climaterio clinica del sol 2012 romÁn chinellato
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CLIMATERIOCLIMATERIO
CLINICA DEL SOLCLINICA DEL SOL
20122012
ROMÁN CHINELLATOROMÁN CHINELLATO
CLIMATERIO1- DEFINICIONES1- DEFINICIONES
2- HORMONAS2- HORMONAS
3- CLINICA3- CLINICA
4- TRATAMIENTOS4- TRATAMIENTOS
CLIMATERIO¿Es lo mismo climaterio que
menopausia?
¿Qué es falla ovárica prematura?
¿Hasta cuando se habla de Perimenopusia?
¿Cómo están las gonadotrofinas en la perimenopausia?
Los estrógenos, ¿están siempre disminuidos?
¿Cuál es la primera modificación hormonal que aparece?
¿Sirve la FSH como marcador de la transición menopáusica?
¿Toda genitorragia en la perimenopáusica es
anormal?
¿Siempre hay que indicar TRH?
¿En que momento indicar TRH?
¿Existen otros tratamientos?
¿Qué dice la evidencia?
CLIMATERIO
DEFINICIONESDEFINICIONES
CLIMATERIODEFINICIONES
CLIMATERIO:Etapa en la vida de la mujer en que se produce la transición
entre la fase reproductiva y la no reproductiva.
Fase de la vida de la mujer en la que aparecen una gran cantidad de cambios, algunos secundarios a la deprivación estrogénica, pero otros debidos a factores psicológicos, sociales y culturales.
CLIMATERIODEFINICIONES
Menopausia: cese permanente de la
menstruación, debido a la pérdida de la actividad
folicular ovárica, e indica el final de la capacidad
reproductiva. La atribución de menopausia se hace a
posteriori, después de doce meses de amenorrea que
no sean por embarazo, lactancia, u otros factores. Acontece alrededor de los
50 años
Menopausia Precoz o Falla Ovárica Prematura:
cuando ocurre antes de los 40 años.
Menopausia temprana cuando ocurre entre los 40 y
los 45 años.
Menopausia tardía: luego de los 55 años
CLIMATERIODEFINICIONES
PERIMENOPAUSIA:
Etapa que precede a la Etapa que precede a la menopausia y que se menopausia y que se extiende hasta un año extiende hasta un año después de la FUM. después de la FUM. Puede durar hasta 7 Puede durar hasta 7
años.años.
POSTMENOPAUSIA:
Comprende el período que Comprende el período que transcurre luego del año transcurre luego del año
de la FUMde la FUM
CLIMATERIODEFINICIONES
CLIMATERIO
HORMONASHORMONAS
Biosintesis esteroidea suprarrenal
CLIMATERIOHORMONAS
REPASO DEL CICLO SEXUAL
• GnRH: sintetizada en el NÚCLEO ARCUATO del hipotálamo y liberada a la circulación portal en la EMINENCIA MEDIA.– La norepinefrina estimula su secreción.– La dopamina, serotonina y endorfinas la inhiben.
• FSH y LH: son sintetizadas en los GONADOTROPOS de la hipófisis y secretadas en forma pulsátil. Estimulan al ovario para producir A, E y P, que a su vez ejercen sobre él un efecto que puede ser estimulatorio o inhibitorio.
• La FSH además es regulada por tres péptidos de origen gonadal: activina, inhibina y folistatina.
CLIMATERIOHORMONAS
REPASO DEL CICLO SEXUAL
Las células de la granulosa, teca y estroma del ovario tienen la capacidad biosintética para producir androstenediona, testosterona, progesterona, estrona y estradiol.
Sin embargo, la función esteroidogénica depende de la interrelación entre las células de la teca y la granulosa, a lo cual se le conoce como “teoría de las dos células y dos hormonas:
LH } TECA } Androstenediona
FSH } GRANULOSA } aromatización de A a Estradiol Cuando los E alcanzan un cierto nivel inducen el PICO DE LH
que produce la OVULACION. Luego el ciclo es regulado por la P, hasta la atresia del cuerpo lúteo, comienza la MENSTRUACION y se reanuda el ciclo.
