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Colecistitis y Coledocolitiasis
U n i v e r s i d a d r e g i o n a l d e l s u r e s t eintegrantes:: María de Jesús Martínez Ramos. Cecilia Guzmán Robles.
Anatomía del hígado:
Definición:
Principales factores en la formación de cálculos:
• Sobresaturación de colesterol.
• Nucleación acelerada.
• Hipomotilidad de la vesícula biliar.
Aguda: Crónica:
Colecistitis aguda:
Generalmente es ocasionada x litiasis en un 90%.La colecistitis aguda es más frecuente en la mujer de edad media y las multíparas.
FISIOPATOLOGÍA:
Originada x obstrucción del conducto cístico con inflamación vesicular.
Puede haber obstrucción, isquemia e infección.
Cuadro clínico:• Dolor en hipocondrio derecho y o epigastrio, intenso.
• Signo de Boas (… región infraescapular)
• Síntomas sistémicos:Anorexia, nauseas, vómito (50%)Taquicardia y Fiebre de 38-38.5 °C ( o +).Escalofríos.
Exploración:
Px: facies dolorosa, pálido, sudoroso.
Hay dolor en la palpación en hipocondrio derecho.
Signo de Murphy...
Dolor a la puño percusión en dorso derecho.
En 1/3 hay vesícula palpable.
Diagnostico:
• Ultrasonido.
• Citología hemática (Leucocitosis: 12,000-15,000ml, > de 15,000 indica gangrena).
• La presencia de bilirrubina >3mg… Coledocolitiasis.
Diagnostico diferencial:• Úlcera péptica penetrada o perforada• Pancreatitis• Apendicitis• Hepatitis• Isquemia o infarto agudo al miocardio.• Neumonía• Herpes zoster• Síndrome de Ftz-Hugh-Curtis• Obstrucción intestinal• nefrolitiasis
Complicaciones:
1.Infección (20-50%).Desd el intestino o x vía hematógena.
2.Gangrena (2-30%), Px >50 años
3.Perforación (10%) libre o x adherencia a estructuras
vecinas.
4.Abscesos .
5.Fístulas colecistoentéricas, (adhesión al estómago,
duodeno, o colon).
fundus
Tx:
• Colecistectomía ( x vía laparoscópica o abierta)
• Hidratación intravenosa.• Analgésicos- antiinflamatorios.• Antibióticos.
Tx nutricional:
Ayuno absoluto…
Al reanudar alimentación dieta con poca grasa. ( 40-45 g/ grasa al día)
Alimentos permitidos: Alimentos excluidos:
Bebidas: leche descremada, jugos de fruta, café, té, postum.
Leche entera, leche con chocolate, cremas con exceso de grasa.
Panes y productos de cereales: espaguetis, tallarines, arroz, macarrones, baguets
Bizcochos, panes con huevo o queso, rollos dulces hechos con grasas, donas, panes fritos, mantecadas.
Quesos: cottage Quesos de leche entera.
Postres: sorbetes, yogurt sin grasa, gelatinas, arroz, fécula de maíz, batidos de fruta, galletas graham.
Pasteles, tartas, galletas y helados, chocolate.
Huevos: 3 x semana preparados con grasa Más de 1 al día.
Grasas: 1 cucharada de mantequilla, de grasa vegetal hidrogenada, de mayonesa, 2 cucharadas de crema ligera, 6 nueces peq.5 aceitunas peq.
Cualquier cantidad en exceso de los volúmenes prescritos
Leche: descremada, suero de mantequilla o yogurt.
Entera, 2%-1% chocolate.
Verduras: preparadas en forma simple Papas fritas, a la mantequilla , u otra verdura frita.
Frutas: las deseadas Aguacate en exceso.
Carnes magras, pescado, aves de corral, y substituyente de carne:Ración permitida de ave de corral sin piel, pescado, ternera, higado, carne de res magra, de cerdo, atún o salmón en agua
carnes fritas con grasas, embutidos, pasta frita de harina de maíz con carne picada de cerdo, pellejos de ave de corral, gallinas para caldo, costillas de cerdo, atún en aceite, pato, ganso.
Sazonadores:Los deseados
…
Sopas: consomé claro, sopa de verduras sin grasa, cremas hechas con leche descremada.
