1. Informe de posicionamientoMarzo de 2010Claves parala construccindel espaciosociosanitarioen Espaa % 8

2. Edita:Antares Consulting, S.A.Av. Josep Tarradellas, 8-10 - 4 planta08029 Barcelona Antares Consulting, S.A.Se permite la reproduccin parcialcitando como fuente Antares Consulting.Este informe y un resumen ejecutivoestn disponibles en el web de Antares Consultingwww.antares-consulting.comAutores:Esteban Carrillo RidaoMontserrat Cervera MaciVicente Gil SuayYolanda Rueda FalcnDiseo y maquetacin:Espaivirtual / Mariona Maresmawww.espaivirtual.com

3. Claves para la construccin del espacio sociosanitario en Espaa 3ndicendice 1 Presentacin 5 2 Nuestro posicionamiento 6 3 Cuestin de conceptos 103.1 Una breve digresin semntica 103.2 El concepto de espacio sociosanitario 103.3 Perfiles de personas con necesidades de atencin sociosanitaria 14 4 La base del problema: cambios en el perfil de la demanda 164.1 El cambio a un patrn epidemiolgico de cronicidad 174.2 De la enfermedad a la pluripatologa 184.3 De la enfermedad a la asociacin de pluripatologa y dependencia 194.4 El cambio demogrfico incrementa la prevalencia de la dependencia 194.5 El escaso desarrollo de los servicios para atencin a pacientes crnicos, de edad y pluripatolgicos 204.6 En Espaa, el verdadero incremento de costes se deriva del reconocimiento de derechos para la atencin a la dependencia 224.7 Si desaparece el cuidador informal, quin recoge el testigo? 264.8 Un cambio radical en el perfil de los utilizadores de servicios? 284.9 Pensar en las personas o pensar en los recursos? 29 5 Algunas experiencias de xito: los modelos de gestin del espacio sociosanitario 335.1 Los modelos de cuidados de las enfermedades crnicas 33 5.1.1 El Modelo de Cuidados Continuos (The Chronic Care Model) 33 5.1.2 El Modelo Expandido de Cuidados Continuado (The Expanded Chronic Care Model) 34 5.1.3 El Modelo de Cuidados Innovadores para las enfermedades crnicas 35 5.1.4 El Modelo de Cuidados en Continuidad 365.2 Los modelos operativos de atencin a pacientes con enfermedad crnica y personas con dependencia 37 5.2.1 El Modelo de atencin a pacientes con enfermedad crnica de Kaiser Permanente 37 5.2.2 Un modelo de coordinacin sociosanitaria: el modelo PRISMA 45Antares Consulting S. A. 2010

4. Claves para la construccin del espacio sociosanitario en Espaa 4Presentacin 5.2.3 Un modelo de coordinacin sociosanitaria: el modelo SIPA 515.3 Identificando los factores de xito 55 6 Las grandes barreras a la construccin del espacio sociosanitario en Espaa 576.1 Ausencia de un modelo de prestacin de servicios de calidad alrededor de las necesidades de las personas 59 6.1.1 Ausencia de un modelo de servicios de calidad 59 6.1.2 Orientarse al usuario 626.2 Rigidez de la red de servicios 63 6.2.1 Limitaciones en la cartera de servicios 63 6.2.2 Rigidez de las redes de provisin de recursos 646.3 Desarrollo muy limitado de las herramientas de gestin de la demanda 64 6.3.1 Dificultades para el trabajo interdisciplinar 64 6.3.2 Gestin tradicional del paciente crnico 65 6.3.3 Sistemas de informacin de nueva generacin 67 6.3.4 Burocratizacin y endogamia: escasa orientacin al usuario 686.4 Ausencia de un modelo de integracin de los cuidados en el territorio 696.5 Dificultad para orientar los flujos de financiacin 706.6 Separacin de las redes sanitaria y social 71 7 Cuatro claves para la construccin del espacio sociosanitario en Espaa 73 8 Superar una asignatura pendiente: cuatro pasos para la creacin de un espacio sociosanitario en Espaa 82Antares Consulting S. A. 2010

5. Claves para la construccin del espacio sociosanitario en Espaa 5Presentacin01 PresentacinAntares Consulting es una empresa de consultora especializada en servicios de salud,ciencias de la vida y servicios sociales y sociosanitarios, que basa su valor en el conoci-miento y el expertise de los diversos sectores que conforman su actividad profesional.Los ms de 400 clientes, la realizacin de proyectos en 12 pases diferentes en sus11 aos de vida, su presencia internacional con sedes propias en Barcelona, Madrid,Pars, Lisboa y Lausanne y los ms de 70 profesionales con los que cuenta, le propor-cionan una larga experiencia al haber participado tanto en el desarrollo de polticasy servicios de salud, sociales y sociosanitarios, como en la revisin de los desarrollosinternacionales ms innovadores en stos mbitos.El espacio sociosanitario ha sido un tema recurrente de elaboracin tanto comoempresa como por parte de nuestros socios en varias fases de su carrera profesional.Es por eso que el trabajo que presentamos a continuacin es el fruto de juicios devalor experto realizados por nuestros equipos de salud y servicios sociales como unareflexin organizada a partir de la experiencia y el conocimiento acumulados a lo largode los aos y alimentados de manera constante por nuestra implicacin y preocupa-cin por la innovacin y el conocimiento sectorial.Nos planteamos en primer lugar, lo que hay de realidad y de mito detrs de la caca-reada necesidad de integracin entre los servicios sociales y sanitarios, desglosandolos conceptos que implica la utilizacin del trmino espacio sociosanitario. Revisamosalgunas experiencias internacionales innovadoras, que combinan la intervencinintegrada o coordinada de los servicios sociales y de salud. Hacemos un somero anlisisde las polticas de integracin existentes hoy en Espaa, que nos sirve para constatarcules son las principales barreras existentes en nuestro contexto a la integracinde los servicios sociales y sanitarios. A continuacin, esbozamos las lneas de trabajoy las palancas de cambio que a nuestro entender es necesario accionar para alcanzarlos beneficios que supone, en trminos de calidad y de eficiencia, la integracin de laprestacin de los servicios sociales y de los servicios sanitarios en un espacio comn,el sociosanitario.Finalizamos este documento con nuestra propuesta de agenda para la construccindel espacio sociosanitario.Antares Consulting S. A. 2010

6. Claves para la construccin del espacio sociosanitario en Espaa 6Nuestro posicionamiento02 Nuestro posicionamientoNo tenemos que insistir en la importancia de las consecuencias del cambio de lapirmide demogrfica en las sociedades avanzadas. Sera redundante y no queremosdedicarle ms de una lnea a reiterar su importancia. Lo que realmente nos interesa, esanalizar su impacto sobre los servicios sanitarios (el cambio de paradigma epidemiol-gico a la cronicidad) y sociales (el impacto simultneo del incremento del nmero depersonas con dependencia y la disminucin del cuidador familiar tradicional). Y en elloqueremos centrarnos.No vamos a exagerar el peligro, ms evidente que nunca en estos momentos de fuertecrisis del crecimiento econmico, que suponen para el estado del bienestar las conse-cuencias del cambio demogrfico en proceso.Pero tampoco vamos a negarlo. Los nuevos reconocimientos de derechos en Espaacomo el de la proteccin social de la dependencia tropiezan, casi antes de implantarse,con la constatacin unnime de que han nacido cortos, nos tememos que muy cortos,de recursos. Y la situacin de las arcas pblicas no augura muchas alegras en los prxi-mos aos. Las tensiones financieras puede que constituyan la mayor amenaza a cortoplazo de la recin estrenada LAPAD pero tambin a la capacidad del sistema sanitariode responder a una demanda en crecimiento cuantitativo y en cambio cualitativo hacianuevos perfiles.Ante las dificultades, la respuesta tcnica no puede ser otra que la de extremar laeficiencia en la gestin. El uso inadecuado, la duplicidad de servicios, el mal uso derecursos en suma, es ms inaceptable que nunca en tiempos de dificultad. Y es aqudonde centramos nuestra preocupacin: En Espaa padecemos, de forma muy espe-cial, un problema de coordinacin de los recursos sanitarios y sociales. Si en todoslos sistemas del mundo la integracin de servicios de long term care es un tema dedebate, en nuestro pas es un problema nuclear. Las rigideces de ambos sistemas sonun pozo de generacin de ineficiencias, duplicidades de servicios e inequidades entrelos ciudadanos.Y lo que ms nos preocupa no es ni la profundidad del problema, ni las evidentes difi-cultades de abordaje. Lo que preocupa es la sensacin de que, a pesar de las numero-sas experiencias y voluntades puestas en el tema, no parece que las polticas puestassobre la mesa tengan capacidad de cambiar la situacin en un futuro ni prximo nilejano.La LAPAD constituye sin duda un gran motivo de alegra en el desarrollo del estadodel bienestar. No nos gustara amargar la fiesta de su advenimiento. Pero hemos deconstatar que en su redaccin, lejos de contribuir a abordar el espacio sociosanitario,ha soslayado esta cuestin limitndola a un par de menciones sin ningn contenidoy apenas intenciones en su articulado. Y en este caso mucho nos tememos que todolo que no contribuye a la solucin contribuye a aumentar el problema. La LAPAD estdeterminando sin duda un significativo crecimiento de los servicios sociales.Antares Consulting S. A. 2010

