cánula de alto flujo. evidencias para su uso

HIGH FLOW NASAL CANNULA IN THE NICU:

WHAT DOES THE EVIDENCE SHOW? Bradley A. Yoder, MD

Professor of Pediatrics Division of Neonatology

University of Utah School of Medicine

HIGH FLOW NASAL CANNULA IN THE NICU: WHAT DOES THE EVIDENCE SHOW?

¿POR QUÉ ESTE INTERÉS POR LAS CÁNULAS DE ALTO FLUJO?

– Creciente uso en adultos y en pediatría

– Creciente uso en unidades de Neonatología

• Encuesta en 2012: 77% de las UCIN en Reino unido

Ojha S et al. Acta Paediatr 2012

– Creciente uso tras extubación

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¿POR QUÉ ESTE INTERÉS POR LAS CÁNULAS DE ALTO FLUJO?

– Creciente uso en adultos y en pediatría

– Creciente uso en unidades de Neonatología

• Encuesta en 2012: 77% de las UCIN en Reino unido

Ojha S et al. Acta Paediatr 2012

– Creciente uso tras extubación

A PESAR DE ESTA EXPANSIÓN TAN RÁPIDA DE SU USO…..

– No hay suficientes datos procedentes de ensayos clínicos aleatorizados

– Algunos de los datos observados no son favorables

– Su adecuado uso requiere una evaluación de su eficacia y seguridad

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¿POR QUÉ LAS CÁNULAS DE ALTO FLUJO SON DIFERENTES?

– Un flujo mayor de gas puede tener un mayor impacto en las funciones fisiológicas de la vía aérea superior y sistema respiratorio

DE AHÍ LA IMPORTANCIA DE QUE REALMENTE SU NOMBRE NO SEAN:

- HFNC: High flow nasal cannula

- HHHFNC: Heated Humidified High Flow Nasal Cannula

Evitar los efectos de un gas frío/seco:

• Sequedad de la mucosa: Empeora la actividad ciliar

Secreciones más espesas

Cambios en el epitelio

Respuesta inflamatoria

• Aumento del riesgo de infección nosocomial

• Pérdida de calor

• Alteración mecánica vía áerea 6


¿REALMENTE ESTE SISTEMA GENERA UNA PRESIÓN EN LA VIA AÉREA?

ESTUDIOS INICIALES SUGIEREN PRESIONES ELEVADAS

INADVERTENT ADMINISTRATION OF POSITIVE END-DISTENDING PRESSURE DURING NASAL CANNULA FLOW. Locke. 1993. Pediatrics

Cánulas nasales 0,3 cms generan una presión media 2 l/min de 9,8 cmH20.

HIGH-FLOW NASAL CANNULAE IN THE MANAGEMENT OF APNEA OF PREMATURITY: A COMPARISON WITH CONVENTIONAL NASAL CONTINUOUS POSITIVE AIRWAY PRESSURE. Sreenan. 2001. Pediatrics

Cánulas nasales entre 1-2,5 l/min pueden proporcionar una presión positiva de distensión en prematuros y son iguales de eficaces que NCPAP en el manejo de la apnea de la prematuridad

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PRESIÓN LIMITADA

METODOS: - Pacientes: N=14; EG media 30 semanas. - Sistemas: Fisher; Flujos 1-5 lpm; Presión medida en faringe, boca cerrada

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PRESIÓN LIMITADA

MÉTODOS : - Pacientes: N=27, Peso=835-3735g, EG=29-44 sem - Sistemas: Vapotherm, Fisher; flujos 1-5 lpm, Presión medida en la cavidad oral.

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IN VITRO



PRESIÓN LIMITADA

MÉTODOS: - Medida de presión faríngea. – Sistema: Fisher, flujos 2-8 l/min – Pacientes: N=18, EG=27,Peso=534-1868 g En momento del estudio: EG:34, Peso:816-4400

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PRESIÓN LIMITADA

RESULTADOS: - Relación lineal entre presión y flujo: incremento medio de 0,8 cmH20 en la presión por cada aumento de 1l/min en el flujo.

