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徳島県吉野川市健康福祉部介護保険課

＜＜吉野川市地域包括支援センター＞＞

平成16年10月1日、4ヵ町村の合併により誕生。（※旧麻植郡の鴨島町、川島町、山川町、美郷村）

徳島県北部のほぼ中央、一級河川「吉野川」の南岸に位置し、面積は、144.14㎢。東西に約20㎞、南北に最大で約10㎞の広さがありますが、山地が約6割を占める地形となっている。

人口は、12月1日現在41,844人、65歳以上高齢者14,657人で、高齢化率は、35.0％と全国的にも比較的高い状態にある。

市の花＜菊＞

市の木

＜オンツツジ＞

市の鳥

＜カワセミ＞

2

36,500

37,500

38,500

39,500

40,500

41,500

42,500

43,500

44,500

H25 H26 H27 H28 H29 H30 H31 H32 H33 H34 H35 H36 H37

44,090 43,569

43,065 42,527

41,970 41,409

40,840 40,261

37,284

13,000

13,500

14,000

14,500

15,000

H25 H26 H27 H28 H29 H30 H31 H32 H33 H34 H35 H36 H37

13,630

14,028 14,258

14,488 14,640

14,750 14,824 14,812

14,552

30.9%32.2%

33.1%34.1% 34.9%

35.6% 36.3% 36.8%39.0%

25.0%27.0%29.0%31.0%33.0%35.0%37.0%39.0%41.0%

H25 H26 H27 H28 H29 H30 H31 H32 H33 H34 H35 H36 H37

推計値

（各年10月1日現在）

人口推移

高齢者人口推移（65歳以上）

高齢化率

3

731 759 743

594 575

609 609 610 606

500

550

600

650

700

750

800

H25 H26 H27 H28 H29 H30 H31 H32 H33 H34 H35 H36 H37

2,098 2,087 2,085 2,111 2,107

2,136 2,163

2,184 2,205

1,950

2,000

2,050

2,100

2,150

2,200

2,250

2,300

H25 H26 H27 H28 H29 H30 H31 H32 H33 H34 H35 H36 H37

推計値

※各年度は3月末、H29年度は10月末現在

要支援１、２

要介護１～５

4

○ 医療機関の状況医療機関数・・・７４機関（内、入院可病院数１０機関）病床数合計・・・１，０３１床人口10万人当たり病床数・・・２，４２８．２８床

全国人口10万人当たり病床数・・・１，２３２．１床徳島県人口10万人当たり病床数・・・１，９６４．７床

※ 2015医療施設調査・病院報告の概要（厚生労働省）より

○ 介護事業所の状況

施設系事業所数・・・２１施設総定員数・・・９６２人人口10万人当たり定員数・・・２，２６５．７６人

１．介護老人福祉施設４施設、定員数２６０人（10万人当たり６１２．３７人）２．介護老人保険施設４施設、定員数３５０人（10万人当たり８２４．３４人）３．介護療養型医療施設３施設、定員数１５４人（10万人当たり３６２．７１人）４．認知症対応型共同生活介護１０施設、定員数１９８人（10万人当たり４６６．３４人）

5

○ 介護事業所の状況その他施設系事業所数・・・７施設総定員数・・・１４０人人口10万人当たり定員数・・・３２９．７４人

１．ケアハウス２施設、定員数８０人（10万人当たり１８８．４２人）

２．軽費老人ホーム１施設、定員数５０人（10万人当たり１１７．７６人）

３．住宅型有料老人ホーム１施設、定員数１０人（10万人当たり２３．５５人）

４．サービス付き高齢者向け住宅３施設、定員数９０人（10万人当たり２１１．９７人）

○ 介護事業所の状況在宅系事業所数・・・６４施設

１．訪問介護１７施設２．訪問看護６施設３．訪問リハビリテーション５施設４．通所介護１３施設５．通所リハビリテーション７施設６．療養通所介護１施設７．認知症対応型通所介護１施設８．短期入所生活介護６施設９．短期入所療養介護６施設１０．小規模多機能型居宅介護２施設