7. Claves para la construccin del espacio sociosanitario en Espaa 7Nuestro posicionamientoUn crecimiento que nuevamente consolidar y ampliar las duplicidades, ineficienciasy descoordinacin entre el sistema sanitario y el social.Un pas con el nivel de recursos de Espaa puede permitirse el lujo de hacer crecerun sistema nuevo plagado de ineficiencias e inequidades? No hay ninguna alternativamejor? Cuando repasamos las experiencias y conocimiento sobre el tema, aparecenotras perspectivas: Lasproyeccionesdemogrficaspredicenunfuturoenqueladependenciayla salud de las personas mayores sern, de hecho comienzan a serlo ya, el hecho dominante en la prestacin de servicios personales pblicos y privados. Pero tambin los estudios demuestran que estas consecuencias son gestionables. Si el crecimiento demogrfico tiende al crecimiento exponencial de la utiliza- cin de servicios sanitarios y sociales, tambin es conocido el fenmeno de la compresin de la morbilidad: en determinadas sociedades, el envejecimiento de la pirmide demogrfica ha ido acompaado por un aumento mayor de la salud de la poblacin con lo que el nmero total de aos de vida con discapacidad se reduce. El potencial de la intervencin preventiva sobre los hbitos de las perso- nas parece ms que rentable ante esta evidencia. Otroscambiosimportantesnosinclinanaevitarlaspremonicionesmscatas- trofistas: en pleno cambio hacia poblaciones cada vez ms envejecidas y con mayores tasas de utilizacin de servicios sanitarios, los ratios de camas hospita- larias por habitante estn descendiendo en todas las sociedades occidentales. La oleada substitutoria de la hospitalizacin tradicional por recursos alternativos ha conseguido reducir drsticamente el peso del recurso de mayor coste en el sistema sanitario. Experiencias equivalentes se han producido tambin en el sector social con resultados evidentes de mejora de la eficiencia de los recursos. Aunque la tendencia al incremento del gasto sanitario y social sea evidente, las respuestas de la gestin pueden en gran medida minimizar este impacto al optar por servicios ms eficientes. Porltimo,desdeelcampodelasexperienciasenprestacindeserviciossanita- rios y sociales integrados y de gestin de la enfermedad crnica, se apuntan a otras formas diferentes de gestionar la cronicidad y la dependencia. Los mode- los de atencin integrada que hemos estudiado, ofrecen siempre unos resul- tados ms que excelentes en integracin del paquete de servicios, resultados asistenciales, satisfaccin del usuario y disminucin de la utilizacin de servicios. Si los estudios sobre disminucin de costes no son concluyentes, al menos s que sabemos que es posible hacerlo mucho mejor al mismo o a menor coste.Sin embargo estos nuevos sistemas no surgen por generacin espontnea. En todoslos casos implican abordajes innovadores ensayados desde la voluntad de cambiode las polticas de servicio. Estos cambios tienen claras implicaciones en el trabajoy la cultura profesional, incluyendo la creacin de nuevas profesiones y cambios radi-cales en los sistemas de informacin y la forma de entender el servicio al ciudadano.Una poltica ms eficiente de servicios requiere, por ejemplo, que los flujos financierosse desplacen en unos sentidos muy claros: desde el hospital hacia los servicios ambula-Antares Consulting S. A. 2010

8. Claves para la construccin del espacio sociosanitario en Espaa 8Nuestro posicionamientotorios y comunitarios, y desde los servicios sanitarios hacia los sociosanitarios y socia-les. Muchas veces, los importes de estos flujos son nfimos comparados con el gastosanitario y en especial con el hospitalario.Este cambio, no es, como muchas veces se postula, un cambio genrico por principiode los recursos hospitalarios a comunitarios. Ms bien al contrario, se tratara de reubi-car recursos para una serie de programas muy concretos en que un cambio de enfoqueha demostrado sobradamente su eficiencia.Cuando se analiza este fenmeno con nmeros, los cambios no parecen en absolutoinabordables. Reorientar los servicios es factible en la prctica, pero dnde estn losincentivos para que estos flujos necesarios se produzcan? Existe voluntad poltica paraestos cambios?Lo que nos preocupa, y es en gran parte la motivacin que ha engendrado este docu-mento, es que los cambios de la pirmide demogrfica no se vean acompaados de laspolticas necesarias de adaptacin de los servicios.La aprobacin de la Ley de Autonoma Personal y Atencin a la Dependencia (LAPAD)no dudamos que ha tenido el efecto, enormemente positivo, de aumentar los derechossubjetivos de los ciudadanos ante una contingencia devastadora como es la depen-dencia. Pero tambin nos tememos que por lo restrictivo de su enfoque, pueda parecermucho ms la ley que habra sido un gran avance hace 20 aos, y no la que permitaencarar con xito el futuro de la dependencia. Con esto queremos decir que reconocerel derecho a la atencin a la dependencia es un paso muy importanteque segu-ramente debera haberse realizado hace veinte aos. Al abordarse ahora, el reconoci-miento de este derecho pensamos que el enfoque debera haberse centrado tambinen otros aspectos, entre estos el eternamente pendiente del espacio sociosanitario;pero no slo ste. As, preocupa el enormemente escaso peso que se ha destinadoa las medidas de gestin de la implantacin. Ms adelante veremos cmo determi-nados aspectos, como la evaluacin interdisciplinar o los sistemas de informacin denueva generacin son factores de xito fundamentales en todas las experiencias inno-vadoras. La cicatera con que han sido tratados hasta ahora estos aspectos en la implan-tacin de la LAPAD es quiz tanto o ms preocupante que la posible insuficiencia de losrecursos destinados a prestaciones.Probablemente es normal que la LAPAD haya nacido con mayor o menor limitacinde recursos para su despliegue. Y quizs se argumentar que, de otra forma, quizsno habra sido econmicamente abordable. Pero no abordar algunos de los temasclave del futuro, como es el del espacio sociosanitario, o determinadas medias deacompaamiento no es tanto un problema de recursos como de enfoque. El que estaley se desarrolle sin abordar la construccin del espacio sociosanitario s que considera-mos es un serio handicap.Estamos a tiempo? Por qu no? Perder una oportunidad no es perder para siempreel tren. Podemos abordar nuevas polticas sociosanitarias, de ello estamos convencidos.Antares Consulting S. A. 2010

9. Claves para la construccin del espacio sociosanitario en Espaa 9Nuestro posicionamientoPero para hacerlo primero hay que tenerlas claras.En este documento de posicionamiento queremos evitar el pontificar u ofrecer recetas.Lo que buscamos es contribuir a una reflexin que estamos convencidos es imprescin-dible, y cada da ms en los tiempos que corren.Para ello tratamos, en este documento, de enfocar el problema del espacio sociosanita-rio, de identificar las barreras para su abordaje, de sintetizar algunas experiencias inter-nacionales importantes, y de proponer elementos de abordaje para la construccin delespacio sociosanitario en Espaa.Antares Consulting S. A. 2010

