laporan kasus ckr
DESCRIPTION
lapsus ckrTRANSCRIPT
LAPORAN KASUS Kejang e.c Trauma Capitis
Cucu Suhendar 08310051
Pembimbing :dr. H. Agus Permadi, Sp. S
BAGIAN ILMU PENYAKIT SYARAFPROGRAM PENDIDIKAN PROFESI DOKTER
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MALAHAYATIRSUD EMBUNG FATIMAH BATAM
2014
Identitas Pasien
• Nama : Tn. Ermawati• Umur : 48 Tahun• Jenis kelamin : Perempuan• Status pernikahan : Menikah • Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga• Agama : Islam• Alamat : RE. Martadinata Tg. Uban• Tanggal masuk : 04 Juni 2014
ANAMNESIS
• Keluhan Utama : Kejang
• Riwayat Penyakit SekarangPasien datang ke UGD RSUD Embung Fatimah
dengan keluhan Kejang sejak ± 3 jam sebelum masuk Rumah Sakit, kejang terjadi dirumah sebanyak ± 1x, dengan lama kejang ± 3 menit.
• Kejang terjadi secara tiba-tiba, kejang dirasakan pada seluruh tubuh, ketika kejang pasien tidak sadar dan setelah kejang pasien dalam keadaan sadar.
• Saat kejang lidah pasien tidak tergigit, tidak mengeluarkan buih dari mulut. Setelah kejang pasien terlihat bingung dan mengeluhkan mual, dan muntah sebanyak 1x.
Continue .....
Continue .....
• Pasien mengatakan sebelum kejang, pasien sempat terjatuh dirumah karena terpeleset, pasien mengatakan sebelum terjatuh pasien merasakan sakit kepala.
• Pasien mengatakan pasien tidak ingat saat kejadian dan tidak tahu anggota badan mana yang terbentur.
Continue ....
• Setelah pasien terjatuh, pasien tidak sadar selama ± 3 menit, setelah pasien sadar pasien mengeluhkan nyeri pinggang, mual, dan muntah, muntah menyemprot dan muntahan tidak bercampur darah, hanya air bercampur makanan.
• Riwayat Penyakit Dahulu – Hipertensi (-)– Kejang berulang (-)– Diabetes Melitus (-)– Trauma kepala (+)
• Riwayat Penyakit Dahulu Pasien mengatakkan tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit yang sama dengan pasien.
• Riwayat PengobatanPasien mengatakan sebelumnya pernah dirawat selama 1 hari di RSUD TJ. Uban karena kejang setelah pasien terjatuh.
Pemeriksaan Fisik
Status Generalisata : – Keadaan umum : Sakit sedang– Kesadaran : Compos mentis (GCS:
E4V5M6)
– Tekanan Darah : 120/70 mmHg– Frekuensi Nadi : 76 x/mnt– Frekuensi Nafas : 20 x/mnt– Suhu : 36,5 °C
Pemeriksaan Fisik UmumKepala-leher• Kepala : Normochepali• Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera
ikterik -/-, pupil isokor• Leher : Pembesaran KGB (-)
Thorax• Inspeksi : Bentuk dada simetris fusiform• Palpasi : Gerakan dinding dada simetris,
vocal fremitus +/+• Perkusi : Sonor• Auskultasi : Vesikuler, suara tambahan (-)
Abdomen• Inspeksi : Distensi (-), jejas (-), Scar (-)• Auskultasi : BU (+) normal• Palpasi : Defans muskular (-), nyeri
tekan (-), hepar dan lien tidak teraba, ginjal tidak teraba
• Perkusi : Thympani.
Ekstremitas • Atas : deformitas -/-, edema -/-, akral
hangat (+/+)• Bawah : deformitas -/-, edema -/-, akral
hangat (+/+)
• Status NeurologisGCS E4 M5 V6 = 15
Tanda rangsangan meningeal• Kaku kuduk : (-)• Brudzinsky : (-)• Tanda Kernig : (-)• Laseq : (-)
Peningkatan Tekanan Intrakranial• Muntah Proyektil (+)• Sakit Kepala (+)• Kejang (+)
Nervus CranialisPemeriksaan Kanan Kiri
N. Olfaktorius
Subjektif
Objektif dengan teh
+
+ N
+
+N
N Optikus
Lapangan Pandang
Melihat Warna
+ N
+ N
+ N
+ N
N. Occulomotorius
Refleks cahaya+ N + N
N. Trochlearis
Pergerakan mata (kebawah-
keluar)
+ N + N
N. Trigeminus
Membuka mulut
Mengunyah
Menggigit
+ N
+ N
+ N
+ N
+ N
+ N
N. Abducens
Pergerakan mata ke lateral+ N + N
N. Fasialis
Mengerut dahi
Menutup mata
Memperlihatkan gigi
Perasaan muka
Dahi
Pipi
Dagu
+ N
+ N
+ N
+ N
+ N
+ N
+ N
+ N
+ N
+ N
+ N
+ N
Continue ....
