con el AVC. Como se ha comentado con anterioridad, exis-ten diversos estudios que relacionan el nivel dePA con la presencia de LSB tanto de diseñotransversal9-12 como longitudinal13-15, así comode la influencia del tratamiento antihipertensivoy del correcto control de presión. En la revisiónefectuada por Pantoni et al9, que incluía más de160 publicaciones relacionadas con la presen-cia de LSB, la HTA era el factor de riesgo quemás se asociaba a estas lesiones, además de laedad. Asimismo, Dufouil et al14 mostraron en un estudio longitudinal (seguimiento medio de4 años) que los hipertensos tratados y con la PAcontrolada tenían menos riesgo de presentarLSB que los hipertensos tratados y con la PA nocontrolada. Todo ello sugiere que un estrictocontrol de la PA podría evitar la presencia o ex-tensión de las LSB.El perfil circadiano de la PA también se ha aso-ciado a la existencia de LSB en población an-ciana hipertensa. En efecto, se ha observadoque los pacientes que presentan una reducciónnocturna de la PAS igual o superior al 20 % dela presión sistólica diurna (extreme dippers)muestran mayor lesión cerebrovascular silente(infartos lacunares y leucoaraiosis) que el restode pacientes hipertensos29. Por el contrario, loshipertensos sin descenso nocturno de la PA(non dippers) también presentan una mayorincidencia de lesión vascular cerebral queaquéllos con un descenso entre el 10 % y 20 %(dippers)30, confeccionando una relación, enforma de curva en “J”, entre la incidencia de le-siones cerebrovasculares silentes y el perfil cir-cadiano de la PA. La hipótesis más aceptada pa-ra explicar la relación en forma de curva en Jresponsabiliza al desplazamiento a la derecha

del límite inferior de PA en la curva de autorre-gulación cerebral, observada en pacientes hiper-tensos y, particularmente, en hipertensos deedad avanzada con lesiones cerebrovasculares.Una caída nocturna muy marcada de la PA pue-de provocar una disminución de la perfusióncerebral, favoreciendo la isquemia.

Hipertensión y deterioro cognitivo

Los infartos cerebrales múltiples y las lesionesisquémicas de la sustancia blanca cerebral sondos de las posibles causas vasculares de demen-cia y se asocian a la existencia de HTA12, 18, 31.Asimismo se ha sugerido una posible relaciónentre enfermedad de Alzheimer y HTA32. Segúndicha teoría, la HTA provocaría una disfunciónde la barrera hematoencefálica que podría estarimplicada en la patogénesis de la enfermedadde Alzheimer. Ya en 1894, Binswanger descri-bió un cuadro clínico caracterizado por una de-mencia progresiva que se relacionaba, a nivelanatomopatológico, con una marcada atrofia dela sustancia blanca cerebral y un agrandamientode los ventrículos laterales. En 1902, Alzheimeratribuyó estos cambios de la sustancia blanca auna arteriosclerosis de los vasos perforantes.Fue Olszewski en 1962 quien, tras revisar los34 casos publicados hasta entonces, todos ellosde similares características al descrito por Bins-wanger, propuso el término de encefalopatía ar-teriosclerótica subcortical (o enfermedad deBinswanger).Desde la introducción en los años setenta denuevas pruebas de neuroimagen, como la tomo-grafía computarizada (TC) y posteriormente laresonancia magnética (RM), el hallazgo de LSB,tanto en pacientes sintomáticos como asintomá-ticos, ha puesto en controversia el término deencefalopatía arteriosclerótica subcortical, aun-que algunos autores sugieren que estas LSB enpacientes asintomáticos representarían una for-ma precoz de enfermedad de Binswanger. Portodo ello muchos autores prefieren el términode leucoaraiosis (del griego leuko: blanco, yaraiosis: rarefacción) introducido por Hachins-ki en 1986 para describir áreas hipodensas en laTC o hiperintensas en la RM (en las secuenciaspotenciadas en T2), situadas en zonas periven-triculares o subcorticales (centro semioval) cere-brales.El significado clínico de las LSB es todavía con-trovertido. Está demostrado que la presencia deLSB aumenta el riesgo para el desarrollo poste-rior de un AVC17 y también que cuanto mayores la extensión de la LSB el deterioro de la fun-ción cognitiva es más probable12,18. Por otra par-te, existe una estrecha relación entre la HTA y eldesarrollo posterior de un deterioro de la fun-