10. Claves para la construccin del espacio sociosanitario en Espaa 10Cuestin de conceptos03 Cuestin de conceptos3.1 Una breve digresin semnticaHemos titulado el documento Claves para la construccin del espacio sociosanita-rio, con una mencin expresa de la palabra espacio que no es gratuita. El trminosociosanitario ha tenido tanto xito, que hoy da se denomina as cualquier servicio oidea. Conviene, pues, acotar bien su significado.Es interesante anotar que este trmino no tiene traduccin literal en ingls. Cuando lotraducimos siempre recurrimos al concepto long term care, que literalmente deberatraducirse como cuidados (o atencin) de larga duracin (o a largo plazo), o bien, comoen Portugal, como cuidados continuados, aunque esta ltima denominacin seraimpracticable en Espaa donde se suele llamar as a la cobertura de urgencias o a laintegracin de cuidados entre atencin primaria o especializada.Cuando, hace ya unas cuantas dcadas, nosotros empezamos a utilizar este trmino,lo hicimos como traduccin del trmino francfono soins medico-sociaux. El trminofructific y ahora se utiliza extensivamente en Espaa. El tmino medico-social se uti-liza ampliamente en la Europa francfona (Suiza, Francia, Blgica).La razn de que no exista el trmino en ingls es simple: los sistemas centro y noreu-ropeos y los norteamericanos (incluyendo Canad) son sistemas muy flexibles, dondelas barreras entre lo mdico y lo social son mucho ms fciles de salvar. Su problemase centra en los cuidados de larga duracin y por tanto sera redundante hablar desociosanitarios. Queda de aqu la terminologa francfona en Qubec, donde se hablahabitualmente de soins de longue dure (cuidados de larga duracin).Entendemos que la razn del xito del trmino mdico-social en los pases latinos essimple: estos pases tienen sistemas de separacin estricta entre las administraciones ylos servicios sociales y sanitarios, lo que convierte la continuidad de cuidados entre sec-tores en la dificultad principal y, por tanto, el problema entra a formar parte del propionombre del objeto.3.2 El concepto de espacio sociosanitarioSe tiende a hablar, con poca propiedad e indiscriminadamente, de servicios sociosani-tarios, recursos sociosanitarios, sector sociosanitario, etc. No creemos que estas exten-siones del trmino en la vida cuotidiana tengan la menor importancia, sin embargosuelen adquirirla cuando derivan en planteamientos poco operativos.En realidad hay que dejar claro que los servicios sanitarios y sociales son dos tipos deservicios claramente diferenciados, practicados por profesionales con formaciones dife-rentes y deslindables con cierta facilidad si se tienen bien definidos los conceptos.Antares Consulting S. A. 2010

11. Claves para la construccin del espacio sociosanitario en Espaa 11Cuestin de conceptosUna cosa es adoptar un enfoque holstico que considere que la atencin debe sermultidisciplinar e integral en muchos casos y otra muy distinta, confundir en un totumrevolutum los servicios sociales y sanitarios.Lo que define realmente el espacio sociosanitario son los clientes:entendemos como clientes con necesidad de servicios sociosanitarios los que seencuentran en las siguientes situaciones: Clientesconnecesidadsimultneadeatencinenambasreas Clientesenlosqueestanecesidaddeatencinessignificativa,cuantitativao cualitativamente, en ambos campos, tanto en la intensidad de la intervencin como en la duracin en el tiempo Clientesparaquieneslasintervencionesdesdeambossectoressonsinrgicasen su efecto1.El concepto clave es, pues, la sinergia.Por tanto, definimos el espacio sociosanitario como el sistema de atencin sanitaria ysocial que se presta al conjunto de clientes que precisan de esta intervencin simultnea enel tiempo e integrada en la orientacin de los dos tipos de servicios, para obtener sinergiasque mejoren su estado.Es evidente la diferencia entre la enfermedad que genera necesidad de servicios sanita-rios y la dependencia como generadora de necesidad de servicios sociales. Sin embargo,tambin es evidente que ambos conceptos estn relacionados. La enfermedad es, conmucha frecuencia, la causa de la discapacidad y la dependencia.En gran parte de los casos de dependencia en personas jvenes, por ejemplo en loscasos de discapacidad intelectual, el proceso patolgico que gener la discapacidad,ha dejado ya de actuar, y nos encontramos con situaciones de dependencia dondeno existe enfermedad concomitante. De igual forma, un paciente crnico con ms deuna patologa pero sin dependencia fsica o psquica es tributario del uso de serviciossanitarios sin participacin del sector social. En estos casos es evidente que no tienesentido hablar de servicios sociosanitarios y los problemas que se suelen plantear sonms bien de prestacin de servicios sanitarios y puntualmente sociales.En cambio, en la mayora de las situaciones de dependencia generadas en personasmayores, la dependencia sobreviene como consecuencia de enfermedades activas,generalmente crnicas y cuyo curso contina una vez se ha producido la situacin dedependencia.Antares Consulting S. A. 2010

12. Claves para la construccin del espacio sociosanitario en Espaa 12Cuestin de conceptos Servicios sanitarios Servicios sociales Sistema de salud Espacio Sistema de Pacientes crnicos sociosanitaro servicios sociales no dependientes Necesidad Dependencia sociosanitaria sin pluripatologa ni enfermedadEl espacio sociosanitario debe organizarse, por tanto, como un rea de convergenciade los servicios sociales y sanitarios; en este entorno, ambos sistemas deben encontrarfrmulas para integrar no tanto los recursos que los representan como la provisin deun paquete conjunto de servicios al usuario.Un estudio reciente muestra el riesgo de dependencia asociado a la enfermedad enpersonas mayores. Descubre, por ejemplo, que, independientemente de la edad,mientras las enfermedades con sntomas leves tienen un odd ratio (factor de riesgo) deasociarse con dependencia de entre 1,10 a 4,04, la presencia de enfermedades con sn-tomas ms importantes presenta unos odd ratio de prcticamente el doble (2,27 a 8,9).Es decir, la dependencia no slo tiene una clara asociacin con la enfermedad (entreun 10% ms y casi 9 veces ms) sino que se incrementa con la gravedad de sta. Entrelas enfermedades, destacan por su alta asociacin con la dependencia, la patologacardiaca y los problemas graves de salud mental.2En los casos que combinan enfermedad y dependencia se producen dos situacionesparadigmticas: Porunaparte,lacontinuidaddelaenfermedad(oenfermedades)impideel abordaje de la dependencia si no est bien controlada. En este sentido, el control deficiente de la enfermedad produce mayor dependencia funcional, y la no aten- cin a la dependencia dificulta o impide el correcto control de la enfermedad. Porotra,laintervencinsobrecadaunodelosdoscomponentestienesinergias evidentes sobre el otro. Este es el caso de la ayuda social a domicilio, que puede contribuir al control de la toma de medicacin y adems, simultneamente, mejora las actividades bsicas de la vida diaria a travs de la rehabilitacinEsto rompe tambin con determinados apriorismos holsticos que aplican la necesidadde valoracin integral a todos los posibles demandantes de servicios, tanto socialescomo sanitarios, en el caso por ejemplo de las personas mayores. Buena parte de laclientela de los servicios pblicos slo necesita una intervencin o sanitaria o social.Plantearse lo contrario, en la prctica, es sobrecargar unos recursos que, por ser finitos,deben concentrarse all donde su intervencin es ms necesaria.Antares Consulting S. A. 2010

