ciruga de catarata para novatos

CIRUGÍA DE CATARATA

PARA NOVATOS

Thomas A. Oetting

2

CIRUGÍA DE CATARATA PARA NOVATOS

Th oma s A. Oe t t i n g , MS , MD

University of Iowa VAMC Iowa City Iowa City, Iowa November, 2012

Copyright © Thomas A. Oetting, MS, MD

3

Contenido 1. Plan de Capacitación……………………………………………………...................6

1.1. Primer año – Principiante ……………………………………………………………………...…….6

1.2. Segundo año – Principiante Avanzado……………………………………………………....…..8

1.3. Tercer año – Competente…………………………………………………………………....………. 9

2. Evaluación……………………………………………………………………………………...…………...12

2.1. Tipos de Catarata Clásicos………………………………………………………………...…………12

2.1.1. Catarata Nuclear………………………………………………………………………………...……12

2.1.2. Placa Subcapsular Posterior (PSCP)……………………………………………………..……12

2.1.3. Catarata Cortical…………………………………………………………………………………......13

2.2. Evaluación de Pacientes con Catarata…………………………………………………..……...14

2.2.1. Síntomas de una Catarata………………………………………………………..……………….14

2.2.2. Indicaciones para Cirugía de Catarata……………………………………………………....14

2.2.3. Asuntos Generales………………………………………………………………………………...…15

2.2.4. Historia Ocular Previa……………………………………………………………..……………...16

2.2.5. Examen Preoperatorio………………………………………………………………..…………...16

2.3. Factores de Dificultad………………………………………………………………………………...17

3. Preoperatorio…………………………………………………………………………………………..…..20

3.1. Consentimiento……………………………………………………………………..…………………..20

3.2. Selección del Lente Intraocular (LIO)………………………………………………………..…21

3.2.1. Breve historia del LIO………………………………………………………………………….…..21

3.2.2. Actualidad………………………………………………………………………………………………21

3.2.3. Consideraciones Materiales del LIO…………………………………………………….…...22

3.2.4. Consideraciones de Diseño del LIO……………………………………………………….…22

3.2.5.Cuatro Cosas que debes Saber para Calcular el Poder del LIO Correctamente..23

3.2.6. Estimación del poder del LIO para Emetropía……..………………………………….…24

3.2.7. Selección del Poder del LIO para tu paciente ………………………………………….….25

3.3 Conceptos básicos del funcionamiento del Microscopio………………………………....26

4. Anestesia………………………………………………………………………………………………….….28

4.1. Procedimiento Retrobulbar……………………………………………………………………...…29

4.2. Procedimiento Subtenoniano ……………………………………………………………...……..30

4.3. Anestesia Tópica………………………………………………………………………………….……..31

5. Cirugía de Catarata – Vieja Escuela ……………………………………………………………….32

5.1. EICC …………………………………………………………………………………………………………33

5.2. EECC Planificada (con expresión de núcleo)………………………………………………...34

5.3. Cirugía Manual de Catarata de Incisión Pequeña (CMCIP)………………………….…35

6. Facoemulsificación – Paso a Paso………………………………..………………………………...37

6.1. Paracentesis ……………………………………………………………………………………………...38

6.2. Colocación de Dispositivo Viscoelástico Oftálmico (DVO)……………………………..39

6.3. Herida………………………………………………………………………………………………………42

6.4. Capsulorrexis……………………………………………………………………………………..……..42

4

6.5. Hidrodisección ………………………………………………………………………………………….44

6.6. Facoemulsificación …………………………………………………..……………………………….45

6.7. Aspiración Cortical……………………………………………………………………………………..47

6.8. Llenado del Saco con DVO…………………………………………………………………..……..48

6.9. Colocación del Lente en el Saco Capsular………………………………………….………….49

6.9.1. Colocación del LIO en Condiciones Especiales…………………………………….………51

6.10. Remoción del DVO con el dispositivo I/A………………………………………………..….53

6.11. Anudación de suturas…………………………………………………………..………….………..54

6.12. Otros……………………………………………………………………………………………………….54

7. Configuración de la Máquina de Faco……………………………………………………..………54

7.1. Cuatro componentes principales y de Software para vincular……………………..…..54

7.2. Bombas de Faco…………………………………………………………………………….…………..55

7.2.1. Bombas de Vacío…………………………………………………………………………………..…55

7.2.2. Bombas de Flujo……………………………………………………………………...……………..56

7.3. Control Ultrasonido………………………………………………………………………….………..58

8. Dispositivos Viscoelásticos Oftálmicos (DVO)……………………………………….…………61

8.1. Indicaciones ………………………………………………………….………………………….…….…61

8.2. Remoción……………………………………………………………………………………………….…62

8.3. DVO Adaptativo …………………………………………………………………….…………….……62

8.4. Escudo de Arshinoff …………………………………………………………………….……………63

9. Tinción de la Cápsula……………………………………………………………………………..……..64

9.1. Azul Tripán………….………………………………………………………………………….………..64

9.2. Verde de Indocianina (ICG) ……………………………………………………………….….…..64

9.3. Técnica Quirúrgica ………………………………………………………………………….………...65

10. Atención Postoperatoria de Rutina…………………………………………….…………….…..65

10.1. Facoemulsification……………………………………………………………………..….………...65

10.2. EECC de larga inción o EICC …………………………………………….……………………...67

11. Principios de Vitrectomía Anterior ……………………………………………………………....70

11.1. El Vítreo se presenta temprano en el caso – Mientras la mayor parte del

Cristalino está en el ojo………………………………………………………………………………..……71

11.2. El Vítreo se Presenta en la Mitad del Caso– Mientras se remueve el Material

Cortical…………………………………………………………………………………………………...………74

11.3. El Vítreo se presenta tarde en el caso – Mientras se coloca el LIO…………..……..75

11.4. Tinción del Vítreo con Triamcinolona ……………………………………………….....……76

11.5. Referencias …………………………………………………………………………………..……….…77

12. Conversión a EECC………………………………………………………………………..……...……78

12.1. Pacientes en Riesgo de Conversión a EECC…………………………….………………..….78

12.2. Indicaciones para Conversión……………………………………………………………...….…79

12.3. Conversión a Anestesia Subtenoniana …………………………………………….……...…80

12.4. Conversión de la Herida………………………………………………………………………..….80

12.5. Remoción del Cristalino……………………………………………………………….……..…….81

12.5.1. Remoción del Cristalino con Complejo Capsular Intacto…………………….….….82

12.5.2. Remoción de Cristalino con presencia de Vítreo ………………………………………82

5

12.6. Colocación del LIO ……………………………………………………..……………………………82

12.7. Asuntos Postoperatorios …………………………………..…………………………………….83

12.7.1. Primer control postoperatorio …………………………………..………..………………….83

12.7.2. Semana 1. Control postoperatorio …………………………………..…..………………….84

12.7.3.Semana 5. Control postoperatorio……………………………………………………….……84

12.8. Referencias. …………………………………..…………………………………………….………….85

13. Abordaje de Diferentes tipos de Catarata ……………………………………………………...85

13.1. Ectopia Lentis…………………………………..…………………………………………..………….85

13.2. Catarata Cortical Intumescente …………………………………..…………………………….83

13.3. Catarata Hipermadura ……………………………………………………………………...…..…87

13.4. Catarata Morgagniana………………………………………………………………………………88

13.5. Catarata Polar Anterior.........................................................................................89

13.6. Catarata Polar Posterior …………………………………..……...……………………………….89

13.7. Heridas Penetrantes y Perforantes del Cristalino................................................90

13.8. Diabetes Mellitus y formación de Catarata...........................................................91

13.9. Catarata Asociada a Uveítis..................................................................................92

13.10. Síndrome de Exfoliación (Pseudoexfoliación)...................................................93

6

1. Plan de Capacitación Nuestro plan de capacitación establece las etapas de Dreyfus para la adquisición de

destrezas para la cirugía de catarata y más específicamente para la

facoemulsificación. Un Principiante tiene algunas destrezas en laboratorio húmedo

y puede hacer parte de los casos. Un principiante avanzado puede hacer casos

simples con una mano. Un cirujano experto puede hacer casos de rutina con ambas

manos y algunos casos complejos. No se espera que los Residentes sean expertos que

puedan hacer casos de rutina sin pensar mucho o desarrollar técnicas para casos más

complejos. Cada etapa tiene sus propias expectativas.

1.1. Primer Año - Principiante Expectativas después del primer año o la “Etapa de Principiante”:

Conocer los nombres aceptados de todos los instrumentos en la bandeja de catarata VA

Describir todos los pasos de la cirugía de catarata por facoemulsificación

Describir las complicaciones comunes de la cirugía de cataratas

Demostrar habilidad para doblar e insertar el Lente Intraocular (LIO) en el saco capsular

Demostrar habilidad para preparar y cubrir el ojo

Demostrar habilidad para manipular el microscopio operativo

Demostrar habilidad para realizar una sutura simple

Demostrar habilidad para remover el Dispositivo Viscoelástico Oftálmico (DVO)

Demostrar habilidad para realizar una Capsulotomía con láser Nd:YAG

Manejo del postoperatorio de rutina del paciente operado de catarata

Describir hallazgos de Edema Macular Cistoide (EMC) en TCO y AGF

Describir complicaciones comunes de la capsulotomía con láser Nd:YAG Recursos para dessarrollar estas actividades:

Laboratorio húmedo full equipado, instalaciones especiales en VACM, trabajo en laboratorio húmedo con cadáveres u ojos de cerdo

http://medrounds.org/cataract-surgery-greenhorns o descargarlo en el iPad mediante iTunes

http://webeye.ophth.uiowa.edu/eyeforum/tutorials/instruments/Phacoemulsification/index.htm

http://facebook.com/cataract.surgery

iPod con series para novatos: EICC, EECC, preparación, BR, AEL, microscopio, mi primera catarata

“Backing in” (hacer parte de los casos) – concepto desarrollado por el Dr. Mark Wolken - Rotación VA – Miércoles, apoyando en casos de 3er año para ir lentamente participando más en los casos.

7

- UIHC Dr. Kutzbach – Lunes AM, apoyando casos.

M&M Conf Aprendizaje Práctico, cada 10 semanas

Curso de Faco Madison Wisconsin (UW, UI, residentes de MCW) clases teóricas ½ día, laboratorio húmedo ½ día

Expectativa

Evaluación

Recursos

Conocer los nombres aceptados de todos los instrumentos en la bandeja de catarata VA

Demostrar en quirófano

iPod,

Novatos, EyeRounds.org

Describir todos los pasos de la cirugía de catarata

Oral Novatos

Describir las complicaciones comunes de la

cirugía de cataratas

Oral Novatos

Demostrar habilidad para doblar e insertar el LIO en el saco capsular


Laboratorio húmedo,

iPod, Novatos

Demostrar habilidad para preparar y cubrir el ojo

Demostrar en quirófano iPod,

Novatos

Demostrar habilidad para manipular el microscopio operativo


Laboratorio húmedo,

iPod, Novatos

Demostrar habilidad para realizar una sutura simple

Demostrar en quirófano, laboratorio húmedo

Laboratorio húmedo

Demostrar habilidad para remover el DVO

Demostrar en quirófano, laboratorio húmedo

Laboratorio húmedo

Demostrar habilidad para realizar una

capsulotomía con láser Nd:YAG

Demostrar en clínica

Manejo del postoperatorio de rutina del paciente

operado de catarata

Demostrar en clínica Novatos

Describir hallazgos de EMC en TCO/AGF

Oral

Describir complicaciones comunes de la

capsulotomía con láser Nd:YAG

Oral Novatos

Tabla 1. Expectativas después del primer año – “Etapa de Principiante”

8

1.2. Segundo Año – Principiante Avanzado Expectativas después del segundo año o la “Etapa de Principiante Avanzado”:

Conocer el nombre de todos los instrumentos en la bandeja de catarata VA

Consentimiento del paciente para la cirugía de catarata de rutina

Realizar 5 casos de Faco no complicados (el médico a cargo puede ayudar con segunda mano) <45 min

Describir los pasos para convertir a Extracción Extracapsular de Catarata (EECC)

Describir la técnica de vitrectomía anterior

Demostrar habilidad para realizar “IOLMaster”

Demostrar habilidad para realizar múltiples suturas de manera eficiente

Demostrar habilidad para usar colorante capsular Recursos para desarrollar estas actividades:

Laboratorio húmedo full equipado, instalaciones espaciales en VACM, trabajo en laboratorio húmedo con cadáveres u ojos de cerdo



http://facebook.com/cataract.surgery

Competencias de Comunicación Profesional observadas mediante feedback en EPIC

Feedback formativo en quirófano para portafolio - Rotación VA - Miércoles y Viernes AM, observación de 1er caso de 3er

año - Rotación VA - Jueves AM, Dr Oetting 1-3 casos (El Dr Oetting ayudará

con instrumento secundario al principio generalmente con anestesia retrobulbar), se graban todos los casos para su revisión.

M&M Conf Adquisición de Competencias basadas en la práctica, cada 10 semanas

M&M Conf Aprendizaje Práctico, cada 10 semanas

Textos en biblioteca: David F. Chang. Phaco Chop: Mastering Techniques, Optimizing Technology, and Avoiding Complications. 1era Edición. Slack Inc, 2005; Barry Seibel. Phacodynamics: Mastering the Tools and Techniques of Phacoemulsification Surgery. 4ta Edición. Slack Inc, 2005.