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ción cognitiva o demencia. Ya en el estudio deFramingham se evidenció una relación inversaentre los niveles de PA y las puntuaciones obte-nidas en las pruebas de función cognitiva33. Conposterioridad se han publicado los datos de unestudio longitudinal realizado en Göteborg so-bre 382 pacientes de 70 años de edad seguidosdurante 15 años, cuyos resultados revelan unaasociación directa entre cifras elevadas de PA alos 70 años y desarrollo de demencia 15 añosdespués34. La enfermedad de pequeño vaso ylas LSB inducidas por la HTA son las explicacio-nes más aceptadas. Asimismo, Swan et al35, enun estudio longitudinal realizado en 392 indivi-duos de 68-79 años, mostraron que la PAS en laedad media de la vida es un predictor del desa-rrollo tanto de LSB como de deterioro cognitivo15-20 años después.

Genética y enfermedadcerebrovascular

El estudio de Framingham36 ya evidenció unaasociación positiva entre historia familiar de en-fermedad cerebrovascular, paterna o materna, yriesgo de desarrollar un ictus, sugiriendo la exis-tencia de factores genéticos en la patogenia delAVC. Sin embargo, la relación entre la presen-cia de determinados genes y el riesgo de de-sarrollar una enfermedad cerebrovascular es todavía hoy controvertida, pues los estudios epidemiológicos y experimentales muestran re-sultados contradictorios37. En la mayoría de ca-sos, los genes candidatos que se han estudiadoson los que habían demostrado una relacióncon la enfermedad coronaria. De este modo sehan evaluado genes implicados en el sistemahemostático (genes que codifican: factor V, pro-trombina, factor VII, fibrinógeno, factor XIII, in-hibidor del activador del plasminógeno 1, glu-coproteínas) el sistema renina-angiotensina(genes que codifican: enzima de conversión dela angiotensina [ECA], angiotensinógeno), laproducción de óxido nítrico (gen que codifica la óxido nítrico sintasa endotelial), el metabolismode la homocisteína (gen que codifica a la meti-lenotetrahidrofolato reductasa) y el metabolismode los lípidos (genes que codifican: apolipopro-teína E, apolipoproteína A1/CIII, apolipoproteí-na B, lipoproteín-lipasa, paraoxonasa 1), con re-sultados a favor y en contra en la mayoría deellos.El estudio del polimorfismo (inserción/deleción[I/D]) del gen de la ECA y su relación con la en-fermedad cerebrovascular es uno de los más eva-luados dada la conocida relación del sistema re-nina-angiotensina con el remodelado vascular ycon la arteriosclerosis. En efecto, el sistema reni-na-angiotensina desempeña un papel muy im-

portante en la regulación de la PA y durante laúltima década diversos estudios han investigadouna posible relación entre determinados poli-morfismos de los genes relacionados con estacascada enzimática y la hipertensión o sus com-plicaciones cardiovasculares. Sin embargo, losresultados hasta la fecha son contradictorios. Enun metaanálisis38 se encontró una asociaciónentre el alelo D del gen de la ECA y las compli-caciones cardiovasculares (ictus y enfermedadcoronaria), pero no así con la HTA. Por el contra-rio, el alelo T del polimorfismo M235T del gendel angiotensinógeno se ha relacionado con laHTA, pero no con las complicaciones arterios-cleróticas. En el metaanálisis realizado por Sharma39, en elque se incluyeron 7 estudios de casos y con-troles (1.196 casos y 722 controles) que valora-ban la relación entre la presencia del alelo Ddel polimorfismo I/D del gen de la ECA y elAVC isquémico, sólo se demostró una asocia-ción positiva con la presencia del genotipo DD.En uno de los pocos estudios prospectivos reali-zados40, publicado recientemente, no se ha de-mostrado una relación entre el polimorfismo I/Ddel gen de la ECA y el riesgo posterior de desa-rrollar un AVC, aunque la muestra estaba com-puesta sólo por varones que recibían ácido ace-tilsalicílico como factor de confusión añadido.En estudios realizados en población hipertensa,Kario et al41 evidenciaron una relación entre lapresencia de infartos lacunares, tanto silentescomo sintomáticos, y la presencia del alelo Ddel gen de la ECA en pacientes hipertensos ja-poneses. Asimismo, Maeda et al42 también de-mostraron una mayor frecuencia del alelo D yel genotipo DD en hipertensos con historia fa-miliar de AVC comparado con hipertensos sinhistoria familiar de AVC.

