Cómo evitar la progresión de la

enfermedad renal crónica:

Diagnóstico y manejo de la proteinuria

Segunda parte: Manejo de la proteinuria

Marcus G. BastosSLANH, SBN, UFJF

Brasil

TRATAMIENTO de la PROTEINURIA (ALBUMINURIA)

BENEFICIOS del TRATAMIENTO de la PROTEINURIA

(ALBUMINURIA)

Maione A et al. Nephrol Dial Transplant 2011.

☞ Metaanálisis que incluyó pacientes con albuminuria y comparó Rx con

inhibidor de la enzima de conversión de la angiotensina vs. placebo:

Rie

sg

o R

ela

tivo

(IC

95%

)

Progresión a

ERET

Progresión de

la albuminuriaDuplica la

creatinina

Normalización

de la

albuminuria

patológica

BENEFICIOS del TRATAMIENTO de la PROTEINURIA

(ALBUMINURIA) en los DESENLACES CARDIOVASCULARES

☞ TRATAMIENTO DE LA ALBUMINURIA ⬌ MEJORES DESENLACES

CARDIOVASCULARES

LOS BENEFICIOS SE DEBEN AL EFECTO DE LOS ACE-I O ARB O A OTROS FACTORES

DE RIESGO (?)

Estudio LIFE➫ Disminución de la albuminuria con Rx Losartan ⬌ disminución de

eventos CV

Ibsen H, et al. Kidney Int Suppl 2004; Olsen MH, et al. J Hum Hypertens 2004; 18:453–459.

• Metaanálisis con pacientes que presentan albuminuria y, al menos, otro factor

de riesgo, comparando drogas que inhiben el sistema renina-angiotensina con

placebo, en relación a la tasa de desenlaces cardiovasculares no fatales (angina, infarto

de miocardio, revascularización, accidente vascular, ataque isquémico transitorio o

insuficiencia cardíaca):

➫ ACE-I vs. placebo (8.231 pacientes)⬌ RR 0,88; IC 95%; 0,82-0,94;

➫ ARB vs. placebo (3.888 pacientes)⬌ RR 0,77; IC 95%; 0,61-0,98.

En este metaanálisis, no se demostró que el uso de ACE-I o de ARB redujera la tasa de

mortalidad cardiovascular o por todas las causas.

Ibsen H, et al. Kidney Int Suppl 2004; Olsen MH, et al. J Hum Hypertens 2004; 18:453–459.

BENEFICIOS del TRATAMIENTO de la PROTEINURIA (ALBUMINURIA) en los

DESENLACES CARDIOVASCULARES

Por otro lado…

☞ En los estudios ONTARGET y TRANSCEND se observó:

Albuminuria basal ⬌ Peores desenlaces cardiovasculares;

Reducción de la albuminuria (basal >10 mg/g)⬌No se asoció con mejores

desenlaces CV.

Schmieder RE et al; ONTARGET Investigators. J Am Soc Nephrol. 2011;

Tobe SW et al; ONTARGET and TRANSCEND Investigators. Circulation. 2011;123:1098-1107.

MANEJO DE LA PROTEINURIA (ALBUMINURIA)

NO ESPECÍFICO ESPECÍFICO

No depende de la enfermedad de base,

considerando que el paciente no

posee contraindicación para el tratamiento.

Depende de la enfermedad de base (renal o

extra-renal) y, en particular, si existe

compromiso inmunológico.

MANEJO de la PROTEINURIA (ALBUMINURIA)

TRATAMIENTO INESPECÍFICO

#1. Control de la presión arterial

❖Importante.

❖Objetivo presórico depende de la enfermedad de base, edad, comorbilidad

y metas de cuidado.

#2. Niveles presóricos

☞ Albuminuria <30 mg/g ➫ 140/90 mmHg (pts. diabéticos o no).

☞ Albuminuria >30 mg/g ➫ 130/80 mmHg (pts. diabéticos).

KDIGO 2012, Kidney Int Suppl. 2013

❖Integridad de la barrera de filtración glomerular

(selectividad de carga y tamaño);

❖Presión intraglomerular que se controla:

arteriola aferente ➫ Transmite PA sistémica

arteriola eferente ➫ Regula la presión intraglomerular

#2. Tratar con ACE-I o ARB, si no hay contraindicación:

☞ Beneficios de los ACE-I y ARB:

❖Disminuye la PA sistémica;

❖Disminuye la presión intraglomerular por dilatación preferencial de la arteria eferente;

❖Restaura la integridad de la barrera de filtración glomerular.

#2. DM T1 ⬌ Rx ACE-I en pts. con proteinuria ➫ Disminución del 50% riesgo TRS (D & T).