Todas las demás
Dulces: jaleas simples, mermeladas, jarabe, cacao en polvo, gomitas, cobertura de chocolate sin grasa.
Nueces, cualquier caramelo hecho de chocolate.
Raciones diarias recomendadas…Alimento: Cantidad: Contenido aproximado de
grasa en gramos:
Leche descremadaCarne magra, pescados, aves de corral.Huevos enteros o yemasVerduras
Frutas
Panes cerealesIntercambios de grasaPostres y dulces
2 tazas o +6 onzas o 6 equivalentes.
3 x semana3 raciones o + (min 1 a + verduras obscuras o amarillas.3 raciones o + ( al - 1 cítrico).Según se desee sin grasa. 4 -5 al día.Según se desee de la lista permitid
018
20
0
20-25038-43.
Colecistitis crónica:
Manifestación + frecuente de la litiasis biliar.
Primaria:• Sin antecedentes
de cuadros de la colecistitis aguda.
Secundaria:• Complicación de
la aguda.
Cuadro clínico:
• Dolores recurrentes (de min. pero – de 12 horas.
• Nauseas y vómito.
• Taquicardia leve.
Exploración:
• Dolor a la palpación del hipocondrio o epigastrio derecho
Diagnostico:
• Ultrasonografía
• Colesistografía oral
Diagnostico diferencial:
• Ulcera péptica.• Reflujo gastrointestinal.• Espasmos del esófago.• Síndrome del intestino irritable.• Absceso hepático.• Cólico renoureteral.
Tx:
Colecistectomía laparoscópica.
Tx nutricional:
• Dieta con poca grasa (25- 30 % del total de Kcal).
• Evitar alimentos causantes de flatulencia y timpanismo.
• Administración de vitaminas liposolubles en forma hidrosoluble.
Posibles alimentos de fermentación fácil.
verduras:
Judías (frijoles) cebollas.Brócoli. Pimientos.Col. Rábanos.Coliflor. Nabos.lentejasFrutas:
Manzanas verdes crudas.Aguacates.Melón.Sandía.
Bibliografía:• Principios de gastroenterología. Villalobos, Valdovinos, Olivera. Segunda
edición. MENDEZ editores.pág:697-705.
• Secretos de la gastroenterología. Peter R. McNally. Segunda edición. Editoral: Mc Graw Hill. Pág:281-284.
• Nutrición y dietoterapia de Krouse. L. Katbeen, Silvia Escott-stump. 9 edición.
• http://digestivoalicante.files.wordpress.com/2012/09/pancreatitis-aguda1.png
GENERALIDADESANATOMÍA Y FISIOLOGÍA
ANATOMÍA
ANATOMÍA
canalículos biliares
conductillos biliaresperiportales(de Hering)
conductos biliares
conductillos biliaresintralobulillares(colangiolos)
Netter’s Atlas of Human Physiology 1ETitle: Intrahepatic Biliary System
Chapter: Gastrointestinal Physiology, page 170
Sistema Biliar Intrahepático
ANATOMÍASistema Biliar Extrahepático
Netter’s Surgical Anatomy ReviewTitle: Gallbladder and Extrahepatic Bile Duct
Chapter: Biliary Diseases, page 96
conductos hepáticosderecho e izquierdo
conducto hepático común
conducto cístico
conducto colédoco
conducto pancreático
Ampollahepatopancreática
(de Vater)
papila duodenal
vesícula biliar
ANATOMÍASistema Biliar Extrahepático
Netter’s Surgical Anatomy ReviewTitle: Gallbladder and Extrahepatic Bile Duct
Chapter: Biliary Diseases, page 96
porción supraduodenal
porción retroduodenal
porción pancreática
porción intraduodenal
ANATOMÍASistema Biliar Extrahepático
Netter’s Atlas of Human Anatomy 4ETitle: Junction of Common Bile Duct and Duodenum
Chapter: Abdomen, page 295
FISIOLOGÍA
En ayuno la presión del colédocoes de 5 a 10 cm de H2O
FISIOLOGÍA
La Colecistocinina es
el principal estímulo
para la contracción
de la vesícula y
relajación del esfínter,
facilitado por estímulos
vagales.
Durante la contracción
la presión en el interior
del colédoco excede
de manera intermitente
la resistencia del esfínter.
FISIOLOGÍA
La presión de la vesícula
alcanza los 25 cm de H2O
y el colédoco de 15 a 20
cm de H20.
