TRASTORNOS DEL NIMODr. Eugenio Olea B.Unidad DocenteInstituto Psiquitrico-Facultad de Medicina Universidad de ChileUniversidad Diego Portales

DEPRESIN MAYORTrastorno de la unidad psique-soma, caracterizada por tendencia a la baja de la energa psico-fsica, que tiende a mantenerse en el tiempo, con independencia de posibles desencadenantes .Su esfera causal es: Biolgica Ambiental Psicolgica

EPIDEMIOLOGAAfecta al 6% de la poblacin generalMayor frecuencia en mujeres (doble)Genera gran discapacidadAlta comorbilidad en enfermedades somticas crnicasAlta comorbilidad con abuso de alcohol, drogas y trastornos de ansiedadCurso a la cronicidad

Epidemiologa y Factores de RiesgoSntomas depresivos: Prevalencia : 13-20% Factores de Riesgo: mujeres, varones jvenes y viejos,clase social baja, divorciados y separados.

Depresin no bipolar:Prevalencia : varones 3,2 % ; mujeres 4,5 - 9,3 % Factores de Riesgo : mujeres de 35 y 45 aos, historia familiar de alcoholismo y depresin, marco ambiental desfavorable, escasa relacin interpersonal y parto en los 6 meses precedentes al episodio depresivo.

Criterios DSM-IV para Episodio Depresivo MayorCinco sntomas presentes por al menos 2 semanasHumor depresivoAnhedoniaPrdida o ganancia de peso Insomnio o hipersomniaAgitacin o retardo motorFatiga o prdida de energaBaja de la autoestima o sentimientos de culpaTrastornos de la concentracinPensamientos de muerte o suicidio

Criterios para la especificacin de sntomas melanclicos Con sntomas melanclicos: puede aplicarse al episodio depresivo mayor actual o ms reciente de un trastorno depresivo mayor y a un episodio depresivo mayor de un trastorno bipolar I o bipolar II slo en caso de que ste sea el episodio afectivo ms reciente.

A. Presencia de uno de los siguientes sntomas durante el periodo ms grave del episodio actual: 1. prdida de placer en todas o casi todas las actividades 2. falta de reactividad a los estmulos habitualmente placenteros.

B. Tres (o ms) de los siguientes: 1. una cualidad distintiva del estado de nimo depresivo 2. la depresin es habitualmente peor por la maana 3. despertar precoz (al menos 2 horas antes de la hora habitual de despertarse) 4. enlentecimiento o agitacin psicomotores 5. anorexia significativa o prdida de peso 6. culpabilidad excesiva o inapropiada

Neurobiologa : Marcadores BiolgicosNeurofisiolgicos : - Acortamiento de latencia REM. - Alta densidad REM. - Anormal distribucin del sueo REM durante la noche.Neuroendocrinologa : - Aumento transitorio de niveles de h. tiroidea. - Reduccin secrecin de GH durante el sueo. - Eje HHA : a) incremento del cortisol libre urinario. b) aumento cortisol plasmtico. c) fallo en la supresin de cortisol srico tras bajas dosis de dexametasona.

Melancola : BleulerVivencias dolorosamente acentuadas, asociadas a la angustia.Sentimiento de vaco, de no sentir nada.Sensacin de que todo es gris.Expresin mmica es doliente, desesperada, poco mvil; en casos graves contraen el rostro, sollozan sin lgrimas.Signo de Veraguth.Curso del pensamiento lentificado, montono a la propia desdicha.Inhibicin de todas las actividades psquicas.

Melancola : BleulerAtencin permanece fijada sobre las vivencias penosas.Los movimientos se realizan con dificultad, lentamente, sin energa. Los miembros se sienten pesados.Ideas delirantes de ruina, enfermedad y culpabilidad.Alucinaciones: pticas y acsticas.El comportamiento en casos: leves : reprimen y alejan el sentimiento de pena. moderados : capacidad de trabajo es casi nula. severos : estupor,impulsos suicidas.

El Tiempo Melanclico : MinkowskiRetardo del tiempo, se plantean los fenmenos obsesivos, estos traducen la imposibilidad de avanzar y liquidar el tiempo presente. Carcter compensador?, con esto creara la ilusin de progresin que viene sustituir el dinamismo desfalleciente. Ej: Paciente que no senta avanzar en el tiempo ms que cuando se pona a tejer.

Si la inhibicin del tiempo avanza hasta la detencin total del tiempo del yo, el psiquismo est ahora dominado por la idea del dominio absoluto del pasado, se traduce en un delirio melanclico que expresan hechos de una forma irrevocable por el pasado (presente).

