ckr, dwi anita.doc
TRANSCRIPT
-
8/19/2019 CKR, DWI ANITA.doc
1/31
BAB II
KONSEP DASAR
i. KONSEP MEDIS
1. PENGERTIAN
Cedera kepala adalah adanya deformasi berupa penyimpangan
garis pada tulang tengkorak percepatan dan perlambatan (aselerasi dan
deselerasi) yang merupakan perubahan bentuk yang dipengaruhi oleh
perubahan peningkatan pada percepatan faktor dan penurunan percepatan
serta rotasi yaitu pergerakan pada kepala dirasakan juga oleh otak sebagai
akibat perputaran pada tindakan pencegahan (Price, 2000).
Cedera kepala adalah suatu trauma yang terjadi pada kepala yang
meliputi trauma kulit kepala, tengkorak dan otak (Brunner !uddarth,
200").
Cedera kepala adalah salah satu penyebab kematian dan kecacatan
utama pada kelompok usia produktif dan sebagian besar terjadi akibat
kecelakaan lalu lintas (#ansjoer, 2000).
2. PENYEBAB
$i %merika !erikat &" ' disebabkan oleh kecelakaan sepeda
motor dan jatuh merupakan penyebab umum kedua. Cedera kepala
khususnya ajah, sering ditemukan pada kecelakaan alu lintas.
-
8/19/2019 CKR, DWI ANITA.doc
2/31
*rauma primer terjadi karena benturan langsung atau tak
langsung sedangkan trauma otak sekunder merupakan akibat dari trauma
syaraf. ( $oenges, 2000 )
3. PATOFISIOLOGI
+tak dapat berfungsi dengan baik bila kebutuhan oksigen dan
glukosa dapat terpenuhi. nergi yang dihasilkan didalam sel - sel saraf
hampir seluruhnya melalui proses oksidasi. +tak tidak punya cadangan
oksigen, jadi kekurangan aliran darah ke otak alaupun sebentar akan
menyebabkan gangguan perfusi. $emikian pula dengan kebutuhan
glukosa sebagai bahan bakar metabolisme otak, tidak boleh kurang dari
20 mg ' , karena akan menimbulkan koma. ebutuhan glukosa
sebanyak 2/ ' dari seluruh kebutuhan glukosa tubuh, sehingga bila
kadar glukosa plasma turun sampai 0 ' akan terjadi gejala - gejala
permulaan disfungsi serebral.
Pada saat otak mengalami hipoksia, tubuh berusaha memenuhi
kebutuhan kebutuhan oksigen melalui proses metabolik anaerob, yang
dapat menyebabkan dilatasi pembuluh darah. Pada kontusio berat,
hipoksia atau kerusakan otak akan terjadi penimbunan asam laktat akibat
metabolisme anaerob. 1al ini menyebabkan timbulnya metabolik
asidosis.
-
8/19/2019 CKR, DWI ANITA.doc
3/31
$alam keadaan normal aliran darah serebral ( CB ) adalah /0 -
"0 ml 3 menit 3 400 gr jaringan otak, yang meruakan 4/ ' dari curah
jantung ( C+ ). aktor ardio5askuler 6
*rauma kepala menyebabkan perubahan fungsi jantung
mencakup akti5itas atipikal miokardial, perubahan tekanan 5askuler dan
edema aru. Perubahan otonom pada fungsi 5entrikel adalah perubahan
gelombang * dan P dan disritmia, fibriasi atrium dan 5entrikel
takikardia.
%kibat adanya perdarahan otak akan mempengaruhi tekanan
5askuler, dimana penurunan tekanan 5askuler menyebabkan pembuluh
darah arteriol akan berkontraksi. Pengaruh persyarafan simpatik dan
parasimpatik pada pembuluh darah arteri dan arteriol otak tidak begitu
besar.
%kti5itas miokard berubah termasuk peningkatan frekuensi
jantung dan menurunnya sroke ork di mana pembacaan C7P
abnormal.*idak adanya stimulus endogen saraf simpatis memengaruhi
penurunan kontraktilitas 5entrikel.1al ini menyebabkan penurunan
curah jantung dan meningkatkan tekanan atrium kiri.%kibatnya tubuh
berkompensasi dengan meningkatkan tekanan sistolik,pengaruh dari
adanya peningkatan atrium kiri adalah terjadinya edema paru.
aktor resratori 6
%danya odema pada paru ada trauma kepala dan 5asokontriksi
paru atau hipertensi paru menyebabkan hiperproe dan bronkus
-
8/19/2019 CKR, DWI ANITA.doc
4/31
triksi.pernapasan chyne 8 stokes dihubungkan dengan sensitifitasyang
meningkat pada mekanisme terhadap karbon dioksida dan episode pasca
hiper5entiasi apnea.
onsentrasi oksigen dan karbon dioksida dalam darah
arterimempengaruhi aliran darah, bila Co2 rendah aliran darah
bertambah karena terjadi 5asodilatasi. Penurunan Pco2 akan terjadi
alkolis yang menyebabkan 5asokontriksi ( arteri kecil ) dan penurunan
CB (cerebral blood fluid ). Bila co2 bertambah akibat gangguan sistem
pernapasan akan menyebabkan penambahan tingginya tekanan
intrakarnial ( **9 )
dema otak karena trauma adalah bentuk 5asogenik pada
kontusio otak terjadi robekan pada pembuluh kapiler atau cairan
traumatik yang mengandung protein eksudat yang berisi albumen .
