como evitar la progresión de la enfermedad renal crónica 2016 #2
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Objetivos terapéuticos de PA
Manejo farmacológico para alcanzarlos
y retardar los eventos
Dr. Felipe InserraPresidente de la Sociedad Argentina de Hipertensión Arterial (2013-2015)
Co-Director de la Maestría de Mecánica Vascular e Hipertensión Arterial,
Universidad Austral.
Argentina
Cómo evitar la progresión de la ERC 2:
Estrategias de Tratamiento de la HTA y
Retardar la Progresión de la ERC
Reducir la PA
130-140 mmHg
Cambio estilo de vida
Dieta hiposódica
< 5 g ClNa/día
Múltiples drogas
AntiHTA
Bloqueo
del SRA
Máxima de alb/Cr
y Protección CV
Factores Patogénicos TradicionalesRetención de Na y Exceso de Volumen
Mayor activación del SRA
Aumento Simpático
Ingesta de Sal y Daño renal
1. Yilmaz R, et al. European Journal of Clinical Nutrition.
2012;66:1214–1218
2. McMahon EJ. et al. JASN 2013;24:2096-2103
3. Lambers Heerspink HJ. et al. Nephrol. Dial.
Transplant. 2012;27:3435-3442
BAJA MEDIA ALTA
AL
BU
MN
IUR
IA (
mg
/día
)
BAJA: 2,57±0,67 mg/24 h (6,5 gr
ClNa)
MEDIA: 3,82±0,37 mg/24 h (9,5 gr
ClNa)
ALTA: 6,06.8±1,57 mg/24 h (15 gr
ClNa)
de PAS
d
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rote
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PAS PAD
PAM
Ca
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en
mm
Hg
Dieta Hiposódica en ERC
Ingesta de Sal y Daño renal
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(%
)
Sal ingesta en g/día
REIN-trial
Son necesarias múltiples drogas antiHTA
para llegar a Objetivo de PA en ERC
Estudios (siglas en inglés)UKPDS – United Kingdom Prospective Diabetes StudyABCD – Appropriate Blood Pressure Control in DiabetesMDRD – Modification of Diet in Renal DiseaseHOT – Hypertension Optimal TreatmentAASK – African American Intervention Study of Kidney DiseaseIDNT – Irbesartan Diabetic Nephropathy TrialPAD = Presión arterial diastólica; PAM= Presión arterial media PAS = Presión arterial sistolica
1. Bakris GL et al. 20002. Lewis EJ et al. 2001
AASK1 PAM <92
Objetivo de PA (mmHg)
UKPDS1 PAD <85
ABCD1 PAD <75
MDRD1 PAM <92
HOT1 PAD <80
Estudio
Número promedio de agentes antihipertensivos usados para alcanzar el objetivo de PA
IDNT2 PAS/PAD 135/85
1 2 3 4
Progresión de la ERC
SRAA
Proteinuria
Lesión renal
HTA - Diabetes
Desarrollo de
ERC primaria
Progresión de la ER
- inflamación renal
- fibrosis tubulointersticial
- atrofia tubular
- glomerulosclerosis
ERC Avanzada
Objetivo de PA y Tratamiento
recomendado en ERCGuía Objetivo de PA
en ERC sin
proteinuria
Objetivo de PA
en ERC con
proteinuria
Drogas
recomendadas como
primera opción
KDIGO <140/<90 mmHg <130/<80 mmHg IECA o ARA II
NICE <140/<90 mmHg <130/<80 mmHg IECA o ARA II
ESC/ESH <140 mmHg <130 mmHg IECA o ARA II
CHEP <140/<90 mmHg <140/<90 mmHg IECA; ARA II si no hay
tolerancia a IECA
USA JNC8 <140/<90 mmHg <140/<90 mmHg IECA o ARA II
ASH/ISH <140/<90 mmHg <140/<90 mmHg IECA o ARA II
ISHIB <130/<80 mmHg <130/<80 mmHg Diuréticos o AC
Townsend RR & Taler SJ, Nat. Rev. Nephrol 2015; 11: 555–563
Proteinuria definido por 1 dipstic, o > 500 mg proteína/24 h, o >200 mg albúmina/24 h, o el
equivalente a estos valores en muestras aisladas (relación albúmina/creatinina)
CHEP: Canadian Hypertension Education Program; ISHIB: International Society of Hypertension
in Black; NICE: National Institute for Health and Care Excellence
Relación entre Proteinuria - Tratamiento anti
HTA y Riesgo de IRCT
Riesgo
Relativo
de ERCA
Cambio proporcional (%) de la relación Alb/Cr orina
Lea J, et al. Arch Intern Med 2005;165:947–953
Es necesario un tto
anti HTA más agresivo
cuando existe proteinuria.