13. Claves para la construccin del espacio sociosanitario en Espaa 13Cuestin de conceptosEn este sentido no parece apropiado (y esto es simplemente una disquisicin que nopretendemos, ni mucho menos, se traslade a la prctica) hablar de servicios sociosa-nitarios (un servicio es sanitario o social) y no es muy apropiado tampoco hablar derecursos o centros sociosanitarios: recursos y centros pueden ser bsicamente sanitarioso sociales y prestar servicios del otro sector, ya sea porque el centro incluye el otro tipode servicios, o porque profesionales de otro centro acuden a prestar dichos servicios(por ejemplo, mdicos o enfermeras de un centro de salud prestando servicios en unaresidencia social).Lo verdaderamente sociosanitario ser que ambos tipos de servicios, los preste quienlos preste y desde el centro o la administracin que sea, interacten en la elaboracin yrealizacin de un plan de cuidados con unos objetivos comunes, consiguiendo generarsinergias entre las dos intervenciones.Esta definicin incorpora en s misma un cierto grado de complejidad, porque debe sercapaz de conjugar los intereses, expectativas, voluntades y capacidades de los variosagentes que intervienen, que a la vez forman parte de distintos sistemas, con diversosgrados de madurez dentro de un contexto que cambia a gran velocidad.Personas, garantes y prestadores son los principales agentes que intervienen en laatencin a personas con dependencia del sistema de salud y del sistema de serviciossociales; tienen espacio propio, pero tambin comparten espacios comunes que persi-guen la atencin y promocin de las personas con dependencia, la mejor organizacinde esta atencin y, por supuesto, su sostenibilidad financiera. Sistema de Sistema de salud servicios sociales Personas Sostenibilidad Atencin / promocin Garantes Prestadores OrganizacinNuestra propuesta es, por tanto, que ms all de que las polticas sociosanitarias creen ono un tercer sector entre la sanidad y los servicios sociales, s deben tender a garantizarque la necesidad de cada tipo de servicio sea satisfecha en la prctica a lo largo de lasdos redes (la sanitaria y la social) y en los mbitos comunes que se decidan.En un pas en el que las redes sanitaria y social estn separadas y trabajan con una ges-tin e incentivos diferenciados, el campo de intervencin de la poltica sociosanitariaAntares Consulting S. A. 2010

14. Claves para la construccin del espacio sociosanitario en Espaa 14Cuestin de conceptosest en inventar los mecanismos e incentivos para que ambas redes trabajen de formaintegrada para aquellos clientes que as lo necesiten.Por este motivo, preferimos el concepto de espacio sociosanitario: lo sociosanitario noson slo unos servicios o recursos, es la actuacin que debe darse a un conjunto de clien-tes que precisan de ambos tipos de servicios y atencin, suministrada sinrgicamente.Crear recursos especficamente sociosanitarios (un conjunto de centros o dispositivosespecficos) puede ser un buen abordaje prctico del problema y resuelve una serie desituaciones de clara necesidad. Pero no por ello hay que olvidar que el espacio socio-sanitario es algo ms que esos nuevos recursos y que seguir existiendo a lo largo delas dos redes. Los nuevos recursos sociosanitarios no atendern nunca la totalidad de lademanda y siempre encontraremos ciudadanos en los recursos titulados como socialeso como sanitarios que precisarn de un servicio continuado desde el otro sector. Es porello que la creacin de un tercer sector entre el sanitario y el social slo resuelve unaparte del problema.3.3 Perfiles de personas con necesidades de atencin sociosanitariaLa atencin sociosanitaria se presta especialmente sobre aquellos colectivos que com-binan la presencia de enfermedad con diversas situaciones de dependencia y un mayoro menor grado de carencias sociales. Sin existir una delimitacin taxativa del permetro,podemos identificar una serie de situaciones o perfiles de personas, donde la necesi-dad sociosanitaria es ms frecuente. Sin afn de ser exhaustivos: Personasmayoresconpluripatologaydependencia Pacientesterminalesconcuidadospaliativos Personascontrastornomentalseverocrnico Personascongrandiscapacidadfsica Personascondiscapacidadintelectualsevera Personasmenoresde65aosconenfermedadescrnicasdiscapacitantes Personasconproblemasdeadiccinadrogasilegalesyalcoholy/opatologa dual (salud mental y adicciones)Dentro de cada uno de estos grandes colectivos existen un conjunto de circunstanciasespecficas que condicionan los servicios sanitarios y sociales requeridos.Por otro lado, continan existiendo un conjunto de perfiles, relativamente similares alos anteriores, que no incluiramos en el espacio sociosanitario: Enfermoscrnicospluripatolgicosnodependientes:laautonomapersonal marca la diferencia con el espacio sociosanitario. Un paciente crnico con pluri- patologa puede precisar un amplio nivel de servicios sanitarios especializados o de atencin primaria e incluso ser un candidato a las formas de gestin de la patologa o a la gestin de casos. Sin embargo, la ausencia de dependencia haceAntares Consulting S. A. 2010

15. Claves para la construccin del espacio sociosanitario en Espaa 15Cuestin de conceptos que no precise servicios sociales continuados de ayuda personal o domstica. Aunque estos pacientes pudiesen requerir de forma puntual algn servicio social determinado, ello no los convierte en parte del espacio sociosanitario. En cambio, cuando la ayuda personal que necesitan por causa de la dependen- cia fsica o psquica acta colaborando con un plan de cuidados interdisciplinar, estamos plenamente en el campo sociosanitario. Deigualmanera,existeunconjuntodeciudadanosconnecesidadesdesopor- tes personales tpicos de los servicios sociales, cuya enfermedad crnica no juega un papel determinante. ste es, por ejemplo, el caso de la mayora de casos de discapacidad fsica en personas jvenes. Aunque existan necesidades sanitarias e importantes servicios sociales, la no existencia de enfermedades cr- nicas activas y evolutivas hace innecesaria la sinergia entre los dos sistemas que se pueden limitar a coordinaciones puntuales. En cambio, en buena parte de los casos de discapacidad fsica en jvenes derivada de una enfermedad progresiva limitante, esta necesidad de integracin sociosanitaria suele hacerse evidente.La complejidad del campo sociosanitario nos lleva a limitar el documento actual alabordaje de los problemas de construccin del espacio sociosanitario en un gran colec-tivo, el de las personas mayores con pluripatologa y dependencia. Las razones delimitar la exposicin a este colectivo son simples: Estedocumentonoincluyedescripcionesespecficassobrelasnecesidades o los servicios de un colectivo determinado. Se centra en las dificultades y posibles abordajes de la integracin de servicios sociosanitarios. Si bien los problemas genricos del espacio sociosanitario son equiparables en casi todas las situaciones, a la hora de describirlos, las situaciones, los servicios necesarios y los enfoques, tienen tantas especificidades entre colectivos que haran este documento demasiado complejo y prolijo. Porotraparte,aunquelosproblemasespecficosseanmuydiferentes,losaspec- tos bsicos son bastante similares: la descripcin de los problemas de la integra- cin sociosanitaria para las personas mayores es fcilmente aplicable al resto de colectivos.Pensamos, por tanto, que lo expuesto en el documento sobre el espacio sociosanita-rio es en general aplicable al conjunto de situaciones, aunque en el documento nosreferiremos en todo momento al colectivo de personas mayores con pluripatologa,fragilidad y dependencia.1 Portella E, Carrillo E. (2005) La Atencin Sociosanitaria. En: Navarro C, Cabass C, Tormo MJ. La Salud y el Sistema Sanitario en Espaa: Informe SESPAS 2005. SG Editores.2 Rubio Aranda, E., Lzaro Alquzar, A., Martnez Terrer, T., Magalln Botaya, R. (2009). Enfermedades crnicas y deterioro funcional para las actividades de la vida diaria en poblacin mayor no institucionalizada. Revista Espaola de Geriatra y Gerontologa; 44(5);244-250.Antares Consulting S. A. 2010

16. Claves para la construccin del espacio sociosanitario en Espaa 16La base del problema: cambios en el perfil de la demanda04 La base del problema:cambios en el perfil de la demandaCuando hablamos del reto de la atencin sociosanitaria a veces no nos damos cuentade que este no se plantea slo sobre la atencin social o sociosanitaria, sino tambiny de forma muy clara sobre la atencin sanitaria general que viven una clara presinocasionada por los cambios en los perfiles de la demanda que se debe atender.El esquema de modelo causal de la figura ilustra resumidamente el conjunto de facto-res interrelacionados que presionan sobre ambos sistemas: Elcambiodeperfildelusuariodelasanidad Elincrementodelvolumendepersonascondependencia Lainadecuadamaneradeatenderenlaactualidad Elreconocimientodenuevosderechossociales Elcambioenelperfildelcuidadorinformal Cambio a un patrn epide- miolgico de cronicidad Cambia el perfil del De la enfermedad usuario de la sanidad a la pluripatologa De la enfermedad a la asociacin de pluripatolo- ga y dependencia El cambio demogrfico Incrementa el volumen de personas Cambios en el perfil incrementa la prevalencia de la demanda de la dependencia con dependencia Escaso desarrollo de servicios para atencin a pacientes crnicos, de edad y pluripatolgicos La atencin actual no Cambio en el perfil de los se adecua a la demanda utilizadores de servicios Rigidez en los recursos, que no estn adaptados a las personas El incremento de costes se Se reconocen nuevos deriva del reconocimiento derechos sociales de derechos para la aten- cin a la dependencia Desaparece el cuidador Cambia el perfil informal tradicional del cuidador informal Fuente: elaboracin propiaAntares Consulting S. A. 2010