9

Expectativa

Evaluación Recursos

Conocer el nombre de todos los instrumentos de la

bandeja de cirugía ocular VA


iPod, Novatos,

EyeRounds.org

Consentimiento del paciente para una cirugía de catarata

de rutina

Jefatura de Enfermería

iPod

Realizar 5 casos Faco no complicados < 45 min Feedback formativo iPod,

Facebook

Describir los pasos para convertir a EECC Oral Novatos, Facebook

Describir la técnica de vitrectomía anterior Oral Novatos, Facebook

Demostrar habilidad para realizar IOLMaster para LA

Observar en clínica Grupo Clínico

Demostrar habilidad para realizar múltiples suturas de

manera eficiente

Observar en quirófano

Laboratorio Húmedo

Demostrar habilidad para utilizar colorante capsular Observar en

quirófano Novatos

Facebook

Table 2. Expectativas después del segundo año o “Etapa de Principiante Avanzado”

1.3 Tercer Año – Competente Expectativas después del tercer año o la “Etapa de Competente”:

Entender la selección del LIO

Consentimiento del paciente para una cirugía de catarata compleja (Ejm: ATC, Verde de Indocianina)

Realizar 5 casos faco con ambas manos en < 30 min

Demostrar o entender a fondo el proceso de conversión a EECC

Demostrar o entender a fondo la vitrectomía anterior

Demostrar o entender la colocación del LIO en el sulcus

Entender la configuración de la máquina de facoemulsificación

Entender la selección del DVO

Demostrar habilidad para utilizar retractores de iris

Ejemplos excepcionales de conductas pocas veces observadas durante el tercer año

“Etapa de Experto”:

Demostrar habilidad para utilizar la sutura McCannell

Demostrar habilidad para usar el ATC Demostrar habilidad para realizar cirugía de catarata muy eficientemente < 15

min

Demostrar habilidad para utilizar técnicas de faco chop

Participar en los primeros años durante porciones de cirugías de cataratas

10

Recursos para desarrollar estas habilidades:

Laboratorio húmedo full equipado, instalaciones especiales en VACM, prácticas en laboratorio húmedo con cadáveres u ojos de cerdo



http://facebook.com/cataract.surgery Ejm: transición a facochop, facochop con OZil®

Aprendizaje en quirófano con feedback formativo para portafolio: - Rotación VA - Miércoles AM, Dr. Oetting, 4-10 casos, desarrollar

habilidad para utilizar instrumentos secundarios, desarrollar habilidades para realizar casos tópicos, transición a la técnica chopping

- Rotación exhaustiva UIHC - Jueves, Dr. Kitzmann, 2-5 casos, énfasis en chopping y eficiencia

- Rotación exhaustiva UIHC - Viernes, Dr. Oetting, 2-5 casos, énfasis en casos complejos y eficiencia

M&M Conf Aquisición de Competencias basadas en la práctica, conferencia principal cada 10 semanas, discusión abierta de casos complicados en UIHC y VACM UI durante las rondas

Curso de Faco Madison Wisconsin (UW, UI, residentes de MCW) clases teóricas avanzadas ½ día, laboratorio húmedo ½ día

Expectativa

Evaluación

Recursos

Entender la selección del LIO

Oral

Novatos

Consentimiento del paciente para cirugías de catarata complejas

(Ejm: ATC, Verde de Indocianina)

Oral

Realizar 5 casos faco con ambas manos < 30 min

Feedback Formativo

Desmostrar o entender a fondo la conversión a EECC

Oral

Novatos, Facebook

Demostrar o entender a fondo la vitrectomía anterior

Oral

Novatos, Facebook

Demostrar o entender la colocación del LIO en el sulcus

Oral

Novatos, Facebook

Entender la configuración de la máquina de facoemulsificación

Oral

Novatos, Facebook

Entender la selección del DVO

Oral

Novatos, Facebook

Demostrar habilidad para usar los retractores de iris

Observar en

quirófano

Novatos, Facebook

Table 3. Expectativas después del tercer año o la “Etapa de Comptente”

11

Etapa Dreyfus

Nivel

Ejemplos de conductas

esperadas para este nivel

Rotación típica en este nivel

% de graduados

en este nivel

Recursos para

aprender más allá de este nivel

Nuevo

Inicio Deseo de aprender n/a Libros, videos,

observación

Asistente de

cirujano

Demostrar técnicas de esterilidad, conocer todos

los instrumentos de la bandeja, conocer todos

los pasos de la cirugía de catarata, demostrar

preparación y cobertura del ojo, demostrar el

doblado del LIO, demostrar inyección de

Bloqueo Retrobulbar (BR)

VA 1er año

Libros, videos, laboratorio

húmedo, observación

Principiante

Cirujano de

laboratorio húmedo

Demostrar uso del microscopio, habilidad con ojo de cerdo o de

cadáver

VA 1er año

Laboratorio húmedo, videos, apoyo en casos

Cirujano neófito

Demostrar la técnica de sutura, demostrar colocación de LIO, demostrar uso del

dispositivo I/A

VA 1er año

Laboratorio húmedo, videos, apoyo en casos

Principiante Avanzado

Cirujano básico de catarata

Demostrar 5 casos <45min, conocer los

pasos para convertir a EECC, conocer los pasos para la pérdida de vítreo,

demostrar el uso de colorante capsular,

demostrar consentimiento efectivo

VA 2do año 100%

Laboratorio húmedo, videos, desarrollo de la

mano no dominante

Cirujano tópico

asistente

Demostrar capsulorrexis durante un caso tópico, asistencia eficiente al cirujano de catarata

UI 2do año 100% Videos,

prácticas voluntarias

Competente

Cirujano a dos manos

Demostrar 5 casos < 30

min usando ambas manos, demostrar casos tópicos, demostrar el uso de técnicas para pupilas pequeñas, demostrar el uso del ATC, demostrar técnicas de chopping, demostrar técnicas de

sutura del LIO

VA 3er año 95% Videos

Cirujano avanzado

VA 3er año DM 3er año UI 3er año

50% Videos,

prácticas

Experto Cirujano

innovador eficiente

Demostrar 5 casos < 15min, desarrollar

nuevas técnicas Graduados Poco común

Videos, prácticas

Table 4. Resumen del plan de capacitación de catarata

12

2. Evaluación 2.1. Tipos de Catarata Clásicos

Tipo Edad de aparición

Síntomas

Nuclear 60 - 70

Cambios miópicos, visión borrosa, pérdida de la

percepción del color azul o amarillo

Subcapsular Posterior

40 - 60

Deslumbramiento, lectura disminuida, diplopía

monocular

Cortical 40 - 60

Deslumbramiento, diplopía monocular

Tabla 5. Tipos de Catarata Clásicos

2.1.1. Catarata Nuclear Epidemiología/Factores de riesgo:

Edad

Riboflavina, Vitamina C, Vitamina E y caroteno pueden disminuir el riesgo de esclerosis nuclear

Fumar cigarrillo aumenta el riesgo de esclerosis nuclear Síntomas/Historia:

Pérdida progresiva gradual de la visión

Visión secundaria – desarrollo de miopía debido a un aumento del índice de refracción lenticular

Diplopía monocular

Disminución en la discriminación de los colores, especialmente azul Caraterísticas Clínicas:

Decoloración central del cristalino de amarillo a marrón

Cambio miópico – incremento del diámetro AP que mejora la convergencia

Bilateral

Disminución de la penetración de la luz con el filtro azul de cobalto a través del cristalino 2.1.2. Placa Subcapsular Posterior (PSCP) Epidemiología/Factores de riesgo:

Pacientes más jóvenes que los de catarata nuclear o cortical

Diabetes mellitus

Radiación

13

Corticosteroides

Uveítis incluyendo RP

Fumar Síntomas/Historia:

Pérdida progresiva de la visión, a veces rápida

Deslumbramentos, halos

Diplopía monocular Características Clínicas:

Opacidad axial del material cortical posterior - inicalmente aparece un brillo iridiscente en el cortex posterior - seguido por una opacidad en forma granular o de placa

Se puede confundir con una catarata polar posterior y el punto de Mittendorf

Se puede ver directamente pero se aprecia mejor con reflejo rojo a través de la lámpara de hendidura Figura 1. A) Uso del directo para ver la PSCP, B) vista a través del directo, C) vista a través

de la lámpara de hendidura 2.1.3. Catarata Cortical Epidemiología/Factores de Riesgo:

Pacientes más jóvenes que los de catarata nuclear

Diabetes mellitus

Luz solar

Traumatismo

Fumar Síntomas/Historia:

Pérdida progresiva de la visión, a veces rápida

Deslumbramientos, halos

Diplopía monocular Características Clínicas:

Opacidad de las fibras corticales de posterior a central

A veces formas de cuña formando rayos corticales

Puede progresar a catarata intumescente o hipermadura

14

Generalmente medial e inferior por exposición a Luz UV

Figura 2. Catarata Cortical: A) Ojo derecho, B) Ojo izquierdo

2.2. Evaluación del Paciente con Catarata Hazte estas preguntas!:

¿La catarata está causando una disminución de la visión?

¿La catarata es secundaria a una condición sistémica u ocular?

¿Puede el paciente y su ojo soportar una cirugía de catarata en caso de ser indicada? 2.2.1. Síntomas de una catarata Agudeza visual (AV):

Generalmente es una disminución gradual al pasar de los años

En la catarata subcapsular posterior (CSCP) la AV puede disminuir en días

Con frecuencia la disminución de la AV cercana es mayor que la disminución de la AV lejana en la CSCP Deslumbramiento:

Problemas para manejar de noche, halos, especialmente con CSCP y cortical Cambio miópico:

“Visión secundaria”, especialmente en catarata nuclear esclerótica Diplopía:

Monocular, especialmente con CSCP y cortical 2.2.2. Indicaciones para una Cirugía de Catarata Funcional, funcional, funcional!

Documentar dificultad con la lectura, conducir, deslumbramientos, reconocimiento

de rostros, diplopía.

Se debe documentar disminución de la función (en Iowa con un formulario con la

firma del paciente).

15

Mejor agudeza visual corregida ≤ 20/50 lejana o cercana generalmente es aceptable

para los seguros.

Mejor agudeza visual corregida > 20/40, una documentación de discapacidad es

incluso más importante.

Indicaciones poco comunes:

Enfermedad inducida por el cristalino, ej: Glaucoma

Necesidad médica de visualizar el fondo del ojo (ej: diabetes, Degeneración

Macular Relacionada con la Edad (DMRE)

2.2.3. Asuntos Generales

¿Tu paciente puede mantenerse acostado por 30-60 minutos?

Prestar especial atención a pacientes con dolor de espalda, EPOC, ICC.

¿Puede su médico de cabecera optimizar su respiración o dolor?

¿Puede mantenerse inmóvil tu paciente?

Prestar especial atención a jóvenes masculinos, temblores, claustrofobia

Considerar anestesia general

Espectro de temblores: hombres jóvenes peor > mujeres jóvenes > mujeres

mayores > hombres mayores menos temblorosos (si, estoy haciendo generalizaciones

salvajes – y qué?)

Mirar la lista de medicinas

Cumarínicos, Plavix, o AAS y si las toma se pueden o deben detener? Hay gran

evidencia de que no es necesario detenerlas, especialmente la Aspirina y la

Cumarínicos. El Plavix en más delicado.

Flomax (y otros alfabloqueadores para la HBP) – se ha asociado con síndrome

de iris flácido intraoperatorio (IFIS, por sus siglas en inglés). Considerar retractor de

iris o anillo de Malyugin. Detenerlo no ayuda.

Uso crónico de esteroides – generalmente no es necesario administrar dosis de

estrés de esteroides a menos que se utilice anestesia general.

Alergia al látex (muy asumido hoy en día) y a medicamentos

¿Puede tu paciente tolerar los cuidados postoperatorios?

¿Necesitan ayuda para colocarse las gotas?

Los pacientes monoculares pueden necesitar una significativa ayuda

postoperatoria (ej: admisión) si tiene un parche postoperatorio.

Pacientes con apnea del sueño pueden tener problemas con el postoperatorio

si son sedados.

16

2.2.4. Historia Ocular Previa

Ver la sección de cataratas en circunstancias especiales

Historia de glaucoma, respuesta a esteroides – son factores de riesgo para

picos de presión postoperatorios

Historia de Desprendimiento de Retina (DR), lágrimas, degeneración en

encaje, alta miopía – son factores de riesgo para DR

Historia de DM, uveítis, Edema Macular Cistoide (EMC) en el otro ojo,

Membrana Epirretiniana (MER) – factores de riesgo para EMC en este ojo

Historia de Edema Macular Diabético (EMD), EMC, MER, DMRE – evitar

multifocal.

2.2.5. Examen Preoperatorio

Manifestar refracción en ambos ojos

La refracción del otro ojo se puede necesitar para seleccionar el poder del LIO

La AV con mejor corrección disminuye con el test de deslumbramiento – luces

encendidas y transiluminador a 45 grados del eje mediante foróptero con mejor

refracción

Cuando la visión es pobre, documentar la no mejoría con +/- 3 dioptrías.

Pupilas:

DPAR – como siempre crítico – especialmente si la visión del paciente se

mantiene pobre después de la cirugía

Tamaño de la pupila dilatada – útil cuando se selecciona entre cirujanos (ver

factores de dificultad) CVF – PL en los cuatro cuadrantes en cataratas densas (en lugar de eco) Lecturas de queratómetro de ambos ojos

Hacerlo previo a otras manipulaciones de la córnea de ser posible

Considerar en cirugía axial

Considerar LIO tórico Topografía

Especialmente cuando se está considerando el LIO tórico

Buscar queratocono y astigmatismo irregular Examen externo

Función lagrimal anormal, malposición o exposición palpebral, blefaritis o espasmos

Cejas prominentes y órbitas profundas – considerar bloqueo retrobulbar (BR) y temporal o programar para el siguiente residente. Examen con lámpara de hendidura

17

Córnea guttata, Distrofia Corneal Posterior Polimorfa, Distrofia corneal mapa-punto-huella, problemas de exposición

Dureza del cristalino, facodonesis, PEX, descartar la presencia de catarata polar posterior Gonioscopía

Importante si necesitas colocar un lente en cámara anterior, especialmente con:

Historia de uveítis (posible sinequia anterior)

Historia de DM (puede tener neovascularización del iris)

Historia de zónula débil (mayor probabilidad de tener una colocación de LIO en cámara anterior)

Examen de fondo de ojo con pupila dilatada

No es obligatorio si tú o algún colega de confianza lo han hecho recientemente

La dilatación un día antes inhibirá la dilatación el día de la cirugía (no es algo

tan importante)

Coincide la vista pobre con la visón pobre

Prestar especial atención a pacientes con DRME, DM y MER, considerar una

TCO preoperatoria

Documentar mácula normal, DVP, Neuritis Óptica, en caso de estar presentes

Pruebas especiales:

Medición de agudeza visual potencial – se proyecta una cartilla óptica

alrededor del cristalino – de escasa utilidad

Agujero estenopeico con tarjeta de cerca y luz brillante – realizado

correctamente es buen predictor de AV postoperatoria

Cristalino opaco, sin vista – considerar ecografía modo B(se puede omitir si no

hay DPAR y proyección de luz en los cuatro cuadrantes)

Microscopía especular para recuento celular endotelial poco utilizada (ej:

estudios de FDA, Fuchs’)

Considerar paquimetría en pacientes con edema corneal (ej: Fuchs’)

2.3. Factores de Dificultad ¿Por qué evaluar los factores de dificultad en la etapa preoperatoria?

Cuál cirujano debe realizar el caso (ej: jefe de residentes vs. residente de 1er año)

Estimar la duración del caso

Determinar la necesidad de equipos o instrumentos adicionales

Determinar el tipo de anestesia

Factores de Dificultad (en orden decreciente de importancia):

Laxitud zonular (PEX, historia de traumatismo, síndrome de Marfan)

Pupila pequeña - por qué considerarlo? PEX, DM, SSC, alfabloqueadores (ej:

tamsulosina)

18

Imposibilidad de mantenerse acostado por mucho tiempo (ej: EPOC,

claustrofobia, temblores, obesidad severa)

Reflejo rojo pobre - catarata negra o blanca dificulta la CCC

Ceja grande que limita el acceso superior

Angulo estrecho que limita el espacio en la cámara anterior

Predisposión a descompensación corneal (guttata, Distrofia Corneal Posterior

Plomorfa, núcleo denso)

Cirugías pasadas tales como trabeculectomía existente o VPP previa.

