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364 Medicina Infantil Vol. XXVI N° 4 Diciembre 2019

INTRODUCCIONLa Oxigenoterapia de Alto Flujo (OAF) es una

técnica de soporte respiratorio no invasiva, que ofrece un flujo de aire y oxígeno por encima del flujo pico inspiratorio del paciente, a través de una cánula nasal. Para evitar daño de la vía aérea, el gas se humidifica (humedad relativa del 95-100%) y se calienta hasta un valor cercano a la temperatura corporal (34-37 ºC).

TRABAJOS ORIGINALES

OXIGENOTERAPIA DE ALTO FLUJO: Experiencia en pediatría en un hospital general

Dres. A. B. Almassio1, M. González Ros2, A. Luini3, D. A. Polizzi4, G. A. Speciale5

1. Médica pediatra. Servicio de Pediatría.2. Neumonólogo infantil. Subjefe Servicio de pediatría.3. Médica pediatra. Jefa de residentes. Servicio de Pediatría.4. Médica residente de 3er año de pediatría. Servicio de Pediatría.5. Médica residente de 4to año de pediatría. Hospital Municipal de agudos “Dr. Leónidas Lucero”. Bahía Blanca.

Buenos Aires. Argentina.Recibido: 15-07-2019 — Aceptado: 15/09/2019Correspondencia: Mauro González. [email protected] Municipal de agudos “Dr. Leónidas Lucero”. Bahía Blanca. Bue-nos Aires. Argentina.

RESUMENIntroducción: La Oxigenoterapia de Alto Flujo (OAF) es una técnica de soporte respiratorio no invasiva, que ofrece un flujo de aire y oxígeno, caliente y humidificado, por encima del flujo pico inspiratorio del paciente, a través de una cánula nasal. En este artículo se presenta la experiencia con OAF en una sala de pediatría de mediana y baja complejidad para el tratamiento de bronquiolitis/ infección respiratoria aguda baja (IRAB). Materiales y métodos: Se diseñó un protocolo para la implementación de OAF. Criterios de inclusión: Pacientes cursando bronquiolitis/ IRAB con: Score de Tal modificado ≥6, Sat O2 < 92% y/o mala mecánica ventilatoria, a pesar de recibir más de 2 lt/ min de O2 por cánula nasal ó FiO2 >40%. Criterios de exclusión, pCO2 ≥55 mmHg; pH: < 7,20; Apneas ≥20 segundos; Glasgow ≤10; Peso >15 kg. Inestabilidad hemodinámica; Alteraciones craneofaciales. Resultados: En el periodo 2017- 2018 se internaron 441 pacientes con infección respiratoria aguda baja. Se administró OAF a 54 pacientes (12%). La mediana de edad mediana 7,4 meses (r: 27 días-36 meses). Los pacientes ingresados no presentaban comorbilidades asociadas. El 22,2% (12/54) fueron trasladados a UTIP (2,7% del total de los internados). El 64.8% de los pacientes que permanecieron en sala de internación, mostró mejoría en FC y FR a las 4 hs. Por el contrario, en el 75% de los pacientes que requirieron UTIP no se evidenció mejoría en estos parámetros. Conclusiones: La OAF es una alternativa terapéutica que podría disminuir el ingreso a UTIP en pacientes con dificultad respiratoria moderada. En nuestra experiencia resultó fácil de implementar, sin efectos adversos graves.

Palabras clave: bronquiolitis, infección del tracto respiratorio/terapéutica, terapia por inhalación de oxígeno, infantes, niños.

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ABSTRACTIntroduction: High-flow oxygen (HFO) therapy is a non-invasive oxygen support technique that provides hot and humidified air and oxygen flow above the peak inspiratory flow of the patient through a nasal cannula. In this study we present our experi-ence with HFO on a intermediate and low complexity ward for the treatment of bronchiolitis/acute lower respiratory tract infection (LRTI). Material and methods: A protocol for the implementation of HFO was designed. Inclusion criteria: Patients with bronchiol-itis/ALRI with: Modified Tal score ≥6, Sat O2 < 92%, and/or poor ventilatory mechanism, in spite of receiving more than 2 L/ min O2 by nasal cannula or FiO2 >40%. Exclusion criteria: pCO2 ≥55 mmHg; pH: < 7.20; Apnea ≥20 seconds; Glasgow score ≤10; Peso >15 kg. Hemodynamic instability; Craniofacial abnor-malities. Results: During 2017- 2018, 441 patients were admitted with LRTI. HFO was administered to 54 patients (12%). Median age was 7.4 months (r: 27 days-36 months). The patients that were included in the study did not have associated morbidities. Overall, 22.2% (12/54) were transferred to the PICU (2.7% of all hospitalized patients). Of the patients who remained on the ward, 64.8% improved FC and FR after 4 hours. On the other hand, in 75% of the patients that required PICU admission these parameters did not improve. Conclusions: HFO is a therapeutic option to decrease PICU admission of patients with moderate respiratory difficulties. The protocol was easy to implement and was not associated with severe adverse effects.