Polimorfismos genéticos y lesiones de sustancia blanca cerebral

Como ya se ha comentado con anterioridad, laedad y la HTA se confirman en la mayoría deestudios como los factores más íntimamente re-lacionados con el desarrollo de LSB, lo que su-giere la existencia de una isquemia cerebralcrónica asociada a una enfermedad de pequeñovaso. Sin embargo, algunos estudios han objeti-vado que los factores vasculares explican sólouna parte de la incidencia y variabilidad de lasLSB, sugiriendo así la existencia de otros facto-res, probablemente genéticos, relacionados conel desarrollo de LSB, al igual que ocurre con elAVC. De esta manera, Carmelli et al28 mostraronen un estudio realizado en gemelos de sexomasculino (74 monocigotos y 71 dicigotos) quela susceptibilidad de presentar LSB estaba, en


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gran parte, determinada genéticamente (concor-dancia del 61% en gemelos monocigotos y38% en dicigotos). La identificación de estosfactores hereditarios es de suma importancia da-do que la presencia de LSB es un factor pronós-tico para el desarrollo posterior de un AVC. Eneste sentido son numerosos los estudios que hanvalorado la relación entre determinados poli-morfismos genéticos y la presencia de LSB conresultados contradictorios. Dada la relaciónexistente entre LSB y AVC, los genes candidatosa estudio han sido los que se han relacionadotambién con el AVC. Así, los genes más evalua-dos han sido los que se han asociado a la HTA,es decir, los relacionados con el sistema renina-angiotensina. Se desconoce si el papel quepueden ejercer determinados genotipos es através de los efectos relacionados con los nive-les de PA o, por el contrario, existen otros fac-tores, como la estimulación de la síntesis decolágeno en la pared vascular o la proliferaciónde fibroblastos, que influyan en el desarrollo deLSB.En relación con el gen que codifica la ECA, unestudio objetivó una asociación positiva entre elgenotipo DD y la presencia de LSB en un grupode pacientes con demencia43, mientras que otrorealizado en 134 individuos de edades com-prendidas entre 51-70 años no encontró tal aso-ciación44. Nuestro grupo ha observado que tantoel alelo D como el genotipo DD del gen de laECA se asocia a la presencia de LSB en un grupode 60 pacientes hipertensos asintomáticos demediana edad45.

Detección de lesiones cerebrales precoces

Las principales exploraciones para valorar el da-ño cerebral en la HTA se pueden dividir en dosgrupos en función de si se detectan alteracionesfuncionales o estructurales (tabla 4).