N. vestibulocochlearis
Detik arloji
Suara berbisik
+ N
+ N
+ N
+ N
N. Glosopharingeus
Perasaan lidah bagian belakang+ N + N
N. Vagus
Bicara
Menelan
Kurang jelas
+ N
Kurang jelas
+ N
Continue .....
N. Accesorius
Mengangkat bahu
Memalingkan kepala
+ N
+ N
+ N
+ N
N. Hipoglossus
Pergerakan lidah
Tremor lidah
Artikulasi
+ N
+ N
+ N
+ N
+ N
+ N
Anggota Gerak Atas Kanan Kiri
Motorik
Pergerakan
Kekuatan
Tonus
+ N
5-5-5
+ N
+ N
5-5-5
+ N
Refleks
Biceps
Triceps
Huffman
Tromner
+ N
+ N
-
-
+ N
+ N
-
-
Sensibilitas
Sensibilitas taktil
Sensibilitas nyeri
+ N
+ N
+ N
+ N
Anggota Gerak Bawah Kanan Kiri
Motorik
Pergerakan
Kekuatan
Tonus
+
5-5-5
-
+
5-5-5
-
Refleks
Patella
Achilles
Babinski
Chaddock
+
+
-
-
+
+
-
-
Sensibilitas
Sensibilitas taktil
Sensibilitas nyeri
+
+
+
+
Pemeriksaan Penunjang • Laboratorium
Parameter 04-06-2014Hb 11,4 gr/dlHct 38%Leukosit 7.800Trombosit 288.000GDS 85 mg/dlLimfosit 21 %Monosit 7 %
Usulan Pemeriksaan
1 . EKG 2. EEG3 . Rotgen Thoraks PA dan ThorakoLumbosacral
Kesan : Spondylosis lumbalis & Osteoporosis4 . CT-scan Tanpa Kontras
Kesan : Tidak Tampak perdarahan EDH,SDH,SAH, ICH
Hasil EEG
Hasil Foto Thorako & LS
Hasil CT-Scan
Diagnosis
• Diagnosa Fungsional : Kejang • Diagnosa Anatomi :
- • Diagnosa Etiologi :
Cedera kepala Ringan e.c Trauma• Diagnosa Kerja :
1. Kejang E.c Cedera kepala Ringan
Penatalaksanaan
• IVFD RL 20 tpm, 8 jam/kolf• Inj. Phenitoin 100 mg/ 8 jam• Inj. Citicolin 250 mg/12 jam• Inj. Ranitidin 1 amp/12 jam• Inj. Ondancentron 1 amp/12 jam• Bila kejang : Inj. Diazepam 1 Amp.
PROGNOSIS
• Quo ad vitam : ad bonam• Quo ad functionam : ad bonam• Quo ad sanationam : dubia ad bonam
Follow Up ( 05 juni 2014)
S/ : • Nyeri kepala (+)• Kejang (-)• Mual (-)• Muntah (-)• Nyeri Pinggang (+)
O/
KU : Tampak Sakit SedangKesadaran : Compos mentisTD : 120/70 mmHgNadi : 80 x/menitRR : 20 x /menitSuhu : 36,0oCMotorik : ESD : 5 ESS : 5 EID : 5 EIS : 5
Continue .....
Sensorik : BaikOtonom : BaikEkstermitas : Reflek fisiologis pada ekstermitas (superior &
inferior) DBNReflek Patologis : (-)
A/
Kejang e.c Trauma kapitis
TH/ 1 . Umum / Suportif
Bed RestElevasi kepala 30ºDiet TKTP
2 . Khusus– IVFD RL 20 tpm, 8 jam/kolf– Inj. Phenitoin 100 mg/ 8 jam– Inj. Citicolin 250 mg/12 jam– Inj. Ranitidin 1 amp/12 jam– Inj. Ondancentron 1 amp/12 jam– Bila kejang : Inj. Diazepam 1 Amp.