Predisposicón a exposición (ej: BOTOX® , historia de traumatismo de párpado,

DM)

Anticuagulantes (Cumarínicos, AAS)

Monocular

Factor

Cirujano

Tiempo

Equipo/Anestesia

Laxitud zonular > 100 casos Doble

Retractores de iris o de cápsula para sostener la cápsula. Anillo de Tensión Capsular (ATC). Listo para fijar o suturar el LIO o suturar (Cionni) el ATC, STC. Listo para EICC, ej: crio

Pupila pequeña > 50 casos Aumenta un 50%

Estiramiento de pupila (evitarlo si toma Flomax). Considerar anillo de Malyugin. Considerar retractores de iris. Considerar Bloqueo Retrobulbar (BR).

Alfabloqueadores tamsulosina (riesgo de

IFIS) > 50 casos Aumenta un 50%

Considerar anillo de Malyugin (usar el anillo más pequeño que puedas). Considerar retractores de iris en diamante (un retractor debajo de la incisión principal). Considerar retractor de iris simple. Epinefrina/lidocaína intracameral. Considerar BR.

Reflejo rojo pobre > 20 casos Aumenta un 50% Azul tripán o Verde de indocianina. Considerar BR.

Ceja grande > 20 casos Aumenta un 25%

Considerar BR para prolapso anterior. Operar por temporal. Considerar sutura de tracción superior o inferior.

Ángulo estrecho > 50 casos Aumenta un 25%

Considerar puntas de faco más pequeñas. Tener cuidado con IFIS. Considerar retractores de iris en diamante. Considerar BSS+ (con glutatión). Técnica de “Soft Shell” con DVO.

19

Predisposión a descompensación

corneal > 50 casos 0%

Considerar BSS+ (con glutatión). Faco chop. Técnica de “Soft Shell” con DVO. Considerar EECC, CCIPM.

Trabeculectomía existente

> 20 casos 0%

Evitar fijación de anillo. Evitar manipulación de la conjuntiva. Malyugin con pupila pequeña. Suturar herida luego de la cirugía.

VPP previa > 20 casos 0%

Anestesia Tópica con ojo grande para evitar BR. Posible ATC. Tener cuidado durante I/A

Imposibilidad de mantenerse acostado

> 100 casos 0%

MAC. Considerar anestesia general.

Anticoagulantes > 20 casos 0%

Anestesia tópica para evitar riesgos de inyección. Infusión subtenoniana si se necesita. El Plavix es el más peligroso.

Monocular > 100 casos 0%

Anestesia tópica para recuperación

más rápida. Trata de no pensar en eso.

Tabla 6. Factores de Dificultad en la Cirugía de Catarata

Códigos de Medicare de EEUU:

66984 – código típico para cirugía de catarata

66982 – cirugía compleja de catarata

- Honorarios del cirujano 40% más que el 66984, igualmente para los precios de la institución

- Indicaciones: * Pupilas pequeñas – uso del anillo de Malyugin, retractores, o estiramiento de pupilas con un dispositivo como Beehler. * Zónulas débiles – uso de anillo de tensión capsular (ATC), STC * Catarata blanca – uso de colorante azul tripán * Catarata pediátrica – especialmente con riesgo de ambliopía

Ver estas guías: http://www.corcoranccg.com/GetFile.aspx?FileID=d120a671-

025c-404e-a68a-72411d20221b

20

3. Preoperatorio 3.1. Consentimiento

La parte más importante de la visita preoperatoria.

5 partes esenciales de un consentimiento:

Identificarse ante el paciente

Describir todas las opciones – realizar la cirugía de catarata o abstenerse de

ella

Describir el procedimiento

Describir los riesgos potenciales – 1/100 tendrán una visión peor después de la

cirugía

Describir los beneficios potenciales – 9/10 tendrán una visión normal con

lentes después de la cirugía

Conversar brevemente con el paciente describiendo el procedimiento:

“Sustituimos su cristalino opaco con un lente artifcial claro”

Usar las palabras inyección (para BR), cortada, y posibles puntadas en la

conversación

“No, No utilizamos laser” (hay mucha confusión acerca de Nd:YAG para

catarata secundaria y Femto)

“Es probable que coloquemos un parche en su ojo durante toda la noche luego

de la cirugía”

“Le prescribiremos nuevos lentes cuando el ojo esté estable (2-4 sem luego de

la operación)”

Mencionar comorbilidades tales como DMRE o glaucoma

Beneficios:

95% mejor que 20/40

96% mejor visión que antes de la operación

Yo disminuyo estos porcentajes cuando hay enfermedad de retina o del nervio

óptico

Riesgos

El 1% queda con la visión peor que antes de la operación

Muerte (< 1:100,000)

Pérdida del ojo (< 1:10,000)

Pupila irregular (1:100)

Después de la catarata (1:20 requieren laser en 2 años, dependiendo del LIO)

Documentar

Discapacidad visual funcional, dar ejemplos

Formulario de consetimiento completo legible

Escribir algo así en la historia del paciente:

21

“Discutí los riesgos y beneficios de la cirugía de catarata con el Sr. Jones y su hijo en

términos que aparentemente entendieron. El Sr. Jones me manifestó que entendió el

riesgo bajo pero real de la cirugía, incluyedo la pérdida de la visión como se explica

en el consentimiento informado, y decidió hacerse la cirugía”.

3.2. Selección del Lente Intraocular (LIO) 3.2.1. Breve historia del LIO

Harold Ridley colocó el primer lente en 1949, un gran LIO de PMMA

(aproximadamente del tamaño del cristalino)

En los años 50 se utilizaron LIOs de cámara anterior (CA) con EECC y EICC:

Era común la queratopatía bullosa

La inflamación crónica daba pie a EMC y glaucoma Después, se utilizó la fijación de lente en iris para evitar el contacto con el ángulo:

Algunos LIOs se suturaban al iris, otros se sujetaban como el Artisan de hoy en

día

Estos lentes se dislocaban con frecuencia

Luego vinieron los lentes flexibles de cámara anterior (CA) tipo Closed-loop:

Mantuvo a los cirujanos de Queratoplastia Penetrante (QP) ocupados

Causaba síndrome de UHG (Síndrome de Ellingson)

En los años 90 vinieron los LIOs plegables permitiendo hacer incisiones más

pequeñas.

Los LIOs multifocales y tóricos surgieron más recientemente

Nombres poco comunes y extraños para el LIO: pseudofacos, lentículo.

3.2.2. Actualidad

Los LIOs de CA flexibles tipo open-loop son un gran éxito.

El desarrollo de viscoelásticos (DVO) permite una colocación segura:

Los lentes de cámara posterior son más utilizados hoy en día

3 materiales básicos: PMMA, acrílico y silicona

El PMMA es el de mayor eficacia probada pero requiere una incisión larga

Utiliza el óptico más largo que puede entrar en la insición, ej: 6,5 ó 7 para

EECC

La mayoría de los cirujanos utilizan lentes de acrílico o silicona plegables para

poder hacer incisiones más pequeñas

Lentes intraoculares acomodativos (CrystaLensTM) han sido aprobados por la FDA, y

pronto vendrán mejores.

22

Lentes multifocales (ReSTOR®, ReZoom®, Array®) y tóricos (STAAR®, Alcon) están

disponibles

3.2.3. Consideraciones del material del LIO

Material del Lente Ventajas Desventajas

PMMA

Eficacia Probada,

más económico,

poca inflamación,

menor disfotopsia

Tamaño de la herida ≥ diámetro óptico

Acrílico Inyectable,

menor inflamación

Costo,

disfotopsia

Silicona

Costo,

inyectable,

menor disfotopsia

Más inflamación,

el aceite de silicona (para reparar DR)

se adhiere al LIO volviéndose opaco

Tabla 7. Consideraciones del material del LIO

3.2.4. Consideraciones del diseño del LIO

Material del Lente

Ejemplos Ventajas Desvetajas

Pieza única de acrílico

Alcon (SA60AT,SN60WF)

Incisión más pequeña, fácil de

insertar, estable en saco para tórico

No es bueno para sulcus,

hápticas muy gruesas

Háptica de plato STAAR® Incisión más

pequeña, fácil de insertar

No es bueno para sulcus, tener cuidado con

capsulotomía Nd:YAG

puede caer posterior

3 piezas

Alcon (MA60BM), AMO (SI-40,

Sensar™, AR40)

Está bien para sulcus

Incisión más grande, tener

cuidado al insertar las hápticas

Borde recto Alcon (SA60AT,

SN60WF)

Menos Opacidad de Cápsula Posterior

(OCP) Más disfotopsia

Borde redondeado

AMO SI-40 Menos disfotopsia Más OCP

Tabla 8. Consideraciones del diseño del LIO

23

3.2.5. Cuatro cosas que necesitas saber para Calcular el Poder del LIO

Correctamente

1) Equivalente esférico (EE) postoperatorio deseado

Miopía leve -0.50 a -1.00 es un plan razonable. Por qué?

Miopía es mejor que hipermetropía si hiciste todos los cálculos

-1.00 lleva a 20/40 de lejos y se puede ver bien a una distancia media

Una sobre corrección espectral de -1.00 eliminará la magnificación del LIO

inducida

Optar por lentes de lectura para ver de cerca o multifocales

Optar por monovisión

Mini monovisión: un ojo plano, el otro alrededor de -1.00 (común con

CrystaLens™ - quizás porque realmente no funciona tan bien)

Monovisión estándar: un ojo plano , el otro alrededor de -2.00

El ojo dominante generalmente se ajusta a la visión de lejos

Ajustar el otro ojo como anisometropía > 3.0 no es bien tolerado

2) Longitud Axial (LA)

Dispositivo con sonda de contacto ultrasónica para LA

La sonda de contacto en el ojo mide la distancia hata la fóvea

Empujar el ojo con la sonda crea por error una LA muy corta – sorpresa

miópica!

Volver a medir cuando la diferencia de LA entre los ojos es > 0.3 mm

Volver a medir cuando la LA es < 22 ó > 25 mm

Interferometría Laser (IOLMaster, LENSTAR LS 900®)

La mejor técnica: rápida, poco error, limpia

Menos dependiente de la exactitud del técnico

Falla en Esclerosis Nuclear (EN) densa o incluso en PSCP leve

Ultrasonido por inmersión

Estándar de oro cuando hay dudas

Se coloca el cilindro en el ojo, se llena con el fluido, la sonda está inmersa en el

fluido, pero la sonda no entra en contacto con el ojo

Es necesaria cierta destreza por parte del técnico, pero no es susceptible de

error por empujar el ojo

Hacer inmersión cuando se observe una catarata densa en un B-scan

3) El poder de la córnea

Medidas queratométricas de ambos ojos – deben ser casi las mismas

Autorefractómetro

El IOLMaster mide la queratometría por ti

24

Queratómetro

Topografía corneal (especialmente con LIO multifocal o tórico)

Se dificulta cuando el paciente ha tenido una cirugía refractiva – larga historia

Por favor visita este magnífico sitio web de Warren Hill: http://www.doctor-

hill.com/iol-main/keratorefractive.htm

4) La posición postoperatoria del LIO (posición efectiva del lente)

Mientras más anterior esté el LIO, menos poder necesitará.

Ej: un LIO colocado en el sulcus necesita menos poder

Una CA profunda es un factor en algunas fórmulas de LIO (ej:Holladay 2)

La meta es colocar un lente de cámara posterior (CP)

Este puede terminar en el saco (preferiblemente) o el sulcus (anterior a la CA)

La colocación del LIO en el sulcus, habiendo sido medido para el saco resulta

en una sorpresa miópica

- Disminuye el poder de 0.5 a 1 dioptria (mientras más pequeño sea el ojo

más grande será el cambio)

- Si el lente primario es una pieza única de acrílico (e.g. SN60WF) tener

uno de 3 piezas disponible para el sulcus

- Visitar: http://www.doctor-hill.com/iol-main/bag-sulcus.htm

Planificar siempre tener disponible lentes de cámara anterior (CA)

Estos se colocan anterior al iris con hápticas que se sitúan en el ángulo

Estos se utilizan cuando se pierde la cápsula y no puede sujetar un LIO

Cuando son muy pequeños se pueden deslizar y cuando son muy grandes

pueden causar una lesión

Colocar iridotomía periférica antes del LIO CA para prevenir iris bombé 3.2.6. Estimación del poder del LIO para Emetropía Fórmulas introducidas con un modelo teórico por Fydorov, Collenbrander y col, en los años 70. Basado en óptica geométrica: IOL= N _ N AEL - ACD K - ACD

IOL - poder de lente intraocular postoperatorio esperado para Emetropía N - índice de refracción del humor acuoso y vitreo ACD - Profundidad de la CA postoperatoria del LIO AEL - longitud axial del ojo medida mediante un ultrasonido K - Promedio de los dos ejes queratométricos

25

Pero tu no sabes el valor de ACD antes de la operación! SRK – fórmula de regresión clásica (desarrollada en 1980 por Sanders, Retzlaff y Kraff):

IOL = A - constante - 2,5 x AL - 0,9 x K

A - constante - un parámetro de la posición efectiva del LIO

(ej: PC IOL Alcon SN60WF: A - constante = 118,7 ;

AC IOL Alcon MTA: A-constante = 115,3)

Nota: Un error de x en la longitud axial del ojo resulta en un error de 2.5x en el poder

del LIO. La fórmula SRK pierde su valor predictivo en ojos con una longitud axial <

22 mm y > 24.5 mm. Pregunta común, así que simplemente apréndetelo!