%lbumin pada cairan interstitial otak normal tidak didapatkan edema
otak terjadi karena penekanan terhadap pembuluh darah dan jaringan
sekitarnya.edema otak ini dapat menyebabkan kematian otak ( iskemia )
dan tingginya *9 yang dapat menyebabkan herniasi dan penekanan
batang otak atau medulla oblongata. %kibat penekanan daerah medulla
oblongata dapat menyebabkan pernafasan ataksia dimana ditandai
dengan irama nafas tidak teratur atau pola nafas tidak efektif.
aktor #etabolisme 6
Pada trauma kepala terjadi perubahan metabolisme seperti
trauma tubuh lainnya yaitu kecenderungan retensi natrium dan air dan
-
8/19/2019 CKR, DWI ANITA.doc
5/31
hilangnya sejumlah nitrogen.
*rauma pelepasan %$1 retensi cairan
8 haluaran urin sedikit
8 meningkatnya
konsentrasi elektrolit
:etensi natrium juga disebabkan karena adanya stimulus
terhadap hipotalamus, yang menyebabkan pelapasan %C*1 dan sekresi
aldosteron. ;injal mengambil peran dalam proses hemodinamik ginjal
untuk mengatasi retensi cairan dan natrium. !etelah < - & hari tidak
perlu pemberian hidrasi dilihat dari haluaran urin. Pemberian cairan
harus hati - hati untuk mencegah **9 . $emikian pula sangatlah
penting melakukan pemeriksaan serum elektrolit. 1al ini untuk
mengantisipasi agar tidak terjadi kelainan kardio 5askuer.
Peningkatan hilangnya nitrogen adalah signifikant dengan respon
metabolik terhadap trauma, karena dengan adanya trauma, tubuh
memerlukan energi untuk menangani perubahan - perubahan seluruh
sistem organ tubuh. =amun masukan makanan kurang, maka akan
terjadi penghancuran protein otot sebagai sumber nitrogen utama. 1al
ini menambah terjadinya asidosis metabolik karena adanya metabolisme
anaerop glukosa. #aka dalam hal ini diperlukan masukan makanan
yang disesuaikan dengan perubahan metabolisme yang terjadi pada
-
8/19/2019 CKR, DWI ANITA.doc
6/31
trauma. Pemasukan makanan pada trauma kepala harus
mempertimbangkan tingkat kesadaran pasien atau kemampuan
melakukan reflek menelan.
aktor ;astro 9ntestinal 6
*rauma keala juga mempengaruhi sistem gastro intestinal.
!etelah trauma kepala ( < hari ) terdapat respon tubuh dengan
merangsang akti5itas hipotalamus dan stimulus 5agal. 1al ini akan
merangsang lambung menjadi hiperasiditas.
1ipotalamus merangsang anterior hipofisis untuk mengeluarkan
steroid adrenal. 1al ini adalah kompensasi tubuh untuk menangani
edema serebral. =amun pengaruhnya terhadap lambung adalah
peningkatan ekskresi asam lambung yang menyebabkan hiperasiditas.
!elain itu hiperasiditas terjadi karena adanya peningkatan pengeluaran
katekolamin dalam menangani stress yang mempengaruhi produksi
lambung. 1iperasiditas yang tidak ditangani akan menyebabkan
perdarahan lambung.
$ilihat dari seluruh proses patofisiologi yang terjadi pada trauma
kepala, maka dapat diduga dampak masalah yang terjadi pada kasus ini.