CLIMATERIO Y HORMONASREPASO DEL CICLO SEXUAL
CLIMATERIOHORMONAS
REPASO DEL CICLO SEXUAL
FSH:
Realiza el reclutamiento y crecimiento de folículos ováricos al igual que la selección del folículo
dominante.
LH:
Induce la ruptura folicular y sostiene el cuerpo luteo.
Estradiol y Progesterona:
Son producidos por los folículos y el cuerpo luteo, cuya secreción es gonadotrofino-dependiente.
Transitan por la sangre unidos a proteínas transportadoras (SHBG).
Regulan la secreción de GnRH, FSH y LH
CLIMATERIO HORMONAS
VALORES HORMONALES DE REFERENCIA
MUJER ETAPA REPRODUCTIVA
FoliculoEstimulante (FSH)--------- Día 3------ 3-20 mIU/ml
Luteinizante (LH)--------------------- Día 3------ < 7 mIU/ml
Estradiol (E2)-------------------------- Día 3------ 25-75 pg/ml
Progesterona---------------------------Día 3------ < 1.5 ng/ml
Progesterona---------------------------DÍA 21---- + de 5 ng/ml
Polactina---------------------------------Día 3------- < 24 ng/ml
CLIMATERIO HORMONAS
FSH > 40 mUI/ml: Aumenta ya en PreM, gradual. Llega a su nivel máximo en 1 a 3 años de la FUM (mas rápido en MQ).
LH > 25 mUI/ml: También aumenta gradualmente, llega a 3 veces su valor. Provoca estimulación del intersticio ovárico, aumentando andrógenos (tetosterona), que luego originan estrogenos.
Relación FSH/LH > 1
CLIMATERIO HORMONAS
INHIBINAS
Péptidos con responsabilidad en el control de las modificaciones endócrinas del ovario I. A Mayor concentración: fase folicular tardía y fase lúteasintetizado por folículos preovulatorio dominante y cuerpo amarillo
I. B Mayor concentración en fase folicular tempranaSintetizado por folículos preantrales
CLIMATERIO HORMONAS
El primer evento que marca el comienzo de la perimenopausia es
la disminución de la Inhibina B en la primera fase del ciclo.
Ésta disminución de Inhibina elevará FSH y aparecerán las
alteraciones del ciclo sexual.
El aumento de FSH favorece el crecimiento folicular acelerado: fase de
hiperestrogenismo en la perimenopausia con aumento de la
frecuencia de miomas, hiperplasia endometrial, pólipos endometriales
y endometriosis.
CLIMATERIO HORMONAS
FSH como marcador de la transición MP
¿SIRVE?
Variaciones individualesVariaciones individuales
Predice pobremente la FUM: marcador indirectoPredice pobremente la FUM: marcador indirecto
No nos da mayor información acerca de la reserva ovárica.No nos da mayor información acerca de la reserva ovárica.
CLIMATERIO HORMONAS
RESERVA OVÁRICA
Los siguientes parámetros indican descenso de la reserva ovárica:
FSH día 3 > 15 UI/l
INHIBINA B día 3 < 45 pg/ml
ESTRADIOL día 3 > 80 pg/ml
FSH/LH día 3 3.6
Si no es posible dosar Inhibina B (indicador mas sensible), realizar
Test de ¨ Desafío del Clomifeno ¨ : día 10 del ciclo FSH 26
UI/l indica reserva ovárica disminuída.
CLIMATERIO HORMONAS
Hormona antimullerianaEs considerada un factor inhibitorio de la iniciación del desarrollo folicular
Producida por el folículo antral y estadios tempranos.
Mas representativo del pool de folículos primordiales en relación a otros
marcadores ováricos.
Podría constituir marcador sensible del comienzo de la transición MP.
CLIMATERIO HORMONAS
¿Cual es la fuente de estrógenos en la postmenopausia?¿Cual es la fuente de estrógenos en la postmenopausia?
Aromatización extragonadal:Aromatización extragonadal:
+ Tejido adiposo+ Tejido adiposo
+ Piel+ Piel
+ Hígado+ Hígado
+ Cerebro+ Cerebro
Esta conversión periférica involucra la conversión de Androstenediona Esta conversión periférica involucra la conversión de Androstenediona
a estrona.a estrona.