-Relación peso con la presión: descenso medio de 1,4 cmH20 por cada kilo de peso

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PRESIÓN LIMITADA

2009. Journal Pediatrics

MÉTODOS

-IN VITRO

-IN VIVO: medir P esofágica

- NCPAP a 6cmH20

- Cánulas nasales de alto flujo: 6lpm e ir disminuyendo

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PRESIÓN LIMITADA

2009. Journal Pediatrics

RESULTADOS

-IN VITRO: Necesidad de una válvula de limite de presión porque si no aumenta de forma lineal con el flujo, ya que en este sistema el flujo de gas llega directo al paciente y si no existe esa válvula la única manera de controlar el límite de presión es la nariz-boca del paciente

-IN VIVO: Aunque no se han encontrado diferencias en cuanto a la presión esofágica entre NCPAP y gafas hay mucha variación intra e interpaciente

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¿QUÉ FACTORES INFLUYEN EN LA GENERACIÓN DE ESA PRESIÓN?

IN VITRO:

EFFECT OF HFNC FLOW RATE, CANNULA SIZE AND NARES DIAMETER ON GENERATED AIRWAY PRESSURES: AN IN VITRO STUDY Sivieri.2012. Pediatr Pulmonol

Con la boca abierta a pesar de altos flujos la presión conseguida es siempre muy baja incluso cuando el tamaño de la cánula es igual que el de la narina

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¿QUÉ FACTORES INFLUYEN EN LA GENERACIÓN DE ESA PRESIÓN?

IN VITRO:

EFFECT OF HFNC FLOW RATE, CANNULA SIZE AND NARES DIAMETER ON GENERATED AIRWAY PRESSURES: AN IN VITRO STUDY Sivieri.2012. Pediatr Pulmonol Con la boca cerrada, la presión depende del flujo y del la relación cánula/narina

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¿CUAL ES EL EFECTO SOBRE LA Pco2?

El lavado de CO2 depende de flujo y de las fugas

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CONCLUSIONES:

-Importante asegurar una adecuada humedad y temperatura para mantener la integridad de la vía aérea

-Las gafas nasales de alto flujo pueden generar un P en la vía aérea

• Baja- moderada: generalmente < 5 cmH20

• Depende de :

o Relación flujo/peso paciente

o Boca abierta/cerrada

o Relación cánula/narina

-Las fugas tienen un papel fundamental en el lavado de CO2

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¿REALMENTE SON SEGURAS?

-Presión obtenida no conocida durante su administración:

• Posible baro/volutrauma

-Toxicidad del oxígeno

-Daño térmico o mecánico

-Exceso de agua en vías aéreas altas

-Riesgo de contaminación del agua e infección

-Excesiva administración de gas abdominal

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¿QUÉ DICEN LOS DATOS PUBLICADOS SOBRE SU SEGURIDAD Y EFICACIA DE LAS HHHFNC?

-Sun S. 2004 AARC: 109 prematuros de bajo peso

- Efectivo y no problemas de barotrauma, infección , trauma u obstrucción

-Nair G. 2005 : 28 prematuros

- Efectivo como la CPAP y sin complicaciones

-Ramanathan A. 2005:64 neonatos

- Efectivo sin eventos adversos

-Hatch L. 2011: 188 prematuros de bajo peso

- Disminuye el uso de 02, no aumento de efectos adversos

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ESTUDIO RETROSPECTIVOS Y OBSERVACIONALES -A CORTO PLAZO:

• Saslow J. J Perinatol 2006.

• Kubicka Z. Pediatrics 2008. No relación flujo/peso. Importancia fugas

• Wilkinson D. J Perinatol 2008. Misma P que CPAP pero sin control de la misma

• Lampland A. J Pediatr 2009. Misma P pero muy variable

- A LARGO PLAZO: • Shoemaker M. J Perinatol 2007

• Holleman-Duray D. J Perinatol 2007: o Evaluar la seguridad, eficacia y resultados de HFNC humidificadas y calientes en protocolo de extubación precoz en 25-29 sem

o No se midió PEEP pero no neumotórax ni aumento de trabajo respiratorio

o No aumento de las infecciones, disminución de la incidencia de neumonía asociada al respirador

o No diferencias a pesar de una ventilación más corta en días de soporte respiratorio, días de 02, DBP

o Mejor crecimiento: al diminuir necesidades energéticas.