Los algoritmos de regresión modernos son más exactos:

SRK/T es lo mejor para miopes altos

Los ojos más pequeños son complicados para las fórmulas de regresión:

- Algunos ojos pequeños son proporcionales y la regresión funciona

- Algunos ojos pequeños tienen forma de huevo con un tamaño de la CA

estandarizado pero las regresiones cortas fallan

- Fórmulas como la Holladay 2 usan la profundidad de la CA o la medida

blanco-blanco para predecir mejor la posición efectiva del lente en ojos

pequeños

- Ver a Dr. Hill: http://www.doctor-hill.com/iol-main/formulas.htm

3.2.7. Selección del Poder del LIO para Tu Paciente

La fórmula SRK calcula el poder del lente para emetropía, pero puede que tengas una

meta diferente.

El U/S o IOLMaster produce una tabla con el poder del LIO clasificado de acuerdo al

Equivalente Esférico (EE) postoperatorio esperado.

Aproximadamente un cambio en el poder del LIO de 1.5 produce un cambio de

1.0 en los lentes

Ej: la fórmula da 19 dioptrias para emetropía; alrededor de 20.5 dará

-1.00 EE p/o

Si tu estimación del poder del LIO es inusual, probablemente estás equivocado

Vuelve a realizar los cálculos

Confía en lo sucedido con el LIO del otro ojo si es aplicable

Si el ojo parece ser muy pequeño, hazte esta pregunte ¿el paciente fue

hiperópico en su juventud? (ej: en la gran guerra antes del cambio miópico de la

catarata)

26

Estima el poder tanto del lente de CA como de CP. Compara las diversas fórmulas.

Luego, si estás convencido de que los cálculos están bien, asegúrate de tener

disponibles todos los poderes de LIOs que potencialmente puedas necesitar en el

quirófano.

Necesitarás un lente de cámara posterior para el saco (de 1 o de 3 piezas)

Necesitarás un LIO de 3 piezas para el sulcus

- Mientras más anterior esté el lente en el sulcus, necesitará 0.5-1.0

menos dioptrias de poder de los que necesitaría si se colocara en el saco

- No se puede usar acrílico de una pieza (Alcon SA60AT or SN60WF) para

sulcus

Necesitarás un LIO de CA

- Los lentes de CA típicos vienen en 3 diámetros: 12.5, 13 y 13.5 mm

- Medido en cirugía agregando 1 mm al diámetro limbal blanco-blanco

3.3. Conceptos básicos del funcionamiento del microscopio

Aprende a usar el pedal y practica antes de tu primer caso.

Esquema 1. Pedal típico Zeiss

Luces subir/bajar

Control x/y

cabezal de foco dentro/fuera

Descanso para el pie

cabezal de acercamiento dentro/fuera

Luces encendido/apagado

27

Hazte esta pregunta: ¿Dónde me sentaré?

Posición Ventajas

Desventajas

Superior

Si la cirugía causa traumatismo del iris, el párpado cubre el iris. Si la cirugía requiere muchas suturas (ej: EECC), el párpado cubre las suturas. Facilidad para colocar las piernas (no tienen que ir debajo de la cabeza). Puede permitir incisión en el eje.

La ceja puede estorbar La ampolla puede estorbar

Temporal Evita la ceja

Evita la ampolla

A veces es difícil colocar las piernas debajo de la mesa. Traumatismo del iris puede causar deslumbramiento. Puede que no pemita incisión en el eje.

Tabla 9. Ventajas y desventajas de la posición del cirujano

Secuencia adecuada para ajustar el equipo a tu cuerpo:

1. Coloca el bloqueo retrobulbar primero (da tiempo para que actúe mientras

organizas el espacio).

2. Coloca los oculares y la cámara en el lado adecuado del microscopio.

3. Presiona los botones de posición de enfoque central y enfoque XY del

microscopio (puede ser el mismo botón).

4. Ajusta tu ocular a distancia interpupilar y cero de ambos objetivos.

5. Baja la silla del cirujano.

6. Eleva la altura de la camilla para poder colocar ambos pies en los pedales debajo

de la camilla.

(a) Pie dominante – pedal faco (la mayoría de las personas).

(b) Pie no dominante – pedal de botones del microscopio (la mayoría de las

personas).

(c) Quítate los zapatos (utiliza medias Nike blancas largas – si, las mujeres

también)

28

7. Mueve manualmente todo el microscopio (no los pedales) de manera que puedas

enfocar.

8. Eleva la altura de la silla del cirujano lo suficientemente como para permitir que

el cirujano vea cómodamente a tavés de los oculares.

9. Prepara y cubre.

4. Anestesia Método Acción Ventaja Desventaja

Bloqueo

Retrobulbar

Acinesia

anestesia,

midriasis,

proptosis,

dismunuye

fotosensibilidad

Excelente para cirujanos

principiantes, proptosis,

Facilita los casos.

Riesgo de perforación del globo

ocular, riesgo de daño al nervio óptico,

riesgo de daño muscular, riesgo de hemorragia retrobulbar,

parche post operatorio, quemosis conjuntival

Bloqueo

subtenoniano

Anestesia, +/- midriasis, +/- acinesia disminuye

fotosensibilidad

No hay riesgo de perforación del

globo, poco riesgo de daño

muscular, no hay riesgo de

daño al nervio óptico,

fácil de hacer luego de colocar la

cubierta

Quemosis conjuntival, conjuntiva roja, incomodidad postoperatoria,

parche postoperatorio

Bloqueo

peribulbar

Anestesia, +/- midriasis, +/- acinesia

+/- disminuye

fotosensibilidad

No hay riesgo de

daño al nervio óptico,

poco riesgo de perforación del

globo ocular

Es difícil realizar un buen bloqueo,

quemosis conjuntival, parche preoperatorio

Tópica

intracameral

Anestesia, Midriasis

Recuperación

rápida – sin parche, No hay riesgo de daño orbitario

Dificulta el caso, Toxicidad epitelial - cubrir con

DVO

Tópica Anestesia

Recuperación

rápida – sin parche, No hay riesgo de daño orbitario

Dificulta el caso, Toxicidad epitelial – cubrir con

DVO

Tabla 10. Métodos de antestesia local en la cirugía de catarata

29

4.1. Procedimiento Retrobulbar

Pros:

Excelente para casos largos (> 45 min)

Excelente para cirujanos inexpertos (produce acinesia, proptosis)

La proptosis ayuda a aumentar la exposición

Calma el nistagmo (se puede utilizar para el laser Nd:YAG también con

nistagmo)

Contras:

Anticoagulantes (algunos estudios demuestran riesgo bajo de sangrado para

Aspirina y Cumarínicos)

Monocular (la inyección RB puede requerir asistencia hasta que se remueva el

parche)

Riesgo de daño al globo ocular, especialmente con ojos grandes

Difícil en pacientes después de un cerclaje escleral

Procedimiento:

1. Colocar una gota de anestesia tópica en ambos ojos.

2. Limpiar el párpado inferior con una toallita con alcohol.

3. Llenar una jeringa de 5 cc con una mezcla de

lidocaína/bupivacaína/hialuronidasa sin epinefrina.

4. Colocar la aguja roma de calibre 23 en la aguja (la aguja roma limita el riesgo

de perforación del globo)

5. Comenzar en el párpado inferior lateral aproximadamente a ¾ del camino del

lado medio.

6. Utilizar el dedo índice de la mano no dominante para crear espacio entre el

piso de órbita y el globo ocular.

7. Apuntar perpendicular al párpado hasta pasar a través del septum (1er pop)

8. Luego redireccionar más superiormente avazando aproximadamente 1-1.5

pulgadas (2 pop) en el cono muscular.

9. Primero halar la jeringa hacia atrás para asegurarse de no estar en un vaso

sanguíneo.

10. Inyectar 4 cc lentamente en el espacio retrobulbar.

11. Retraer la aguja hasta estar justo debajo de la piel a nivel del músculo

orbicular.

12. Inyectar 1 cc remanente para bloquear el nervio facial para prevenir apretarlo.

13. Tener al paciente mirando hacia al frente durante el procedimiento.

14. Aplicar presión en el ojo cerrado por aproximadamente un minuto – estar

alerta por una posible hemorragia retrobulbar.

15. Ver el video: http://www.facebook.com/video/video.php?v=38250571140

30

Figura 3. Procedimiento Retrobulbar

4.2. Procedimiento Subtenoniano

Pros:

Excelente cuando se complica un caso tópico (ej: conversión a EECC, vit ant)

Excelente para pacientes que toman anticoagulantes para limitar el riesgo de

inyección retrobulbar

Contras:

La conjuntiva se torna roja

Sensación de cuerpo extraño en el postoperatorio

La quemosis conjuntival puede ser un problema

Procedimiento:

1. Colocar anestesia tópica (probablemete ya se hizo si es una conversión de un

caso tópico).

2. Preparar una jeringa de 3 cc con lidocaína/bupivacaína o usar lidocaína libre

de preservantes.

3. Colocar la cánula lagrimal ligeramente curvada asemejando la curva del globo

(también se puede usar la cámara Masket, o cualquier otra, diseñadas para

este propósito).

4. Escoger un cuadrante para el bloqueo (es mejor optar por un cuadrante lateral

para evitar el músculo oblicuo).

5. Mantener al paciente mirando al lado contrario del cuadrante escogido para

aumentar la exposición.

6. Usar fórceps .12 para retraer la conjuntiva.

7. Hacer una incisión pequeña bajando hacia la esclerótica con una tijera

Westcott.

31

8. Redireccionar la tijera Westcott con una curva hacia abajo y disecar

francamente a través del cuadrante.

9. Disecar pasando el ecuador (similar al uso de la tijera de tenotomía Stevens en

Pediatría/Retina).

10. Usar fórceps .12 en conjuntiva posterior para contra tracción.

11. Colocar la cánula a través de la incisión y dirigirla más allá del ecuador antes

de inyectar.

12. Inyectar el anestésico el cual debe fluir fácilmente y causar una quemosis

mínima.

13. Si el anestésico no fluye fácilmente, disecar más posteriormente con la tijera

Westcott.

Figura 4. Procedimiento Subtenoniano

4.3. Anestesia Tópica Pros:

Cirujanos rápidos con experiencia

Los pacientes monoculares tienen una recuperación más rápida

Excelente para ojos grandes para limitar el riesgo de inyecciones

Disminuye el riesgo de hemorragia retrobulbar por inyección (especialmente

con Plavix > Aspirina > Cumarínicos)

Contras:

Los cirujanos novatos necesitan acinesia

No se puede utilizar en pacientes con nistagmo

32

Intracameral:

Lidocaína sin preservantes al 1% en cámara anterior puede complementar la

tópica

Muchos estudios han demostrado que la intracameral no ofrece beneficios de

comodidad

Ayuda en casos de midriasis

Si el caso es largo o el iris se mueve, según mi experiencia puede ayudar

Generalmente se coloca después de la paracentesis

Usar aproximadamente 0.5 cc de lidocaína libre de preservantes al 1% (se

puede añadir epinefrina)

Puede molestar un poco la punzada entonces generalmente le advierto al

paciente: “Le estoy colocando el resto del medicamento para adormecer y puede

sentirlo por uno o dos segundos y luego se hará la magia”

Agente Instrucciones Pros Contras

Tetracaína

1 gota cada 5 min (3 veces), 15-30 min antes de

la operación

Económica Puntadas, toxicidad

epitelial

Tetracaína en gel

Aplicar 15-30 min antes

de la operación

Mejor anestesia

Puntadas, Costosa,

Puede bloquear la preparación

Proparacaína

1 gota cada 5 min (3 veces), 15-30 min antes de

la operación

Económica, Menos puntadas

Menos anestesia, Toxicidad epitelial

Lidocaína en gel Aplicar 15-30 min antes

de la operación

Excelente anestesia,

easy

Puede distorsionar la vista, viene en un tubo

largo, Puede bloquear la

preparación

Tabla 11. Agentes para Anestesia Tópica

5. Cirugía de Catarata – Vieja Escuela EICC = extracción intracapsular de catarata – remoción de cristalino con cápsula.

EECC = extracción extracapsular de catarata – remoción de cristalino y gran parte de

la cápsula del cristalino se deja en su sitio.

La EECC planificada se hace con expresión del núcleo mediante una incisión

larga

Cirugía Manual de Catarata con Incisión Pequeña (CMCIP) mediante una

incisión autosellante

33

Facoemulsificación – un dispositivo ultrasonido disuelve el núcleo a través

de una incisión pequeña

LPPx = lensectomía pars plana, generalmente en el momento de una vitrectomía por

otro problema.