Obesas: > probabilidad de desarrollar hiperplasia y cáncer de Obesas: > probabilidad de desarrollar hiperplasia y cáncer de
Endometrio.Endometrio.
CLIMATERIO HORMONAS
Estrógenos en la postmenopausia:
E1(ESTRONA): 15-80 pg/ml. Proviene 80% de la androstenediona
adrenal y 20% del ovario.
E2 (ESTRADIOL): < de 20 pg/ml. Proviene de la estrona y de la
testosterona ovárica.
Relación E2/E1: < 1
E3 (ESTRIOL): 3-11pg/ml
CLIMATERIO HORMONAS
Andrógenos en la postmenopausia
Androstenediona: 0.8 ng/ml. Proviene 80% de la adrenal y 20%
del ovario. (en la prem: la relación es 50% y 50%)
Testosterona: 250 pg/ml. Proviene principalmente del ovario. (premenopausica: 25% ovario, 25% adrenal y 50% por conversión periférica)
SDHEA: Disminuye con la edad.
CLIMATERIO
CLINICA
CLIMATERIOCLINICA
Alteraciones en el ciclo menstrual. Disminución de la fertilidad Inestabilidad vasomotora (oleadas de calor y sudoración) Síntomas psicológicos (ansiedad, depresión e irritabilidad) Dispareunia y prurito vulvar Atrofia de la piel Alteraciones urinarias como urgencia y cistitis. Anmesia Osteoposis
CLIMATERIOCLINICA
Alteraciones del ciclo menstrual en la perimenopausia
Los trastornos del ciclo en la perimenopausia constituyen un frecuente motivo de consulta
Deben controlarse y estudiarse SIEMPRE que persistan en el tiempo
La anticoncepción hormonal no está contraindicada
Alteraciones del ciclo menstrual en la perimenopausia
CAUSAS
SSISTEMICA (hipotiroidismo, IR, cirrosis)
EEMBARAZO (aborto. Ectopico, trofoblasto, restos, etc)
FFISIOLOGICA DE LA PERIMENOPAUSIAISIOLOGICA DE LA PERIMENOPAUSIA
AANATOMICO (pólipos endometrial o cervical, miomas)
LLESION MALIGNA (hiperp, Ca endometrio, ovario estro, cervix)
IINFECCIONES (cervicitis, endometritis)
CCOAGULOPATIA (vw, def. Protrombina, def fac, alt plaq)
OOTRAS (cuerpo extraño, traumatismo)
Alteraciones del ciclo menstrual en la perimenopausia
FISIOLOGICAFISIOLOGICA
DE LA DE LA
PERIMENOPAUSIAPERIMENOPAUSIA
Alteraciones del ciclo menstrual en la perimenopausia
En cada ciclo hay un menor número de folículos que inicia su crecimiento. Poco a poco el "pool" de folículos residuales es agotado.
La producción de estradiol y progesterona declina, incluso en presencia de ciclos ovulatorios.
Los estrógenos favorecen la multiplicación de las células de la granulosa y de los receptores para FSH, como hay menos estrógenos, hay menos receptores y por ende los andrógenos (inducidos por LH) no son aromatizados, aumentando su concentración en el líquido folicular, determinando la atresia del folículo, a veces sin lograr su completa maduración.
Con frecuencia se desarrollan varios folículos que son incapaces de producir una concentración suficiente de estrógenos para inducir un pico de LH, pero si cantidad suficiente de E para que la secreción de LH se mantenga normal.
Alteraciones del ciclo menstrual en la perimenopausia
Al principio existe un acortamiento de los ciclos a expensas de la fase folicular, con existencia de ovulación y fase lútea normal (POLIMENORREA)
Posteriormente, los ciclos cortos alternan con ciclos más largos en los que la ovulación se retrasa (OLIGOMENORREA) y progresivamente la incidencia de ovulación disminuye hasta desaparecer (AMENORREA)
El intervalo entre el inicio de la irregularidad menstrual y la menopausia es de 6 a 7 años.