17. Claves para la construccin del espacio sociosanitario en Espaa 17La base del problema: cambios en el perfil de la demanda4.1 El cambio a un patrn epidemiolgico de cronicidadUno de los factores clave del problema es puramente sanitario: el patrn de las enfer-medades ha cambiado radicalmente en este siglo.Actualmente, segn Bengoa1 el 70% del gasto sanitario est relacionado con las enfer-medades crnicas. La prevalencia de diabetes en Espaa ha pasado en 10 aos del 4%al 6% y en personas mayores de 75 aos del 7 al 17%.Muy probablemente, no ha habido una reflexin profunda y, an menos, una actuacinsobre el impacto que este cambio debera haber tenido en el sistema sanitario. El cam-bio de enfoque, aparece referenciado en Bengoa: HOY: Curar MAANA: Curar y cuidar El paciente aparece El paciente aparece El paciente es tratado El paciente es tratado por equipo multidisciplinario El paciente es dado de alta El paciente es dado de alta con un El paciente desaparece de la plan preventivo y de tratamiento pantalla del radar El paciente es activo y recibe apoyo continuo del sistema El paciente es sociosanitario El paciente contina en la pantalla El paciente contina en la pantalla del radar con monotorizacin remota e historia clnica electrnicaFuente: Modelos en transicin. Bengoa (Observatorio Kroniker)Como siempre, el problema no es en s el cambio epidemiolgico, sino la rigidez denuestro sistema para adaptarse al cambio y la limitada eficacia del enfoque tradicionalpara conseguir buenos resultados en la enfermedad crnica.Como se observa en la siguiente figura, que aporta un anlisis por pases, los distintosestados tienen niveles de adaptacin al cambio muy diferentes cuando se mide, porejemplo, la disponibilidad en los equipos de atencin primaria de enfermeras de ges-tin de casos, uno de los servicios clave para enfocar la patologa crnica.Antares Consulting S. A. 2010

18. Claves para la construccin del espacio sociosanitario en Espaa 18La base del problema: cambios en el perfil de la demanda Equipos que disponen de enfermera de gestin de casos (2005). Porcentaje de equipos que dispone de un/una enfermero/a de gestin de casos%6050403020100 Australia Canad Nueva Estados Alemania Reino Zelanda Unidos UnidoFuente: The Commonwealth Fund 2005 Internations Health Policy Survey of Sicker Adults in Six Countries.Desconocemos la situacin precisa en Espaa con respecto a este indicador, perosabemos que la existencia de gestores/as de casos, tanto en el mundo de la atencinprimaria como en el de la hospitalaria, es prcticamente testimonial y limitado a expe-riencias piloto o centros especialmente innovadores. As, si medimos slo en funcinde este criterio, y es un criterio importante de adaptacin de modelo, nuestro nivel deadaptacin al nuevo perfil epidemiolgico es prcticamente nulo.No se trata simplemente de un problema de modas, porqu la consecuencia de estainadaptacin del sistema es la obtencin de unos bajos resultados en el control deestas enfermedades.Por ejemplo, el estudio de Woolf citado por Bengoa1, constata que un 45% de loshipertensos no recibe el tratamiento adecuado. Un sistema sanitario no proactivo y noorientado a la prevencin y el seguimiento de los pacientes fracasar masivamente enla consecucin de unos resultados que son perfectamente alcanzables desde el puntode vista de la tecnologa sanitaria.4.2 De la enfermedad a la pluripatologaEl segundo componente del cambio de patrn epidemiolgico es el paso de la enfer-medad a la pluripatologa.Esta transicin constituye un segundo reto para el sistema sanitario: ms de un 25% delas personas mayores de 45 aos sufren de ms de una patologa crnica que requiereser tratada.La parcelacin y especializacin del cada vez ms cuantioso conocimiento mdico hacedifcil que un paciente obtenga un tratamiento y seguimiento equilibrado del conjuntoAntares Consulting S. A. 2010

19. Claves para la construccin del espacio sociosanitario en Espaa 19La base del problema: cambios en el perfil de la demandade sus enfermedades y no la suma de tratamientos de varias especialidades desconec-tadas entre si.Aqu los datos son tambin clarificadores. El estudio de Schoen (citado en Bengoa1)muestra que ms del 30% de los mdicos de atencin primaria se considera incompe-tente para el manejo de los pacientes con pluripatologa. El paciente crnico pluripa-tolgico precisa, como veremos ms adelante, enfoques especficos orientados a lamejora de su conocimiento y motivacin para el cumplimiento de los tratamientos.El modelo de atencin de la enfermedad aguda fracasa notablemente en este terreno.4.3 De la enfermedad a la asociacin de pluripatologa y dependenciaLa tercera consecuencia clave de este cambio de paradigma es la frecuencia de asocia-cin entre enfermedad, mayoritariamente pluripatolgica, y dependencia. La depen-dencia puede cursar sin asociarse con la enfermedad crnica, aunque no ocurre as enla mayora de los casos.En gran parte de las personas dependientes, la asociacin con la enfermedad crnica(pluripatologa) no es slo un problema de causalidad; el curso de la enfermedadagrava la dependencia y la dependencia dificulta la capacidad para seguir el trata-miento de la enfermedad.Segn muestra un estudio sobre las personas mayores dependientes, se produce ade-ms una clara asociacin entre el nivel de dependencia y la prevalencia de la pluripa-tologa crnica. Enfermedad y dependencia no estn slo asociadas en su presencia enlas personas sino tambin en intensidad2.La asociacin de enfermedad crnica activa y dependencia constituye precisamente labase de la necesidad sociosanitaria. El problema se da cuando la enfermedad contribuyesignificativamente a empeorar la dependencia y una falta de atencin correcta a la depen-dencia impide alcanzar mejores resultados en salud. Como se ha expuesto anteriormente,podemos visualizar un ejemplo en cmo un servicio de ayuda a domicilio poco o malentrenado en la administracin de medicacin puede dejar de contribuir al control de unaenfermedad, que a su vez puede empeorar la situacin de dependencia. O en como lastareas de apoyo a la realizacin de las actividades bsicas de la vida diaria suministradaspor el personal social pueden contribuir a un programa de rehabilitacin en el domicilio.Este tipo de situaciones es ms que evidente y conocida en la prctica por unos equi-pos sociales y sanitarios que, sin embargo, encuentran multitud de dificultades paraintegrar sus intervenciones en un plan de cuidados comn.4.4 El cambio demogrfico incrementa la prevalencia de la dependenciaMs que envejecimiento demogrfico preferimos el trmino democratizacin de lasupervivencia, utilizado por J. Prez3. Segn esta definicin del cambio, en lugar deAntares Consulting S. A. 2010

