cáncer gástrico gastrectomias n • la clasificación t.n.m 4ta.edición (1985) estaba basada en...

Cáncer Gástrico GASTRECTOMIAS

INCIDENCIA: 9.9 / 100.000 hab.

• Mas frecuente en hombres (2:1)• Mayores de 40 años (máxima frecuencia

en la séptima década)• Alta incidencia en Japón, Costa Rica,

Chile, Islandia, Polonia.• Aumento del cáncer del tercio proximal y

UEG, y disminución de los de cuerpo y antro.

• Incidencia global en descenso

• CANCER GASTRICO epidemiología

CLINICA

• Anorexia, acidez, dispepsia (inespecíficos)• Pérdida de peso, astenia, adinamia,

anemia crónica.• Halitosis, repugnancia a ciertos alimentos.• Disfagia y Sme. Pilórico.• HDA, perforación.

• CANCER GASTRICO clínica

DIAGNÓSTICO

• Laboratorio: anemia, ESG elevada, hipoalbuminemia. Colestasis. Marcadores tumorales (CEA, CA 19-9, CA 50, CA 195)

• Radiología contrastada: SEGD con doble contraste.

• VEDA con BP.• Citología:del cepillado endoscópico o de

líquido peritoneal.

• CANCER GASTRICO diagnóstico

DIAGNÓSTICO

• TAC (Hidrotomografía)• Ecografía• Ecoendoscopía.• PET.• Laparoscopía.

• CANCER GASTRICO diagnóstico

• CANCER GASTRICO pronóstico

FACTORES PRONOSTICOS

1.- DEL PACIENTE

2.- DEL TUMOR

3.- DEL TRATAMIENTO



1.- DEL PACIENTE

- Edad

- Sexo

- Estado nutricional



2.- DEL TUMOR- Tipo histológico - Diferenciación - Lauren - Localización- Tamaño- Penetración (T)- Invasión ganglionar (N)- Metástasis hepáticas, peritoneales (M)- Células en anillo de sello- Embolias linf., venosas, perineurales- Reacción del estroma- Invasión de la serosa- Ploidía

FACTOR TTumor primario (T)

• TX: El tumor primario no puede evaluarse • T0: No hay indicación de tumor primario • Tis: Carcinoma in situ: tumor intraepitelial sin penetración de la lámina

propia • T1: El tumor invade la lámina propia o la submucosa • T2: El tumor invade la muscularis propia o la subserosa *

– T2a: El tumor invade la muscularis propria – T2b: El tumor invade la subserosa

• T3: El tumor penetra la serosa (peritoneo visceral) sin invadir las estructuras adyacentes **,***

• T4: El tumor invade las estructuras adyacentes **,***

* [Nota: Un tumor puede penetrar la muscularis propia con extensión a los ligamentos gastrocólicos o gastrohepáticos o al epiplón mayor o menor sin perforar el peritoneo visceral que cubre estas estructuras. En este caso, el tumor se clasifica T2. Si hay perforación del peritoneo visceral que cubre los ligamentos gástricos o los epiplones, el tumor debe ser clasificado como T3.]

** [Nota: Las estructuras adyacentes del estómago incluyen el bazo, el colon transversal, el hígado, el diafragma, el páncreas, la pared abdominal, la glándula suprarrenal, el riñón, el intestino delgado y el retroperitoneo.]

*** [Nota: La extensión intramural al duodeno o al esófago se clasifica por la profundidad de la mayor invasión en cualquiera de estos sitios, incluso el estómago.]

CANCER GASTRICO pronóstico

Grupos ganglionares JRSGC


FACTOR N• La clasificación T.N.M 4ta.edición (1985) estaba basada

en la localización de las metástasis linfáticas en distintos escalones ganglionares y en la distancia que las separaba del tumor primario.

• Determinar con precisión estas circunstancias no resulta sencillo, ni al cirujano ni al patólogo.

• En 1997 la UICC propone una nueva forma de establecer los estadios del cáncer fundado en el número de ganglios resecados invadidos por tumor y estableciendo un cociente ganglios extirpados/ganglios positivos, T.N.M 5ta. Edición.


