Cirugía de Revisión de PTC:Vástago

Dra. Camila Azócar SanhuezaResidente Ortopedia y Traumatología

Universidad de Chile – Instituto TraumatológicoEquipo Cadera 1 Marzo 2015

PTC

• Cirugía de alta relación costo/beneficio• Actualmente tiene una sobrevida de 10 – 20

años en el 90% de los pacientes• Mayor PTC en personas jóvenes• Mayor sobrevida de los pacientes activos• 50.000 revisiones al año en USA• 2030 aumento en las PTC de 174%• 2060 Revisiones serán el doble

Cirugía de Revisión

Cirugía de larga duración y técnicamente demandante que requiere de planificación previa

• Mantener el componente estable?Recambio solo de cotilo• Luxación postop

Recambio solo del vástago – 21% requirió recambio cotilo a los 14 años

desde la revisión• Causa: Aflojamiento aséptico

Cambiar ambos componentes• Exposición adecuada• Más alternativas en distintos

tipos y tamaños de prótesis• Mayor duración de ambos

componentes nuevos implantes

Cambiar un solo componente• Menor tiempo quirúrgico• Menor perdida sanguínea• Preservar stock óseo• Menor costo

Revisión de PTC

• Osteolisis y aflojamiento (enfermedad de las partículas)– Causa más frecuente (55% de las revisiones)– 20% de los recambios

• 5 – 15% cementación de tercera generación a 15 años

• Infección Tasas de 0,5% - 7%• Luxación 0 – 10%• Fx periprotesica 0,1 – 2%• Relacionados al paciente

• Aflojamiento – infección• Partes blandas inadecuadas• Pinzamiento• Mala orientación de

componentes• Factores neurológicos del

paciente

• Jóvenes activos• Obesidad Mayor

aflojamiento• Artritis inflamatoria, necrosis

avascular, fracturas

Causas de Recambio

Diagnóstico

• Clínica– Dolor• Inguinal – glúteo Acetábulo• Muslo Femoral

– Al inicio de la actividad– Comienza a utilizar apoyo

– Dismetría Hundimiento del vástago– Claudicación– Inestabilidad

Diagnóstico

• Imagenología– Estudio radiográfico seriado!!– Rx• Migración de los componentes (Rx previas)• Radiolucencia (osteolisis)• Desgaste del inserto

Aflojamiento de Vástago

• Vastago cementado– Posible radiolucencia 50 – 100%– Probable radiolucencia completa– Certeza Subsidencia, fractura, radiolucencia

completa >1cm• Vástago no cementado– Inestable Líneas de radiolucencia no paralelas

en la zona porosa, subsidencia, remodelación femoral

Diagnóstico

• Descartar infección– Recuento GB– VHS VPN 0,95– PCR VPN 0.99– Citología de líquido articular VPN 0.98

– Procalcitonina Sin ventaja sobre PCR– Cintigrama óseo

VPP 83%

VPP 90%

¿Quién es nuestro paciente?

• Malnutrición• DM• Corticoides – inmunosupresores• Coagulación

Paciente de alto riesgo

Cirugía de alta complejidad

UPC

Qué abordaje utilizamos?

• Factores a considerar– Que implante se recambiará?– Qué tipo de prótesis tiene el paciente?

Cementada?– Partes blandas cicatriz previa– Características del paciente obesidad– Experiencia del cirujano

Abordaje?

• Trans-glúteo Hardinge– Menor exposición de cotilo– Difícil luxación de cabeza

• Mayor riesgo de fractura femoral• Dificultad en espacio óseo reducido

– Buena exposición de canal femoral– Difícil reinserción del glúteo medio tejido cicatrizal

• Transtrocanterico– No unión de trocánter 1 – 3%– Músculos insertos

Abordaje?

• Abordaje posterior – Más frecuente utilizado– Buena exposición de ambos componentes– Inestabilidad partes blandas– Fx trocánter mayor

Abordaje?

• Anterior– Plano internervioso

• Desinserción de glúteo medio y menor

– Mala visualización de pared y columna posterior acetábulo

– Muy difícil exposición de canal femoral– Riesgo de Fx de trocánter y diáfisis mayor cuando

hay osteolisis Solo en recambio exclusivo de cotilo cuando abordaje previo fue anterior

Abordaje?