20. Claves para la construccin del espacio sociosanitario en Espaa 20La base del problema: cambios en el perfil de la demandamantener su capacidad reproductiva en base a una elevada natalidad compensada poruna alta mortalidad, las sociedades modernas han democratizado la supervivencia ypor tanto no precisan para su mantenimiento de tasas de natalidad tan elevadas. Vistoas, en el fondo es una gran mejora de la eficiencia demogrfica.Su consecuencia es la prolongacin masiva de la expectativa de vida que, en 2007 enEspaa, se situaba ya en 83,48 aos para las mujeres y 76,96 aos para los hombres.Tampoco vamos a insistir en el casi-axioma de que el cambio de la pirmide demo-grfica conlleva un incremento de la prevalencia de la dependencia. Una pirmidedemogrfica ms envejecida implica evidentemente una mayor prevalencia de ladependencia. Pero ello no ocurre necesariamente as si ajustamos por grupo deedad. La prevalencia global calculada sobre el total de poblacin sin ajustar por edad,aumenta con el envejecimiento, pero la prevalencia en personas de la misma edadest disminuyendo en muchos pases. Los anlisis sobre el fenmeno de la compresinde la morbilidad han demostrado que el mejor control de los factores de riesgo3 y loshbitos ms saludables de la poblacin inciden en disminuir las prevalencias de ladependencia.4Una vez ms, el fracaso de nuestro sistema sanitario en mantener una actitud proactivade prevencin y control de los factores de riesgo incrementa la carga de cuidados enel sistema social y de complejidad de la atencin en el sistema sanitario. La asociacinde edad y dependencia no es, por tanto, ineluctable: un cambio como el derivado delnuevo patrn demogrfico en las sociedades desarrolladas no debe conllevar una ame-naza, siempre que se afronten adecuadamente sus consecuencias.Las consecuencias del envejecimiento no estn determinadas (demography is notdestiny5). El problema no es un asunto actuarial (predecir cual ser la tasa de dependen-cia de nuestros mayores en el futuro) sino de polticas de salud: hoy decidimos cuantadependencia evitaremos que se produzca maana.El cambio de perfil demogrfico no es ms que un cambio, la persistencia en respondera las nuevas necesidades con la misma rigidez e ineficiencia constituye una amenazaen toda regla a la supervivencia del sistema y a la confianza de los usuarios.4.5 El escaso desarrollo de los servicios para atencin a pacientes crnicos, de edady pluripatolgicosCuando comparamos indicadores de recursos estructurales con los pases ms desarro-llados surge siempre un dato sorprendente: mientras la tasa de plazas residenciales ycamas hospitalarias de agudos es equiparable, la comparacin se desequilibra radical-mente en lo que se refiere a las camas de hospitalizacin de crnicos que en nuestropas son, o al menos eran hasta hace pocos aos, testimoniales. La situacin ha idomejorando, con diferencias notables en funcin de la comunidad autnoma, pero anes bastante evidente.Antares Consulting S. A. 2010

21. Claves para la construccin del espacio sociosanitario en Espaa 21La base del problema: cambios en el perfil de la demanda N de camas de larga estancia por 1.000 habs. OECD 20094,03,53,02,52,01,51,00,50 Austria Belgium Canada Denmark Finland France Germany Greece Ireland Italy Korea Luxembourg Mexico Netherlands Norway Portugal Spain United Kingdom United StatesFuente: OECD HealthData 2009. Version November 2009Tradicionalmente, esta ha sido una marca diferencial de nuestro sistema. Un conjuntode dispositivos asistenciales, como los denominados nursing homes u hospitales derehabilitacin, no ha tenido prcticamente desarrollo en el sistema asistencial espaol.A partir de la dcada de los 80, algunas comunidades autnomas empezaron a definirel concepto, desarrollando recursos del tipo sociosanitario. Catalua fue pionera engran medida gracias a su habilidad para conjuntar un programa de desarrollo sociosan-itario (el Programa Vida als Anys), reconvirtiendo en centros sociosanitarios un conjuntode hospitales que no cumplan los requisitos necesarios para acreditarse como hospi-tales de agudos. Otras comunidades iniciaron polticas y experiencias sociosanitarias,con mayor o menor fortuna. 30 aos ms tarde, el cuadro de distribucin de camashospitalarias y plazas residenciales aporta un diagnstico de situacin: las diferenciasentre comunidades autnomas son importantes en todos los indicadores de recursos,pero se acentan radicalmente en la dotacin de recursos intermedios de camas dehospitales de media y larga estancia que se sitan entre los hospitales de agudos y lasplazas residenciales sociales.Paradjicamente, la nica red asistencial sociosanitaria integrada que tenamos (la redde centros de salud mental), con su transferencia a las comunidades autnomas, obien ha sido escindida en servicios sanitarios y sociales o bien ha sido asumida por elsistema de salud, con la consecuente sanitarizacin de la atencin. Es evidente queel sistema de atencin psiquitrica heredado de las diputaciones provinciales merecauna transformacin radical, pero era necesario distribuir entre la red sanitaria y lasocial unos servicios que se prestaban integrados?Antares Consulting S. A. 2010

22. Claves para la construccin del espacio sociosanitario en Espaa 22La base del problema: cambios en el perfil de la demandaEl resultado actual es ms que evidente, pocas comunidades autnomas puedenpresentar hoy da un cuadro amplio de recursos intermedios y compartidos entre losservicios sanitarios y sociales. El salto, por ejemplo, entre el hospital y la residencia asis-tida sigue siendo demasiado grande como para adecuarse a las necesidades de grannmero de personas.4.6 En Espaa, el verdadero incremento de costes se deriva del reconocimiento dederechos para la atencin a la dependenciaParece mentira los ros de tinta que hemos hecho correr atribuyendo el incremento delgasto pblico al envejecimiento.Es conocido que se producen incrementos substanciales de costes como consecuenciade: la mejora de la cobertura (un colectivo determinado pasa a tener capacidad de usarun determinado recurso); de la accesibilidad (los servicios son ms prximos estn msdisponibles para su uso); de los estndares de servicio (para una misma situacin denecesidad los profesionales prescriben ms servicios) y del coste de los mismos (deri-vado del incremento de coste de los recursos humanos o de la tecnologa).En realidad, el factor principal del incremento del coste de los servicios no es elaumento de la necesidad, sino el de la prestacin real media, en el que tambin inter-vienen factores como la mayor tecnologa, su fcil oferta y la variabilidad en su utiliza-cin (es decir todo aquello que influye en el gasto, descontando el factor demogrficoy la inflacin).Por ejemplo, hace quince o veinte aos en Espaa ya tenamos una pirmide poblacio-nal claramente envejecida. Desde entonces, lo que ha ocurrido es que esta poblacinmayor ha incrementado su utilizacin de, entre otros, los servicios sanitarios muy porencima de las poblaciones jvenes. Evolucin de la tasa de morbilidad hospitalaria (por mil). 1991-2006Tasa (1.000 hab.)350300 2006250 1991200150100500 0a4 5 a 14 15 a 24 25 a 34 35 a 44 45 a 54 55 a 64 65 a 74 75 y ms EdadFuente: INE: INEBASE: Encuesta de morbilidad hospitalaria 2006. INE, consulta en junio de 2008.INE: INEBASE: Revisin del Padrn Municipal de Habitantes a 1 de enero de 2006. INE, consulta en junio de 2008.Antares Consulting S. A. 2010

23. Claves para la construccin del espacio sociosanitario en Espaa 23La base del problema: cambios en el perfil de la demandaEl problema no es, por tanto, el aumento de las personas mayores sino el incrementode su tasa de utilizacin de servicios.La actualizacin posterior de estos datos muestra que la frecuentacin hospitalaria delas personas mayores contina aumentando ms que la de los jvenes, aunque ya no aun ritmo tan significativo como el de la dcada anterior. Tasa de frecuentacin hospitalaria. 2004 y 2008Tasa (1.000 hab.) 2004 20089008007006005004003002001000 1a4 5 a 14 15 a 24 25 a 34 35 a 44 45 a 54 55 a 64 65 a 74 75 a 84 85 a 89 90 a 94 95 y ms EdadFuente: Elaboracin propia a partir de datos de la Encuesta de Morbilidad Hospitalaria 2008. Instituto Nacional de Estadstica.6Del mismo modo, las consecuencias del envejecimiento sobre el uso de cada tipo deservicio no siguen una tendencia paralela al aumento de la poblacin mayor. Entreotros, un estudio del DREES en Francia muestra cmo el incremento de la poblacinmayor se acompaa con una reduccin de las estancias totales (no de los ingresos) delas personas mayores con lo que el impacto del envejecimiento no implica mayor nece-sidad de camas de hospitales de agudos7.En el caso de los servicios sociales, el efecto del incremento del uso y del coste poraumento de la oferta ms que de la demanda es evidente. La prestacin de los servi-cios sociales ms importantes est pasando en Espaa de tener un carcter graciable aconsiderarse un derecho subjetivo.El exponente ms claro de esta transformacin es la Ley de Autonoma Personal yAtencin a la Dependencia (LAPAD), aunque las ltimas regulaciones autonmicas delos servicios sociales inciden tambin en este cambio. Nuevos estndares de presta-cin de servicios, como determinadas formas de atencin geritrica y sociosanitariay el reconocimiento de nuevos derechos a los servicios sociales, explican mucho msel aumento de los costes del sistema social que el cambio demogrfico, de impactomucho ms lento.Antares Consulting S. A. 2010