Pada trauma kepala keaa ringan tidak ditemukan perubahan neurologis
yang serius karena tidak terjadi perubahan struktur dan fungsi. =amun
pada trauma kepaka berat seperti kontusio dan laserasio, kemungkinan
akan ditemukan gejala - gejala perubahan neurologis seperti penurunan
kesadaran dan disfungsi senso - motoris. Pengaruh lainnya adalah
-
8/19/2019 CKR, DWI ANITA.doc
7/31
perubahan sistem kardio5askuler, pernafasan, metabolisme tubuh, gastro
intestinal atau sistem urinarius, dan lain - lain. aktor Psikologis 6
!elain dampak masalah yang mempengaruhi fisik pasien, trauma
kepala pada pasien adalah suatu pengalaman yang menakutkan. ;ejala
sisa yang timbul pascatrauma akan mempengaruhi psikis pasien. ( *utu
Pahria, 4>>" )
4. GAMBARAN KLINIS
;ambaran klinis dari cedera kepala menurut #ansjoer %rif? 2000, adalah
• Cedera epala ringan
8 skor skala koma glasgo 4/ ( sadar penuh, atantif, o5sentatif )
8 tidak ada kehilangan kesadaran ( misal 6 kontusio )
8 tidak ada intoksikasi alkohol atau obat terlarang
8 pasien dapat mengeluh nyeri kepala dan pusing
8 pasien dapat menderita abrasi, laserasi atau hematoma
8 tidak adanya kriteria cedera sedang - berat
• Cedera epala !edang
8 skor skala glasgo > - 4& ( kontuksi, retargi 3 stupor )
8 konkusi
8 amnesia pasca trauma
8 muntah
8 tanda kemungkinan fraktur kranium
8 kejang
-
8/19/2019 CKR, DWI ANITA.doc
8/31
• Cedera epala Berat
8 skor skala gasgo < - @ ( koma )
8 penurunan derajat kesadaran secara progesif
8 tanda - tanda neurologis lokal
8 cedera kepala penetrasi 3 teraba fraktur depresi kranium.
5. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
Pemeriksaan diagnostik yang dilakukan menurut $oenges? 2000, adalah
a. !can C* ( tanpa 3 dengan kontras ) 6 mengidentifikasi adanya !+ ,
hemoragik, menentukan ukuran 5entrikuler, pergeseran jaringan otak.
Catatan 6 pemeriksaan berulang mungkin diperlukan karena pada
iskemia 3 infark mungkin tidak terdeteksi dalam 2& - 2 pasca trauma.
b. #:9 6 sama juga dengan scant C* dengan atau tanpa menggunakan
kontras.
c. %ngiografi serebral 6 menunjukkan kelainan sirkulasi serebral, seperti
pergeseran jaringan otak akibat edema, perdarahan, trauma.
d. ; 6 untuk memperlihatkan keberadaan atau berkembangnya
gelombang patologis.
e. !inar A 6 mendeteksi adanya perubahan struktur tulang ( fraktur ),
pergeseran struktur dari garis tengah ( karena perdarahan, edema ),
adanya frakmen tulang.
f. B% : ( Brain %uditory 5oked :espons ) 6 menentukan fungsi
korteks dan batang otak.
-
8/19/2019 CKR, DWI ANITA.doc
9/31
g. P * ( Positron mession *omography ) 6 menunjukkan perubahan
akti5itas metabolisme pada otak.
h. ungsi umbal, C!! 6 dapat menduga kemungkinan adanya perdarahan
subarakhnoid.
i. ;$% ( ;as $arah %rteri ) 6 mengetahui adanya masalah 5entilasi atau
oksigenasi yang akan dapat meningkatkan *9 .
j. imia 3 elektrolit darah 6 mengetahui ketidakseimbangan yang
berperan dalam meningkatkan *9 3 perubahan mental.
k. Pemeriksaan toksikologi 6 mendeteksi obat yang mungkin
bertanggung ja ab terhadap penurunan kesadaran.
l. adar antikon5ulsan darah 6 dapat dilakukan untuk mengetahui
tingkat terapi yang cukup efektif untuk mengatasi kejang
6. PENATALAKSANAAN
Penatalaksanaan medis pada cedera kepaa menurut *uti Pahria? 4>>",
adalah 6
• $e amethason 3 kalmethason sebagai pengobatan anti edema
serebral, dosis sesuai dengan berat ringannya trauma.
• *herapy hiper5entilasi ( trauma kepala berat ). ntuk mengurangi
5asodilatasi.
• Pemberian analgetika.
• Pengobatan anti edema dengan larutan hipertonis yaitu matinol 20
' atau glukosa &0 ' atau gliserol 40 '.
-
8/19/2019 CKR, DWI ANITA.doc
10/31
• %ntibiotika yang mengandung barrier darah otak ( penisilin ) atau
untuk infeksi anaerob diberikan metronidaDole.
• #akanan 3 cairan. Pada trauma ringan bila muntah - muntah tidak
dapat diberikan apa - apa, hanya cairan infus de trosa / ',
aminofel ( 4@ jam pertama dari terjadinya kecelakaan ), 2 - < hari
kemudian diberikan makanan lunak.
• Pembedahan.