Aspectos ClnicosAlteracin del humor

Alteraciones de los sentimientos vitales y sensoriales

Alteraciones del pensamiento/cognitivas

Alteraciones vegetativas

Alteraciones motoras

Alteraciones de la conducta

Alteracin de los biorritmos

Humor depresivo, tristeza patolgica

Astenia , anhedonia, dolores en gral

Ideas de culpa, minusvala, muerte, hipocondriacas, desesperanza.

Alteraciones del sueo, apetito, baja de peso, constipacin.

Inhibicin psicomotora Inquietud/agitacin psicomotora.

Aislamiento social, retraimiento emocional, conducta autoltica.

Empeoramiento matutino, despertar precoz, influencia estacional

Sindrome axial general(modificado por Glatzel)

Aspectos ClnicosCambio en la experiencia del cuerpo : Tristeza vital. Decaimiento, falta de nimo. Pesadez corporal, dorsalgia, cefalea. Angustia. Hipotona general.

Aspectos ClnicosComplejo Inhibicin / Agitacin :

Inhibicin Psquica Inhibicin Motora Agitacin

Aspectos ClnicosAlteracin Ritmos Biolgicos :

Anorexia. Prdida de peso. Insomnio/hipersomnia. T. Digestivos. Constipacin. Oscilaciones del humor durante el da.

DSM IVF32 Episodios depresivos

F32.0 Episodio depresivo leve. F32.1 Episodio depresivo moderado. F32.2 Episodio depresivo grave, sin sntomas psicticos. F32.3 Episodio depresivo grave, con sntomas psicticos. F32.8 Otros trastornos depresivos. F32.9 Episodio depresivo sin especificacin.

F33 T.depresivo recurrente

F33.0 T.dep.rec, episodio actual leve. F33.1 T.dep.rec, episodio actual moderado. F33.2 T.dep.rec, episodio actual grave, sin sntomas psicticos. F33.3 T.dep.rec, episodio actual grave, con sntomas psicticos. F33.4 T.dep.rec, actualmente en remisin. F33.8 Otros t. depresivos recurrentes. F33.9 T.dep.recurrente sin especificacin.

F34 T. del humor persistentes

F34.0 Ciclotimia. F34.1 Distimia. F34.8 Otros t. del humor persistentes. F34.9 T. del humor persistente, sin especificacin.

F38 Otros trastornos del humor

F38.0 Otros trastornos del humor aislados. F38.1 Otros t. del humor recurrentes. F38.8 Otros trastornos del humor. 296.90 T.afectivo sin especificacin

F39 T. del humor sin especificacin

TIPOS CLNICOSDepresin MayorDepresin Mayor Monopolar RecurrenteDepresin Mayor MelanclicaDepresin mayor PsicticaDistimiaDepresin Atpica

Roles fisiologicos / conductuales de NA, 5-HT y DANoradrenalinaSerotoninaDopaminaEnerga IntersImpulsoActivacinMotivacinSexoApetitoAgresinAnsiedadIrritabilidadnimo, Emocin, Funcin Cognitiva

FISIOPATOLOGIA DE TRASTORNOS DEL ANIMO: Niveles de anlisisCIRCUITOSCELULASPROTEINASGENESCOGNICIONESGentica molecularBiologa molecularHistopatologaAnatoma / NeuroimgenesPsicologa / PsiquiatraNIVELESMANIFESTACIONES

INFLUENCIA DE FACTORES GENETICOS Y AMBIENTALESUna historia familiar de depresin y suicidio predispone para el desarrollo de depresin.Situaciones de estrs se asocian fuertemente con el comienzo y progresin de la depresin.Los episodios subsecuentes se hacen ms autnomos de las situaciones ambientales.

LOS TRASTORNOS DEL ANIMO SON RECURRENTESEl 50-70% de quienes experimentan un episodio depresivo repetir uno o ms episodios a lo largo de su vida.En la depresin bipolar prcticamente el 100% experimenta nuevos episodios a lo largo de la vida.Los episodios subsecuentes tienden a ser ms severos y prolongados y a responder menos al tratamientoLa sintomatologa residual es la norma en la depresin recurrente.El 30-40% evoluciona a cronicidad.