CLIMATERIO
TRATAMIENTOS
CLIMATERIO TRATAMIENTOS
HORMONOTERAPIA
CLIMATERIO TRATAMIENTOS
HORMONOTERAPIAHORMONOTERAPIA
CLASIFICACION
CLIMATERIO Y TRATAMIENTOSHORMONOTERAPIA
ESTEROIDEAS SERMs- ESTROGENOS - TAMOXIFENO- PROGESTAGENOS - RALOXIFENO- ANDROGENOS - CLOMIFENO
PROTEICASGONADOTROFINAS- LH- FSH IHNIBIDORES DE LA AROMATASA- HCG - LETROZOL
- ANASTRAZOL GnRh
- AGONISTAS- ANTAGONISTAS
CLIMATERIO TRATAMIENTOS
ESTROGENOS
• 17 BETA ESTRADIOL• ESTROGENOS CONJUGADOS EQUINOS• VALERATO DE ESTRADIOL• ESTRIOL• ESTRONA• PROMESTRIENE
VIAS:• ORAL• INTRAMUSCULAR• DERMICA• VAGINAL • NASAL
CLIMATERIO Y TRATAMIENTOS
ESTROGENOSESTROGENOS
DR DH BD UBD
ECE 1.25 0.625 0.3 0.15?
Estradiol O 4 mg 2 mg 1 mg 0.5 mg
Estradiol T 100 mcg 50 mcg 25 mcg 14 mcg
Estradiol P 4 push 2 push 1 push ½ push?
Tibolona 2.5 1.25
CLIMATERIO Y TRATAMIENTOSPROGESTAGENOSPROGESTAGENOS
CLASIFICACIÓNCLASIFICACIÓN
NATURALNATURAL
ProgesteronaProgesterona
SINTÉTICOSINTÉTICO
Derivados de Progesterona (C-21):Derivados de Progesterona (C-21):
Pregnanos (17OHP)Pregnanos (17OHP)
Norpregnanos (demetilados)Norpregnanos (demetilados)
Derivados de Testosterona (C-19):Derivados de Testosterona (C-19):
Estranos (noretisterona)Estranos (noretisterona)
Gonanos (norgestrel)Gonanos (norgestrel)
Derivado de 17a Espirolactona:Derivado de 17a Espirolactona:
DrospirenonaDrospirenona
PROGESTÁGENOSDERIVADOS DE PROGESTERONADERIVADOS DE PROGESTERONA
• Pregnanos:
– Medroxiprogesterona
– Ciproterona
– Medrogestona
– Dihidrogesterona
– Megestrol
– Clormadinona
– Trimegestona
– Dienogest
• Nor Pregnanos:
– Promegestona
– Demesterona
– Nomegestrol
PROGESTÁGENOSDERIVADOS DE TESTOSTERONADERIVADOS DE TESTOSTERONA
• Gonanos:– Norgestrel– Levonorgestrel– Desogestrel– Gestodeno– Norgestimato– Norelgestromin
• Estranos:– Noretisterona– Noretinodrel– Lynestrenol– Etinodiol
DROSPIRENONADROSPIRENONA
Derivado y análogo de EspirolactonaPotencia 8 veces mayor
ProgestágenoAnti-andrógeno
Anti-mineralo-corticoideSin actividad estrogènica?*Sin actividad androgènica
Sin actividad glucocorticoide
*en discución
CMACMA == acetato clormadinonaacetato clormadinona
CPACPA == acetato ciproteronaacetato ciproterona
DNGDNG == dienogestdienogest
DRSPDRSP == drospirenonadrospirenona
DSGDSG == desogestreldesogestrel
DYDR= dydrogesteronaDYDR= dydrogesterona
GSTGST == gestodenogestodeno
MGAMGA == acetato megestrol acetato megestrol
LNGLNG == levonorgestrellevonorgestrel
MPAMPA == acetato medroxiprogesterona acetato medroxiprogesterona
NETANETA == acetato noretindronaacetato noretindrona
TMG = trimegestonaTMG = trimegestona
Agonistas purosAgonistas purosEfectos antiandrogé-
nicos parcialesEfectos antiandrogé-
nicos parciales
Efectos androgé-nicos parciales
Efectos androgé-nicos parciales
Efectos antimineralo-corticoides parcialesEfectos antimineralo-corticoides parciales