•
Pada trauma berat, karena pada hari - hari pertama didapat
penderita mengalami penurunan kesadaran dan cenderung terjadi
retensi natrium dan elektrolit, maka hari - hari ertama ( 2 -
-
8/19/2019 CKR, DWI ANITA.doc
11/31
7. FOKUS PENGKAJIAN
a. %kti5itas 3 istirahat
;ejala 6 merasa lemah, lelah, kaku, hilang keseimbangan
*anda 6 perubahan kesadaran, letargi, hemiparese, Euadreplegia,
ataksia cara berjalan tak tegap, masalah dalam
keseimbangan, cedera ( trauma ) ortopedi, kehilangan tonus
otot, otot spastik.
b. !irkulasi
;ejala 6 perubahan tekanan darah atau normal ( hipertensi ),
perubahan frekuensi jantung ( brakikardia, takikardia yang
selingi dengan brakikardia, disritmia ).
c. 9tegritas go
;ejala 6 perubahan tingkah aku atau kepribadian ( tenang 3 dramastis
).
*anda 6 cemas, mudah tersinggung, delirium, agitasi, bingung,
depresi dan impulsif.
d. liminasi
;ejala 6 inkontinensia kandung kemih 3 usus atau mengalami
gangguan fungsi.
e. #akanan atau Cairan
;ejala 6 mual, muntah dan mengalami perubahan selera.
*anda 6 muntah ( mungkin proyektil ), gangguan menelan ( batuk,
air liur keluar, disfagia ).
-
8/19/2019 CKR, DWI ANITA.doc
12/31
f. =eurosensori
;ejala 6 kehilangan kesadaran sementara, amnesia seputar kejadian,
5ertigo, sinkope, tinitus, kehilangan pendengaran, tingling,
baal pada ekstremitas, perubahan pada penglihatan.
*anda 6 perubahan kesadaran bisa sampai koma, perubahan status
mental ( orientasi, ke aspadaan, perhatian ), perubahan
pupil ( respon terhadap cahaya ), de5iasi pada mata,
genggaman lemah, tidak seimbang.
g. =yeri 3 enyamanan
;ejala 6 sakit kepala dengan intensitas dan lokasi yang berbeda,
biasanya lama.
*anda 6 ajah menyeringai, respon menarik pada rangsangan nyeri
yang hebat, gelisah tidak bisa beristirahat, merintih.
h. Pernafasan
*anda 6 perubahan ola nafas ( apnea yang diselingi oleh
hiper5entilasi ). =apas berbunyi, stridor, tersedak. :onki,
mengi positif ( kemungkinan karena aspirasi ).
i. eamanan
;ejala 6 trauma baru 3 trauma karena kecelakaan.
*anda 6 fraktur 3 dislokasi, gangguan penglihatan, kulit 6 laserasi,
abrasi, perubahan arna, gangguan rentang gerak, tonus
otot hilang. $emam, gangguan dalam regulasi suhu tubuh.
j. 9nteraksi !osial
-
8/19/2019 CKR, DWI ANITA.doc
13/31
*anda 6 afasia motorik atau sensorik, bicara tanpa arti, bicara
berulang - ulang, disartria, anomia.
( $oenges,2000 )
a. KONSEP KEPERAWATAN
4. Pengkajian $ata $asar
a. Biodata
9nformasi biografi sangat membantu menyusun ri ayat pada
tempatnya. 9nformasi tersebut meliputi nama, alamat, umur, jenis
kelamin, status perka inan, pekerjaan dan asal etnik indi5idu dengan
maksud untuk memperoleh profil pasien yang ebih lengkap dan
membina saling percaya. ( !meltDer, 2002 ? @& )
#engajukan pertanyaan mengenai pekerjaannya sekarang dapat
mengungkap mengenai status ekonomi dan latar belakang
pendidikannya. %lamat berhubungan dengan untuk mengidentifikasi
bahaya kebakaran, olusi ( suara, udara, air ) dan fasilitas sanitasi
yang toidak memadai yang berhubungan dengan kasus penyakit ini.
%gama erat hubungannya dengan tingkat pemahaman atau
pencerahan keberadaannya dan dapat mengarahkan kebiasaan
seseorang pendekatan terhadap masalah kesehatan serta dapat
mempengaruhi bagaimana seseorang menghadapi kesakitan.
( !meltDer, 2002 ? 2 - @@ )
b. $ata Biologis
-
8/19/2019 CKR, DWI ANITA.doc
14/31
8 eluhan tama
merupakan keluhan utama yang dirasakan misalnya nyeri pada
atas bibir.
8 :i ayat esehatan !ekarang
kapan pasien datang, keluhan utama yang biasa dirasakan pasien.
8 :i ayat esehatan $ahulu
menjelaskan apakah pasien pernah mengalami seperti sekarang
dan tindakan yang sudah dilakukan untuk menanganinya.
8 :i ayat epera atan eluarga
adakah anggota keluarga yang lain yang sakit seperti sekarang ini.