EVOLUCION DE LOS TRASTORNOS DEL ANIMO

Depresin: hechos neurobiolgicos fundamentalesGenes predisponentes Eventos adversos tempranosFenotipo vulnerableVulnerabilidad aumentada al estrs de la vida cotidianaDisminucin en la capacidad de enfrentamientoDisminucin en la performance psicosocialTRASTORNOS AFECTIVOSDepresinAnsiedadHiperactividad CRH/HHAHiperactividad NAdren.Hiperactividad glutamatrgica cortico-hipocampicaAlteracin neurogenesis (HC)Neurotoxicidad (HC)Actividad serotoninrgicaActividad dopaminrgicaALTERACIONES ESTRUCTURALES5HT DA5HT DAAchBDNF GSK-3 bcl-2Tomado y modificado de: Sadek and Nemeroff, Medscape, 2000; Doculatshahi and Young, Neuroscientist 6 (5): 401-410, 2000)

TRATAMIENTOPsicoterapia Psicodinmica Interpersonal Cognitivo-conductualFarmacoterapia Antidepresivos Estabilizadores del nimo Antipsicticos

Depresin: Metas del TratamientoReimpreso con permiso de Kupfer, 1991WPA/PTD Educational Program on Depressive DisordersWPA/PTD Educational Program on Depressive DisordersSeveridadTiempoRespuestaRecadaRecurrenciaMantenimientoContinuacinAgudaFases del TratamientoSntomasRemisinSndromeRecadaprogresinHacia el trastornoNo DepresinRecuperacin CompletaXX

Mana y Trastorno BipolarTrastorno caracterizado tendencia a presentar episodios de elevacin del nimo y depresin, en forma recurrente.Presenta mayor componente gentico que el trastorno depresivo monopolar y una alta tendencia a la recurrencia.En su forma mas grave tiene carcter de psicosis

Criterios DSM IV TR cont.A. Perodo identificable de nimo elevado, expansivo o irritable de al menos una semana de evolucinB. Durante el perodo de trastorno del nimo tres o mas de los siguientes sntomas deben estar presentes. Sobrevaloracin o grandiosidad Disminucin de la necesidad de dormir

Criterios DSM IV TR Mayor tendencia a hablar Taquipsiquia y/o fuga de ideas Distraibilidad Aumento de la actividad o agitacin psicomotora Tendencia a involucrarse en actividades placenteras potencialmente complicadas

EpidemiologaAfecta al 1% de la poblacin (Trastorno Bipolar I)Frecuencia algo mayor en hombresAlto componente gentico (concordancia de monocigotos de alrededor del 80%)Alta tendencia a la recurrencia

Tipos ClnicosTrastorno Bipolar I Mana Unipolar Mana Psictica Episodios Mixtos Cicladores rpidos Trastorno Bipolar II Ciclotimia

DEPRESIN BIPOLARLa depresin es el polo predominante Frecuente presentacin inicial de la enfermedadEpisodios son ms largos y ms frecuentes que la manaEn largos estudios controlados,se observa ms recada en depresin que mana

Sntomas depresivos tempranos persistentes predicen sintomatologa depresiva 15 aos despus y peor pronstico

Angst J1976, Quitkin 1986, Kraepelin E 1921, Coryell W1998, Bowden C 2000, Calabrese J 2001, Isometsa ET1994, Strakowski SM1996.

Limitaciones del tratamiento de la Depresin BipolarEl desarrollo farmacolgico en BP se ha enfocado en las fases manacasLos pacientes BP han sido sistematicamente excluidos de estudios con ADLos AD unimodales pueden desestabilizar a pacientes BP (ej, induccin de mania o CR)Dunner D,et al. Arch Gen Psychiatry. 1976 Calabrese J, et al. Am J Psychiatry. 1990Calabrese J, et al. J Clin Psychopharmacol. 1993Tohen M, et al. Arch Gen Psychiatry. 2000

Depresin Bipolar

Cuadro debe cumplir criterios de EDMMayor causal de consultas en BPUna de las principales causas de suicidioProvoca alta discapacidadSiempre es peligrosaMuy pocos estudios

Depresin bipolar

endogeneidad variacin diurnasntomas ms severos por la maanahipersomniavariaciones del humor, labilidad emocionalenlentecimiento psicomotorideas nihilistasactitud de escasa colaboracincurso errtico y tempestuoso Menos agitacin, ansiedad y somatizacin que UPmayor riesgo suicida

Estabilizador del nimoClase A: Agentes que estabilizan desde arriba Frmacos que poseen marcadas propiedades antimanacas sin causar empeoramiento de la depresinEj: Litio,Carbamazepina, Valproato ,Olanzapina, Ziprasidona,Quetiapina, Risperidona,Aripiprazol.

Clase B: Agentes que estabilizan desde abajo Frmacos que poseen una marcada actividad antidepresiva, sin desestabilizar el curso de la enfermedad (viraje a m o M)Ej: Litio, Lamotrigina....Olanzapina...Olanzapina & ISRS TEC

Modificado de Ketter T, Calabrese J. J Clin Psychiatry 2002

TratamientoFarmacoterapia. Aguda y profilctica Estabilizadores del nimo Antipsicticos

Psicoterapia y PsicoeducacinRehabilitacin