coledocolitiasis y colangitis gastroenterologÍa dr. rodríguez equipo 4
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COLEDOCOLITIASIS Y COLANGITIS
GASTROENTEROLOGÍA Dr. Rodríguez
EQUIPO 4
COLEDOCOLITIASIS
INTRODUCCIÓN Y EPIDEMIOLOGÍA
M:H 2:1 Aumenta con la edad
Presencia de cálculos biliares en el conducto colédoco.
INTRODUCCIÓN Y EPIDEMIOLOGÍA
ROESCHER, F., REMES, J. Y RAMOS DE LA MEDINA, A. (2008) Gastroenterología clínica. Enfermedad litiásica vesicular. (483-495). México, DF: Editorial Alfil
Coledocolitiasis• Se desarrolla en un 10-15% con litiasis
vesicular• Cálculos primarios (bilirrubinato de calcio)• Cálculos secundarios (> de colesterol)
Cálculos de colesterol
Se producen por una alteración del equilibrio entre sales biliares, fosfolípidos (lecitina), colesterol y ácidos biliares
Las alteraciones tanto en la calidad como en cantidad de las sales biliares y la lecitina van a determinar la precipitación
Los estrógenos, factores genéticos, diabéticos, obesos, embarazadas y anticonceptivos
CALCULOS DE PIGMENTOS BILIARES:
• Acido quenodexosicolico y acido cólico secretados en la bilis se conjugan con taurina o glicina en el hígado.
• Estos son absorbidos en íleon terminal y la mayoría vuelve al hígado por circulación entero hepática.
• Factores que aumentan la síntesis de ácidos biliares y se asocian con la formación de cálculos.
• Hemolisis crónica, alteraciones congénitas de los eritrocitos, cirrosis hepática.
• AUMENTO DE LA BILIRRUBINA CONJUGADA QUE PASA A VESICULA BILIAR =ESTASIS.
Incapacidad de acidificación
Presencia de calcio
Incremento en la secreción de moco
• Cristalización de pigmentos y la formación de cálculos.
HISTORIA NATURAL:
• 8- 12%
CUADRO CLINICO:
• Triada de Charcot.• 1.- dolor intenso en el cuadrante superior
derecho o epigastrio (80%).• 2.- Hipertermia • 3.- Ictericia• EF: ictericia, hepatomegalia blanda y dolorosa.
ESTUDIOS DE IMAGEN
•Poca sensibilidad
•Dilatación del colédoco(>mm) y visualización de sombra acústica en la vía biliar
USG•Deben
practicarse aún sin el USG cuando existe el dx de litiasis ya que puede permitir establecerlo
Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica o
transoperatoria
•Poca sensibilidad
TAC
•Pueden permitir el dx
Colangiografía computada tridimensional y en
espiral/RM
ESTUDIOS DE LABORATORIO
BH QS PERFIL LÍPIDOS
EGO PRUEBAS DE CUAGULACIÓN
Colecistitis aguda
Leucocitosis c/neutrofilia y bandemia
Ictericia
Determinar bilirrubinas, transaminasas, fosfatasa alcalina
Indicadores de obstrucción biliar
ESTUDIOS DE LABORATORIO
DIAGNÓSTICO DIFERENCIALDolor
<intensidad
Alimentos irritantes.
intensidad con lácteos
Dispepsia, diferenciar colelitiasis
Panendoscopia
ENFERMEDAD ACIDO PEPTICA
TRASTORNOS FINCIONALES DIGESTIVOS
Mujeres. Estrés.
Desaparecen Meteorismo
Cambios hábitos intestinales
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
LITIASIS RENAL PNA
Riñón derecho
Confusión litiasis vesicular Exploración física
Dolor región lumbar
Signo “puñopercusión” EGO, Rx , USG
Diagnóstico.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
PANCREATITIS AGUDA
Difícil
Amilasa y lipasa
Sangre y orina
12 – 24 hrs
USG
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Enfermedad vesicular.
APENDICITIS AGUDA Retrocecal
Implantación zona alta
ciego
Gravedad de síntomas
Laboratorios e imagen
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
INFARTO AGUDO AL
MIOCARDIO
Dolor intenso, continuo
hepigastrio
Disnea y ansiedad.
Paciente adultoEnzimas cardiacasEKG
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Trombosis mesentérica y
AAA
Adultos
Enfermedades cardiovasculares
crónicas
Dolor intenso abdomenRx
Calcificaciones plexo abdominal y
aorta
Angiografia y USG Doppler
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Tratamiento
Colelitiasis asintomática
Vigilancia bianual
2-4% presentarán cuadro doloroso
Cálculos sintomáticos
Tratamiento quirúrgico
33% desarrollará cuadro dolorosos
Tratamiento quirúrgico
ColecistectomíaProcedimiento de elección
500,000 al año
2da intervención después de
hernioplastías inguinales
1987 laparoscopía
1990 México- Dr. Gutiérrez
28% incremento
Métodos no QuirúrgicosColangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE)
•Observar radiologicamente las vías biliares
•Manejo terapeutico de la vía biliar obstruida:1. Dilatación con balón del esfinter de Oddi2. Esfinterotomía3. Canastilla Dormia
•Con estos procedimientos el éxito en la extracción es cercano a 90%•Costo relativamente bajo del equipo necesario.