Método Indicaciones Ventajas Desventajas

EICC Zónulas débiles No hay riesgo de catarata

secundaria, económico

Alto riesgo de pérdida de vitreo (20%),

astigmatismo, recuperación visual lenta, LIO de CA o

suturado

EECC Cristalino muy duro, endotelio corneal pobre

Se necesita menos equipo, protege el endotetelio corneal,

LIO de cámara posterior

Astigmatismo/suturas, Recuperación visual

lenta

CMCIP

Cristalino muy duro, endotelio corneal pobre, presupuesto

Poco astigmatismo, recuperación visual rápida, sin suturas

(generalmente), económico, protege el endotelio corneal, LIO

de cámara posterior

La incisión es difícil

Faco La mayoría de las

cataratas Recuperación visual rápida

Instrumentos costosos, U/S puede ser duro para

el endotelio corneal, larga curva de

aprendizaje

LPPx Zónulas débiles,

durante una vitrectomía

Ok si el cristalino se va hacia abajo

Instrumentos costosos, Es difícil colocar el LIO

en el saco

Tabla 12. Tipos de Cirugía de Catarata

5.1. EICC

Indicaciones

Muy poco indicada hoy en día – Yo hago aproximadamente un caso al año

Cristalinos intestables con debilidad zonular severa Tener cuidado con:

Niños

Rotura de cápsula

Miopía alta

Síndrome de Marfan

Vítreo presente

Preoperatorio:

Masaje orbitario o agentes osmóticos para reducir la presión del vítreo

Anestesia

Retrobulbar y boqueo palpebral

Ocasionalmente anestesia general, ej: claustrofobia, demencia, temblores

34

Procedimiento:

1. Sutura de tracción superior

2. Se puede necesitar un anillo de soporte escleral en miopía alta

3. Peritomía de aproximadamente 170 grados

4. Incisión limbar de aproximadamente 170 grados longitud de cuerda en el

rango entre 11-12 mm

5. Se preparan suturas de seguridad - generalmente Vicryl 7-0

6. Se realiza una iridotomía periférica pequeña

7. Se coloca Alfa-quimotripsina para degradar la zónula

8. Se seca la superficie anterior del cristalino con una esponja de celulosa

9. Se coloca la criosonda en la media-periferia del cristalino y se congela

10. Se remueve el cristalino con un movimiento de lado a lado a través de la

incisión

11. Se cierra la herida con suturas de seguridad

12. Se atiende el vítreo si es necesario

13. Se coloca el lente de cámara anterior luego de haber colocado IP con

vitréctomo anterior

14. Se cierra la herida con nylon 10-0

Figura 5. EICC con criosonda

5.2. EECC Planificada (con Expresión de Núcleo)

Indicaciones:

Todavía se indica hoy en día (variante con incisión pequeña, CMCIP, muy

popular en todo el mundo

Cristalinos duros con endotelio corneal tentativo

Contraindicaciones:

Poco soporte zonular

Cristalino blando

35

Preoperatorio:

Considerar masaje orbitario o agentes osmóticos para reducir la presión del

vítreo

Anestesia:

Retrobulbar y bloqueo palpebral

Bloqueo subtenoniano


Procedimiento:

1. Sutura de tracción supeior


3. Incisión limbar inicial en esclerótica con una longitud de cuerda en el rango de

11 mm

4. Entrada inicial a la cámara anterior para permitir capsulotomía (3 mm)

5. Instilar el viscoelástico.

6. Remover la cápsula anterior (generalmente a manera de “abrelatas”)

7. Mover el cristalino (físicamente con cistítomo o con hidrodisección – hacerlo

con cuidado)

8. Extender la incisión inicial a corte de longitud completa (con tijera o bisturí)

9. Preparar suturas de seguridad, generalmente Vicryl 7-0

10. Remoción del cristalino con lens loop o con técnica de contra presión

11. Se cierra la herida con suturas de seguridad

12. Remover el material cortical utilizando dispositivo I/A (bien sea automatizado

o manual)

13. Instilar el dispositivo viscoelástico oftálmico (DVO)

14. Colocar el lente en la cámara posterior

15. Cerrar la herida con nylon 10-0

16. Remover el DVO

5.3. Cirugía Manual de Catarata con Incisión Pequeña (CMCIP)

Indicaciones:

Presupuesto limitado

Cristalino duro con endotelio corneal tentativo

Contraindicaciones:

Cristalino blando

Preoperatorio:

Considerar masaje orbitario o agentes osmóticos para reducir la presión del

vítreo

36

Anestesia:




Procedimiento:

1. Sutura de tracción superior (si la incisión es superior)


3. Hacer una incisión en forma de ceño para reducir el astigmatismo

4. El centro de la incisión en ceño es 1-2 mm posterior al limbo

5. La incisión en ceño es de 6-7 mm de ancho

6. La disección de incisión es llevada a la córnea ampliamente aproximadamente

10 mm de amplitud

7. Instilar el viscoelástico

8. Entrada inicial a la cámara anterior para permitir la capsulotomía con

querátomo

9. Remover la cápsula anterior (CCC larga, abrelatas, otro)

10. Movilizar el cristalino (físicamente con cistítomo o con hidrodisección con

CCC)

11. Remover el cristalino con lens loop irrigando por debajo.

12. Permitir que la presión del fluído empuje el cristalino fuera del ojo

13. Remover el material cortical utilizando dispositivo I/A (bien sea automatizado

o manual)

14. Instilar el Dispositivo Viscoelástico Oftálmico (DVO)

15. Colocar el lente en la cámara posterior

16. Se puede sellar la herida o usar un par de suturas de nylon 10-0

17. Remover el DVO

18. Reaproximar la conjuntiva

Figura 6. Incisión en forma de ceño en CMCIP

37

6. Facoemulsificación – Paso a Paso Por favor leer:

Paul S. Koch. Simplifying Phacoemulsification: Safe and Efficient Methods for Cataract Surgery. 5ta edición. Slack Inc, 1997.

Bonnie An Henderson. Essentials of Cataract Surgery. 1era edición. Thorofare NJ, Slack Inc, 2007.

David F. Chang. Phaco Chop: Mastering Techniques, Optimizing Technology, and Avoiding Complications. 1era edición. Slack Inc, 2005.

David F. Chang, Terry Kim, Thomas A. Oetting. Curbside Consultation in Cataract Surgery. 1era edición. Thorofare NJ, Slack Inc, 2007. Indicaciones:

Casi todas las cirugías de catarata Contraindicaciones:

Pocas, quizás: casi nada de soporte zonular, cristalinos extremadamente duros Anestesia:

Tópica +/- intracameral lidocaína sin preservantes




Potenciales complicaciones

¿Qué hacer al respecto?

Hemorragia retrobulbar

Alarga el caso y considera cantotomía/cantolisis. Chequea la

Presión Intraocular

Perforación del globo ocular

Alarga el caso y aplica laser o crio al área.

Reza, llama a gestión de riesgos

Bloqueo incompleto

Continúa, mejorará. Inyecta un poco más

Hemorragia subconjuntival

Olvídalo

Tabla 13. Complicaciones de la Anestesia Retrobulbar

38

Pocas veces la sutura de tracción superior (infraducción del ojo para

permitir exposición superior)



Dirigir la aguja hacia el vítreo

Alarga el caso y aplica crio/laser en el área

Hemorragia subconjuntival

Olvídalo

Tabla 14. Complicaciones de la Sutura de Tracción Superior

6.1. Paracentesis

Con una cuchilla 75, o algún otro cuchillete afilado marcar 75.

Fijación con fórceps .12 o con anillo de fijación

La paracentesis es relativa a la incisión principal, así que planifique con anticipación.

Para chopper Seibel deberían ser 60 grados de la incisión principal

Potenciales Complicaciones


Hacerlo en el lugar incorrecto

Hacer otra

Muy pequeña

Hacer otra

Muy grande

Suturar después

Pinchar la cápsula

Incluir en la cápsula removida

Pinchar el iris

Olvidarlo

Tabla 15. Complicaciones durante una paracentesis

39

Si es tópica, instilar lidocaína (1% sin preservantes con jeringa TB con

Troutman 27 G). Algunos debaten acerca de su utilidad.



Puntadas

Tranquilizar al paciente

Colocar el medicamento incorrecto

Lavar la cámara anterior y rezar.

Llamar a gestión de riesgos

Toxicidad epitelial

Cubrir con DVO dispersivo

Tabla 16. Complicaciones de Anestesia Tópica

6.2. Colocación del Dispositivo Viscoelástico Oftálmico (DVO)

Técnica “soft shell” de Arshinoff: 1ero dispersivo (ej: Viscoat®), luego cohesivo (ej:

Healon®)

Permitir que el dispersivo cubra el endotelio corneal para proteger de la energía del

ultrasonido.

Permitir que el cohesivo mantenga la cámara durante la primera parte del

procedimiento.

O usar solamente uno. Healon® es el más económico en nuestro VA.



Dejar caer la cánula en el globo ocular

Apretarlo mejor la próxima vez

Burbujas de aire

Succionar el aire con jeringa o colocar el DVO

distal y forzarlo

Tabla 17. Complicaciones durante la colocación del DVO

40

6.3. Herida

3 Principales categorías (muy similares): limbar, escleral y corneal.

Estilo

Ventajas Desventajas

Limbar

Fácil de convertir a EECC, los instrumentos no distorcionan la

córnea, excelente para novatos

Induce astigmatismo,

requiere sutura siempre, es común el prolapso de iris,

manipulación de la conjuntiva y cauterización,

ojo rojo luego de la cirugía

Escleral Pocas veces induce astigmatismo,

sella muy bien

Difícil de convertir a EECC,

técnicamente difícil, es común el prolapso de iris,

manipulación de la conjuntiva y cauterización,

los instrumentos distorcionan la cónea,

ojo rojo luego de la cirugía

Corneal No hay cauterización ni

manipulación de la conjuntiva, ojo blanco después de la cirugía

Difícil de convertir a EECC,

técnicamente difícil, los instrumentos distorcionan la

cónea, astigmatismo con incisiones

amplias, aumenta la endolftalmitis?

Tabla 18. Tipos de incisión en facoemulsificación

Incisión Limbar:

Peritomía de 4-7 mm dependiendo del tamaño del LIO

Cauterización de la esclerótica

Corte de profundidad ½ en el limbo con cuchilla de media luna o una Beaver

64

Entrar al ojo con el querátomo (medido para la aguja de faco)

41



Corte muy profundo

Generalmente no es gran problema,

Si hay prolapso del iris moverse al otro lado

Pinchar la cápsula

Incluir en CCC

Pinchar el iris

Olvidarlo

Tabla 19. Complicaciones durante incisión limbar

Túnel Escleral:

Peritomía de 4-7 mm dependiendo del tamaño del LIO

Cauterización de esclerótica

Corte de profundidad ½ en esclerótica con cuchilla de media luna

Hacer túnel de profundidad ½ a través de la esclerótica hasta la córnea con

cuchilla de media luna

Entrar al ojo con el querátomo (medido para la aguja de faco)

Potenciales Complicaciones ¿Qué hacer al respecto?

Cortada muy profunda “Es el cuerpo ciliar”

Cerrar y mover incisión

Desgarramiento de la solapa esclerótica Hacer el túnel más profundo hasta la

córnea

Herida muy grande

Sutura parcial para mantener la CA

Pinchar la cápsula

Incluir en CCC

Pinchar el iris

Olvidarlo

Tabla 20. Complicaciones durante el túnel escleral

42

Incisión Corneal:

Hacer tunel de profundidad 1/3 en la córnea con querátomo

Entrar al ojo con querátomo


Desgarramiento de solapa

Mover y/o suturar.

Muy grande

Mover y/o suturar.

Túnel muy largo

Mover o hacer una reentrada más corta, canalizar la sección interna más ancha.

Túnel muy corto

Suturar y mover,

Usar el retractor del iris debajo de la herida para prevenir el prolapso del iris.

Inicio muy posterior

Peritomía para prevenir “dona conjuntival”.

Pinchar cápsula

Incluir en CCC.

Pinchar iris Olvidarlo.

Desprendimiento de Descemet Colocar aire y posicionar la cabeza para

taponar. Colocar gas SF6 (1/3-1/2 CA)

Tabla 21. Complicaciones durante incisión corneal

6.4. Capsulorrexis

La parte más importante del procedimiento.

Se debe llenar la cámara anterior con el viscoelástico.

Dos técnicas básicas: capsulorrexis curvilínea continua (CCC) y abrelatas.

Estilo

Ventajas

Desventajas

Abrelatas

Fácil de hacer,

no se necesita el reflejo rojo,

permite EECC con expresión

de núcleo

Riesgo elevado de

desprendimiento de vítreo,

el LIO es menos estable,

riesgo elevado de

Opacificación de la Cápsula

Posterior (OCP)

43

CCC

Menor riesgo de

desprendimiento de vítreo,

el LIO es bastante estable,

menos OCP

Difícil de hacer,

puede necesitar coloración

de cápsula con reflejo rojo

pobre,

necesita incisiones

relajantes para EECC

Tabla 22. Estilos de Capsulorrexis

La Meta es CCC con una abertura circular central ligeramente más pequeña que el

diámetro óptico.

Tres técnicas básicas para CCC (la mejor manera de aprender esto es viendo videos):

Cistítomo – corte inicial y control del desgarro con el cistítomo (mejor con

DVO cohesivo)

Combo – corte inicial con cistítomo, la mayor parte del desgarro con fórceps

(técnica más común)

Fórceps – corte con fórceps afilado y luego tomar la cápsula para completar la

rasgadura

Láser Femtosegundo - Trampa



Reflejo rojo pobre

Colorear cápsula (ej: azul tripán). Apartar la luz con la opacidad de la córnea

Comenzar a ir radialmente

Agregar el DVO – lo más importante es

agarrar cerca de la ranura y redirigir con la técnica Little – halar la solapa en

dirección opuesta luego central y con frecuencia la ranura se volteará

Desgarro radial

Usar tijera para comenzar de nuevo en

otra dirección. Incisión de relajación transversal 180º.

“Abrelatas” y conversión a EECC. Surco grande, dividir antes de la

hidrodisección Surco en V sin hidrodisección

Muy pequeña

Alargar luego de colocar el LIO

Muy grande Olvidarlo.

El núcleo puede prolapsar fácilmente durante la hidrodisección.

44

Laxitud zonular

Usar ganchos de iris o cápsula para estabilizar.

Usar gancho de iris con segmento de tensión capsular (STC) para estabilizar.

Anillo de tensión capsular temprano (con o sin modificación de Cionni)

Segmento de tensión capsular suturado Colocar el ATC o STC después de la

viscodisección cohesiva

Tabla 23. Complicaciones durante la Capsulorrexis

6.5. Hidrodisección

Segunda parte más importante del procedimiento.

Saltarse este paso con polar posterior, cristalino perforado por traumatismo o

catarata post vitrectomía temprana.

Solución salina balanceada en jeringa de 3 cc con Troutman 27 G o algo similar, en

pequeñas olas en estos pasos.

Inyectar el fluido justamente debajo de la cápsula para separar la corteza de la

cápsula.

Hacer presión suavemente sobre el cristalino.

Esperar una ola de fluido. No detenerse hasta tener suficiente. No detenerse hasta

tener suficiente.

Rotar el cristalino para asegurarse que el trabajo está hecho.

El cristalino puede prolapsar con una capsulorrexis grande – esto no siempre es

malo.


No hay ola de fluido

Intentar de nuevo en una posición diferente.

Aumentar la fuerza. Usar las ráfagas y presionar suavemente el

núcleo entre las ráfagas.

Prolapso del iris

Liberar presión de la CA mediante paracentesis. Rotar el cristalino para liberar la SSB atrapada

en el saco y liberar presión porterior. Prevenir removiendo el DVO dispersivo sobre el

cristalino y el iris antes de la hidrodisección. Gancho de iris subincisional.

Núcleo prolapsado Técnica de Brown o Pop n’ Chop.

Voltear al surco ciliar. Empujar hacia el saco

45

Romper la cápsula posterior

Demasiado tarde, pero esto fue estatus post vitrectomía, traumatismo o catarata polar

posterior? Lavar el vítreo en la CA, colocar el LIO.

Llama al cirujano de Vit más amigable (éste es su trabajo no te preocupes por eso)

6.6 Facoemulsificación

La meta es remover el cristalino con el mínimo daño de ultrasonido (U/S) a la córnea.