FACTOR N• Ganglios linfáticos regionales (N)

• Los ganglios linfáticos regionales comprenden los ganglios perigástricos, los cuales se encuentran alrededor de las curvaturas mayor y menor, y los ganglios localizados alrededor al lado izquierdo de las arterias gástrica, hepática común, esplénica y celíaca. El compromiso de otros ganglios linfáticos intraabdominales, como el hepatoduodenal, retropancreático, mesentérico, y paraaórtico, se clasifica como metástasis a distancia.

• NX: Los ganglios linfáticos regionales no pueden

evaluarse • N0: No hay metástasis a los ganglios linfáticos

regionales• N1: Metástasis en 1 a 6 ganglios linfáticos regionales • N2: Metástasis en 7 a 15 ganglios linfáticos regionales • N3: Metástasis en más de 15 ganglios linfáticos

regionales


FACTOR N• El nuevo sistema TNM de estadificación posee

claras ventajas sobre los anteriores, mantiene similares índices en términos de sobrevida para cada estadío, y es fácil de aplicar y entender por cirujanos y patólogos. Elimina errores de clasificación y permite evaluar la calidad de la cirugía. Es importante destacar que aquellas piezas con menos de 15 ganglios no pueden entrar en esta nueva clasificación.


TNM 1997

Lymph Node Staging in Gastric Cancer: isLocation More Important Than Number?An Analysis of 1,038 Patients

Martin S. Karpeh, MD,* Larry Leon, PhD,† David Klimstra, MD,‡and Murray F. Brennan, MD*

Annals of Surgery, 232, No.3, p.362-371. 2000

Deben resecarse al menos 15 ganglios para ser clasificado


FACTOR M

• Ganglios en lig. hepatoduodenal, retropancreáticos y mesentéricos y ganglios paraórticos

• MTS a distancia.




3.- DEL TRATAMIENTO

- Tipo de resección – Márgenes Gastrectomía total vs subtotal (márgenes)

- Linfadenectomía ( D1 vs. D2 )- Experiencia del Cirujano- Tto adyuvante y neoadyuvante( QT - RT )

Harrison & al. Surgery, Mayo 1997

PGN=65

TGN=33

Recurrencia(en meses)

15.7 18

Sobrevida(a 5 años)

43 % 41 %

Resección parcial vs total

• CANCER GASTRICO tipo de cirugía

TRATAMIENTO

• La gastrectomía total de rutina no está indicada. Posee una morbilidad mayor que la GST y ni siquiera en los tumores Lauren difuso mejora la sobrevida. Está formalmente indicada en tumores fúndicos o de cuerpo gástrico.


Resección parcial vs total


Gastrectomía Total

Sutura mecánica circular

Gastrectomía subtotal

LINFADENECTOMIA• A pesar de no haber publicaciones prospectivas y

randomizadas correctas que certifiquen los mejores resultados de las resecciones D2, nosotros y varios autores hallamos índices de sobrevida cercanos a los de la escuela japonesa en los estadíos II y IIIA, y globales, con morbimortalidades similares a las resecciones D1. Es nuestra opinión que la linfadenectomía hasta el segundo nivel ganglionar es fundamental para asegurar la radicalidad de la cirugía, con una muy baja mortalidad y morbilidad aceptable; debiendo considerarse como “gold standard”.


Linfadenectomía

D1 vs D2


TRATAMIENTO

• Este tipo de procedimientos debe ser llevado a cabo por equipos quirúrgicos experimentados, con apoyo institucional, que como en toda cirugía compleja, hayan cumplido su período de aprendizaje, para asegurar al paciente la mejor sobrevida posible con la menor morbimortalidad.


Tipo de Cirugía Resecciones Paliativas

• CANCER GASTRICO

• Obstrucción• Hemorragia• Perforación

cáncer gástrico gastrectomias n • la clasificación t.n.m 4ta.edición (1985) estaba basada en...

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