Efectos antiestro-génicos parciales Efectos antiestro-génicos parciales
Efectos estrogé-nicos parciales Efectos estrogé-nicos parciales
Efectos glucocorticoi-deos parciales
Efectos glucocorticoi-deos parciales
ProgesteronaTMG
DYDRCPACMADNG
LNGDSGGST
LNG
NETA
MPAMGA
DRSP
“Arbol de los Gestágenos”
CLIMATERIO TRATAMIENTOS
HORMONOTERAPIA
ADMINISTRACION
CLIMATERIOTRATAMIENTOS
EN HORMONOTERAPIA, COMO TTO DEL CLIMATERIO, SE EN HORMONOTERAPIA, COMO TTO DEL CLIMATERIO, SE
ADMINISTRAN ESTROGENOS SOLO EN HISTERECTOMIZADAS, O ADMINISTRAN ESTROGENOS SOLO EN HISTERECTOMIZADAS, O
ESTROGENOS MAS PROGESTAGENOS EN PTES QUE CONSERVAN ESTROGENOS MAS PROGESTAGENOS EN PTES QUE CONSERVAN
EL UTERO O EN AQUELLAS PTES SIN UTERO PERO CON ALGUNAS EL UTERO O EN AQUELLAS PTES SIN UTERO PERO CON ALGUNAS
DE LAS SIGUIENTES SITUACIONES: DE LAS SIGUIENTES SITUACIONES:
Carcinoma de endometrio tratadoCarcinoma de endometrio tratado
Endometriosis tratadaEndometriosis tratada
HipertrigliceridemiaHipertrigliceridemia
Carcinoma endometroide de ovarioCarcinoma endometroide de ovario
Epilepsia Epilepsia
CLIMATERIOTRATAMIENTOS
DATOS A TENER EN CUENTA A LA HORA DE INDICAR TRH PRESENCIA O NO DE UTERO
TIEMPO DESDE LA MENOPAUSIA: ventana terapeutica.
EDAD DE LA PTE: es conveniente no dar TRH a ptes mayores de 60 años que nunca han recibido TRH.
DESEO DE CONSERVAR O NO EL SANGRADO MENSTRUAL
EN CADA PTE SEGUIR UN ORDEN DE PENSAMIENTO:
1- Tiene mi pte INDICACIONES de TRH.
2- Posee ella algún otro BENEFICIO con la TRH.
3- Mi pte presenta CONTRAINDICACIONES.
4- Nunca olvidar de explicar los posible RIESGOS de la TRH.
HORMONOTERAPIAEJEMPLO DE POSIBLES COMBINACIONES V.O.
PAUTA CICLICA (conserva la menstruación)PAUTA CICLICA (conserva la menstruación) ECE 0,625/d hasta día 21 + Progesterona micronizda ECE 0,625/d hasta día 21 + Progesterona micronizda
200mg los últimos 10 días. (aprox a partir del dìa 12). 200mg los últimos 10 días. (aprox a partir del dìa 12).
PAUTA CONTINUA PAUTA CONTINUA ECE 0,625mg/d continuo + Progesterona micronizada ECE 0,625mg/d continuo + Progesterona micronizada
200mg/d los últimos 14 días del mes.200mg/d los últimos 14 días del mes.
PAUTA CONTINUA COMBINADA PAUTA CONTINUA COMBINADA ECE 0,625mg/d continuo + Progesterona micronizada ECE 0,625mg/d continuo + Progesterona micronizada
200mg/d continuo200mg/d continuo
CLIMATERIO TRATAMIENTOS
HORMONOTERAPIAHORMONOTERAPIA
EN HORMONOTERAPIA NO CONFUNDIR:
BENEFICIOS
CON INDICACIONES
RIESGOS
CON CONTRAINDICACIONES
HORMONOTERAPIABENEFICIOS DE LA THBENEFICIOS DE LA TH
Ciertos:
Control de síntomas vasomotores
Prevención de osteoporosis
Mejoría del trofismo de la piel y del tracto genitourinario
Efecto “tónico mental”
Probables:
Prevención de cáncer de colon
Prevención de la enfermedad de Alzheimer
INDICACIONES
+ Síntomas vasomotores y síntomas urogenitales
+ Osteoporosis.