La tendencia es usar vacío en aumento y poder de ultrasonido en disminución para

remover el núcleo.

La energía puede ser torsional (Alcon, AMO) o longitudinal (U/S estándar)

Energía Ventajas Desventajas

Torsional (ej: OZil®) El material fluye hacia la

punta, puede ser más frío

La punta se puede ocluir,

Agujero más grande que la

punta

Longitudinal (tradicional)

Más poder,

Es bueno para perforar por

oclusión,

Es bueno para hacer surcos

Empuja el material lejos de

la punta,

Puede ser más caliente

Tabla 25. Tipos de energía ultrasónica entregada durante la facoemulsificación

La facoemulsificación del núcleo se puede hacer:

Endocapsular - manteniendo el núcleo en el saco durante la faco

Supracapsular - prolapsando el núcleo hacia el sulcus durante la faco

Escudo de CA - prolapsando el núcleo hacia la CA

1/2 saco 1/2 CA – moviendo el núcleo 1/2 saco 1/2 CA – Brown, Pop’n’Chop

Localización de la

Faco Ventajas Desventajas

Endocapsular Energía lejos de la córnea

Se rasga la cápsula anterior con el chopper o punta del

faco, Piezas nucleares apretadas en

el saco – problema de “rompecabezas”

Supracapsular

Menos riesgo de golpear la cápsula anterior,

No hay problema de “rompecabezas”

Energía U/S cercana a la córnea,

Volteada del núcleo cerca de la córnea

Escudo CA Poco estrés en el saco Lento,

Energía cercana a la córnea, Vieja escuela

46

1/2 saco 1/2 CA

Menos riesgo de golpear la cápsula anterior,

No hay problema de “rompecabezas”

Energía cercana a la córnea

Tabla 26. Localización del núcleo facoemulsificación

Muchas maneras de desarmar el núcleo:

Esculpir y prolapsar – esculpir una cuenca y luego colapsando el material

hacia el centro

“Dividir y conquistar” – técnica clásica, obligatorio conocerla

Surco en V - vieja escuela, útil cuando la hidrodisección no es posible

Chopping (cortar) - corte horizontal, corte (rápido) vertical, stop’n’chop

Estilo de fragmentación

Ventajas Desventajas

Esculpir y prolapsar Se puede hacer con una mano

Lento,

Energía cerca de la córnea, Mucho poder U/S

Dividir y conquistar

Clásico,

Fácil de hacer, Energía lejos de la córnea,

Se puede hacer con una mano

Mucho poder U/S

Surco en V

No requiere hidrodisección,

No requiere rotación, Útil cuando se sabe que hay

daño de cápsula

Lento, Mucho poder U/S

Stop’n’chop

Muy fácil de hacer, Menos poder U/S

Se necesitan las dos manos

Cortar

Poco estrés en el saco, Menos poder U/S,

Rápido, Fácil en zónulas

Difícil de hacer,

Se necesitan las dos manos, Se golpea la cápsula anterior

con el choper, Problema de

“rompecabezas”

Tabla 27. Estilos de fragmentación del núcleo

47



Inestabilidad de la cámara, oleada

post oclusión

Aumentar la altura de la botella.

Disminuir vacío (y tasa de flujo con peristáltico). Chequear las mangueras de irrigación para pliegues.

¿Heridas muy grandes? – suturar al final.

Desgarro de cápsula anterior

Proceder cuidadosamente, o considerar conversión a EECC.

Considerar técnica de surco en V

Desgarro de cápsula posterior

Considerar seriamente conversión a EECC, o limpiar el Vit en la CA, colocar DVO, considerar faco

continuado (avanzado). Usar LIO como soporte.

No dejar que la CA se estreche, utilizar el DVO si es posible.

Las piezas no vienen hacia la punta

Aumentar la tasa de flujo de aspiración y vacío.

Cebar el vacío de nuevo (especialmente con sistema Venturi).

Chequear las mangueras de aspiración. Añadir faco longitudinal (punta ocluida).

Remover instrumentos secundarios, especialmente si la paracentesis está defectuosa.

Herida Caliente

Extender la herida y continuar. Dejar de levantar en la aguja.

Quitar el DVO (especialmente el dispersivo) Suturar al final (puede necesitar horizontal de

colchón)

Cámara anterior estrecha

Fluir de afuera hacia adentro, luego chequear líneas,

heridas, botella. Hemorragia Coroidal – chequear reflejo rojo.

SSB mal direccionada posteriormente - esperar que salga.

Fluido atrapado debajo del lente – sacudirlo para liberarlo.

Tabla 28. Complicaciones durante la Facoemulsificación

6.7. Aspiración Cortical

Aspiración para agarrar y mondar la corteza fuera de la cápsula, no succionarla fuera

de la cápsula.

Procedimiento peligroso – momento común para pérdida de vítreo en cirujanos con

experiencia.

La remoción subincisional es la más difícil, especialmente con rexis pequeñas.

Una adecuada hidrodisección hace este paso más fácil.

48


¿Qué hacer al repecto?

Inestabilidad de la cámara


Chequear las mangueras y nivel de fluido de la botella de SSB.

¿Herida muy grande? – suturar al final. Disminuir el vacío o tasa de flujo

(peristáltico)

Agarrar cápsula posterior (“signo de araña”)

Recircular el fluido.

Continuar y mantener la aspiración hacia arriba.

Agarrar cápsula y rasgar las zónulas

Anillo de tensión capsular (ATC).

Colocar LIO de 3 piezas con hápticas en el área de debilidad.

ATC si la pérdida zonular es > 3 hrs. Colocar DVO dispersivo en el área débil.

Rasgar la cápsula

No permitir que la cámara anterior llegue

a la superficie (usar DVO si es posible). Vitrectomía Anterior.

Convertir el rasgón en una rasgadura continua circular (raro).

Remoción seca de la corteza residual con cánula.

Considerar LIO en sulcus. Miochol al final del caso.

Material cortical residual subincisional

Hidrodiseccionar el área a través de la

paracentesis, intetar de nuevo. Usar pieza manual I/A en ángulo de 90º.

Colocar DVO y cuidadosamente usar cánula J.

Colocar LIO y usar óptico para proteger la cápsula, intentar de nuevo

Tabla 29. Complicaciones durante aspiración cortical

6.8. Llenado del saco con el DVO

Formar el saco, no el sulcus.

Utilizar DVO cohesivo en el saco.

Considerar DVO dispersivo adyacente a la herida para sellar - “Escudo” de Arshinoff.

Colocar DVO por delante de la cánula - no atravesar la cápsula posterior con la

cánula.

49

Asegurarse de que la punta de la cánula está firmemente unida a la jeringa o saldrá

disparada.

Puede ser necesario extender la herida para permitir la colocación del

lente

El LIO PMMA (no se dobla) necesita ligeramente más que el tamaño óptico.

Vieja escuela ahora – Los LIOs cargados con fórceps necesitan más o menos 3.5 mm

para insertar.

La mayoría de los LIOs inyectados no necesitan extensión de la incisión para la aguja

de faco.

Una herida sólo un poco más grande, bien construida sella mejor que una herida

pequeña estirada.

6.9. Colocación de lente en el Saco Capsular

LIO PMMA:

1. Agarrar el LIO y la háptica de arrastre con fórceps (ej: Kelman-McPherson)

2. Colocar la háptica principal en el saco, el óptico en la CA, liberar el fórceps

3. Colocar el óptico en el saco

4. Colocar la háptica de arrastre en el saco con gancho o fórceps

LIO Plegable:

Se dobla y se coloca en fórceps especial

El tamaño de la insición aumenta un poco con el incremento del poder del LIO

- rango de 3.5 mm

Doblado estilo bigote: incisión más grande, pero las hápticas fluyen hacia el

interior del saco (excelente cuando se sutura el LIO al iris, sin cápsula)

Doblado estilo axial: incisión más pequeña, pero las hápticas necesitan ser

direccionadas

Esquema 2. Implantación de LIO con fórceps: A) Doblado estilo bigote, B) Doblado estilo

axial

50

LIO inyectado:

Es el más común – hay muchos sistemas diferentes Pieza única de acrílico (SA60AT, SN60WF) y LIO tipo plato - más simple

LIO de 3 piezas cierto cuidado con las hápticas y manipulación

Tener cuidado con la membrana de Descemet cuando se inserte el LIO (especialmente con inyectores) Esquema 3. Implantación de LIO con inyector: A) Con la punta del inyector hacia arriba se puede rasgar la membrana de Descemet, B) Con la punta hacia abajo se desliza debajo de la membrana de Descemet

¿El LIO está corectamente hacia arriba? El lado correcto hacia arriba se ve como “7-O-Leven” (¿has oído hablar de las

tiendas 7-11?) (juego de palabras en inglés). Esquema 4. A) LIO con lado hacia arriba correcto (la háptica de arriba parece un 7, el óptico parece una O, la háptica de abajo parece una L, B) El LIO está diseñado para cirujanos diestros para rotarlo fácilmente, C) Cuando el LIO está hacia abajo se ve como una S, así que detente.

El LIO de 3 piezas angulado hacia abajo crea un cambio miópico con cambio de LIO

anterior

Esquema 5. LIO en el saco capsular: A) Lado hacia arriba correcto, B) Hacia abajo

51

Asegurarse de que ambas hápticas están en el saco:

Puede necesitar añadir DVO – frecuentemente se pierde algo durante la

inserción del LIO

Causa más común de descentración: una háptica en el saco, una en el sulcus

El saco tiene menos espacio que el sulcus – ½ pulgada, el LIO se mueve hacia

la háptica del sulcus

Esquema 6. LIO en saco capsular: A) Centrado, B) Descentrado, saco ½ pulgada

Rotar el LIO, de manera que las hápticas estén a 90º de la herida:

Prepararse para el próximo paso – irrigación y aspiración (I/A)

Permitir que la punta del I/A llegue debajo del LIO para remover el DVO debajo del LIO

Despejar el sitio más común de material cortical residual de la háptica. 6.9.1 Colocación del LIO en Condiciones Especiales Rotura de cápsula anterior:

Acrílico de pieza única en el saco – crea poca tensión en el saco

LIO de 3 piezas con ambas hápticas en el sulcus Diálisis Zonular:

Anillo de tensión capsular con cualquier LIO

LIO de 3 piezas con PMMA háptica oreintada hacia el área débil de la zónula

Considerar STC Rotura capsular posterior antes de colocar el LIO – cavidad estable:

DVO dispersivo en la cavidad capsular posterior – colocar el LIO suavemente en el saco

Colocar LIO de 3 piezas en el sulcus +/- captura del óptico por CCC centrada Rotura capsular posterior antes de colocar el LIO – desgarro grande:

DVO dispersivo en la cavidad capsular posteior

Colocar LIO de 3 piezas en el sulcus +/- captura del óptico por CCC anterior centrada Rotura capsular posterior luego de colocar un LIO de 3 piezas en el saco (raro):

DVO dispersivo en la cavidad capsular posterior

Mover suavemente el LIO de 3 piezas hacia el sulcus

Considerar captura del óptico por CCC anterior centrada

52

Si el sulcus no está estable, usar suturas de iris Rotura capsular posterior luego de colocar un LIO de pieza única en el saco (raro):

DVO dispersivo en la cavidad capsular posterior

Prolapsar el óptico lentamente en dirección anterior y capturar con CCC (si es posible)

Si el CC no es estable, remover el LIO y reemplazar por uno de 3 piezas en el sulcus No hay soporte capsular:

LIO CA, 3 tamaños dependiendo del tamaño blanco-blanco (simple)

LIO CP suturado al iris (es necesario saber cómo se hace)

LIO CP suturado a la esclerótica

El clásico estudio de Wagoner de la AAO, no hay diferencia en lo anterior

Técnica de Agarwal con hápticas en el bolsillo escleral con pegamento

LIO sujetado al iris (Artisan – no aprobado aún por la FDA para afaquia)



Colocar el LIO hacia abajo

Se puede dejar asi – aceptando el cambio miópico, o sacar una háptica de la herida con un gancho: 1. Llenar con DVO por encima y por debajo del LIO. 2. Un gancho encima y otro debajo – voltear el LIO

Colocación inadvertida en sulcus

Llenar con DVO – rotar hacia el saco con un gancho. Si es de 3 piezas se puede dejar en el sulcus con cambio miópico. No dejar uno de acrílico de pieza única (SA60AT) en el sulcus.

El LIO no se centra

Generalmente es porque está una háptica en el sulcus y una en el saco – tornar ambas hacia el saco o ambas hacia el sulcus. Posible diálisis zonular:

Si está casi en el centro, dejarlo así

Rotar el LIO cuidadosamente para centrarlo mejor

Con uno de 3 piezas es mejor las hápticas en áreas débiles

Chequear la herida por vítreo

53

Considerar colocacion tardía de ATC o STC

Colocar miochol para ayudar en el chequeo del vítreo Daño de háptica (especialmente con LIO de 3 piezas):

Es probable que sea necesario reemplazar el LIO

Se puede capturar con cápsula centrada anterior

Desgarro en membrana de Descemet

Proceder con cuidado para no extender el desgarro. Colocar una burbuja de aire al final del caso – posición post operatoria con herida hacia arriba – la burbuja sella el rasgado.

LIO deformado Si no está centrado, olvidarlo Si está centrado, intercambiar el LIO

Material del cristalino detrás del LIO

Rotar la háptica a 90º de la herida. Apuntar hacia abajo con el I/A y llegar debajo del LIO. Con el agujero de aspiración a la vista en todo momento, aspirar.

Tabla 30. Complicaciones durante la implantación del LIO

Se pre colocan las suturas (si es necesario):

Pre colocar suturas de nylon 10-0 mientras que el DVO mantiene la cámara.

Generalmente se necesitan 2 suturas interrumpidas o una sutura en X con túnel

escleral de 6 mm.

Generalmente se necesita 1 sutura interrumpida con una herida limbar de 3 mm.

Generalmente no se necesitan suturas con una herida adecuada de 3 mm de córnea o

esclerótica.

Se pueden usar suturas vicryl 10-0 con niños.

6.10. Remoción del DVO con el dispositivo I/A

Como siempre, mantener la aspiración hacia arriba.

Dirigirse hacia debajo del LIO para remover el DVO, especialmente si se ha estado

teniendo problemas de PIO postoperatorios.

54



Inestabilidad de la cámara


Chequear las mangueras y el nivel de fluido.