➫ Diminución de la progresión de la

proteinuria.

➫ Disminuye proteinuria en pacientes

normotensos.

Lewis EJ, et al. N Engl J Med 1993; Viberti G, et al. JAMA 1994; ACE Inhibitors in Diabetic Nephropathy Trialist Group.

Ann Intern Med 2001; 134:370–379.

#3. DM T2 ⬌ Rx ARB en pts. con ERD ➫ Disminución del 20% (IDNT)

➫ Disminución del 16% (RENAAL)

Lewis EJ, et al; N Engl J Med 2001; Brenner BM, et al; N Engl J Med 2001.

⬌Deceso

ERET

Duplica

creatinina

#4. Estudio DETAIL ⬌ Pts. DM T2: Rx ACE-I ~ Rx ARB ➫ Protección renal a largo plazo.

Barnett AH, et al. N Engl J Med 2004.

#1. ERC no diabética ⬌ Rx ACE-I ➫ Menor caída del RFG (REIN y AASK).The GISEN Group (Gruppo Italiano di Studi Epidemiologici in Nefrologia). Lancet 1997; Ruggenenti P, et al. Lancet 1999;

Agodoa LY, et al; JAMA 2001; 285:2719–2728.

#5. Inhibidores SRAA ➫ Aumento leve (~ hasta 30%) en la creatinina

(⬇ presión intraglomerular);

➫ >30% ⬌ Disminución excesiva de la PA;

⬌ Estenosis de la arteria renal.

No existe nivel de creatinina o de TFG que contraindique absolutamente o Rx con

inhibidores del SRAA.

Hiperpotasemia ⬌ TFG disminuida.

#3. Tratamiento con diuréticos

❖Ante vigencia de sobrecarga hídrica.

❖Puede haber necesidad de dosis alta de diurético, incluso durante vigencia

de función renal normal.

❖Sobrecarga de volumen refractaria puede determinar la asociación

de dos diuréticos con diferentes mecanismos de acción.

❖En los casos de proteinuria asociada con hipoalbuminemia, la terapia

diurética agresiva aumenta el riesgo de ocurrencia de injuria renal aguda.

❖Necesario, generalmente, cuando la proteinuria ocurre en pacientes con

TFG <45 ml/min/1,73m2.

#4. Tratamiento con anticoagulantes

❖Proteinuria⬌ hipercoagulabilidad (pérdida de inhibidores de la coagulación:

antitrombina III y proteínas S y C).

❖Proteinuria masiva (>50 mg/kg/día)➫ Trombosis de la vena renal

(Gn membranosa)

❖El Kidney Disease – Improving Global Outcomes (KDIGO), 2012➫ Recomienda

tratamiento con warfarina, en pacientes con síndrome nefrótico que presenten

proteinuria masiva, hipoalbuminemia (<2,5 g/dl), fundamentalmente, si existen otros

factores de riesgo de trombosis.

#5. Medidas complementarias

• Control de la dislipidemia

❖La hipercolesterolemia es frecuente en pacientes con proteinuria masiva.

❖Proteinuria e hipercolesterolemia ⬌ aterosclerosis.

❖Cuando sea indicado, tratar con estatinas.

• Restricción de sodio

❖Indicado, cuando existe sobrecarga de volumen.

❖Exceso de sal en la dieta parece atenuar el efecto antiproteinúrico de los

ACE-I y ARB.

❖Cuando sea indicado, restringir la ingesta de sal en la dieta a 4 gramos/día.

• Restricción de proteína en la dieta

❖Hay controversia, por peligro de predisponer a la desnutrición (pts. nefróticos).

CUÁNDO DERIVAR al PACIENTE con

PROTEINURIA (ALBUMINURIA) al NEFRÓLOGO

Monitorear

Monitorear

Derivar

Derivar

MonitorearMonitorear

Monitorear

Derivar

Derivar

Derivar

Derivar

Derivar

Derivar

Derivar

DerivarMonitorear

>90 ml/min/1,73 m2

60-89 ml/min/1,73 m2

45-59 ml/min/1,73 m2

30-44 ml/min/1,73 m2

15-29 ml/min/1,73 m2

<15 ml/min/1,73 m2

Albuminuria

RAC* <30 mg/g

Albuminuria

RAC* 30-299 mg/g

Albuminuria

RAC* ≥300 mg/g

Mapa de colores – Importancia de la

albuminuria en la derivación

de la enfermedad renal crónica

*RAC= Relación albúmina-creatinina

Tasa de filtración

glomerular

Basado en KDIGO 2012, Kidney Int Suppl. 2013

MENSAJE FINAL

Cuando es persistente,

la proteinuria debe ser evaluada,

cuantificada y tratada.

Muchas gracias.