( Perry Potter, 2002 )
c. Pola ungsional
$alam peenyusunan *9 ini penulis menggunakan teori kepera atan
fungsional menurut 7irginia 1anderson mendefinisikan kepera atan
sebagai berikut 6 F membantu indi5idu yang sakit dan yang sehat
dalam melaksanakan akti5itas yang memiliki konstribusi terhadap
kesehatan dan penyembuhannya dimana indi5idu tersebut akan
mampu mengerjakannya tanpa bantuan bila ia memiliki kekuatan,
kemauan dan pengetahuan yang dibutuhkan, dan hal ini dilakukan
dengan cara membantu mendapatkan kembali kemandiriannya
secepat mungkinG. ( Perry Potter, 200/ ? 2 & )
#odel konseptual kepera atan menurut 7irginia 1anderson 6
4. Bernafas $engan =ormal
-
8/19/2019 CKR, DWI ANITA.doc
15/31
Bantuan yang dapat diberikan kepada klien oleh pera at adalah
membantu memilih tempat tidur, kursi yang cocok, serta
menggunakan bantal, alas dan sejenisnya sebagai alat pembantu
klien agar dapat bernafas dengan normal dan kemampuan
mendemonstrasikan dan menjelaskan pengaruhnya kepada klien
pera at harus aspada terhadap tanda - tanda obstruksi jalan
nafas dan siap memberikan bantuan dalam keadaan tertentu.
2. ebutuhan %kan =utrisi
Pera at harus mampu memberikan penjelasanmengenai tinggi
dan berat badan yang normal, kebutuhan nutrisi yang diperlukan,
pemilihan dan penyediaan makanan untuk itu pera at harus
mengetahui kebiasan, kepercayaan klien tentang nutrisi.
-
8/19/2019 CKR, DWI ANITA.doc
16/31
9stirahat dan tidur sebagian tergantung pada relaksasi otot, untuk
itu pera at harus mengetahui tentang pergerakan badan yang
baik, di samping itu juga di pengaruhi oleh emosi ( stress ), di
mana stress merupakan keadaan normal dari akti5itas, di anggap
patologis apabila ketegangan dapat di atasi atau tidak terkontrol
dengan istirahan dan tidur.
". ebutuhan Berpakaian
Pera atan dasarnya meliputi membantu klien memilihkan
pakaian yang tepat dari pakaian yang tersedia dan membantu
untuk memakainnya, pera at tidak boleh memaksakan kepada
klien pakaian dalam pasien, hal itu dapat menghilangkan rasa
kebebasan klien.
. #empertahankan*emperatur *ubuh dan !irkuasi
Pera at harus mengetahui pisiologi panas dan bisa mendorong
ke arah tercapainnya keadaan panas maupun dingin dengan
merubah temperatur, kelembapan atau pergerakan udara atau
dengan memotifasi klien untuk meningkatkan atau mengurangi
akti5itasnya. #enu makanan dan pakaian mempengaruhi dalam
hal ini.
@. ebutuhan akan Personal 1ygiene
lien harus di sediakan fasilitas 8 fasilitas peralatan, dan bantuan
dari pera at sangat dibutuhkan untuk membesihkan kulit,
rambut, kuku, hidung, mulut dan giginya.
-
8/19/2019 CKR, DWI ANITA.doc
17/31
>. ebutuhan :asa %man dan =yaman
$alam kaadaan sehat setiap orang bebas mengontrol keadaan
sekelilingnya atau mengubah keadaan itu bila beranggapan sudah
tidak cocok lagi, jika sakit sikap tersebut tidak dapat
dilakukannya, pera atan biasanya meliputi melindungi klien dari
trauma dan bahaya yang timbul.
40. Berkomunikasi dengan orang lain dan mengekspresikan
keinginan, rasa takut dan pendapat.
einginan rasa takut dan pendapat dalam keadaan sehat, tiap
gerakan emosi tampak pada ekspresi fisik, pera at mempunyai
tugas sebagai penerjemah dalam hubungan klien dengan tim
kesehatan lain memajukan kesehatannya. Penciptaan lingkungan
yang terapeutik sangat membantu dalam hal ini.
44. ebutuhan !piritual
$alam memberikan pera atan dalam situasi apapun kebutuhan
spiritual klien harus di hormati dan pera at harus membantu
dalam pemenuhan kebutuhan itu. Pera at dan petugas kesehatan
lainnya harus menyadari bah a keyakinan, kepercayaan dan
agama membantu dalam hal ini.
42. ebutuhan Bekerja
$alam pera atan dasar maka penilaian terhadap interprestasi
terhadap kebutuhan klien adalah sangat penting, rasa keberatan
-
8/19/2019 CKR, DWI ANITA.doc
18/31
terhadap terapi bedrest dirasakan pada meningkatnya perasaan
tidak berguna karena tidak aktif.