24. Claves para la construccin del espacio sociosanitario en Espaa 24La base del problema: cambios en el perfil de la demandaSegn la memoria econmica de la LAPAD se estima que el coste total anual de su apli-cacin superar el 1% del PIB en el ao 2015, una vez alcanzado su total desarrollo.Sin embargo, como se menciona en el informe del grupo de expertos constituido ainstancias del Congreso de los Diputados para la evaluacin del desarrollo y efectivaaplicacin de la LAPAD, las estimaciones de costes del sistema han quedado muy pordebajo de la realidad:la atencin a la dependencia, segn estimaciones de costes realizadas en el mbito aca-dmico, estara reclamando ya en el presente ao ms del doble de dicha estimacin enel caso de encontrarse toda la poblacin dependiente con derecho a prestacin (estimadaen unos 900 mil beneficiarios) plenamente cubierta segn las provisiones de la Ley y enfuncin de un gasto por beneficiario y ao estimado superior a los 10.000 euros. Para elao 2015, en el que la Ley prev que dicho desarrollo potencial del SAAD est plenamenteoperativo, los recursos oficialmente consignados en las previsiones disponibles son mani-fiestamente inferiores a lo que dichas estimaciones acadmicas contemplan.Conviene entender que el mayor coste del SAAD estriba, de momento, en el escalamientomaterial de las estructuras actuales hasta el nivel de capacidad (infraestructuras) y cat-logo de servicios contemplado por la propia LAPAD, estimado en un 1,5% del ProductoInterior Bruto (PIB) para 2015, frente al 0,6% del PIB en la actualidad. 8Resulta extremadamente difcil precisar cantidades concretas del coste y del gastoque la aplicacin dela LAPAD conlleva por varios motivos. En primer lugar porque lainformacin completa de lo que cuesta el sistema no la tiene nadie. El sistema no se habasado en el clculo real de los costes que ocasiona, ha estimado y establecido canti-dades concretas de aportacin de cuantas para prestaciones, de los niveles mnimos yacordados, pero no ha tenido en cuenta, por ejemplo, los costes de produccin reales,los costes que ocasiona la gestin y los costes de inversin inherentes a la creacin deservicios.En segundo lugar no podemos precisar el gasto que ocasiona porque no es posibleprecisar la aportacin de todos los que contribuyen a su mantenimiento, por no serconocida. Sabemos de la aportacin del Estado, pero es muy difcil averiguar el gastoque asumen las Comunidades Autnomas, repartido en diversos conceptos de susrespectivos presupuestos (personal, gestin, prestaciones directas, financiacin deprestaciones a travs de otros prestadores como los municipios, etc.). Asimismo, desco-nocemos las cantidades aportadas por la va del copago de los servicios o por la va dela financiacin directa de otras administraciones, como la local.Las cifras hablan por si solas de este baile. Podemos comparar las estimaciones de lamemoria econmica que acompa a la Ley (A) con las estimaciones del coste de suaplicacin para 2009, realizadas ese mismo ao, es decir, una vez iniciada de verdad laandadura del sistema (B) y con los recursos econmicos que parecen haber sido desti-nados en 2009 a la misma (C).Antares Consulting S. A. 2010

25. Claves para la construccin del espacio sociosanitario en Espaa 25La base del problema: cambios en el perfil de la demanda(A) Evolucin de la financiacin pblica de la LAPAD Financiacin pblica Ao Aportacin de la A.G.E. () total estimada () 2007 400.000.000 800.000.000 2008 678.685.396 1.357.370.793 2009 979.364.617 1.958.729.234 2010 1.160.330.812 2.320.661.624 2011 1.545.425.613 3.090.851.227 2012 1.673.884.768 3.347.769.536 2013 1.876.030.564 3.752.061.129 2014 2.111.571.644 4.223.143.288 2015 2.212.904.397 4.425.808.795Fuente: Elaboracin propia a partir de la memoria econmica de la LAPAD(B) En estimaciones hechas por Julia Montserrat9 en base al establecimiento de los cos-tes unitarios por servicio, la estimacin final del coste generado en 2009 alcanza ms de6.000 millones de euros, causado por el incremento en el nmero de personas recono-cidas y los costes no contemplados a priori de procesos de apoyo a la implantacin dela ley (valoracin, sistemas de informacin) y de dotacin de infraestructuras: Costes medios de la atencin a la dependencia (euros mes) Servicios Prestaciones econmicas Total prestaciones Grado 3 Grado 2 Media Grado 3 Grado 2 Media Grado 3 Grado 2 Media Coste servicios 1.615 910 1.262 501 323 427 1.015 643 844 (/mes) Estimacin presupostaria ao 2009. Estimacin coste (euros/ao) Beneficiarios Coste (%) / total Prestaciones servicios 285.185 4.534.783.722 74 Prestaciones econmicas 286.723 1.469.168.652 24 Total beneficiarios 571.908 6.003.952.374 y costes atencin Coste gestin sistema 120.079.047 2 Total coste 6.124.031.421 100Fuente: Montserrat Codorniz, Julia. Informe sobre el modelo de financiacin del SAAD. 2009 9(C) El gasto real causado a las administraciones pblicas por el sistema en el 2009 esrealmente difcil de conocer. En cualquier caso, el Estado ha contabilizado su contribu-cin directa al sistema en 2.031.184.578,80 , segn se detalla en los diversos RealesDecretos y Resoluciones10 dictados. De stos, 1.657.859.006,80 corresponden al nivelmnimo y al nivel acordado y por tanto las CCAA habrn aportado tambin en el ao2009 como mnimo 1.657 M.Antares Consulting S. A. 2010

26. Claves para la construccin del espacio sociosanitario en Espaa 26La base del problema: cambios en el perfil de la demandaA ello hay que aadir las aportaciones va copago de los usuarios que no son las mismasen las diversas CCAA, que supondremos no alcanzan el 20% del coste total del sis-tema11. Con todas las precauciones expresadas ms la consideracin que las aportacionesde las administraciones realmente se corresponden con el coste del sistema algo que,como ya hemos mencionado, no es as estamos hablando de que en el ao 2009 laaplicacin de la LAPAD ha supuesto un desembolso de por lo menos 4.426.852.302,72 .Sin embargo, si todas las personas reconocidas dictmenes emitidos recibieranservicios, considerando el coste medio por perfil referido anteriormente, estaramoshablando de un coste anual de aplicacin de la ley de 7.747.377.744 ; lo que significael 0,7% del PIB (INE, 4 trimestre 2009). Estimaciones de coste anual en base a datos 1 enero 2010 Costes promedio Coste anual anual () total () Grado III 12.180 214.800 2.616.264.000 Nivel II (1.015 /mes) Grado III 235.422 2.867.439.960 Nivel I Dictmenes Grado II 7.716 138.424 1.068.079.584 Nivel II (643 /mes) Grado II 154.950 1.195.594.200 Nivel I Total 7.747.377.744Fuente: Elaboracin propia en base a los costes medios de atencin a los distintos grados establecidospor Julia Montserrat y a los datos publicados por el Imserso: Informe de situacin del SAAD a 1 enero 201012Con este gasto hay que contar a partir del 1 de enero del 2010, al que habr que aadirlos nuevos beneficiarios que entren en el sistema a lo largo del ao.Volvemos, pues, a incidir en que el aumento del coste no viene dado por el enveje-cimiento de la poblacin sino por el mayor reconocimiento de sus derechos, tantosanitarios como sociales. Ello implica que es determinante la eficiencia con la que selogre implantar estos nuevos sistemas de proteccin y con que se desarrollen los sis-temas ya existentes, siendo mucho ms fcil dirigir nuevos servicios hacia formas mseficientes, que hacerlo con servicios consolidados. La eficiencia no pasa simplementepor aumentar los recursos, se trata de ofrecer servicios diferentes, gestionados de unmodo distinto.4.7 Si desaparece el cuidador informal tradicional, quin recoge el testigo?El incremento de las personas mayores y en consecuencia del nmero de personascon necesidad de cuidados se produce en paralelo al debilitamiento de figuras yestructuras familiares que tradicionalmente han propiciado el ejercicio del cuidadoinformal en el hogar.Antares Consulting S. A. 2010

