Dr. Fernando Tornero MolinaServicio de Nefrología

Hospital Clínico San CarlosMadrid

Medidas Especificas y

Eficaces de

Nefroprotección en

Edades Avanzadas

Nefroprotección

• Conjunto de medidas orientadas a prevenir el daño renal o enlentecer la progresión del daño renal establecido.

• Prevención primaria: Reducir el riesgo de aparición de IRA o ERC (Nefroprevención).

• Prevención secundaria: Enlentecer la progresión de la enfermedad renal crónica (Nefrorpotección).

Musso CG et al Rev Colomb Nefrol 2015; 2: 131-136

Nefroprotección en el anciano

• Especial utilidad:

• El FRA es una patología muy frecuente en el paciente anciano

• Enlentecer la progresión pueden evitar que el paciente llegue a precisar TRS.

• La mayoria son de protección cardiovascular. A veces no demuestran beneficio renal claro pero si cardiovascular.

• Probablemente las medidas de protección sea útiles independientemente de la edad pero probablemente con objetivos distintos.

Musso CG et al Rev Colomb Nefrol 2015; 2: 131-136

Nefroprotección

• Prevención del fracaso renal agudo.

• Prevención de aparición de Enfermedad Renal

Crónica y enlentecimiento de su progresión.

Yarnel E. Iranian J Kidney Dis 2012; 6: 407-418

Prevención de Fracaso Renal Agudo

FRA en el anciano

• Patología frecuente. Comorbilidades que

favorecen su presencia.

• Multifactorial:

• Farmacológico

• Exploraciones complementarias e intervenciones

terapéuticas.

• Análisis de FRA en 13 hospitales terciarios de la Comunidad de Madrid durante un periodo de 9 meses.

• De un total de 748 pacientes con FRA, 359 (48 %) son mayores de 65 años.

Liaño F et al Kidney Int 1996; 50: 811-818

14 % 34 % 52 %

Pascual J et al J Am Geriatr Soc 1998; 46: 721-725

AINE

AINE

• Uno de los grupos farmacológicos más usados en los ancianos

• 1-5 % de los pacientes tratados con AINE tiene daño renal (2,5 millones de pacientes al año sufren nefrotoxicidad por AINE).

• Factores predisponentes: Edad, ERC, deshidratación, depleción de volumen intravascular, hipercalcemia severa, tratamiento con diuréticos, IECA o ARA-II.

• Puede producir FRA, alteraciones hidroelectrolíticas y acido-base, nefritis intersticial aguda, necrosis papilar, progresión de enfermedad renal crónica

Schneider V et al Am J Epidemiol 2006; 164: 881-889

Schneider V et al Am J Epidemiol 2006; 164: 881-889

Nisen SE et al New Engl J Med 2016; 375: 2519-2529

Contrates Radiológicos

Contrates Radiológicos

Bouzas-Mosuera A et al Rev Esp Cardiol 2007; 60: 1026-1034

Contrates Radiológicos

Tejedor-Jorge A et al Rev Esp Cardiol 2007; 60: 1010-1014

Wang N et al Int J Cardiol 2016; 209: 319-327

Wang N et al Int J Cardiol 2016; 209: 319-327

Dong Y et al Medicine 2016; 95: 1-14

Prevención de Enfermedad Renal Crónica

y enlentecimiento de su Progresión

Enfermedad Renal Cronica

• Presión arterial

• Restricción de Na.

• Bloqueo del SRAA.

• Control glucémico.

• Dieta hipoproteica.

• Otras estrategias.

Presión arterial

Presión Arterial

Klag MJ et al N Engl J Med 1996; 334: 13-18

NHANES III: Valores de PA y prevalencia de elevación de creatinina según la PA (n=16589)

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

Optima Normal Normal-

alta

Estadio 1 Estadio 2 Estadio 3

ORajustada

Coresh et al Arch Intern Med 2011; 161:1207

Odds Ratio ajustada para tener elevación de la creatinina sérica en relación con las cifras de presión arterial.

Klahr S et al N Eng J Med 1994; 330: 877-884

ADVANCE Collaborative group Lancet 2007; 370:829-840

The ACCORD study group N Eng J Med 2010; 362: 1575-1585

NHANES III: Prevalencia de elevación de creatinina según la PA en pacientes hipertensos tratados

0

10

20

30

40

50

Opt

ima

Nor

mal

Nor

mal

-alt

aE

stad

io 1

Est

adio

2E

stad

io 3

Tot

al%

Coresh et al Arch Intern Med 2001; 161:1207

No diabéticos

Diabéticos

Recomendaciones KDIGO

• No hay evidencia para recomendar objetivos

de PA en el paciente anciano con ERC.

• Aceptar las recomendaciones en personas

jóvenes:

• < 140/90 en ERC sin albuminuria

• < 130/80 en ERC con albuminuria

Recomendaciones KDIGO

The SPRINT Research Group N Eng J Med 2015; 373: 2103-2116

The SPRINT Research Group N Eng J Med 2015; 373: 2103-2116

The SPRINT Research Group JAMA 2016; 315: 2673-2682

Carrero JJ et al Kidney Int 2017; 91: 244-251

Carrero JJ et al Kidney Int 2017; 91: 244-251

Mann JF et al Lancet 2008; 372: 547-553

The ACCORD study group N Eng J Med 2010; 362: 1575-1585

The SPRINT Research Group N Eng J Med 2015; 373: 2103-2116

Covic A et al J Clin Hypertens 2016; 18: 1185-1188

• En muchas intervenciones nos podemos encontrar con la discordancia de que:• Podemos salvar vidas sin salvar riñones

ó

• Podemos salvar riñones sin salvar vidas

Control de PA en ancianos

• Hipotensión ortostática

• Sincope

• Caídas y fracturas

• Deterioro cognitivo

• Incremento eventos coronarios

• FRA prerrenal: “Normotensive Acute Renal Faillure”

Control de PA y mortalidad

Oates DJ et al J Am Geriatr Soc 2007; 55: 383-388

Deterioro Cognitivo y PA

Verghese J et al. Neurology 2003; 61:1667-1672

Restricción de Na

Restricción de sal en la dieta

Slagman MC et al BMJ 2011; 343: d4366

Restricción de sal en la dieta

Slagman MC et al BMJ 2011; 343: d4366

Manejo de Na en el anciano

• Tendencia a depleción de Na

• Reabsorción de Na en S1,S2 y S3 similar adultos jóvenes.