La motilina estimula el
vaciamiento parcial de la
vesícula biliar en la fase
interdigestiva.
EPIDEMIOLOGÍA
CONCEPTO
CONCEPTO
CONCEPTO
« La Coledocolitiasis es la
presencia de Cálculos en la
Vía Biliar Principal »
The American College of GastroenterologyDigestive Disease specialists to quality in patient care
Cristales y lodo
«Cuando la concentración de colesterol
se eleva hasta el punto de
sobresaturación, se produce la
cristalización. El lodo contiene colesterol,
mucina, sales de calcio, y las formas de
bilirrubina, tiende a desarrollar piedras.»
http://www.nutritionmd.org/health_care_/gastrointestinal/cholelithiasis.html
CONCEPTO
Cuando se originan en
la misma vía biliar se
denomina:
Coledocolitiasis Primaria
CONCEPTO
Complicación de colelitiasis
por migración de cálculos
desde la Vesícula Biliar al
Colédoco se denomina:
Coledocolitiasis Secundaria
EPIDEMIOLOGÍA
24 % 12 %IMC >30
Factores de riesgo
La prevalencia aumenta con la edad
14% asintomáticos86% sintomáticos
En aprox. 5 – 10% de pacientes conlitiasis sintomática coexisten cálculos
en la vía biliar que generalmente migran de ésta
Mortalidad asociada entre 2 – 4%en mayores de 60 años
Consideraciones nutricionales
Los cálculos biliares están estrechamente relacionadas con una dieta alta en grasas y baja en fibraLa vitamina C
es mayor con las dietas que proporcionan hidratos de carbono en un refinado, en oposición a no refinadosLas personas que comen más fibra (insoluble) tienen un riesgo 15% menor para los cálculos biliares en comparación con los que comían la soluble
Consideraciones nutricionales
Las dietas muy bajas en calorías aumentan el riesgo de cálculos biliares.
Moderar la ingesta de alcohol
La actividad física.
BILIS Y CÁLCULOS
FISIOPATOLOGÍA
FISIOPATOLOGÍA
FISIOPATOLOGÍA
AguaColesterol
GrasasProteínasBilirrubina
Sales biliares
Almacenamiento y Composición de la Bilis
FISIOPATOLOGÍA
Colesterol
(50% monohidratode colesterol)
Pigmentados
(sales cálcicas debilirrubina)
Almacenamiento y Composición de la Bilis
FISIOPATOLOGÍA
Sales Biliares
Hidrosolubles
Lecitinas
Cristales de
Colesterol
Monohidrato
ColesterolSoluble
Sobresaturación
Cálculos de Colesterol
FISIOPATOLOGÍACálculos de Colesterol
Sales Biliares
Hidrosolubles
Lecitinas
Cristales de
Colesterol
Monohidrato
Colesterol
Soluble
Sobresaturación
Implica 4 defectos:
bilis sobresaturada de colesterol
hipomotilidad vesicular
precipitación de colesterol
hipersecreción de moco
FISIOPATOLOGÍAMorfología de los Cálculos de Colesterol
Solo se forman en vesículabiliar
Color amarillo-pálido
Esféricas u ovoides
Capa externa dura
Granular
FISIOPATOLOGÍAMorfología de los Cálculos de Colesterol
Tamaño y formas variadas
Infrecuentemente únicos
Radiotransparentes
10 – 20 % radiopacos(carbonato de calcio)
Tamaño tendría valorpronóstico
Cálculos > 3 cm seasocia a cuadrosvesiculares agudosy cáncer
Cálculos < 3 cm seasocia a cuadros decoledocolitiasis ypancreatitis aguda
Morfología de los Cálculos de Colesterol
FISIOPATOLOGÍACálculos Pigmentados
Infección del tracto biliar
(E. Coli, Ascaris)
Hemólisis intravascular
Aumenta liberación de glucoronidasa
Aumenta Bilirrubina Conjugada
Sales calcicas insolubles de
B. no Conjugada
Sales cálcicas
inorgánicas
FISIOPATOLOGÍAMorfología de los Cálculos Pigmentados
En vesícula con bilisestéril
Sales con calcio debilirrubina
Carbonato, fosfatode calcio
Glucoproteína mucina
FISIOPATOLOGÍAMorfología de los Cálculos Pigmentados
Múltiples, espiculadosy moldeados