¿Herida muy grande? – suturar al final. Disminuir el vacío

Agarrar el iris

Recircular el fluido.

Continuar y mantener lo que se venía haciendo.

Agararrar cápsula y rasgar zónula

Anillo de tensión capsular. Colocar DVO dispersivo en área débil.

Tabla 31. Complicaciones durante la remoción de DVO

6.11. Anudación de Suturas

3/1/1 para nylon 10-0 en la esclerótica.

2/1/1 para 10-0 en córnea clara para permitir que un pequeño nudo rote y se oculte

6.12. Otros

Dar antibióticos en gotas, raras veces antibiótico subconjuntival.

Considerar povidona yodada postoperatorio.

Considerar lubricar la córnea con DVO dispersivo (ej: OcuCoat®).

Colocar parche para proteger la córnea si fue usada anestesia retrobulbar o

subtenoniana.

7. Configuración de la Máquina de Faco

7.1. Cuatro Componentes Principales y de Software para vincular

Bomba – la variable más importante:

Los parámetros dependen del diámetro y acomodación de las mangueras

Los parámetros dependen del diámetro de la aguja faco

Permite remoción del material del cristalino emulsificado

Ajustar bajo durante el esculpido y alto durante la remoción del cuadrante y el

corte (Chopping)

Sistema de irrigación:

Normalmente es sólo una botella ajustable mantenida más arriba que el ojo

para permitir la infusión del fluido

La máquina puede ajustar la altura de la botella

55

La máquina puede apagar y encender el fluido

Pieza manual de ultrasonido (U/S):

Aguja vibrante a una tasa establecida entre el rango de 20,000 a 40,000 Hz

Aumentar el poder del U/S aumenta la excursión de la aguja, no la frecuencia

Con carga aumentada (ej: pedazos grandes de cristalino) la frecuencia o

excursión puede que no se mantenga

Piezas manuales modernas de cristal múltiple pueden manipular mejor las

cargas

Algunas máquinas (ej: Alcon y AMO) tienen poder tanto longitudinal como

torsional

Interruptor de pie:

Normalmente controlado con el pie dominante (sin zapato)

Acelerador tipo pedal es común en todas las marcas

Posición 0 – todo está apagado

Posición 1 – irrigación encendida, no bomba, no U/S

Posición 2 – irrigación encendida, bomba encendida, no U/S

Posición 3 – irrigación encendida, bomba encendida, U/S encendido

7.2. Bombas de Faco

Revisar el texto clásico definitivo: Barry Seibel. Phacodynamics: Mastering the Tools

and Techniques of Phacoemulsification Surgery. 4ta edición. Slack Inc, 2005.

Tasa de flujo – cantidad de fluido que pasa a través de la manguera (cc/min),

también la tasa de flujo de aspiración.

Vacío – diferencia en la presión de fluido en dos puntos, ej: punta de la aguja y

cámara anterior (mm/Hg)

7.2.1. Bombas de Vacío

Ej: bomba Venturi (Stellaris, Accurus), diafragma. Un aumento del poder de la

bomba aumenta el vacío directamente, tasa de flujo indirectamente.

La bomba Venturi requiere una fuente externa de aire comprimido o compresor.

Esto ha limitado la aceptación de esta bomba (la ASC puede que no tenga líneas de

aire).

El gas comprimido fluye sobre la parte superior abierta del cassette rígido unido a la

manguera.

El flujo del gas crea un vacío como el flujo sobre el ala de un avión crea elevación.

La tasa de flujo es una función del vacío y flujo de resistencia y no se establece

directamente.

56

Aproximadamente análogo a la relación de voltaje y corriente eléctrica (Ley de Ohm):

U – voltaje (análogo al vacío)

I – corriente (análogo a la tasa de flujo)

R – resistencia (análogo a las mangueras y la oclusión)

Más flujo (cc/min) con menos resistencia (vacío fijo)

Más flujo (cc/mm) con más vacío (resistencia fijo)

Ajustes de la bomba:

No hay ajustes para la tasa de flujo, sólo para el vacío

Fijo:

- No importa qué tan profundo se esté en posición 2 o 3, el vacío está fijo

- Excelente para chopping y remoción de cuadrante

Variable:

- El vacío aumenta de 0 al máximo a medida que se presione el pedal

- Excelente para I/A (se puede aumentar lentamente el vacío justo a lo

que se necesite)

7.2.2. Bombas de flujo

Ej: Bomba peristáltica (Infiniti, Sovereign, Legacy).

Aumentar el poder de la bomba aumenta directamente la tasa de flujo e

indirectamente el vacío.

El vacío es dependiente de la resistencia de flujo.

Aproximadamente análogo a la relación de voltaje y corriente eléctrica (Ley de Ohm):

U – voltaje (análogo al vacío)

U = I x R I – corriente (análogo a la tasa de flujo)

R –resistencia (análogo a las mangueras y la oclusión)

Más vacío con más resistencia (tasa de flujo fija)

Más vacío con más tasa de flujo (resistencia fija)

Ajustes de la bomba:

Ajuste de límite del vacío y tasa de flujo

Límite del vacío:

- Pareciera que uno estuviese ajustando el vacío

- En realidad se está ajustando el vacío al cual la bomba se detiene

- Aumentar el vacío no aumenta la velocidad de la bomba

- La tasa de flujo o la tasa de flujo de aspiración (AFR) ajusta la velocidad

de la bomba cc/min

U R

I =

57

Con bombas peristálticas modernas (ej: Infiniti) para cada posición del pie se

puede tener:

- Flujo fijo o variable

- Límite de vacío fijo o variable

Tasa de Flujo

Límite de vacío

Comentario/Aplicación

Fijo Fijo

Es independiente de la profundidad

en la posición del pie. Números bajos son buenos para

esculpir.

Fijo Variable

Más profundo, mayor límite de

vacío. Control limitado.

Ajuste típico de I/A en Alcon 20,000

Variable Fijo

Más profundo, bomba más rápida.

Más control, cambios en la velocidad de la bomba.

Ajuste bimodal en Alcon 20,000

Variable Variable

Ambos cambian con la profundidad

en la posición del pie. Se siente como una bomba Venturi.

Tabla 32. Aplicación de diferentes ajustes de tasa de flujo y límite de vacío

Bomba

Pros

Contras

Vacío (ej: Venturi)

Menos oleada post

oclusión. Mejor para remoción de

vítreo. El material viene hacia la

punta fácilmente.

Necesita una fuente de gas comprimido.

Necesita un casete rígido

Flujo (ej: peristáltica)

Mejor para esculpir.

No necesita aire comprimido.

Oleada post oclusión. El vacío necesita oclusión

para levantar

Tabla 33. Comparación de bombas faco

58

7.3. Control Ultrasonido

Cuatro modalidades axiales de ultrasonido: continuo, pulso, burst e hiperpulso.

Hoy en día algunas máquinas también tienen algo de movimiento rotativo (OZil® en

Infiniti) u oscilatorio (AMO)

Continuo:

Faco está en actividad en pocisión tres

Generalmente se aumenta el poder del U/S con profundidad en la posición 3

del pie

Pulso:

Pulsos faco con ciclo de trabajo de actividad y reposo

Generalmente con igual tiempo de actividad y reposo o ciclo de trabajo a 50%

(tiempo on/tiempo ciclo)

Generalmente la tasa es fija (Hz)

Generalmente se aumenta el poder del U/S con profundida en la posición del

pie

Burst (ráfaga):

La ráfaga de poder viene con el tiempo de reposo que disminuye con

profundidad en la posición del pie

Generalmente cuando se baja a posición 3 – el poder U/S se vuelve continuo

El poder U/S es fijo

Hiperpulso:

Utiliza pulsos cortos de tiempo de actividad, ej: 25% actividad; 75% reposo

Ciclo de trabajo fijo; tasa de pulso fija; generalmente alta frecuencia como 200

Hz.

Generalmente aumenta el poder U/S con profundidad en la posición 3 del pie

Torsional:

OZil® utiliza movimiento rotativo de punta angular (tipo Kelman) en lugar de

poder U/S longitudinal

AMO sistema oscilatroio no requiere punta Kelman

Se puede utilizar longitudinal suplementaria para limpiar y prevenir oclusión

59

Modo

Ventajas

Desventajas

Aplicaciones

Lo

ng

itu

din

al

continuo Simple

Repele material

nuclear, caliente

Esculpir

pulso Menos caliente

Puede repeler material nuclear

Choo-choo chop, Remoción de

segmento

burst

Menos caliente,

sostiene bien el material

Chopping

hiperpulso

Seguibilidad con ciclo de

reposo largo, frío con ciclo de reposo largo

Esculpir, incisión

pequeña bimanual

tors

ion

al

continuo

Seguibilidad (no empuja el material hacia afuera),

puede ser más frío

Se puede ocluir, Gasto adicional

Está bien para chop, Excelente para

remoción de segmento

Tabla 34. Modalidades de Ultrasonido

B&L

Millennium Vacío

(mmHg)

Tipo Flujo

(cc/min)

U/S Comentario

Esculpir 15 n/a Continuo

Remoción de

segmento

100-150 n/a Pulso 4 Hz 2do año a 100,

3er año a 150

“Chop” 150 n/a Pulso 4 Hz Choo-choo chop

I/A 500 n/a n/a Ajustes por defecto

B&L Stellaris Vacío

(mmHg)

Tipo Flujo

(cc/min)

U/S Comentario

Esculpir 15 n/a Continuo

Remoción de

segmento

175 n/a Pulso 60

Hz

30% on

“Chop” 175 n/a Pulso 4 Hz Choo- choo chop

I/A 500 n/a n/a Ajustes por defecto Alcon Legacy

20 000 Vacío

(mmHg)

Tipo Flujo

(cc/min)

U/S Comentario

Esculpir 50 22 Continuo

60

Remoción de

segmento

40 400 Pulso 4 Hz 3er año buenos ajustes

Chop 40 400 Burst Se puede incrementar a

50 mm/Hg ml/min

Remoción de

epinúcleo

30 300 Bimodal

I/A 500 50 n/a Ajustes por defecto

Alcon Infiniti Vacío

(mmHg)

Tipo Flujo

(cc/min)

U/S Comentario

Esculpir 80 F longitudinal 20 F hiperpulso continuo

“Grab for chop" 350 F longitudinal 35 F burst 50 ms

Remover piezas 350 S OZil® 35 F continuo

Remoción de

epinúcleo

300 V OZil® 30 F continuo

I/A ≥ 500 V 50 V n/a Ajustes por defecto

n/a= no aplica; F = fijo; V = variable

Tabla 35. Mis ajustes típicos

61

8. Dispositivo Viscoelástico Oftálmico Dos categorías básicas:

1. Cohesivos:

Alto peso molecular, alta tensión superficial, ej: Healon®

Grande, voluminoso, y suele adherirse a sí mismo

2. Dispersivos:

Bajo peso molecular, baja tensión superficial, ej: Viscoat®

Suave y suele adherirse a otras superficies

Esquema 7. Escala de DVO

8.1. Indicaciones

Diferentes trabajos demandan diferentes DVOs:

1. Mantener espacio (ej: CA durante rexis, saco durante inserción de LIO) –

mejor cohesivo.

2. Crear Espacio (ej: crear sulcus, cambio del material del lente) – mejor

cohesivo.

3. Sellado (sellado de desgarro capsular, mantener el iris alejado) – mejor

dispersivo.

4. Taponamiento (protección del endotelio corneal, lubricación de córnea) –

mejor dispersivo.

Más dispersivo

Más cohesivo

62

Paso

Cohesivo

Dispersivo

CCC

Fácil de llenar la CA.

Se puede perder el DVO de repente a través de la

herida

Llena la CA más completamente.

Se mantiene en la cámara anterior.

Faco Se va con el primer vacío

Se mantiene en el endotelio.

Se pueden pegar partículas al endotelio.

Riesgo elevado de quemadura.

Inserción de LIO

Fácil de abrir y mantener el saco.

Fácil de remover del material

Difícil de remover el material residual

Tabla 36. Diferencias entre DVOs cohesivos y dispersivos durante diferentes pasos

quirúrgicos

8.2. Remoción

El Dispersivo es más difícil de remover:

Las moléculas pequeñas no se unen una tras otra hacia el puerto durante la I/A,

pero

las moléculas pequeñas crean menos picos de PIO postoperatorios

El Cohesivo es más fácil de remover:

Las moléculas más largas se unen una tras otra hacia el puerto durante la I/A

Las moléculas más largas bloquean la malla trabecular por grandes picos de

PIO

8.3. DVO Adaptativo

Propiedades del DVO dispersivo a fuerzas de cizallamiento altas (ej: durante faco) y

de DVO cohesivo a fuerzas de cizallamiento bajas (ej: durante colocación de LIO) –

ej: Healon® 5.

Cadenas moleculares muy largas y frágiles que se rompen con la tasa de flujo.

Difícil de remover.

63

8.4. Escudo de Arshinoff

Fase I durante CCC:

1. Primero colocar el DVO dispersivo (magenta en esquema 8).

2. Luego colocar DVO cohesivo justo encima del cristalino (azul en esquema 8).

3. Luego el dispersivo es empujado hacia arriba para cubrir el endotelio.

4. Apenas comience la faco, se aspira el cohesivo y el dispersivo protector se

mantiene.

Fase II durante la inserción del LIO:

1. Primero colocar el DVO cohesivo en el saco.

2. Luego colocar DVO dispersivo dentro de la herida para sellar previo a la

colocación del LIO.

3. Cuando se inserte el LIO, el dispersivo ayuda a mantener el cohesivo en su

lugar (formando el saco).

Esquema 8. Técnica del escudo de Arshinoff

64

9. Tinción Capsular

La catarata blanca solía ser la cirugía de catarata más temida de hacer.

La tinción capsular ha cambiado estos casos de complejos a rutinarios.

Los colorantes de cápsula (verde de indocianina y azul tripán) son útiles en cualquier

caso en el que la cápsula sea difícil de ver:

Catarata blanca clásica

Catarata traumática con posible desgarro capsular anterior

Catarata roja oscura o marrón con reflejo rojo limitado

Rexis comenzado y luego pérdida de la cápsula en un área densa del cristalino

Útil para delinear el daño capsular anterior

9.1. Azul Tripán VisionBlue® – premezclado y aprobado por la FDA (2005) por lo que es más económico, mejor, y más rápido que el verde de indocianina.