-

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MÁS ESTUDIOS DE PRESIÓN



ESTUDIOS ALEATORIZADOS: A CORTO PLAZO

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MÉTODOS: - Vapotherm: 100%humedad relativa a temperatura corporal, HFNC convencional: sin humedad ni calentador -2 grupos: G1= Vapotherm® 24 h, HFNC 24h. G2=HFNC 24h, Vapotherm® 24h -En el cambio: visualización de la mucosa nasal con espéculo y otoscopio -N=30, EG=31-32 sem, edad 3-5 días, no diferencias patologías RESULTADOS: -N=14 completaron las 48 h. 7 fracaso, grupo HFNC (2 reintubación, 5 pasar antes de 24 h a Vapotherm) -Flujo medio: Vapotherm 3,1lpm, HFNC 1,8 lpm. - No casos de neumotórax –enfisema -No infecciones relacionadas -Tamaño de la muestra muy pequeño



ESTUDIOS ALEATORIZADOS: A LARGO PLAZO

-Iranpour R. J Isfahan Med Sch 2011:

• Tras 24h de CPAP: aleatorizacion a CPAP vs HHHFNC • N= 70 • EG:30-35 sem • No diferencias en eficacia/seguridad • Menos lesión nasal con HHHFNC • No diferencias en cuanto a morbilidad, duración hospitalización,

duración tratamiento con 02.

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CONCLUSIONES GENERALES:

-Todos sugieren que HHHFNC son eficaces

-Asociación con:

• Menor lesión mucosa nasal

• Menos días de ventilación y oxigenoterapia

• Posible reducción de DBP

-No asociación con aumento de eventos adversos

• Especialmente, no aumento de fugas aéreas

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RIESGOS vs BENEFICIOS

DIFERENCIAS SEGÚN: PATOLOGÍA MOMENTO POBLACIÓN

¿SON TODOS LOS SISTEMAS IGUALES?

¿EXISTE ALGUNA VENTAJA EN EL COSTE?


ENSAYOS CLÍNICOS ACTUALMENTE -C Collins. Melbourne • N=132 • < 32 sem • HHHFNC vs CPAP en prematuros postextubación

-B Manley. Melbourne • N=300 • < 32 sem • HHHFNC vs CPAP en prematuros postextubación

-B Yoder. Utah • N=432 • < 32 sem= 150 • HHHFNC vs NCPAP en neonatos

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B Yoder. HHHFNC vs NCPAP en neonatos -N= 432 -EG= 28-42 sem -OBJETIVO PRINCIPAL: intubación en las primeras 72 h de iniciar terapia no invasiva - CRITERIOS DE EXCLUSIÓN: • < 1000 g • < 28 sem • Presencia de fuga aérea • Alteraciones de la vía aérea superior o inferior • Malformaciones congénitas severas

- SISTEMAS: ninguno ha demostrado superioridad sobre el resto

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B Yoder. HHHFNC vs NCPAP en neonatos

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-OBJETIVOS SECUNDARIOS: • Días total de ventilación, uso de 02 • Frecuencia de :

o Apneas significativas o Intolerancia digestiva o Distensión abodminal o NEC o Fugas aéreas o Infección tardía

• Daño mucosa nasal • Esfuerzo respiratorio • Confort del paciente y facilidad de uso • DBP si < 32 sem • Retirada de 02 domiciliario • Momento de NE exclusiva

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B Yoder. HHHFNC vs NCPAP en neonatos Entre los que necesitaron intubación: • No diferencias significativas respecto a la causa de la misma

– Aumento de trabajo respiratorio – Aumento de las necesidades de oxígeno – Aumento de las apneas

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-CONCLUSIONES: • En población de > 28 semanas, las HHHFNC parecen tener similar

eficacia clínica y seguridad que NCPAP como modo de soporte respiratorio no invasivo

• No se han encontrado evidencias de efectos adversos asociados con exceso de presión

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Aunque las gafas nasales de alto flujo humidificadas y calientes se han descrito como eficaces en conseguir una presión en vía aérea y un descenso de la PC02 con escasos efectos adversos, son necesarios ensayos clínicos aleatorizados que demuestren de forma estadísticamente significativa esta eficacia, sobre todo a largo plazo, sin aumento de los riesgos.

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cánula de alto flujo. evidencias para su uso

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