6

実施年度事業主体吉野川市医師会

事業名在宅医療連携拠点事業（『地域医療再生臨時特例交付金』活用）

推進母体【在宅医療介護連携拠点事業協議会】の設置


事業名在宅医療連携拠点事業

実施年度事業主体吉野川市介護保険課

実施主体吉野川市医師会（委託事業）

事業名在宅医療介護連携推進事業（『地域支援事業』に位置付け）

推進母体【在宅医療介護連携推進事業協議会】へ移行『部会の新設』

実施年度事業主体吉野川市介護保険課

実施主体吉野川市医師会（委託事業）

事業名在宅医療介護連携推進事業

7


事業名在宅医療連携拠点事業

『在宅医療介護連携拠点事業協議会』の設置

【設置期間】平成２６年９月１１日（施行日）～平成３０年度末まで

【構成機関】医師会、歯科医師会、薬剤師会、病院、社会福祉協議会、看護師、徳島県東部保健福祉局、市健康福祉部（部長、介護保険課、地域包括支援センター）、ソーシャルワーカー、ケアマネジャー（ＣＭ）等計22名

【協議会の目的】市内全域で、質の高い「医療」と「介護」が在宅で受けられる体制を整える為、関係者から意見・提言を聴取して、将来の医療・介護の方向性と、連携の推進について協議する。

在宅医療連携推進事業『地域医療再生臨時特例交付金』の活用

○「在宅医療連携」を推進する組織の構築

8

○「在宅医療連携拠点事業」初年度の活動実績

（１）多職種連携の課題・解決策の抽出・アンケートを実施、職種等それぞれの立場の課題を聞く


<< 患者・利用者の課題 >>人暮らし、老老介護等、家族の力が弱くなっている在宅医療・介護について知らない、相談先がわからない

<< 医療側の課題 >>医師へ相談したいがしづらい、医療職同士の連携不足在宅医療介護への認識不足退院から在宅への引き継ぎがスムーズにいかない24時間対応の負担が大きい総合病院の主治医との連携が難しい

<< 歯科医療側の課題 >>歯科と多職種との関わりが非常に少ない

9



<< 薬局・薬剤師に関する課題 >>

薬剤師との連携が図れていない

<< 介護側の課題 >>施設の開き状態や待機者の情報がないＣＭの医療面の知識不足入院時、タイムリーにＣＭに連絡が付きにくい

<< 地域の課題 >>地域住民とサービス提供者の繋がりが弱い医療機関に対する過度な期待地域（自治会等）疲弊

<< 吉野川市の課題 >>地域住民への啓発（介護保険制度、在宅医療等）市役所の相談窓口がわかりにくい地域包括支援センターの専門職不足

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（２）多職種連携体制・２４時間対応体制の整備・連携部会の開催（顔の見える関係の構築）・退院時情報共有のルールづくり

・タブレット端末を利用した「情報共有システム」導入の検討

（３）地域住民への普及啓発・在宅医療フォーラムの開催（参加数 335人）

～在宅医療の推進～

（４）在宅医療に従事する人材の育成・各種研修会への人員派遣、事例検討会の開催

（５）在宅医療に関する相談窓口の設置・医師会訪問介護ステーション内に専用相談窓口を設置


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○ 「在宅医療連携拠点事業」初年度の活動実績

（６）その他の事業（必須事業の他、重点的に行う取り組み）

・保健所、歯科医師会との連携、口腔ケアの意義、重要性の認識等の確認を図る

○今後の課題

・多職種連携について、限られた時間の中で積み残した課題が多い・地域住民の理解があまり得られていない。理解の拡大が急務・在宅医療、介護を提供する側の知識や技術の向上が必要・認知症対策も並行して進める必要がある・連携を深める「会議」「研修会」が不足している・拠点事業協議会に「栄養士」・「理学療法士」の参加が必要