27. Claves para la construccin del espacio sociosanitario en Espaa 27La base del problema: cambios en el perfil de la demandaActualmente, el perfil de quin mayoritariamente asume el cuidado informal de laspersonas con dependencia, se corresponde todava al de una mujer con unas caracte-rsticas determinadas13 : Cuidadora informal Mujer No recibe ninguna ayuda Mayor de 50 aos Cuida por razones morales, Casada con hijos con abnegacin Estudios primarios Cuidar le afecta fsica, econmica y emocionalmente y tambin Sin ocupacin laboral remunerada condiciona su vida relacional (no puede trabajar porque se dedica al cuidado) Piensa que su labor no est reconocida socialmente Hija cuidadora de su madre Piensa que hacen falta ms ayudas Dedicacin permanente al cuidado Aprendi a cuidar por intuicin y observando a las profesionales del cuidadoSin embargo, la disponibilidad de las mujeres para el ejercicio del cuidado informalest cambiando. Segn Eurostat, la tasa de empleo femenina en la UE-25 ha pasado del51,1% en 1994 al 59,4% en 2008, evidenciando el aumento del acceso de la mujer almercado laboral.Del mismo modo, las estructuras familiares viven cambios importantes que tienencomo consecuencia, por ejemplo, el incremento de las familias monoparentales, queen el 2008 ya representaban el 5% del total de hogares en Espaa (explotacin de laEncuesta de Poblacin Activa, INE).A pesar de todo, no hay que ser tremendista. Que cambie el modelo tradicional defamilia no implica que los cuidados informales no sigan prestndose en el hogar. El pro-pio envejecimiento suministra unos cuidadores de personas mayores y nios con un rolsocial nada desdeable, los ancianos14.Pero es evidente que la sociedad ya no puede descansar casi exclusivamente en elsector de cuidadores familiares de forma masiva como haba ocurrido en Espaa hastahace poco. La aplicacin de la LAPAD no parece haber producido un cambio radicalen esta tendencia, al contrario. La prestacin econmica por cuidados familiares en elhogar, en enero del 2010, representa casi la mitad (49,97%) de todas las prestacionesconcedidas.12Antares Consulting S. A. 2010

28. Claves para la construccin del espacio sociosanitario en Espaa 28La base del problema: cambios en el perfil de la demanda4.8 Un cambio radical en el perfil de los utilizadores de servicios?Vivimos en un nuevo entorno social, protagonista de una autntica revolucin tantoen la vida personal como en la colectiva, que tiene su epicentro en la omnipresencia yutilidad de las tecnologas de la informacin y la comunicacin (TICs); estamos incorpo-rando nuevos estilos, caractersticas y valores a nuestra vida de ciudadanos.Las TICs rompen todas las barreras de espacio y tiempo, haciendo de la globalidad, laaccesibilidad, la inmediatez y la transparencia los elementos comunes al intercambiode informacin, a la adquisicin o la produccin de bienes y servicios, a las transaccio-nes y a los desplazamientos. El conocimiento se transmite a gran velocidad y tiene unavida efmera. Todo corre, todo sucede rpidamente.Este nuevo entorno nos convierte en ciudadanos informados, ciudadanos exigentes,con libertad y capacidad de eleccin, que viven nuevas situaciones y tienen nuevasnecesidades.Nos hemos convertido en clientes con poder de eleccin: el poder es de los que com-pran, no el de los que producen, ni el de los que venden. Compradores de bienes, deservicios y tambin compradores de derechos reconocidos: el derecho a recibir servi-cios sanitarios o sociales, en situacin de necesidad. Ciudadanos que esperan y aspirana la mxima calidad de vida, a los servicios necesarios que les permitan alcanzarla.Ciudadanos que exigen la mxima calidad de atencin en unos servicios, hasta dade hoy, poco medidos y evaluados por esa variable.Y todo ello en un entorno general de contencin del gasto y de necesidad de eficienciaque cierra el crculo que envuelve a la prestacin de servicios sociales y sanitarios. El mundo de las TIC Innovacin Eficiencia Globalizacin Inmediatez Contencin del gasto Accesibilidad Modelo Transparencia de atencin Nuevas situaciones, - Ciudadanos informados, nuevas necesidades Modelo ciudadanos exigentes de provisin Nuevos Capacidad derechos de eleccin El papel social de la mujer Consumo DiversidadFuente: elaboracin propiaAntares Consulting S. A. 2010

29. Claves para la construccin del espacio sociosanitario en Espaa 29La base del problema: cambios en el perfil de la demandaLos cambios sociales, domsticos y legales hacen que hoy hablemos de un perfil deusuario de servicios, caracterizado por la diversidad y la capacidad de eleccin. Diversidad de situaciones + diversidad de causas = diversidad de necesidades Caractersticas Necesidades Apoyos para Circunstancias atender necesidades Voluntades SERVICIOS + = Multidimensionalidad: Opciones Multicausalidad: necesidades bsicas, de atencin: individuo bienestar emocional, Diversidad entorno desarrollo personal, etc. de respuestasFuente: elaboracin propiaFrente a esta diversidad, slo hay una respuesta posible: la personalizacin de los servicios.4.9 Pensar en las personas o pensar en los recursos?En este contexto global, donde las personas pasan de ser sujetos pasivos a ser sujetosactivos de su propio bienestar, la prestacin de servicios basa el desarrollo en una com-prensin profunda de su actividad; se reenfoca de la pura asistencia a la promocin, dela fragmentacin a la globalidad y de la estandarizacin a la personalizacin.Esta concepcin se sustenta en dos grandes puntales: el empowering y la calidad devida. Ambos conceptos nos transportan a un medio de la prestacin de servicios, delque la personalizacin es el eje de actuacin.Por Empowering, entendemos que las personas son sujetos activos en la toma de deci-siones que afectan a su vida personal y comunitaria: Personas Integracin social Seguridad Normalizacin Proteccin Independencia Asistencia Mayor control Empowering Menor control Flexibilidad servicios Estandarizacin Autocontrol servicios servicios PrivacidadFuente: elaboracin propiaAntares Consulting S. A. 2010

30. Claves para la construccin del espacio sociosanitario en Espaa 30La base del problema: cambios en el perfil de la demandaCuando hablamos de calidad de vida, partimos de la comprensin holstica de unosindividuos, cuyo bienestar depende de multitud de aspectos. Toda intervencin parala atencin a las necesidades que genera la dependencia debe partir de esta com-prensin y, por tanto, atender simultneamente todas aquellas facetas de la vida delindividuo en las que se da alguna necesidad. Relacion nal e s in ocio terp r em e sta rso ne na Bie l es Vida familiar Seguridad publica Bi en es t Interaccin grupo Seguridad ar e pertinencia os mo chDere Estatus Derecho humanos socioeconmico cion Auto Intimidad al Autodefensa, concepto Oportunidades aprendizaje sociolaborables y desarrollo Libertad Nivel de vida personal Roles Competencias sociales personales Desarr Oportunidad Planificacin participar Estado Autonoma de salud desarrollo 1cial oll Aceptacin Educacin 2 n so o pe 3 si r so Oportunidad Servicio clu eleccin curas na n l I Representacin Leyes Asegurar 8 dimensiones la salud Bi en tres niveles 1 Macrosistema en est 2 Mesosistema n r f a aci sico deter min 3 Microsistema AutoFuente: Adaptado de Shalock R. L & Verdugo15El reto de nuestros servicios pblicos es, sin duda, dejar de pensar en recursos paraofrecer servicios, hacer realidad la continuidad asistencial, ofrecer respuestas integrales,respetar la voluntad de las personas, articulando respuestas personalizadas y formuladasdesde la segmentacin de perfiles y la oferta de servicios. En la lgica de la personaliza-cin, los servicios componen las carteras. Desde los recursos se prestan los servicios.Nuevos servicios que deben responder a las necesidades de los nuevos ciudadanosdel siglo XXI. Este es el gran reto para la prestacin y la organizacin de los serviciossociosanitarios.Antares Consulting S. A. 2010

31. Claves para la construccin del espacio sociosanitario en Espaa 31La base del problema: cambios en el perfil de la demanda Necesidades de Servicios para hacer frente Recursos para soporte y voluntades a las necesidades de producir servicios soporte de las personas Personas Serv