Diskusi
• Pasien datang ke UGD RSUD Embung Fatimah dengan keluhan Kejang sejak ± 3 jam sebelum masuk Rumah Sakit, kejang terjadi dirumah sebanyak ± 1x, dengan lama kejang ± 3 menit.
• Kejang terjadi secara tiba-tiba, kejang dirasakan pada seluruh tubuh, ketika kejang pasien tidak sadar dan setelah kejang pasien dalam keadaan sadar.
• Saat kejang lidah pasien tidak tergigit, tidak mengeluarkan buih dari mulut. Setelah kejang pasien terlihat bingung dan mengeluhkan mual, dan muntah sebanyak 1x.
Continue .....
Continue .....
• Pasien mengatakan sebelum kejang, pasien sempat terjatuh dirumah karena terpeleset, pasien mengatakan sebelum terjatuh pasien merasakan sakit kepala.
• Pasien mengatakan pasien tidak ingat saat kejadian dan tidak tahu anggota badan mana yang terbentur.
Continue ....
• Setelah pasien terjatuh, pasien tidak sadar selama ± 3 menit, setelah pasien sadar pasien mengeluhkan nyeri pinggang, mual, dan muntah, muntah menyemprot dan muntahan tidak bercampur darah, hanya air bercampur makanan.
Diskusi
Berdasarkan anamnesis didapatkan adanya kejang yang bersifat fokal, adanya riwayat trauma sebelum terjadinya kejang yaitu pasien sempat terjatuh dirumah karena terpeleset dan tidak adanya riwayat kejang sebelumnya. Observasi kejang post Trauma
Trauma Kapitis
Kerusakan Otak
Primer Sekunder
Akselerasi Deselerasi Hipoksia(Cup) (Countracup)
Iskemia
Diskusi
1. Trauma kapitis tertutup– Tanpa Kehilangan kesadaran– Dengan hilang kesadaran– Koma
2. Trauma Kapitis Terbuka– Fraktur– Perdarahan– Gang. Defisist Neurologis
Diskusi
Kejang
Proses Ekstra kranial Proses Intra kranial
Kejang Demam - Infeksi- Epilepsi- TIK meningkat- Metabolisme
Diskusi
• Diagnosis Etiologi:– Riwayat kejang post trauma dan riwayat tidak
sadarkan diri pasca trauma. Lesi Intra Kranial– Proses konkusi ialah suatu proses hipoksia atau
iskemia yang diakibatkkan oleh syok yang diakibatkan karena trauma
– Pada CT-scan terlihat normal, secara mikroskopis terlihat adanya kerusakan pada akson
Diskusi
– Trauma menyebabkan pelepasan radikal bebas dan menghancurkan membran lipid menjadi mediator inflamasi yaitu prostaglandin.–Akibat cedera PD otak melepaskan
serotonin bebas berperan melonggarkan hubungan endotel PD menjadi permeabel.
–Blod brain barier terganggu mengakibatka edema difus – Edema menyebabkan peningkatan intra
kranial.
Diskusi
Teori lain menyebutkan : • Trauma >>> laserasi korteks serebri
menyebabkan keluarnya SDM dan terjadi hemolisis dan timbunan SDM, besi dikeluarkan oleh Hb dan transferin komponen ini yang bisa menyebabkan kejang.
Pemeriksaan Penunjang
• CT scan: menunjukkan tidak ditemukan perdarahan EDH, SDH, SAH maupun ICH
• Tulang-tulang intak• EEG :
Penatalaksanaan
• Tujuan utama: Penangan emergensi sesuai dengan berat ringannya trauma kapitis dengan :
• ABCD • Mengatasi gejala dan mencegah terjadinya
komplikasi
Prinsip Utama Terapi
• Perbaikan ABCD • Atasi kejang dengan obat anti kejang (OAE) • Pengobatan diberikan dimulai dari dosis
terkecil• Jika pengobatan gagal maka pelan-pelan
digantikan dengan obat lain• Lakukan monitoring kadar obat dalam darah
Prognosis• Prognosis ad vitam
Bonam karena pemeriksaan tanda vital, keadaan umum dan kesadaran pasien dalam keadaan stabil dan baik
• Prognosis ad fungsionamBonam karena pada pasien tidak ditemukan adanya penurunan secara fungsional
• Prognosis ad sanationam Dubia ad Bonam karena trauma kepala dipengaruhi faktor usia, sekitar 60 % trauma kapitis menyebabkan gejala sisa selama 2 bulan.
TERIMA KASIH