HORMONOTERAPIARIESGOS DE LA TH
+ Hiperplasia de endomterio y cáncer de endometrio + Cáncer de mama
+ Enfermedad cardiovascular y tromboembolismo. + Litiasis biliar
CONTRAINDICAICONES ABSOLUTAS
+ + Hiperplasia de endometrio y cáncer de endometrio + Cáncer de mama
+ Enfermedad hepática o renal grave. + LES
+ Antec de enf. tromboembólica
+ Hemorragia genital de origen desconocido
+ Endometriosis en tto reciente (< 6 meses).
+ Enfermedades genéticas-familiares de los lípidos (para TH VO)
+ Seguimiento dificultoso o imposible.
CONTRAINDICACIONES RELATIVAS
+ Várices +Flebitis +Porfiria +Esclerosis múltiple +Cx traumatológica
CLIMATERIOTRATAMIENTOS
HORMONOTERAPIA
HOY
HORMONOTERAPIAHOYHOY
La TH mejora los síntomas climatéricos.
La testosterona puede ser de utilidad en las mujeres ooforectomizadas.
No hay bases científicas para usar terapias alternativas para las
molestias climatéricas.
El uso tópico de estrógenos normaliza la flora y reduce la atrofia
vaginal. La TH sistémica revierte la atrofia urogenital.
Los estrógenos aumentan el colágeno, la hidratación, el grosor y la
elasticidad de la piel.
HORMONOTERAPIAHOYHOY
La menopausia incrementa el riesgo de ECV. La TH tiene efectos
positivos en el sistema cardiovascular y su uso disminuiría el riesgo de
ECV.
El WHI y el HERS con el uso de ECE + AMP en pacientes de mas de
60 años sugieren un incremento de esta patología.
La TH desde el inicio de la menopausia (ventana terapeútica) podría
tener un efecto beneficioso.
HORMONOTERAPIAHOYHOY
El riesgo de TEV con el uso de TH se presenta cuando hay factores
predisponentes.
A edad mas tardía de inicio, mayor riesgo.
El uso de TH transdérmica y progestinas agonistas de progesterona
tendrían un efecto no dañino
La TH no serviría para prevenir el deterioro del sistema nervioso
central; sin embargo, hay estudios que indican que su uso desde el
inicio de la menopausia tendría mejores resultados.
HORMONOTERAPIAHOYHOY
La TH debe ser utilizada en la paciente adecuada, en el momento
adecuado, desde el inicio de la menopausia y por el tiempo
pertinente para lograr el objetivo de tratar y prevenir.
Pensar en bajas dosis (BD) y ultra bajas dosis (UBD)
Actualmente sólo existen 4 indicaciones
Síntomas vasomotores (SVM)
Síntomas urogenitales (se justifica sólo el uso local)
Osteoporosis (en prevención y/o tto)
Menopausia quirúrgica (MQ)
HORMONOTERAPIAHOYHOY
TH BAJAS DOSIS U ULTRA BAJAS DOSIS
Efectiva sobre SVM
Efectiva sobre DMO
Reducción de efectos adversos
Sin cambios sobre la densidad mamográfica
Mayores índices de amenorrea
Menor spotting
Mayor adherencia al tratamiento
BIBLIOGRAFIA
Estudio HOPE (Health Osteoporosis Progestin Estrogen Study)
Estudios CHOICE (Clinical Study on Hormone Dose Optimisation in Climateric Symptoms Evaluation)
Estudios ULTRA (Ultra Low Dose Transdermal Estradiol Replacement Assessment for Osteoporosis)
Estudios LIFT (Long term intervention on fractures with Tibolone)
Estudio ESTHER
Estudio WHI
Estdio HERS
MUCHAS GRACIASMUCHAS GRACIAS