SPECT y PET cerebral

Se trata de técnicas de imagen tomográficas quepermiten detectar y cuantificar la distribución deradioisótopos previamente administrados en elorganismo. Mediante ambas técnicas es posibleevaluar distintas variables como el flujo sanguí-neo cerebral regional, o el metabolismo cerebralregional de oxígeno y de glucosa. La tomografíapor emisión de positrones (PET) permite unacuantificación más precisa, por su mayor resolu-ción, que la tomografía por emisión de fotónúnico (SPECT). A pesar de que la PET es capazde evaluar la perfusión cerebral de una maneracualitativa y cuantitativa con imágenes de altaresolución, la logística y el tiempo necesariospara su realización, así como el coste económi-co, han limitado su utilización. La SPECT es unatécnica más barata y disponible, pero ofrece casiexclusivamente un análisis cualitativo. De estamanera, mediante la simple valoración visual,señala descensos o aumentos de la captación enuna zona respecto a la contralateral o vecindad.La cuantificación de la perfusión cerebral porSPECT se limita a establecer índices de actividad(cálculo de una región de interés respecto a otrade referencia) que proporcionan datos semi-cuantitativos, orientativos de la actividad funcio-nal regional cerebral. El radioisótopo que más seutiliza en la SPECT es un trazador de perfusióncerebral, el hexametil-propilen-amino-oxima(HMPAO), marcado con 99mTc que atraviesa labarrera hematoencefálica y se distribuye segúnel flujo sanguíneo regional cerebral. La mayoríade pacientes hipertensos asintomáticos no mues-tran alteraciones en la perfusión cerebral, deter-minada por SPECT. Nobili et al46 sí observaronuna disminución del flujo sanguíneo cerebral re-gional en 101 pacientes hipertensos asintomáti-cos (19-64 años; edad media: 43), menos acen-tuada en los que estaban tratados y biencontrolados. Sin embargo, el método utilizadoera el de la inhalación de 133Xe, técnica menosresolutiva y fiable que el SPECT.En algunos pacientes con antecedentes de AVCpueden detectarse zonas de hipocaptación su-gestivas de lesiones isquémicas. Sin embargo, espreferible la RM cerebral para la detección delesiones antiguas. Claus et al47 objetivaron en60 individuos de edad avanzada (65-85 años;22 % hipertensos) una relación entre la PAS yPAD y el flujo sanguíneo cerebral regional a ni-vel temporoparietal (territorio frontera depen-diente de la arteria cerebral media y la arteriacerebral posterior) determinado medianteSPECT cerebral con 99mTc-HMPAO. Los autoressugerían que esta zona sería la más susceptiblea cambios de la presión de perfusión cerebral yque los individuos de edad avanzada tendríanun desplazamiento hacia la derecha de la curva


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TABLA 4Exploraciones complementarias utilizadas para

valorar el daño cerebral en la hipertensión arterial

Alteraciones funcionalesSPECT cerebralPET cerebralDoppler transcranealTest neuropsicológico

Alteraciones estructuralesTC cranealRM craneal

SPECT: tomografía por emisión de fotón único; PET: tomografía poremisión de positrones; TC: tomografía computarizada; RM: resonan-cia magnética.

de autorregulación cerebral, con peor toleranciaa las hipotensiones. Con respecto a la presenciade LSB no se ha establecido una relación entrela presencia de estas lesiones y el flujo sanguí-neo cerebral regional48, con excepción de estu-dios realizados en pacientes sintomáticos conenfermedad arteriosclerosa carotídea49.

Doppler transcraneal

El doppler transcraneal (DTC) es una técnica im-prescindible para el estudio de la circulación ce-rebral. Permite el diagnóstico de algunas lesio-nes arteriales intracraneales, como las estenosis,así como realizar estudios de reserva hemodiná-mica cerebral50. El DTC utiliza el doppler pulsadoy una baja frecuencia de ultrasonidos (2 MHz)para obtener información referente a las veloci-dades de flujo sanguíneo en las arterias intracra-neales. Los ultrasonidos penetran en el cráneo através de determinadas zonas del mismo deno-minadas ventanas acústicas, caracterizadas porla poca presencia de tejido óseo que impida supaso. Así, la ventana temporal es la utilizadapara valorar la arteria cerebral media. Medianteel DTC podemos determinar la velocidad delflujo sanguíneo cerebral, así como el índice depulsatilidad, medida del tono cerebrovasculardistal. Recientemente, en un estudio realizadopor nuestro grupo, se ha observado un aumentodel índice de pulsatilidad en hipertensos esen-ciales grado I-II, asintomáticos, de medianaedad51, que correspondería a un aumento de lasresistencias vasculares cerebrales distales, pro-bablemente ocasionado por la elevación cróni-ca de las cifras de PA. En los casos de AVC agudo, el DTC puede de-tectar una oclusión de la arteria cerebral media,así como la presencia de circulación colateral.Estos datos pueden ser fundamentales a la horade predecir un posterior deterioro neurológico ola transformación de un AVC isquémico en unohemorrágico. El DTC también permite realizar un estudio dela reserva hemodinámica cerebral. La reservahemodinámica cerebral es la capacidad residualde la circulación cerebral para poder aumentarel volumen de flujo sanguíneo cerebral ante de-terminados estímulos, gracias a la dilatación ar-teriolar, y depende tanto del estado de la circu-lación colateral como de la microcirculación.De esta manera, la reactividad cerebrovasculardetermina los cambios del flujo sanguíneo cere-bral que se producen en respuesta a estímulosvasodilatadores. Uno de los métodos más utili-zados es valorar el incremento en la velocidaddel flujo sanguíneo cerebral tras la administra-ción de 1 g de acetazolamida por vía intraveno-sa. Se consideraría normal un aumento superioral 40% respecto al valor basal.

