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  • Cánula Nasal de Alto Flujo en Falla respiratoria

    Unidad de Paciente Crítico Pediátrico

    Subdirección Médica del Niño

    Servicio de Salud Metropolitano Sur Oriente

    Ministerio de Salud

    Adriana Wegner Araya Médico Intensivista Pediátrico Jefe Unidad Paciente Crítico Pediátrico Complejo Asistencial Dr. Sótero del Río

  • Objetivos

    • Definir la oxigenoterapia de alto flujo

    • Establecer los mecanismos de acción de oxigenoterapia de alto flujo

    • Mostrar la evidencia pediátrica relevante que subyace a su uso

    • Definir los escenarios clínicos en que la CNAF puede ser de utilidad

    • Definir los potenciales predictores de fracaso de CNAF

    • Definir las complicaciones de la CNAF

    • Presentar una aplicación práctica clínica para la CNAF

  • Declaración de conflictos de interés

    Sin conflictos de interés

  • Introducción

    • Modalidad ventilatoria de menor complejidad respecto a otros sistemas de soporte respiratorio no invasivo

    • Mayor evidencia proviene de estudios en prematuros como alternativa a CPAP en distress respiratorio, post extubación y apneas

    • Extensión a población adultos y pediatría como herramienta de apoyo ventilatorio en diferentes escenarios clínicos

    • Terapia cada vez más expandida y aceptada por efectos sobre la oxigenación, ventilación y comodidad del paciente Lee J et al. Intensive Care Med. 2013;39:247-257.

    Ward J. Respir Care. 2013;58:98-122. Holleman-Duray D et al. J Perinatol. 2007;27:776–781

  • Introducción

    • CNAF: mayor volumen de gas y O2 a conductos nasales respecto a O2 nasal estándar

    • Alto flujo nasal: mezcla de gas y O2 que alcanza o excede demanda inspiratoria espontánea del paciente (flujo inspiratorio máximo)

    - Evita entrada de flujo adicional

    - Alto flujo en neonatos > 0,5 – 1 lpm; lactantes: > 2 lpm, niños mayores: > 6 lpm

    • Lactantes sanos: flujo insp máx en inspiración normal ~ 0.8 l/kg/min

    • Lactantes y bronquiolitis: flujo insp máx mayor (~1.0-1.6 l/kg/min)

    Lee J et al. Intensive Care Med. 2013;39:247-257.

    Mikalsen et al. Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 2016; 24;93

    Milési et al. Annals Intensive Care. 2014. 4:29

    Pham T et al. Pediatr Pulmonol 2014

    Franklin D et al. BMC Pediatrics. 2015; 15:183

  • Introducción

    • Requiere de calefacción y humidificación de la mezcla entregada para evitar el daño de la mucosa respiratoria

    • Cánula nasal más rígida de lo habitual (específica)

    • Conexión distal unida a circuito ventilatorio específico

    • Conexión a sistema de humectación y calefacción

    • Unión a mezcla de oxígeno y aire

    • Equipos específicos y equipos “artesanales”

    Lee J et al. Intensive Care Med. 2013;39:247-257. Ward J. Respir Care. 2013;58:98-122

    Mikalsen et al. Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 2016; 24;93

  • Mecanismos de acción del alto flujo

    • ↑FIO2: menor dilución con aire ambiente y generación de reservorio anatómico de O2 (nasofarinx y rinofarinx)

    • Lavado de espacio muerto nasofaríngeo: ↓CO2

    • ↓Resistencia inspiratoria y ↓trabajo respiratorio

    • Mejora conductibilidad del gas y costo metabólico de acondicionamiento del gas inhalado

    • Genera presión distendente por resistencia espiratoria (varía según «boca abierta o cerrada» sin perderse)

    - disminución de atelectasias, mejoría de relación V/Q

    - mejoría de la distensibilidad pulmonar (↑ CRF)

    - favorece disminución del trabajo respiratorio por contrarrestar el auto-PEEP

    Dysart et al. Respir Med. 2009. 103:1400-1405 Haq et al. Paediatric Resp Rev. 2014. 15:124-134

    Mikalsen et al. Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 2016; 24;93

  • Evidencia en pediatría

    • Spentzas et al (EEUU): observacional prospectivo en UCIP, 46 niños (RN – 12a) con dificultad respiratoria leve/moderada, patología no descrita (CNAF: hasta 12 lpm en lactantes, 20-30 lpm en niños):

    - CNAF mejora el puntaje respiratorio, SpO2 y escala COMFORT explicable por aplicación de una p° nasofaríngea constante medida de ~ 4 ± 2 cmH2O, más evidente en lactantes

    • Rubin et al (EEUU): cohorte prospectiva en UCIP, 25 lactantes diversos diagnósticos, medición de PRP (Pes x RR), pº esofágica (catéter) en CNAF:

    - aumento de tasas de alto flujo vía cánula nasal disminuye esfuerzo respiratorio, mayor impacto a 8L/min

    - múltiples mecanismos posibles para este efecto clínico, entre ellos generación de presión positiva distendente y lavado del espacio muerto de las vías respiratorias

    • Arora et al (EEUU): prospectivo, 25 lactantes con bronquiolitis, CNAF (hasta 8 lpm) en UEI (medición de pº esofágica con catéter en nasofarinx), score RDAI:

    - flujos crecientes a través de la CNAF se asocian a un aumento lineal de la presión nasofaríngea, efecto logra sostenerse con boca abierta aunque en menor cuantía.