• Reabsorción Na en rama ascendente asa de Henle

disminuida respecto a controles jóvenes.

• Reabsorción Na túbulo distal disminuida.

• La dieta baja en sodio puede conducir a hipovolemia,

hipotensión arterial e hiponatremia.

Musso CG et al J Nephrol 2007; 20: 586-587

Bloqueo SRAA

Lewis EJ et al. N Engl J Med 2001; 345: 851-860.

Brenner BM et al. N Engl J Med 2001; 345: 861-869.

Bloqueo del SRAA

SRAA en el anciano

• Niveles bajos de renina, ARP y aldosterona.

• Resistencia a la aldosterona.

• Bloqueo de SRAA puede incrementar la tendencia a la hiperpotasemia.

• Posibilidad de patología vasculorrenal que conduce a deterioro de función renal.

• Pueden aumentar sus efectos adversos por depleción de volumen, uso de nefrotóxicos.

• ERC con mínima proteinuria y poca progresión.

• “Syndrome of rapid onset ESRD”: Más frecuente en ancianos y en pacientes tratados con IECA.

Nien-Chen LI et al BMJ 2010; 340: b5465

Onder G et al Lancet 2002; 359: 926-930

Control Glucémico

Control glucémico

UKPDS. Lancet 1998 1993; 352:837-53

ADVANCE. N Engl J Med 2008; 358:2560-2572

ADVANCE. N Engl J Med 2008; 358:2560-2572

ACCORD. N Engl J Med 2008; 358:2545-2559

Duckworth W et al. N Engl J Med 2009; 360:129-139

Recomendaciones ADA. Buscar lgun

DPP4

ADA 2016

Dieta Hipoproteica

Dieta hipoproteica

• Beneficio limitado sobre a progresión de la enfermedad renal crónica.

• Los pacientes ancianos tienen una ingesta proteica disminuida.

• La restricción proteica supone un riesgo elevado de desnutrición.

• La disminución de la ingesta proteica puede desencadenar o agravar la sarcopenia.

• Debemos prestar más atención a una ingesta proteica adecuada para prevenir la aparición de desnutrición y fragilidad.

Acido Urico

Acido Urico

• La hiperuricemia tiene una elevada prevalencia en la ERC en probable relación con la disminución de la eliminación de acido úrico.

• No sabemos si la hiperuricemia es solo un marcador de disfunción renal o es un factor que puede estar implicado en la progresión.

• Existe una clara asociación entre hiperuricemia e HTA.

• La hiperuricemia puede disminuir la producción de oxido nítrico, producir daño de las células tubulares, lesión de la arteriola aferente y fibrosis intersticial.

Grayson PC et al. Arthritis Care Res 2011; 63: 102-110

Hiperuricemia y Enfermedad Renal

Li L et al. BMC Nephrol 2014; 15: 122

Mallat SG et al. Curr Hypertens Rep 2016; 17-74

Association of Uric Acid with Change in Kidney Function in 900

Healthy Normotensive Individuals

El aumento de 1 mg/dl de

úrico aumenta en un 23% el

riesgo de caída de FG de

más de 2 ml/min/año.

Bellomo G et al. Am J Kidney Dis 2010; 56: 264-272

Yui-Pong S et al Am J Kidney Dis 2006; 47: 51-59

Efecto del alopurinol sobre ácido úrico y filtrado glomerular

M.Goicoechea et al, Clin J Am Soc Nephrol 2010, 5: 1388-1393

113 pacientes , 57 alopurinol, 56 control

M.Goicoechea et al, Am J Kidney Dis 2015, 4: 543-549

Los pacientes con una

reducción mayor de 6 mg/dl

de ácido úrico son los de

mejor evolución, con

aumento de FG

116 pacientes

Whelton A et al. J Clin Rheumatology 2011, 17:7-13

Renal function in gout

Long term treatment effects of Febuxostat

Kanji T et al. BMC Nephrol 2015 Apr 19: 16:58

Acidosis

Mahajan A et al. Kidney Int 2010; 78: 303-309

De Brito-Ashurst I et al. J Am Soc Nephrol 2009; 20: 2075-2084

Otras estrategias

• Bloqueo de receptores de endotelina (Atrasentan).

• Agonistas de receptores de Vitamina D.

• Piridoxina.

• Glitazonas, inhibidores de DPP4.

• Estatinas.

• Agentes estimuladores de eritropoyesis.

• Pentoxifilina

• L-Carnitina

Conclusiones

Conclusiones

• Existen muy pocos estudios que demuestren la efectividad de las medidas de nefroprotección del paciente más joven sean extrapolables al paciente anciano.

• En este grupo de pacientes las medidas de nefroprotección tiene una especial relevancia.

• Mientras no se demuestre lo contrario, estas medidas deben aplicarse al paciente anciano.

• Debemos aplicarlas con precaución, intentado alcanzar los objetivos de forma lenta y gradual, prestando especial atención a la aparicion de efectos secundarios.

• La falta de evidencia en el paciente anciano con Enfermedad Renal Crónica no debe justificar el infratratamiento.

Muchas Gracias