Existen estudios que han mostrado una disminu-ción de la reactividad cerebrovascular en pa-cientes hipertensos mal controlados52, de largaevolución, así como estudios que relacionan la existencia de LSB con una disminución de la reactividad cerebrovascular, en individuos deedad avanzada (edad media: 70 años; 56 % hi-pertensos)53. Estos pacientes tendrían un mayorriesgo de infarto por mecanismo hemodinámicoen aquellas circunstancias en las que exista unestímulo vasodilatador, como pudieran ser lashipotensiones nocturnas o el tratamiento antihi-pertensivo.

Test neuropsicológico

Existen diversas alteraciones estructurales cere-brales, como las lesiones isquémicas de la sus-tancia blanca o los infartos cerebrales múltiples,que se han relacionado en numerosos estudioscon la presencia de alguna alteración funcional,como puede ser un deterioro cognitivo o el de-sarrollo posterior de una demencia12, 18. Se sabeque estas alteraciones se asocian, fundamental-mente, a la HTA9. Por ello, una forma de valorarel daño cerebral en un paciente hipertenso seráevaluar la existencia de un posible deteriorocognitivo mediante la realización de una explo-ración neuropsicológica. Por regla general seevalúan varias áreas o funciones, en especial lasbásicas para la definición de deterioro, es decir,la memoria, el lenguaje, la percepción, las pra-xias y funciones instrumentales complejas comola capacidad abstractiva y categorial. Existendistintas pruebas, o tests, que valoran estas fun-ciones, aunque, lamentablemente, no existe unaprueba única estandarizada que permita una in-terpretación fiable de los resultados y que pue-da ser aplicada a todos los pacientes. Asimismo,una evaluación psicométrica detallada y com-pleta debería ser aplicada e interpretada porpersonal especializado y esto requiere muchotiempo. Una de las pruebas más utilizadas porlos neuropsicólogos profesionales es la escalade memoria e inteligencia de Wechsler54, quetodo clínico interesado en la función cognitivadebería conocer para poder interpretar informesneuropsicológicos. No obstante, existen variaspruebas que pueden utilizarse regularmente enla clínica o en las salas de hospitalización queno requieren ninguna formación especial y sonrelativamente rápidas de aplicar, como la prue-ba de la serie de dígitos (memoria auditiva acorto plazo y capacidad de atención) el recuer-do de una historia (memoria lógica) o copiar yrecordar la figura de Rey-Osterrieth (memoriavisual y capacidad visuoespacial). Asimismo,uno de los test que más se utiliza para valorarlas alteraciones cognitivas, por su fácil manejo yaplicabilidad en la consulta diaria, es el Mini-


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Mental State Examination (MMSE) (tabla 5).El MMSE permite una valoración grosera y rápi-da de los pacientes con trastornos cognitivos y con demencia (puntuaciones < 24/30). Sinembargo, en todas estas pruebas es preciso te-ner en cuenta la edad, la educación y el nivelsocioeconómico del paciente porque puedenmodificar enormemente la realización de laspruebas.