在宅医療介護連携拠点事業協議会（6回/年）


12

○「在宅医療連携拠点事業」の活動実績

（１）多職種連携の課題・解決策の抽出・市内の介護支援専門員に対して「医療と介護の連携に関するアンケート」を実施（入退院時の引き継ぎでの問題点等抽出）

（２）多職種連携体制・２４時間対応体制の整備・タブレットによる「情報共有システム」活用の為の研修会開催

・認知症多職種協働研修会開催講演「認知症について」、「認知症の方の生活支援について」

・在宅医療介護連携推進研修会の開催「退院支援の手引きの周知と連携」問題点や解決策について


在宅医療介護連携拠点事業協議会新たに「理学療法士」と「管理栄養士」を委員に迎え24名体制

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（３）地域住民への普及啓発・「在宅医療フォーラム」の開催（参加数１８０人）

栄養管理、口腔ケア、認知症ケアをテーマにした講演、演劇・「在宅医療講演会」の開催（参加数５２１人）

『介護の経験から思うこと』講師：綾戸智恵氏

（４）在宅医療に従事する人材の育成・「在宅医療介護連携多職種協働研修会」の開催

～地域包括ケアシステムの実現に向けて～・「認知症多職種協働研修会（講演会）」の開催

～認知症の人とその家族の生活支援について～

（５）在宅医療に関する相談窓口の設置・地域包括支援センターに介護保険・在宅医療等の相談窓口設置・「吉野川市在宅医療介護連携事業所マップ」作成全戸配布



14

○今後の課題

・「多職種協働研修会」でのｸﾞﾙｰﾌﾟﾜｰｸの結果、在宅医療介護連携にある課題を解決するため、新たに「部会」を設置し、解決に努める

・クラウドシステムの活用が十分に行われていない

・医療、介護提供側の知識や技術向上を図る「研修会」等の計画が必要

・地域住民への更なる周知活動が必要

在宅医療介護連携拠点事業協議会（5回/年）

（６）その他の事業・徳島県全域の「退院支援の手引き」の活用についての周知、普及に努める



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実施年度

事業主体吉野川市介護保険課

市が実施する『地域支援事業』に位置付け事業委託へ実施主体吉野川市医師会事業名在宅医療介護連携推進事業（在宅医療連携拠点事業）

○「在宅医療介護連携推進事業」の活動実績

『在宅医療介護連携推進事業協議会』拠点事業協議会の継続

事業内容

（ア）地域の医療・介護の資源の把握（イ）在宅医療･介護連携の課題の抽出と対応策の検討（ウ）切れ目のない在宅医療と介護の提供体制の構築推進（エ）医療・介護関係者の情報共有の支援（オ）在宅医療・介護関係者に関する相談支援（カ）医療・介護関係者の研修（キ）地域住民への普及啓発（ク）在宅医療・介護連携に関する関係市区町村の連携

事業内容

（１）多職種連携の課題・解決策の抽出（２）多職種連携体制・２４時間対応体制の整備（３）地域住民への普及啓発（４）在宅医療に従事する人材の育成（５）在宅医療に関する相談窓口の設置（６）その他の事業