Key words: bronchiolitis, respiratory tract infection/therapy, high-flow oxygen therapy, infants, children.

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Dentro de los mecanismos de acción que expli-carían la eficacia de la OAF podemos mencionar: lavado del espacio muerto anatómico nasofaríngeo, mejora del clearance mucociliar, mejora de la com-pliance y elasticidad pulmonar, reducción del trabajo metabólico necesario para calentar y humidificar el aire externo, disminución la resistencia inspiratoria del paciente, reducción en la formación de atelec-tasias, y mejora de la relación ventilación/ perfusión (V/Q)1.

Los niños pequeños, menores de 2 años, son quienes más se benefician con los sistemas de alto flujo, ya que son más sensibles a cambios en el espacio muerto y logran una mayor eficacia venti-latoria si los flujos superan los 3 l/min.

En pediatría, la OAF se plantea como una al-ternativa de tratamiento, en aquellos pacientes con dificultad respiratoria moderada, especialmente en la población de lactantes que cursan bronquioli-tis. Los estudios preliminares con terapia de alto flujo en niños con insuficiencia respiratoria aguda (IRA) secundaria a infección respiratoria aguda baja (IRAB), indican un probable beneficio reduciendo la admisión en Unidad de Terapia Intensiva Pediátrica (UTIP).

OBJETIVOEl objetivo del presente trabajo es describir la

experiencia en el uso de oxigenoterapia de alto flujo en la sala de pediatría del Hospital Municipal de Agudos Dr. Leónidas Lucero de Bahía Blanca, du-rante el período 2017-2018.

MATERIALES Y METODOSSe realizó un estudio observacional, descriptivo

y retrospectivo. Se incluyeron todos los pacientes con bronquiolitis/ IRAB ingresados en el periodo Abril 2017 a Octubre 2018, que recibieron trata-miento con OAF.

Durante la etapa de pre-implementación, previo al inicio de la época invernal, se diseñó un protocolo para la implementación de la OAF, y se adaptó a la infraestructura local.

Se capacitó al personal médico y de enfermería sobre la utilización del sistema, sus componentes y el armado del mismo. Se definieron: Criterios de in-clusión: pacientes cursando bronquiolitis/ IRAB con Score de Tal modificado ≥6, SatO2 <92% y/o mala mecánica ventilatoria, a pesar de recibir más de 2 lt/ min de O2 por cánula nasal ó FiO2 >40%; Criterios de exclusión: pCO2 ≥55 mmHg; pH: 7,20; Apneas ≥20 segundos; Glasgow ≤10; Peso >15 kg. Inesta-bilidad hemodinámica; Alteraciones craneofaciales.

Se obtuvieron los materiales necesarios para la implementación del sistema: fuente de gases (aire comprimido y oxígeno), humidificador/ calentador, circuito que impide la condensación de agua y cá-nulas nasales cortas (Fisher & Paykel Healthcare

®) acorde a la edad, que cubra menos del 50% de la superficie de la narina del paciente. La unión del humidificador a la mezcla aire comprimido/ oxíge-no, se realizó mediante dos entradas, que fueron conectadas a dos flujómetros estándar (0-15 lts/ min) por separado (aire comprimido y oxígeno) y un conector en “Y”2.

El flujo inicial se estableció en 2lts/kg/min, con un tope máximo de 30 lts/min, y una FiO2 0,6%.

Se calculó la FiO2 según fórmula:

FiO2= (litros de O2 x 100) + (litros de aire x 21)

Litros totales aportados

Se confeccionó una planilla para el control clí-nico evolutivo de los pacientes, que incluía: datos personales, antecedentes relevantes, diagnóstico de ingreso, radiografía de tórax pre-conexión, día y hora de colocado el sistema, signos vitales al ingre-so al sistema y durante las horas posteriores, gaso-metría arterial previa a la colocación del sistema y a las 4 horas de iniciada la terapia, y destino final (derivación a centro de mayor complejidad, egreso hospitalario, defunción, etc).

Se utilizó el Puntaje clínico de gravedad en la obstrucción bronquial modificado de Tal y col. (Ta-bla 1)3.