Tomografía computarizada

La TC craneal es la prueba de neuroimagen quemás se realiza en la valoración inicial de un pa-ciente con sospecha de un AVC agudo. A pesarde que la RM es más sensible para la detecciónde cambios isquémicos durante las primeras ho-ras de evolución de un AVC, su relación coste/eficacia y su rapidez de ejecución hacen de laTC una exploración indispensable en los pa-cientes con un AVC agudo. Asimismo, la TC pue-de ser utilizada en pacientes portadores de unmarcapasos cardíaco o de clips vasculares intra-craneales. Las imágenes más frecuentes que se pueden ob-servar en una TC de un paciente hipertenso conun AVC agudo son la presencia de un infarto is-quémico, hemorrágico o lacunar. Durante lasprimeras 24 horas de evolución de un AVC is-quémico agudo, la TC no suele mostrar hallaz-gos característicos. La imagen característica deun infarto cerebral isquémico, entre las 24-72horas posteriores al inicio del cuadro clínico,muestra una disminución de la atenuación en elparénquima isquémico, delimitando un área cu-neiforme hipodensa, de mayor o menor exten-sión según la zona vascular afecta. En la fasecrónica se puede visualizar una lesión más hi-podensa. Aunque la TC no es la prueba de neuroimagenmás adecuada para la detección de infartos la-cunares, dado que la sensibilidad mediante RMes mucho mayor, se admite como criterio radio-lógico de infarto lacunar una lesión hipodensaaguda de localización subcortical superior a 10-15 mm de diámetro. Con la TC se suelen detectar prácticamente el100 % de las hemorragias intracerebrales en lafase aguda. El infarto hemorrágico se visualizaen la TC como una lesión hiperdensa rodeadade un estrecho halo hipodenso. En las semanassiguientes se produce la reabsorción del coágu-lo y licuefacción y se puede observar una lesiónmás isodensa para, posteriormente, visualizarsecomo una lesión hipodensa en la fase crónica.

Resonancia magnética

La RM cerebral es la técnica más sensible en eldiagnóstico de la patología vascular cerebral ysería la prueba de neuroimagen de elección,con la excepción de los AVC agudos, en los quese suele utilizar la TC por los motivos mencio-nados anteriormente. Además, una de las princi-pales ventajas es que no utiliza radiaciones ioni-zantes. Las imágenes se obtienen mediante laenergía que liberan los átomos de hidrógeno delorganismo, tras ser activados por ondas de ra-diofrecuencia, en el influjo de un campo mag-nético. En aquellos pacientes portadores demarcapasos cardíacos, clips vasculares intracra-


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TABLA 5Mini-Mental Test

ÁREA REALIZADA PUNTUACIÓN

OrientaciónAño, mes, día de la semana,

fecha, estación _/5País, provincia, ciudad, hospital,

sala (habitación) _/5

Registro de informaciónEl examinador nombra 3 objetosEl paciente debe repetir los

3 nombresUn punto por cada respuesta correctaSolicitar al paciente que repita

3 veces los 3 nombres _/3

AtenciónRestar a 100 de 7 en 7Parar después de 5 restas (100, 93,

86, 79, 65; no corregir errores)Si no es capaz de restar solicitarle

que deletree MUNDO al revésConsiderar la mejor puntuación

de cada prueba _/5

RecuerdoPedirle que repita los 3 nombres anteriores _/3

LenguajeDenominar un lápiz y un reloj _/2Repetir «No sé si no es» _/1Dar una orden de 3 pasos. Un punto

por cada paso (por ejemplo «tome este papel con su mano derecha, dóblelo por la mitad y colóquelo en la silla que tiene al lado») _/3

Solicitar al paciente que lea y obedezca una orden escritaen un trozo de papel que diga «cierre los ojos» _/1

Solicitar al paciente que escriba una frase (considerar si tiene sentido y si contiene sujeto y verbo) _/1