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実施年度

実施主体吉野川市医師会（市委託事業）


（ア）地域の医療・介護の資源の把握・「在宅医療介護連携事業所マップ」の活用、医師会HPへの掲載

（イ）在宅医療･介護連携の課題の抽出と対応策の検討・連携部会の開催

（１）在宅医療連携部会

～「看取り」について、課題の抽出と対応の検討～

＜ワーキング部メンバー＞医師、歯科医師、看護師、ｹｱﾏﾈｼﾞｬｰ、地域連携室、介護福祉士、福祉用具専門相談員、地域包括支援ｾﾝﾀｰ 14名

17

実施年度



・連携部会の開催（２）医療介護連携部会

～「慢性心不全患者」について、課題の抽出と対応の検討～

＜ワーキング部メンバー＞○吉野川市医療センター（病棟看護師、外来看護師、訪問看護師、

連携室看護師、薬剤師、管理栄養士）○在宅関係（訪問看護師、ｹｱﾏﾈｼﾞｬｰ、病院連携室ｿｰｼｬﾙﾜｰｶｰ、介護

福祉士、地域包括支援ｾﾝﾀｰ） 13名

（ウ）切れ目のない在宅医療と介護の提供体制の構築推進・急性期病院、回復期病院退院時からの在宅医療・介護への連携ネットワークの構築

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実施年度



（エ）医療・介護関係者の情報共有の支援・医療介護連携検討部会の新設

・地域連携クリティカルパス作成（看護情報、地域連係情報提供書）

・吉野川市介護・医療連携シート（施設→病院）

（１）在宅医療連携部会（６回/年）

（２）医療介護連携部会（５回/年）

（オ）在宅医療・介護関係者に関する相談支援・前年度の体制強化、相談窓口の積極的活用、医師会ＨＰの活用

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実施年度



（カ）医療・介護関係者の研修・講演会の開催

(1) 緩和ケアから学んだこと（参加数１１４人）

(2) 在宅での口腔ケアについて（参加数５９人）

(3）口腔ケアの実技指導（参加数４９人）

(4) 摂食・嚥下困難者への食事介助（参加数１５０人）

(5) 皮膚・排泄ケアについて（参加数７８人）

(6) 心不全患者への退院指導について（参加数１１３人）

（キ）地域住民への啓発・講演会の開催

『リビングウィル』～自分らしい最後を迎えるために～（参加数１０３人）

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実施年度



（ク）在宅医療・介護連携に関する関係市町村の連携・徳島県全域で「退院支援手引き」の活用

・医療と介護の連携に関するアンケートの実施

○今後の課題＜多職種連携上の課題＞

・在宅看取り、尊厳死について、専門職の資質向上や情報共有が必要・入退院を繰り返す「透析患者」に対しての連携が図れていない・在宅療養者の内服管理、体制が十分でない・地域連携パスの具体的な活用方法のシートの活用を進める・専門職の脂質、力量に差がある

在宅医療介護連携推進事業協議会在宅医療連携部会

医療介護連携部会

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実施年度


○「在宅医療介護連携推進事業」の活動状況

（ア）地域の医療・介護の資源の把握・必要なサービス資源の把握・連携事業所マップは修正して活用（Ｈ３０年度改正版作成予定）・医師会ＨＰへの掲載（介護施設等）・新規事業所へのアンケート

（イ）在宅医療･介護連携の課題の抽出と対応策の検討・各部会で課題解決の取り組み（各部共、６回/年の開催）

【在宅医療連携部会】～看取りについて～

【医療介護連携部会】～慢性腎不全患者の在宅支援について～

在宅医療連携部会


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実施年度



（ウ）切れ目のない在宅医療と介護の提供体制の構築推進・病院から在宅への連携ネットワーク構築・透析患者の在宅支援ネットワークづくり

（エ）医療・介護関係者の情報共有の支援・介護ノートの作成 → 患者情報の共有・ホームページの活用（施設・在宅の定員等）・医療、介護の連携検討部会で地域連携シートの作成

（オ）在宅医療・介護関係者に関する相談支援・在宅医療・介護連携を支援する相談窓口の活用・医師会訪問看護ステーションでの相談充実

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実施年度



（カ）医療・介護関係者の研修

【在宅医療連携部会】・ストーマケアについて（参加者５６名）

・慢性腎不全への食事指導（調理実習）（訪問介護員対象：参加者１８名）

【医療介護連携部会】

・慢性腎不全患者の在宅支援の研修会第１回透析患者の現状、チーム医療（参加者１４４名）

第２回病態と合併症、日常生活管理（参加者１２９名）

第３回透析治療、シャント管理（参加者１２８名）

第４回食事療法、薬物療法（参加者１２６名）

在宅医療連携部会


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（キ）地域住民への啓発・自治会単位の出前講座の開催「そこが知りたい在宅医療」