Se colocó sonda nasogástrica (SNG) abierta y plan de hidratación parenteral (PHP). Se indicó ayuno hasta lograr mejoría clínica, para luego co-menzar la alimentación con gastroclisis continua con aporte de 2 ml/ kg/h, aumentando el volumen, según tolerancia y situación clínica del niño. No se administró aerosolterapia.

Se estableció como fracaso de la OAF, la falta de mejoría de los signos vitales dentro de las primeras cuatro horas de colocado el sistema, o empeora-miento a pesar de la optimización de la técnica con FiO2 y flujo máximos, con la necesidad de pasar a otra modalidad de soporte ventilatorio.

Una vez normalizados los parámetros clínicos, y la oxigenación (con un mínimo de 6 horas), se procedió a una reducción gradual de la FiO2 hasta 0,3%, continuando con el descenso del flujo hasta llegar a 2 lts/min, retirando el mismo al lograr la estabilidad con este flujo.

RESULTADOSEn el periodo Abril 2017 a Octubre 2018 se in-

ternaron en la sala de pediatría 441 pacientes con IRAB, de los cuales 54 pacientes (12%) cumplían los criterios para poder ingresar en OAF (20 en 2017 y 34 en 2018). Varones 61,1% (33/54), rela-ción H:M 1,57/1. La mediana de edad mediana 7,4 meses (r: 27 días-36 meses).

De los 54 pacientes ingresados en OAF, 12 (22,2%) fueron trasladados a UTIP, luego de per-



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manecer 4 horas con el sistema, por observarse empeoramiento de la condición clínica o gasomé-trica (2,7% del total de internados). El 64,8% de los pacientes que permanecieron en la sala de inter-nación, mostró mejoría en la FC y FR en el control a las 4 horas de iniciada la terapia, el resto mejoró dentro de las primeras 12 horas. Por el contrario, en el 75% de los pacientes que requirieron UTIP no se evidenció mejoría en estos parámetros. Los 3 pa-cientes que mostraron mejoría de los parámetros y a pesar de ello requirieron UTIP, habían aumentado la pCO2 en el control de las 4 horas (Figura 1). El promedio de horas de tratamiento fue de 69,8 horas con un rango que va de 4 a 218 hs.

No se reportaron efectos adversos serios. Sólo irritación local, por la CNAF, en el primer paciente que ingresó a OAF; luego se tomaron medidas para prevenirla.

DISCUSIONLa bronquiolitis es una de las causas más fre-

cuentes de internación en pacientes menores de 2 años y supone una gran carga económica para los servicios de salud, en especial en época invernal, y más aún en aquellos casos que ingresan a unidades de cuidados intensivos (UCI).

Durante las últimas décadas, numerosos estu-dios han investigado el rol de distintas terapéuticas para esta entidad incluyendo adrenalina, esteroides, salbutamol y solución salina hipertónica, entre otros. Ninguna ha demostrado cambiar la evolución de la misma reduciendo las internaciones o el ingreso a UCI. Un consenso basado en la evidencia biblio-gráfica actual señala que el tratamiento de elección en bronquiolitis debe estar enfocado en la oxigeno-terapia, el soporte ventilatorio según corresponda y el mantenimiento del estado de hidratación y/o nutrición4.

La OAF constituye una estrategia segura y con-fortable para la administración de oxígeno en el tra-tamiento de la bronquiolitis/IRAB. Diversos trabajos han mostrado la eficacia de la oxigenoterapia de alto flujo aplicada en estos pacientes, objetivan-do una disminución de la frecuencia respiratoria y de los score de gravedad tras su utilización, así como también han demostrado una disminución en la necesidad de ventilación mecánica en estos pa-cientes5.

TABLA 1: PUNTAJE CLINICO DE GRAVEDAD EN LA OBSTRUCCION BRONQUIAL MODIFICADO DE TAL Y COL.

Puntaje de Tal modificado con frecuencia cardíaca

Frecuencia respiratoria

Sibilancias Frecuencia cardíaca Músculos accesorios

≤ 6 m > 6 m

0 ≤ 40 ≤ 30 No(1) Menos de 120 No

1 41 - 55 31 - 45 Fin espiración con estetoscopio 120 - 140 Tiraje subcostal

2 56 - 70 46 - 60 Inspiración y espiración con estecoscopio 141 - 160 Tiraje subcostal e intercostal

3 >70 >60 Audibles sin estetoscopio Más de 160 Tiraje universal (2)

(1) Si no hay sibilancia por insuficiente entrada de aire debe anotarse 3 puntos.(2) Universal o generalizado + tiraje subcostal + intercostal + aleteo nasal.