CopiarSolicitar al paciente que copie unos

pentágonos solapados _/1Puntuación total _/30

neales o fragmentos metálicos en la cavidadcraneal, no es aconsejable realizar la pruebapor las alteraciones que puede ocasionar su in-terferencia con el campo magnético de la RM.Asimismo, las prótesis metálicas, dispositivos in-trauterinos o los implantes dentales pueden pro-vocar artefactos y distorsionar la imagen obtenida.Las características técnicas que suelen utilizarsepara la valoración de patología vascular cere-bral son las siguientes: imágenes potenciadas enT1 (mediante un tiempo de repetición [TR] y untiempo de eco [TE] cortos), en T2 (TR y TE lar-gos) y en densidad protónica (DP con TR largo yTE corto). La angio-RM permite una reconstruc-ción bidimensional y tridimensional mediantetécnicas de gradiente, sin la utilización de con-traste y es útil en la valoración de posibles este-nosis en los troncos supraaórticos en aquellospacientes afectos de un AVC.Las imágenes que se observan en las lesiones is-quémicas son hipointensas en T1, es decir, másoscuras respecto a la sustancia gris normal e hi-perintensas en T2 (brillante, blanco). A las 6-8horas de producirse un AVC isquémico ya pue-de visualizarse un área de hiperseñal en T2. La alta sensibilidad y resolución de la RM per-mite identificar y diagnosticar mejor a los infar-tos lacunares, los cuales también se visualizancomo lesiones hipointensas en T1 e hiperinten-sas en T2. Las lesiones isquémicas de la sustanciablanca periventricular, o leucoaraiosis suelenser la manifestación de una isquemia crónica en el territorio de las arterias perforantes, fenó-meno que se asocia fundamentalmente a laHTA. En la RM estas lesiones se visualizan co-mo áreas parcheadas hiperintensas en T2 a ni-vel periventricular (fig. 4).La imagen que se puede observar en una RM enlas primeras horas de un AVC hemorrágico es unárea isointensa, con respecto al parénquima ce-rebral, en T1 y en T2. Posteriormente se visuali-zará una imagen isointensa en T1 e hipointensaen T2 y a partir de los 3-5 días, coincidiendocon la oxidación de la desoxihemoglobina, laimagen en T1 se verá progresivamente hiperin-tensa y en T2 pasará de hipointensa a hiperin-tensa. En la fase crónica la zona de sangrado seobservará como una formación pseudoquísticacon una señal de resonancia similar a la del lí-quido cefalorraquídeo. No obstante, es precisorecordar que la prueba diagnóstica de elecciónante la sospecha de un AVC hemorrágico agudo,por su rápidez, es la TC. En la fase subaguda oen la crónica la RM es superior a la TC en esta-blecer la naturaleza hemorrágica de un AVC.

Valoración finalDado que la HTA es el factor de riesgo cardio-vascular más importante para el desarrollo de

enfermedad vascular cerebral (AVC isquémicoy hemorrágico, infarto lacunar, lesiones de sus-tancia blanca, deterioro cognitivo y demenciavascular), lo más importante siempre será elcontrol adecuado de la PA más que la realiza-ción de alguna exploración complementariasofisticada. Una evaluación adecuada del pa-ciente hipertenso debería incluir una detalladahistoria clínica y una exploración física com-pleta, sin olvidarse de la valoración neurológi-ca. Asimismo sería recomendable la realiza-ción de pruebas neuropsicológicas de fácilmanejo en la consulta diaria, como el MiniMental, en todos aquellos pacientes hiperten-sos con una edad superior a 50 años, y se de-berían realizar de una manera seriada. La presencia de una alteración en alguna de lasexploraciones anteriores obligaría a la realiza-ción de una prueba de neuroimagen, siendo laRM cerebral la exploración complementaria deelección. Se utilizará preferiblemente la TC cra-neal en los episodios agudos de enfermedadvascular cerebral (AVC isquémico, hemorrágicoo lacunar).En aquellos pacientes hipertensos que ya hanpadecido un AVC y que precisan de dos o tresfármacos para el control de la PA sería aconseja-ble la realización de un DTC a pesar de su pocadisponibilidad para valorar la reserva hemodiná-mica cerebral y evitar el riesgo de las hipotensio-nes que un tratamiento antihipertensivo excesivopuede ocasionar.


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Fig. 4. Resonancia magnética (RM) craneal. Corte axial po-tenciado en T2 con hiperintensidad de sustancia blanca pe-riventricular sugestiva de leucoaraiosis.

Con respecto al SPECT y PET, los estudios reali-zados hasta la fecha no han mostrado que suutilización ofrezca una valoración mejor que laRM cerebral y el DTC, en referencia a la patolo-gía vascular cerebral. Asimismo, la utilizaciónde isótopos, la técnica necesaria y el coste eco-nómico, son inconvenientes adicionales para suuso rutinario.En relación con el estudio genético, las limita-ciones de los estudios efectuados hasta la fechano ofrecen una clara respuesta a la posible aso-ciación entre los polimorfismos genéticos del sis-tema renina-angiotensina (los más relacionadoscon la HTA) y la presencia de lesiones cerebra-les, por lo que no es aconsejable su determina-ción de forma sistemática.

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complicaciones cerebrales en la hipertensión arterial

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