Pueden deshacerceal tacto
50 – 75% radiopacos(carbonato de calcioy fosfatos)
Grandes (1,5 cm)
FISIOPATOLOGÍAMorfología de los Cálculos Pigmentados
En conductos intra oextra pancreáticosinfectados
Sales puras de bilirrubinano conjugada
Sales depalmitato y estearatode calcio
FISIOPATOLOGÍAMorfología de los Cálculos Pigmentados
Laminados y blandos
Consistencia jabonosaU oleajinosa
Radiotransparentes
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
CLÍNICA
C L Í N I C A
CLÍNICASíndrome de Colestasis
Ictericia Obstructiva
CLÍNICASíndrome de Colestasis
Coluria Acolia Prurito
CLÍNICASígnos
Hepatomegaliadolorosa
Signo deCourvoisier-terrier
CLÍNICALaboratorio
Hiperbilirrubinemiaconjugada o directa
Fosfatasas alcalinaselevadas
Hipercolesterolemia
Tasa de Protrombinabaja
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Ictericia Obstructiva
Estenosis Extracción de Ascarisdel Colédoco
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Ictericia Obstructiva
Tumorales
Ca cabeza de páncreasAmpulomasCa de Vía BiliarCa de Vesícula Biliar
Ampulomas
COLANGITIS-ICTERICIA
COMPLICACIONES
COMPLICACIONES DE LACOLEDOCOLITIASIS
Abscesos hepáticos
Pancreatitis
Estenosis de papila
Colangitis
ANALÍTICA-IMAGENOLOGÍA
DIAGNÓSTICO
DIAGNÓSTICO
DIAGNÓSTICO
Clínica Analítica
DIAGNÓSTICO
Imagenología
E N D O S C O P Í A
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO
Cirugía Abierta
TRATAMIENTO
Laparoscópico
TRATAMIENTONUTRICIONAL
TRATAMIENTONUTRICIONAL
FINALIDAD TERAPÉUTICA
Ajustar a alimentación al nivel de tolerancia digestiva.Prevenir complicaciones agudas o alteraciones de la función intestinal.
Promover una mejora en los hábitos alimentarios, particularmente en lo referido al manejo de las grasas y a la prevención del sobrepeso
Grasa animal: manteca, margarinas, crema de leche.
Carnes de alto contenido graso: Gallina. Cordero. Cerdo. Pescados grasos, mariscos.
Vísceras, embutidos, fiambres y quesos comunes o de untar.
Frituras.
Panificados con grasas: Snacks, Aceitunas, Maníes.
Chocolate y leches chocolatadas. Dulce de leche. Frutas secas.
Condimentos fuertes: ajo, pimienta u otros.
ALIMENTOS NO PERMITIDOS
Recomendaciones al momento del alta hospitalaria
- Controle atentamente las grasas; consuma carnes magras y lácteos descremados.
- Utilice inicialmente las verduras y frutas cocidas de modo de facilitar su digestión.
- Agregue aceite con precaución y respete las formas de preparación indicadas.
- Coma pequeñas cantidades varias veces al día hasta mejorar el apetito.
MEDIDAS POSTQUIRÚRGICAS
Progresión habitual:- Ayuno para reposo digestivo.- Prueba de tolerancia a líquidos azucarados y caldos de verdura con agregado de sal.- Verificación de tolerancia a la vía oral y recuperación de la motilidad intestinal.- Régimen blando de protección hepática.- Inclusión de alimentos: dieta hepatoprotectora estricta.- Progresión a dieta hepatoprotectora amplia.- Normalizar la alimentación, promoviendo hábitos saludables.
REFERENCIAS
Tsai CJ, Leitzmann MF, Willett WC, et al. Long–term intake of dietary fiber and decreased risk of cholecystectomy in women. Am J Gastroenterol. 2004;99:1364–1370.
http://www.nutritionmd.org/health_care_providers/gastrointestinal/cholelithiasis.html
Farreras-Rozman. Medicina Interna. XIII Edición. Madrid – España: Mosby – Doyma Libros S.A;1995.
Mahan, L – Escott – Stump, S - Nutrición y Dietoterapia de Krausse. Décima Edición. México: Mc Graw – Hill Interamericana; 2001.
DR. RAMIRO ROCABADO