4
-
8/19/2019 CKR, DWI ANITA.doc
19/31
-
8/19/2019 CKR, DWI ANITA.doc
20/31
:3 menentukan pilihan inter5ensi. Penurunan tanda 3 gejala
neuroogis atau kegagalan dalam pemulihannya setelah
serangan a al mungkin menunjukkan bah a pasien itu perlu
dipindahkan ke pera atan intensif untuk memantau tekanan
*9 dan atau pembedahan
8 Pantau 3 catat status neurologis secara teratur dan bandingkan
dengan nilai standar ( misal 6 ;C! ).
:3 mengkaji adanya kecenderungan pada tingkat kesadaran dan
potensial peningkatan *9 dan bermanfaat dalam
menentukan lokasi, perluasan dan perkembangan kerusakan
ssp.
8 Pantau *$, catat adanya hipertensi sistolik secara terus - menerus
dan tekanan nadi yang semakin berat.
:3 normalnya, autoregulasi mempertahankan aliran darah otak
yang konstan pada saat ada fluktuasi tekana darah sistemik.
8 Pantau pernafasan meliputi pola dan iramanya, seperti adanya
periode apnea setelah hiper5entilasi yang disebut pernafasan
cheyne - stukes.
:3 nafas yang tidak teratur dapat menunjukkan lokasi adanya
gangguan serebral 3 peningkatan *9 dan memerlukan
inter5ensi yang lebih lanjut.
8 5aluasi keadaan pupil, catat ukuran, ketajaman, kesamaan antara
kiri dan kanan, dan reaksinya terhadap cahaya.
-
8/19/2019 CKR, DWI ANITA.doc
21/31
:3 reaksi pupil diatur oleh saraf kranial akulumotor ( 999 ) dan
berguna untuk menentukan apakah batang otak masih baik.
8 Catat ada 3 tidaknya reflek - reflek tertentu seperti reflek menelan,
batuk dan babinski, dan sebagainya.
:3 penurunan reflek menandakan adanya kerusakan pada tingkat
otak tengah atau batang otak dan sangat berpengaruh
langsung terhadap keamanan pasien.
8 Pertahankan kepala 3 leher pada posisi tengah atau pada posisi
netral, sokong dengan gulungan handuk keci atau bantal kecil.
:3 kepala yang miring pada salah satu sisi menekan 5ena
juguralis dan menghambat aliran darah 5ena, yang
selanjutnya akan meningkatkan *9 .
8 Perhatikan adanya gelisah yang meningkat, peningkatan keluhan,
dan tingkah laku yang tidak sesuai lainnya.
:3 petunjuk non 5erbal ini mengindikasikan adanya peningkatan
*9 atau menandakan adanya nyeri ketika pasien tidak dapat
mengungkapkan keluhannya secara 5erbal.
8 Batasi pemberian cairan sesuai indikasi. Berikan cairan melalui 97
dengan alat kontrol.
:3 pembatasan cairan mungkin diperlukan untuk menurunkan
edema serebral? meminimalkan fluktuasi aliran 5askuler,
tekanan darah ( *$ ) dan *9 .
-
8/19/2019 CKR, DWI ANITA.doc
22/31
b. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan kerusakan
neuro5askuler ( cedera kepala pusat pernafasan otak )
riteria hasil 6 mempertahankan pola pernafasan normal 3 efektif,
bebas sianosis, dengan ;$% dalam batas normal.
9nter5ensi 6
8 Pantau frekuensi, irama, kedalaman pernafasan.
:3 perubahan dapat menandakan a itan komplikasi pulmonal
( umumnya mengikuti cedera otak ) atau menandakan lokasi 3
luasnya keterlibatan otak.
8 Catat kompetensi reflek gag 3 menelan dan kemampuan pasien
untuk melindungi jalan nafas sendiri.
:3 kemampuan memobilisasi atau membersihkan sekresi penting
untuk pemeliharaan jalan nafas. ehilangan reflek menelan
atau batuk menandakan perlunya jalan nafas buatan atau
intubasi.
8 %ngkat kepala tempat tidur sesuai aturannya, posisi miring sesuai
indikasi.
:3 untuk memudahkan ekspansi paru 3 5entilasi paru dan
menurunkan adanya kemungkinan lidah jatuh yang
menyumbat jalan nafas.
8 %njurka pasien untuk melakukan nafas dalam yang efektif jika
pasien sadar.
:3 mencegah 3 menurunkan atelektasis.
-
8/19/2019 CKR, DWI ANITA.doc
23/31
8 %uskultasi suara nafas, perhatikandaerah hipo5entiasi dan adanya
suara - suara tambahan yang tidak normal.
:3 untuk mengidentifikasikan adanya masalah paru seperti
atelektasis, kongesti atau obstruksi jalan nafas.
8 akukan rongen toraks uang.
:3 melihat kembali keadaan 5entilasi dan tanda - tanda 5entilasi
yang berkurang.