第１回～「在宅医療」（講話）・「座談会」（在宅医療について）～（医師師、歯科医師、看護師、ＣＭ、薬剤師、管理栄養士、訪問介護、包括支援ｾﾝﾀｰ）

第２回～「高齢者の栄養」（講話）・「座談会」（終活、介護、口腔ケア、運動、

栄養）～

(医師、歯科医師、看護師、ケアマネ、理学療法士、管理栄養士・訪問介護・包括）

実施年度


（ク）在宅医療・介護連携に関する関係市町村の連携・退院支援の手引き活用実績の把握

・退院支援の手引きの説明・医療と介護の連携に関するアンケート(６月・１２月：保健所で実施）

・県主催在宅医療介護連携推進事業の市町村担当者会議

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退院から在宅への引き継ぎがスムーズにいかない

平成２６年１２月「在宅医療介護連携拠点事業協議会」急性期病院・地域連携室に参加依頼 → 退院支援、退院時ｶﾝﾌｧﾚﾝｽへの協力

平成２７年１月「医療介護連携会議」・徳島保健所医療介護連携調整モデル事業での「退院支援ルール」の説明・居宅介護支援事業所に対し、「医療と介護の連携に関するｱﾝｹｰﾄ」実施

平成２７年２月「退院支援事例検討会」

『吉野川市退院支援の手引き』作成平成２７年3月１日より運用開始

平成２８年３月「在宅医療介護連携多職種協働研修会」地域包括ケアパスの実現に向けて

～在宅・医療機関・施設を結ぶ地域連携パス～

平成２８年度介護支援専門員からの要望への対応・入院時情報提供シートの変更・「看護情報提供書」「地域連携情報提供書」作成・「入院時情報提供シート（施設⇒病院）」作成

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【退院支援実施率】

平成２６年度３４．２％（平成２６年１２月）

平成２７年度４８．５％（平成２７年１０月）

平成２８年度６４．５％（平成２８年６月）

７５．８％（平成２８年１２月）

平成２９年度７５．５％（平成２９年６月）

退院から在宅への引き継ぎがスムーズにいかない

『吉野川市退院支援の手引き』の活用

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（エ）医療・介護関係者の情報共有の支援の実施

医師、歯科医師、看護師、ＣＭ、地域連携室、介護福祉士、福祉用具専門調査員、地域包括支援センター１４人

「協議会」や「多職種協働研修会」で「顔の見える関係づくり」

次の３つの課題への対応を図る（医療から在宅への連携が必要）

① 「在宅での看取り」について② 「慢性心不全で入退院を繰り返す者への支援」について③ 「慢性腎不全で入退院を繰り返す者への支援」について

① 在宅医療連携部会（６回/年） ② 医療介護連携部会（２回/年）

ワーキング部会の設置が必要

<<吉野川医療センター>>病棟看護師、外来看護師、連携室看護師、訪問看護師、薬剤師、管理栄養士

<<在宅>>訪問看護師、ＣＭ、病院連携室ＳＷ、介護福

祉士、地域包括支援センター１３人

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（エ）医療・介護関係者の情報共有の支援の実施

③ 医療介護連携部会（４回/年）

<<吉野川医療センター：腎センター>>看護師、臨床工学技士、病棟看護師、外来看護師、連携室看護師、薬剤師、管理栄養士、理学療法士

<<在宅>>訪問看護師、ＣＭ、病院連携室ＳＷ、介護福祉士、地域包括支援センター２７人

「協議会」や「多職種協働研修会」で「顔の見える関係づくり」

次の３つの課題への対応を図る（医療から在宅への連携が必要）

① 「在宅での看取り」について② 「慢性心不全で入退院を繰り返す者への支援」について③ 「慢性腎不全で入退院を繰り返す者への支援」について

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