Pacientes con proteinuria:
Reducción de PAS (a
≤130 mmHg ) se
acompaña por > caída de
la proteinuria .
A igual objetivo logrado
de PA, es más efectivo en
retardar la progresión de la
nefropatía cuando hay una
caída significativa de la
proteinuria que cuando no
cambia o aumenta.
AASK (AfricanAmerican study of kidney disease and hypertension
Manejo de la ERC Mediante el Control de la
Presión Arterial
Emerge la existencia de un “efecto nefroprotector adicional”
mediante un control estricto de la Presión Arterial
en pacientes jóvenes con Proteinuria
Wühl, E., Schaefer, F. Nat. Rev. Nephrol. 2011; 7:434–444
Manejo de la ERC Mediante el Control de la
Presión Arterial. RENAAL Trial % Reducción de albuminuria por tratamiento
Albúmina residual post tratamiento
En pacientes con nefropatía diabética
el tratamiento con ARA 2 indujo cambios
en la PA que no fueron similares en una
importante proporción de los pacientes
El riesgo de IRCT mostró una clara
dependencia de
La reducción de los niveles de
albuminuria logrados,
independiente de los cambios
de PAS
de la albuminuria residual en
quienes lograron el objetivo de
PAS
Una titulación del tratamiento
exclusivamente guiada por los niveles de
PA obtenidos podría no ser adecuado en
estos pacientes.
Eijelkamp WBA, et al J Am Soc Nephrol (2007)
18:1540-1546.
Systolic Blood Pressure Intervention Trial
(SPRINT)
Subgrupo Intensivo Estándar Riesgo Relativo
Sin ERC previa
Con ERC previa
Todos
Riesgo Relativo
Mortalidad Total
9361 Pacientes ≥ de 50 años con PAS: 130–180 mmHg e indicadores de alto riesgo CV:
•ECV clínica o subclínica,
•ERC IFGe 20 – <60 ml/min/1.73m2
•Scord de riesgo CV de Framingham a 10 años ≥ 15%,
•o ≥ 75 de años
2 objetivos PAS: trat. intensivo < 120 vs estándar < 140 mmHg
The SPRINT Research Group. N Engl J Med 2015; 373:2103-2116
Tratamiento Intensivo de la PA
Eventos Renales y CV. Meta-análisis
• Criterios personalizados, de acuerdo a la evaluación clínica
• PA más bajas en jóvenes y en proteinúricos
• Titulación de las drogas por tolerancia y respuesta
• Valoración de resultados con evolución clínica y del laboratorio (creatinemia y
kalemia)
• El tensiómetro no es todo
ConclusiónLa presencia de ERC en Pacientes con HTA
y Riesgo Metabólico
• Si la encuentro ¿Qué cambia en el manejo clínico?
– La estatificación del riesgo
– Necesidad de mirar la pérdida proteica
– Adecuar drogas y objetivos
• La consulta con el nefrólogo ¿Cuándo es útil y está indicada?
– Ante la presencia de HTA resistente
– Pacientes con progresión rápida de la enfermedad renal
– Pacientes con HTA y proteinuria persistente a pesar del tratamiento
• ¿cuándo no?
– Cuando el paciente es añoso y tiene PA en objetivo, está en estadio 1 a 3A
(IFG > de 45 ml/min), proteína/creatinina < a 500 mg/g, y/o su función renal
esta estable