8 Berikan oksigen.
:3 memaksimalkan oksigen pada darah arteri dan membantu
dalam pencegahan hipoksia.
c. Perubahan persepsi sensori berhubungan dengan perubahan resepsi
sensori, transmisi dan 3 atau integritasi ( trauma atau defisit
neurologis ).
riteria hasil 6 melakukan kembali 3 mempertahankan tingkat
kesadaran biasanya dan fungsi persepsi.
9nter5ensi 6
8 5aluasi 3 pantau secara teratur perubahan orientasi, kemampuan
berbicara, aam erasaan 3 afektif, sensorik, dan proses pikir.
:3 fungsi serebral bagian atas biasanya terpengaruh lebih dulu
oleh adanya gangguan sirkuasi, oksigenasi.
8 Catat adanya perubahan yang spesifik dalam hal kemampuan
seperti memusatkan kedua mata dengan mengikuti instruksi 5erbal.
-
8/19/2019 CKR, DWI ANITA.doc
24/31
:3 membantu melokalisasi daerah otak yang mengalami
gangguan dan mengidentifikasi tanda perkembangan terhadap
eningkatan fungsi neurologis.
8 1ilangkan suara bising 3 stimulus yang berlebihan sesuai
kebutuhan.
:3 menurunkan ansietas, respon emosi yang berebihan 3 bingung
yang berhubungan dengan sensorik yang berlebihan.
8 Berikan stimulasi yang bermanfaat 6 5erbal, penciuman, sentuhan
dam pendengaran.
:3 pilihan masukan sensorik secara cermat bermanfaat untuk
menstimulasi pasien koma dengan baik selama melatih
kembali fungsi kognitifnya.
d. Perubahan proses pikir berhubungan dengan perubahan fisiologis ?
konflik psikologis.
riteria hasil 6 mempertahankan 3 melakukan kembali orientasi
mental dan realitas biasanya.
9nter5ensi 6
8 kaji rentang perhatian, kebingungan, dan catat tingkat ansietas
pasien.
:3 rentang perhatian 3 kemampuan untuk berkonsentrasi
mungkin memendek secara tajam yang menyebabkan dan
merupakan potensi terhada terjadinya ansietas yang
mempengaruhi proses pikir pasien.
-
8/19/2019 CKR, DWI ANITA.doc
25/31
8 Pastikan dengan orang terdekat untuk membandingkan kepribadian
3 tingkah laku pasien sebelum mengalami trauma dengan respons
pasien sekarang.
:3 masa pemulihan cedera kepala meliputi fase agitasi, respon
marah, dan berbicara 3 proses pikir yang kacau.
8 Helaskan pentingnya melakukan neurologis secara berulang dan
teratur.
:3 pemahaman bah a pengkajian dilakukan secara teratur untuk
mencegah 3 membatasi komlikasi yang mungkin terjadi.
8 $engarkan dengan penuh perhatian semua hal yang diungkapkan
pasien.
:3 perhatian dan dukungan yang diberikan ada indi5idu akan
meningkatkan harga diri dan mendorong kesinambungan
usaha tersebut.
8 9ntruksikan untuk melakukan tehnik relaksasi. Berikan akti5itas
yang beragam
:3 dapat membantu untuk memfokuskan kembali perhatian
pasien dan untuk menurunkan ansietas.
8 1indari meninggalkan pasien sendirian ketika mengalami agitasi,
gelisah, atau berontak.
:3 ansietas dapat mengakibatkan kehilangan kontrol dan
meningkatkan kepanikan.
-
8/19/2019 CKR, DWI ANITA.doc
26/31
e. erusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan persepsi
atau kognitif ? penurunan kekuatan 3 tahanan.
riteria hasil 6 I melakukan kembali 3 mempertahankan posisi
fungsi optimal.
I mempertahankan 3 meningkatkan kekuatan dan
fungsi bagian tubuh yang sakit dan 3 atau
kompensasi.
9nter5ensi 6
8 Periksa kembali kemampuan dan keadaan secara fungsional pada
kerusakan yang terjadi.
:3 mengidentifikasi kemungkinan kerusakan secara fungsional
dan mempengaruhi pilihan inter5ensi yang akan dilakukan.
8 letakkan pasien pada posisi tertentu untuk menghindari kerusakan
karena tekanan.
:3 perubahan posisi yang teratur menyebabkan penyebaran
terhadap berat badan dan meningkatkan sirkulasi pada
seluruh bagian tubuh.
8 !okong kepala dan badan, tangan dan lengan, kaki dan paha ketika
pasien berada pada kursi roda.
:3 mempertahankan kenyamanan, keamanan, dan postur tubuh
yang normal dan mencegah 3 menurunkan resiko kerusakan
kulit pada daerah koksigis.
8 Berikan 3 bantu untuk melakukan latihan rentang gerak.
-
8/19/2019 CKR, DWI ANITA.doc
27/31
:3 mempertahankan mobilisasi dan fungsi sendi 3 posisi normal
ekstremitas dan menurunkan terjadinya 5ena yang statis.