    Spentzas T et al. J Intensive Care Med. 2009;24:323–328.

    Rubin A et al. Pediatr Crit Care Med. 2014;15:1-6. Arora B et al. Pediatr Emerg Care. 2012;28:1179-1184.

  • Evidencia en pediatría

    • Milési et al (Francia): prospectivo, 21 lactantes ≤ 6 m con bronquiolitis y score moderado (m- WCAS) en UCIP. Medición de pº esofágica y nasofarinx , score de dificultad respiratoria, PTP (P°insp x T). CNAF 1 – 7 lpm:

    - CNAF ≥ 2 L/kg/min genera una presión faríngea asociada a mejoría del patrón respiratorio y a una rápida descarga de los músculos respiratorios

    • Hough et al (Australia): prospectivo intervencional, 11 lactantes con bronquiolitis y O2 > 2 lpm, UCIP. Medición de EELV con TIE y presión esofágica mediante SNG , PRP (Pes x RR):

    - CNAF a 8 lpm (~ 2 L/kg/min) aumenta EEVL (CRF), presión esofágica al final de espiración y mejora la frecuencia respiratoria, FIO2 y SpO2

    • Pham et al (Australia): prospectivo intervencional, 12 lactantes con bronquiolitis. UCIP. Medición de Edi, Pletismografía, PRP (Pes x RR).

    - flujos de 2 L/kg/min producen una disminución del trabajo respiratorio

    Milési C et al. Intensive Care Med. 2013;39:1088- 1094.

    Hough J et al. Pediatr Crit Care Med. 2014;15:e214-e219. Pham T et al. Pediatr Pulmonology. 2015;50:713-720.

  • Evidencia en pediatría

    • McKierman et al (EEUU): retrospectivo, 115 lactantes < 24 meses con bronquiolitis en UCI , comparación de porcentaje de intubación pre y posterior a introducción de CNAF:

    - Disminución de porcentaje de intubación de 23% a 9% , OR 0.32 (IC 0.11 – 0.97, p = 0.043), incluso si se controlaba por edad, peso y presencia de VRS.

    - Disminución de promedio de días de estada en UCI (6 a 4 días)

    • Schiebler et al (Australia): restrospectivo, 298 lactantes < 24 meses cursando bronquiolitis en UCI post introducción de CNAF en período de 5 años:

    - Disminución de porcentaje de intubación de 37% a 7% en período evaluado

    • Wing et al (EEUU): cohorte retrospectiva en UEI, evaluación de riesgo de intubación en pacientes con insuficiencia respiratoria aguda, antes y después de introducción de CNAF:

    - Riesgo de intubación disminuyó en 83% en UEI y globalmente en 58% durante el período en que se implementó protocolo de CNAF (OR 0.17, IC 0.06-0.5, p = 0,001 vs OR 0.42, IC 0.20-0.89, p = 0.02).

    .

    McKierman C et al. J Pediatr. 2010;156:634- 638

    Schibler A et al. Intensive Care Med. 2011;37:847-852

    Wing R et al. Pediatr Emerg Care. 2012;28:1117-1123

  • Evidencia en pediatría

    • Gonzalez et al (España): prospectivo, 25 lactantes en sala básica con diagnóstico de bronquiolitis moderada-severa y tratados con CNAF:

    - Mejoría clínica significativa, seguridad de técnica (no se reportaron complicaciones), fácil manejo y buena tolerancia → evitó el ingreso a UCI de estos pacientes

    • Bressan et al (Italia): 27 lactantes con bronquiolitis moderada-severa hospitalizados en sala pediátrica quienes fueron tratados con CNAF

    - Ninguno de ellos requirió ingreso a unidades de mayor complejidad para escalar en apoyo respiratorio, así como tampoco presentaron complicaciones secundarias a esta terapia

    • Mayfield et al (Australia): prospectivo (RCT negado), 61 lactantes con bronquiolitis y CNAF en UEI comparados con cohorte retrospectiva de 33 pacientes con bronquiolitis y terapia habitual:

    - Uso de CNAF en UEI es segura (sin complicaciones) y su implementación en este lugar podría disminuir las admisiones a UCI

    - No respondedores a CNAF y que requieren UCI se identificaron dentro de la primera hora de uso de CNAF mediante monitoreo de FC y FR

    Gonzalez F et al. An Pediatr (Barc.). 2013;78:210-215

    Bressan S et al. Eur J Pediatr. 2013,172:1649-1656

    Mayfield S et al. J Paediatr Child Health. 2014;50:373-378

  • Evidencia en pediatría

    • Mayfield et al y Beggs et al: 2 revisiones sistemáticas año 2014

    – No existiría evidencia suficiente para establecer la seguridad o efectividad de la CNAF en niños como apoyo respiratorio general o en bro