Figura 1: Distribución de los pacientes según respuesta a OAF.



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Dentro de los mecanismos de acción potenciales que explicarían la eficacia de la OAF se cuentan:- Aumento de la fracción inspirada de oxígeno por

una menor dilución con el aire ambiente y por generación de un reservorio anatómico de oxí-geno (nasofaringe y rinofaringe).

- Lavado del espacio muerto nasofaríngeo (efec-to “wash-out”), que contribuye a mejorar la pre-sión distendente. Esta presión, favorecería una disminución de atelectasias, una mejoría de la relación V/Q y una mejoría de la distensibilidad pulmonar al aumentar el volumen de fin de espi-ración, y con ello la capacidad residual funcional. Además, beneficiaría a la disminución del trabajo respiratorio por contrarrestar el auto-PEEP (po-sitive end expiration pressure).

- Provisión de humidificación correcta a la vía aé-rea, lo que mejoraría la mecánica respiratoria al favorecer la conductibilidad del gas y el tra-bajo metabólico del acondicionamiento de gas inhalado, además de mejorar la comodidad del paciente.

- Disminución de resistencia inspiratoria, con la consecuente disminución del trabajo respiratorio, considerando que el volumen nasofaríngeo tiene una distensibilidad que contribuye a la resisten-cia de la vía aérea5.La implementación de esta técnica en la sala

de pediatría de nuestro hospital, permitió adquirir familiaridad con el sistema y evaluar su sencillez, al ser armado y controlado por cualquier miembro del equipo de salud de la sala (médicos de plantas, residentes de pediatría, enfermería), y sin aumen-tar los recursos de enfermería necesarios para el cuidado del paciente.

Coincidiendo con la bibliografía internacional que señala el descenso del 20% de la FC y FR como predictores de éxito del sistema a las 2 hs de su implementación6,7, en nuestra serie observamos que de aquellos que no requirieron UTIP, el 78,6% (33/42) mostró mejoría de estos parámetros; por el contrario, el 75% (9/12) de los que requirieron UTIP, no mejoraron el conjunto de estas variables. Los 3 pacientes que tuvieron mejoría en su FC y FR, tuvieron que ser derivados por aumento de la pCO2 en el control de las 4 horas.

Esta experiencia reportada, creemos que puede resultar interesante para centros como el nuestro, que, hasta el momento de la realización del trabajo, no cuentan con UTIP, viendo en la OAF una alterna-tiva en la optimización del oxígeno en la asistencia de pacientes con bronquiolitis/IRAB.

CONCLUSIONESLa OAF es una alternativa terapéutica para dis-

minuir el ingreso a UTIP en pacientes con dificultad respiratoria moderada. En nuestra experiencia resul-tó fácil de implementar, sin efectos adversos graves.

Conflicto de interesesLos autores declaran no tener conflicto de inte-

reses de orden personal, comercial, académico ni financiero.

REFERENCIAS1. Pilar Orive FJ, López Fernández YM. Oxigenoterapia de alto flujo.

An Pediatr Contin. 2014; 12(1): 25-9.2. Rosa J, Casais G, Bonduel N et al. Utilización de cánulas nasales

de alto flujo de oxígeno en niños con bronquiolitis. Medicina Infantil. 2018; 25(3): 248-55.

3. Basso V, Grad E. Infecciones respiratorias bajas. Módulo de ca-pacitación para el personal de enfermería. Ministerio de salud de la Nación Argentina Version for 2012. Acceso: 18 de septiembre 2018. Disponible en: http://www.msal.gob.ar/images/stories/bes/graficos/0000000192cnt-s02.mod-cap-enfermeria-irab.pdf

4. Moreno L, Ferrero F. Recomendaciones para el diagnóstico y tra-tamiento de las infecciones respiratorias agudas bajas en menores de 2 años. Arch Argent Pediatr. 2006; 104: 159-176.

5. Wegner A. Cánula nasal de alto flujo en pediatría. Neumol Pediatr 2017; 12(1): 5-8.

6. Franklin D, Dalziel S, Schlapbach LJ et al. Early high flow nasal cannula therapy in bronchiolitis, 1 prospective randomised control trial (protocol): a paediatric acute respiratory intervention study (PARIS). BMC Pediatrics. 2015; 15: 183.

7. Schibler A, Pham TM, Dunster KR et al. Reduced intubation rates for infants after introduction of high-flow nasal prong oxygen deli-very. Intensive Care Med. 2011;37(5):847-52.



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