8 Berikan pera atan kulit dengan cermat, massase dengan
pelembab, dan ganti linen 3 pakaian yang basah dan pertahankan
linen tetap bersih.
:3 meningkatkan sirkulasi dan elastisitas kulit dan menurunkan
resiko terjadinya ekskoriasi kulit.
8 Pantau pola eliminasi dan berikan 3 bantu untuk dapat melakukan
defekasi secara teratur.
:3 defekasi yang teratur merupakan kebutuhan yang sederhana
tetapi merupakan tindakan yang amat enting untuk mencegah
terjadinya komplikasi.
f. :esiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan jaringan rusak ?
kulit rusak.
riteria hasil 6I bebas tanda - tanda infeksi
I mencapai penyembuhan luka tepat aktu bila ada
9nter5ensi 6
8 Berikan pera atan aseptik dan antiseptik, pertahankan tehnik cuci
tangan yang baik.
:3 cara pertama untuk menghindari terjadinya infeksi
nosokomial.
8 +bser5asi daerah kulit yang mengalami kerusakan ( seperti 6 luka,
garis jahitan ).
-
8/19/2019 CKR, DWI ANITA.doc
28/31
:3 deteksi dini perkembangan infeksi memungkinkan untuk
melakukan tindakan dengan segera.
8 Pantau suhu tubuh secara teratur. Catat adanya demam.
:3 dapat mengindikasikan perkembangan sepsis yang
selanjutnya memerlukan e5aluasi atau tindakan dengan
segera.
8 Batasi pengunjung yang dapat menularkan infeksi atau cegah
pengunjung yang mengalami infeksi saluran nafas bagian atas.
:3 menurunkan pemajanan terhadap F pemba a kuman
penyebab infeksi F.
8 Berikan antibiotik sesuai indikasi.
:3 terapi profiaktik dapat digunakan pada pasien yang
mengalami trauma, kebocoran C!! atau setelah dilakukan
pembedahan untuk menurunkan resiko terjadinya infeksi
nosokomial.
g. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
perubahan kemampuan untuk mencerna nutrien.
riteria hasil 6 tidak mengalami tanda - tanda malnutrisi.
9nter5ensi 6
8 aji kemampuan pasien untuk mengunyah, menelan, batuk dan
mengatasi sekresi.
:3 faktor ini menentukan pemilihan terhadap jenis makanan
sehingga pasien harus terlindung dari aspirasi.
-
8/19/2019 CKR, DWI ANITA.doc
29/31
8 %uskultasi bising usus, catat adanya penurunan 3 hilangnya atau
suara yang hiperaktif.
:3 fungsi saluran pencernaan biasanya tetap baik pada kasus
cedera kepala.
8 Haga keamanan saat memberikan makan pada pasien, misal
meninggikan kepala.
:3 menurunkan resiko regurgitasi dan 3 atau terjadinya aspirasi.
8 Berikan makan dalam jumlah kecil dan dalam aktu yang sering
dengan teratur.
:3 meningkatkan proses pencernaan dan toeransi pasien
terhadap nutrisi yang diberikan.
8 aji feses, cairan ambung, muntah darah dan sebagainya.
:3 perdarahan sub 3 akut dapat terjadi dan perlu inter5ensi dan
metode alternatif pemberian makan.
8 onsultasi dengan ahli giDi.
:3 merupakan sumber yang efektif untuk mengidentifikasi
kebutuhan kalori 3 nutrisi tergantung pada usia, BB.
h. urang pengetahuan mengenai kondisi dan kebutuhan pengobatan
berhubungan dengan kurang pemajanan ? tidak mengenal informasi 3
sumber - sumber.
riteria hasil 6 mengungkapkan pemahaman tentang kondisi, aturan
pengobatan, potensial komplikasi.
9nter5ensi 6
-
8/19/2019 CKR, DWI ANITA.doc
30/31
-
8/19/2019 CKR, DWI ANITA.doc
31/31
( $oenges, 2000 )
&. 9mplementasi
$i sesuaikan dengan inter5ensi yang akan dilakukan
/. 5aluasi
a. $iagnosa 4 6 mempertahankan tingkat kesadaran biasa 3 perbaikan,
kognisi, dan fungsi motorik 3 sensorik.
b. $iagnosa 2 6 mempertahankan pola pernafasan normal 3 efektif,
bebas sianosis, dengan ;$% dalam batas normal.
c. $iagnosa < 6 melakukan kembali 3 mempertahankan tingkat
kesadaran biasanya dan fungsi persepsi.
d. $iagnosa &6 mempertahankan 3 melakukan kembali orientasi mental
dan realitas biasanya.
e. $iagnosa /6 mempertahankan 3 meningkatkan kekuatan dan fungsi
bagian tubuh yang sakit dan 3 atau kompensasi.
f. $iagnosa "6 bebas tanda - tanda infeksi