•Las causas de falla de este procedimiento incluyen:1. Calculo mayor a 1.5 cm 2. Dificultad para canular la vía biliar 3. Complicación temprana (hemorragia, perforación duodenal)4. Presencia de estenosis del conducto5. Litiasis intrahepática
COLANGITIS
INTRODUCCIÓN
• Gérmenes habitualmente encontrados– E. Coli– Klebsiella Pneumoniae– Streptococus faecalis– Bacteroides Fragilis
Inflamación de la vía biliar secundaria a una infección bacteriana, asociada con una obstrucción
habitualmente mecánica del flujo biliar.
INTRODUCCIÓN
FACTORES DE RIESGO
Coledocolitiasis (> 60%) Tumores malignos Estenosis benignas Anastomosis enterobiliares Cuerpos Extraños Parásitos
MORTALIDAD 3- 10%
Colangitis
• Esterilidad vesícula:-Esfínter de Oddi-Flujo anterógrado -Sales biliares -Células de Küpffer
• De intestino delgado• Vía hematógena
Obstrucción
Elevación de la presión
VB intrahepática
Disrupción de las uniones intercelulares
Translocación de bacterias
HISTORIA NATURAL:
• 8- 12%
CUADRO CLINICO:
• Triada de Charcot.• 1.- dolor intenso en el cuadrante superior
derecho o epigastrio (80%).• 2.- Hipertermia • 3.- Ictericia• EF: ictericia, hepatomegalia blanda y dolorosa.
DIAGNÓSTICO
Historia de enfermedad biliar
Manifestaciones clínicas compatibles
Alteraciones de laboratorio con signos inflamatorios y de obstrucción de la vía biliar
Técnicas de imagen indicativas de la presencia de obstrucción biliar o que muestren una etiología capaz de causar colangitis
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
ESTUDIOS DE IMAGEN
CPRE
Dx presencia de obstrucción Estenosis malignas y benignas
COLANGIORESONANCIA MAGNÉTICA
Causa y localización de la obstrucción de las vías biliares Diferenciar entre estenosis malignas y benignas
TAC
No permite detectar obstrucción >abscesos hepáticos
USG
Debido a baja sensibilidad no excluye el dx Abscesos hepáticos
ESTUDIOS DE LABORATORIO
BH QS PERFIL LÍPIDOS
EGO PRUEBAS DE CUAGULACIÓN
Colecistitis aguda
Leucocitosis c/neutrofilia y bandemia
Ictericia
Determinar bilirrubinas, transaminasas, fosfatasa alcalina
Indicadores de obstrucción biliar
ESTUDIOS DE LABORATORIO
DIAGNÓSTICO DIFERENCIALDolor
<intensidad
Alimentos irritantes.
intensidad con lácteos
Dispepsia, diferenciar colelitiasis
Panendoscopia
ENFERMEDAD ACIDO PEPTICA
TRASTORNOS FINCIONALES DIGESTIVOS
Mujeres. Estrés.
Desaparecen Meteorismo
Cambios hábitos intestinales
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
LITIASIS RENAL PNA
Riñón derecho
Confusión litiasis vesicular Exploración física
Dolor región lumbar
Signo “puñopercusión” EGO, Rx , USG
Diagnóstico.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
PANCREATITIS AGUDA
Difícil
Amilasa y lipasa
Sangre y orina
12 – 24 hrs
USG
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Enfermedad vesicular.
APENDICITIS AGUDA Retrocecal
Implantación zona alta
ciego
Gravedad de síntomas
Laboratorios e imagen
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
INFARTO AGUDO AL
MIOCARDIO
Dolor intenso, continuo
hepigastrio
Disnea y ansiedad.
Paciente adultoEnzimas cardiacasEKG
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Trombosis mesentérica y
AAA
Adultos
Enfermedades cardiovasculares
crónicas
Dolor intenso abdomenRx
Calcificaciones plexo abdominal y
aorta
Angiografia y USG Doppler
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Métodos no Quirúrgicos•Los avances de la endoscopia, han proporcionado alternativas menos invasivas para la descompresión biliar por medio de la endoscopia.
•El drenaje endoscopico se asocia a tasa de morbilidad y mortalidad significativamente menores.
Manejo quirúrgico vs Endoscopia