Degeneración Muscular

Retiro del Vástago • Osteotomía femoral

– Cemento muy distal– Implante fijo– Implante fracturado

• Largo del nuevo implante– Largo mínimo que asegure fijación distal

• Implante seleccionado• Calidad del hueso

• Corte adecuado Sierra y brocado

• Síntesis con cerclaje– Interposición cemento– Injerto

Planificación del largo de la osteotomía

Tipos de Osteotomías

• Corticotomía posterolateral– Retiro de implante por punto de entrada cervical– Vástagos aflojados – Desde la entrada en cuello en contacto con

implante hasta tip distal del implante• Flap cortical (ventana cortical)– Mayor exposición vástago fijo– Mínima desinserción del vasto lateral que se pueda

Tipos de Osteotomía

• Trocanterotomía extendida– En continuidad con osteotomía de trocánter del

abordaje– Mantener inserciones musculares para mantener

vasculatura del flap

Déficit Stock Óseo

• AAOS

Déficit Stock Óseo

Déficit de Stock óseo

Déficit Stock Óseo

PTC Primaria

PTC Revisión

Cuello y Metáfisis

Diáfisis

Opciones de Reconstrucción

• Objetivos– Preservar hueso restante– Fijación estable del implante– Restaurar función de la cadera– Estabilidad de la cadera– Longitud de la extremidad

Opciones…

• Tipo I– Cementada/no-cementada– Apoyo metafisiario

• Tipo II– Apoyo metafisiario– No-cementada de apoyo diafisiario (porosidad completa)– Modulares apoyo diafisiario

• Tipo III A– No-cementada de apoyo diafisiario (porosidad completa)– Modulares de apoyo diafisiario

Prótesis Habituales

Opciones…

• Tipo IIIB y IV más controversia desafío – Vástagos cementados– Modulares de

reconstrucción (megraprotesis)

– Alloinjerto• Sobrevida 69% a 10 años

Vástagos no Cementados

• No cementado de porosidad proximal– Posibilidad de fijación biológica– Paprosky tipo I• No en pacientes con defecto óseo importante

metafisiario• Segmento esclerótico hipovascular

– No se logra buena fijación

Porosidad completa

• Anclaje diafisiario cilíndricas/cónicas– Hueso de mejor calidad y resistencia– Superficie amplia para integración ósea

• Buenos resultados de osteointegración

• Ideal Paprosky tipo II y IIIA• Requiere corticales > 4cm y canal < 19mm para

obtener una fijación adecuada• Dolor de muslo concentración de tensiones• Difícil extracción de ser necesaria

Vástago no Cementado de Anclaje Diafisiario

• Wagner Cónico de anclaje diafisiario– Fémur proximal reconstrucción espontanea con

vástago firme diafisiario

• Mismos criterios de canal

• Subsidencia 20%

Prótesis Modulares

• Tamaño independiente metáfisis - diáfisis• Ventajas Permite mejorar biomecánica– Largo de la extremidad– Manejo del offset y anteversión– Manejo de tensión de partes blandas– Teórico

Cónica - Cilíndricas

Alloprotesis

• Paprosky tipo IV• Fijación distal “intususcepción” injerto dentro de canal

femoral• Material biológico para reinserción partes blandas• Injerto se incorpora

– Refuerzo biológico y mecánico a la cortical• 78% sobrevida a 9 años (Blackley 2001)

– Depende del déficit óseo• Complicaciones No unión, infección, reabsorción del

injerto, luxación

Megaprotesis

• Reemplazo fémur proximal• Paprosky IV– Gran perdida stock óseo

• Sobrevida 87% a 5 años 64% a 12años

Volver a Cementar?

• Hueso ebúrneo liso– Sin posibilidad de de interdigitación del cemento

• Tasas de redescementación 12 y 51% a 10 años– Cementación de tercera generación 10% a 10

años• Pacientes mayores expectativa de vida de 10

años• Eftekhar et al cementar sobre cemento

Discusión

• Cirugía de gran complejidad• Pacientes complejos Déficit óseo• Planificación preoperatoria– Abordaje– Osteotomías– Tipo de prótesis Cirugía a la

carta …