Figura 7. Capsulorrexis luego de tinción capsular con azul tripán 9.2. Verde de Indocianina (ICG)

Referencia: Horiguchi M et al. Staining of the lens capsule for circular continuous

capsulorrhexis in eyes with white cataract. Arch Ophthalmol. 1998;116:535–7. El ICG

es utilizado para colorear la cápsula del cristalino, pero raras veces se usa ahora que

está disponible el azul tripán.

Este colorante puede dañar la retina, por lo tanto usar la menor cantidad posible.

Preparación:

Llenar una jeringa con 0.5 cc de solvente acuoso (viene con el ICG)

Colocar el solvente acuoso en el vial de 25 mg de ICG y agitar

Llenar una jeringa con 4.5 cc de SSB.

65

Colocar la SSB (el artículo original era SSB+, pero está bien con SSB) en el vial

de ICG y mezclar un poco más.

Osm 270 (plasma 285) con una concentración de 0.5%.

9.3 Técnica Quirúrgica

La técnica quirúrgica es la misma para cualquier colorante:

1. Colocar paracentesis y llenar la cámara anterior con aire.

2. Se puede colocar un poco de DVO dispersivo en la herida si el aire se escapa.

3. Agregar la solución de ICG o azul tripán en la cápsula anterior con una cánula.

4. Quitar el exceso de colorante con SSB a través de la paracentesis y remover las

burbujas.

5. Llenar la cápsula anterior con DVO.

6. Realizar la herida típica en la cámara anterior.

7. Realizar la CCC (la cápsula será verde o azul, el cristalino no)

Recordar: se puede añadir más colorante después si se necesita o si se considera

que puede ser de ayuda incluso después de haber comenzado.

10. Atención Postoperatoria de Rutina

10.1. Facoemulsificación

Generalmente 2 ó 3 controles postoperatorios:

El mismo día de la operación 4 ó 6 horas después (para detectar pico de PIO) o

la mañana siguiente

(opcional) una semana después (para chequear inflamación)

3-4 semanas después para recetar lentes

Dia 1

RAPD, VFF a CF.

AV:

Esperar aprox 20/40, mejor con estenopéico.

Lámpara de Hendidura:

Esperar edema corneal proporcional al tiempo del ultrasonido

Esperar epiteliopatía por la anestesia tópica

1–2+ células y partículas

Buscar abrasión corneal, especialmente si tiene parche

Buscar material retenido en ángulo inferior

66

PIO:

< 8 mmHg: buscar muy bien fugas con el test de Seidel

9 – 29 mmHg: probablemente bien

> 30 mmHg: comenzar con Cosopt, Alphagan, volver a chequear en 45 min

> 40 mmHg: supresión del humor acuoso y drenar mediante paracentesis

hasta que la presión esté estable (< 30), volver a chequear en aprox 45 min,

considerar verlo al día siguiente

Disminuir estos rangos en pacientes con historia de DM, NOIA, etc.

Fondo:

Generalmente se puede ver el fondo con dilatación

Documentar ausencia de DR o hemorragia/efusión coroidal

Plan:

Antibiótico 1 gota 4 veces al día por una semana

Acetato de prednisolona 1 gota 4 veces al día por una semana, luego 3 veces al

día por una semana

Siguiente:

2–4 semanas después en casos de rutina

Una semana después con picos de PIO, pérdida de vítreo, historia de uveítis

Al siguiente día con fuga de herida, abrasión corneal importante, etc.

Dar un instructivo postoperatorio simple impreso.

Semana 1

RAPD, VFF a CF.

AV

Esperar aprox 20/30, estenopéico 20/20


Eperar poco edema corneal y trazas a 1+ de células y partículas

Considerar examen de fondo para pacientes visión disminuída, DM, cuerpos

flotantes, etc.

Plan:

Acetato de prednisolona disminuida progresivamente

Detener antibiótico

Siguiente:

Generalmente 3–4 semanas después

Actividad completa

67

Semana 2–4

RAPD, VFF a CF.

AV:

• Esperar aprox 20/25, estenopéico 20/20

RM:

• Considerar astigmatismo inducido por sutura

Plan:

• Dar RM para lentes

Siguiente:

1 año.

10.2 EECC de larga incisión o EICC

Generalmente al menos 3 controles postoperatorios:

El mismo día 4-6 horas después (para detectar pico de PIO) o la mañana

siguiente

Una semana después (para chequear inflamación)

4–5 semanas después para chequear astigmatismo, para remover sutura o

recetar lentes

La mayoría del énfasis es en la remoción de sutura para control astigmático.

Día 1

RAPD, VFF a CF.

AV:

Esperar 20/200, mejor con estenopéico


Esperar edema corneal importante, 2–3+ células y partículas

Buscar abrasión corneal, especialmente si tiene parche

PIO:

< 8 mmHg: buscar muy bien fugas con el test de Seidel

9 – 29 mmHg: probablemente bien

> 30 mmHg: comenzar con Cosopt, Alphagan, volver a chequear en 45 min

> 40 mmHg: supresión del humor acuoso y drenar hasta que la presión esté

estable (< 30), considerar verlo el siguiente día

Disminuir estos rangos en pacientes con DM, NOIA, etc.

68

Fondo:

Generalmente se puede ver el fondo con dilatación

Documentar ausencia de DR o hemorragia/efusión coroidal

Plan:

Fluoroquinolona 1 gota cuatro veces al día

Acetato de prednisolon 1 gota cuatro veces al día

Cyclogyl 1% dos veces al día

Siguiente:

Una semana después generalmente

Al siguiente día con fuga de herida, abrasión corneal importante, etc.

Dar un instrictivo postoperatorio impreso.

Semana 1

RAPD, VFF a CF.

AV:

Esperar 20/100 y aprox 20/50 con estenopéico

Queratometría – esperar aprox 7 dioptrias

No perder tiempo con refracción


Esperar poco edema corneal y 1–2+ de células y partículas

Fondo:

Generalmente se puede ver el fondo con cyclogyl

Documentar ausencia de DR

Plan:

Descontinuar antibiótico (decir al paciente que mantenga el envase refrigerado

para la remoción de sutura)

Descontinuar cyclogyl si la inflamación es menos de 1+; de lo contrario

continuar

Prednisolona disminuida progresivamente:

– 1 gota 4 veces al día por 7 días más, luego

– 1 gota 3 veces al día por 7 días, luego

– 1 gota 2 veces al día por 7 días, luego

– 1 gota diaria for 7 días, luego

– Descontinuar

Siguiente:

69

5 semanas después (permitir tiempo de recuperación antes de remover la

sutura)

Semana 6

RAPD, VFF a CF.

AV

Esperar 20/80 y aprox 20/40 con estenopéico

Queratometría:

Esperar aprox 5.0 dioptrias a 90

No confundirse y leer al revés (ej: para 5.0 a 90: la esfera izquierda pudiera leer

40, la esfera derecha lee 45)

RM:

Comenzar con retinoscopía de estría o auto refractómetro (generalmente en

medios claros)

Comenzar con 2⁄3 de cil y ajustar EE to -1.0 (generalmente muy cerca)


Observar la herida y decidir cuál sutura se ve apretada

Lisis de sutura:

Indicada cuando cil es _ 2 diopt. en RM, or _ 3 en K (si no se hizo RM)

Si es menos de 2 en RM, parar, muy bien!, no cortar nada

Remover la sutura más apretada próxima al eje de cilindro en K

Cortar sólo una sutura en el control de la semana 6-8

Se pueden cortar 2 después de la semana 8

Si el eje está apretado entre suturas, cortar ambas (pensar en vectores)

Plan:

Actividad completa

Antibiótico 1 gota cuatro veces al día por 4 días (luego de cada remoción de

sutura)

Siguiente:

Si no es necesario remover suturas (nunca pasa esto), recetar lentes –

generalmente +2.5 add con RM

Siguiente

1 año

De lo contrario volver cada 1-2 semanas por lisis de suturas adicionales

Luego de eso:

70

En realidad se tienen tres opciones (no salirse del esquema):

1. Halar un punto (si cil en eje del punto es mayor de 2 en RM).

2. Recetar lentes (si hoy puntos para halar o el cilindro es menos de 2 en RM).

3. Hacer una TCO, si se sospecha de EMC.

No perder tiempo pensando en otras posibilidades – no todo el mundo será 20/20.

11. Principios de Vitrectomía Anterior

Abarcaremos las causas y signos de prolapso del vítreo y los principios de la

vitrectomía anterior en varias situaciones.1-3 Este folleto está modificado de mi blog1

el cual además incluye videos y puede ser de interés para aquellos que están

estudiando acerca de la vitrectomía anterior.

Causas de prolapso del vítreo. El vítreo prolapsa ya sea alrededor de las zónulas

o a través de un desgarro en la cápsula posterior. Las rasgaduras en la cápsula

posterior son originadas comúnmente por: rasgadura anterior que se extiende

posteriormente (más común), desgarro posterior secundaria a aguja de faco que ha

sido introducida muy profunda, un choper o el instrumento I/A, o un daño

preexistente (ej: catarata polar posterior, iatrogénico por VPP, o por traumatismo

penetrante del cristalino). Los problemas zonulares son con frecuencia preexistentes

como traumatismo, síndrome pseudoexfoliativo, o síndrome de Marfan, pero

también puede ser iatrogénico por rotación fuerte del cristalino o halar la cápsula

durante I/A.

Signos de prolapso de vítreo. El primer signo de prolapso de vítreo es la

negación. Algo parece estar mal, pero no se puede identificar bien el problema. Al

principio se niega que existe un problema, pero pronto se vuelve claro. Signos de

prolapso de vítreo menos misteriosos incluyen: la cámara se profundiza, la pupila se

agranda, el lente no se centra, las partículas no vienen al faco o al I/A, y el lente no

rota libremente. Cuando se sospecha de prolapso de vítreo, se debe mantener la

cámara formada colocando DVO dispersivo en el ojo antes de remover la aguja faco o

I/A y se puede chequear la herida con una esponja para vítreo WECK-CEL®.

Principios de vitrectomía anterior. La clave para una vitrectomía anterior

exitosa es controlar los fluidos del ojo. El primer paso es cerrar la cámara. Resistir la

tentación de utilizar la herida larga de faco para el vitrector; en lugar de eso, hacer

una nueva paracentesis lo suficientemente grande para el cortador de vítreo. Puede

que se necesite cerrar la herida original si no está bien construida, pero generalmente

no será necesario suturar la herida original siempre y cuando se mantenga hermética

durante la vitrectomía anterior.

71

El segundo paso es separar el dispositivo de irrigación del dispositivo de

aspiración/corte (esto es estándar en máquinas de faco modernas). En general, se

debe colocar el cortador de vítreo hacia abajo (a nivel de la cápsula posterior)

mientras se sostiene hacia arriba la cánula de irrigación (cámara anterior) lo cual

permite crear una presión diferencial tal que el vítreo es estimulado a moverse

posteriormente hacia el aspirador/cortador y alejado de la cámara anterior.

Esquema 9. Vitrectomía anterior: A) cerrar la cámara, B) separar irrigador y cortador, C) cortador bajo, irrigador alto

En general, la altura de la botella debería ser baja – sólo con la suficiente altura para

mantener la CA formada y no tan alta que el fluido se vea forzado a salir por los

instrumentos lo cual puede llevarse el vítreo. Mientras más pequeño sea el agujero de

la cánula de infusión, más alta deberá estar la botella. A mayor vacío, mayor altura

necesita la botella. La tasa de corte debería ser lo más alta posible cuando se esté

cortando el vítreo y baja cuando se está cortando el material cortical o removiendo el

viscoelástico. Discutiremos separadamente casos tempranos, medios y tardíos.

11.1. Vítreo presentándose temprano en el caso – Mientras la

mayoría del cristalino está en el ojo

Este es el peor momento para que se prolapse el vítreo. La estrategia dependerá de

cómo se presenta el vítreo. Si el vítreo se ha salido por un daño hecho en la cápsula

posterior o por un desgarro radial que se ha hecho posterior con casi todo le cristalino

restante, se debe considerar seriamente en convertir a EECC. Si las piezas son más

pequeñas, otra opción es secuestrar el material nuclear residual con viscoelástico o

con técnica de LIO scaffold,4 realizar la vitrectomía anterior, y continuar con

movimientos lentos la facoemulsificación.5 Si el vítreo viene de zónulas débiles, la

solución quizás sea soportar la cápsula con un anillo de tensión capsular (ATC), un

segmento de tensión capsular (STC), o ganchos capsulares.

72

Conversión a EECC por pérdida temprana de Vítreo:

1. Si es tópica, considerar añadir una inyección subtenoniana. Incisión en un

cuadrante de la conjuntiva y disecar posterior al ecuador y colocar 2 cc de lidocaína

sin preservantes detrás del ojo.

2. Utilizar sólo DVO dispersivos viscosos(ej: Viscoat®) de este punto en adelante ya

que causa menos hipertensión ocular y se adhiere a otras estructuras.

3. Considerar cerrar la incisión temporal con nylon 10-0 y hacer una incisión aparte

con peritomía superior o extender la herida temporal exsitente a lo largo del limbo a

aprox 6 mm (si el núcleo ya está en cuadrantes) o 11 mm (si está completo).

4. Utilizar DVO viscoso (e.g. Viscoat®) para levantar el cristalino hacia la herida y

desplazar el vítreo más posteriormente.

5. Se puede necesitar vitrectomía WECK-CEL® para limpiar la herida si el vítreo se ha

presentado a través de la herida preincipal. El viscoelástico puede ayudar a empujar

el vítreo fuera de la herida.

6. Utilizar lens loop para remover material residual del cristalino.

7. Tener tijera de Westcott lista cuando se esté enrollando el cristalino para cortar el

vítreo.

8. Cerrar con suturas de seguridad vicryl 7-0. Para heridas de 11 mm usar 3, una en el

centro y una en cualquier lado a 3 mm de distancia (permitir la remoción de la sutura

central para colocar LIO de 6 mm)

9. Se puede necesitar añadir algo de nylon 10-0 en los bordes de la herida para que

quede hermético.

10. Vitrectomía anterior con cámara anterior cerrada bimanual (como se describe

arriba).

11. Remoción seca de material cortical residual con jeringa en cánula de calibre 27

estándar o usar cánula extractor Visitec de calibre 23. También se puede viscodisecar

el material cortical.

12. Utilizar cánula J o paracentesis si se necesita para material subincisional.

13. Considerar teñir el vítreo con triamcinolona (ver abajo).

14. Colocar el LIO en el sulcus si es posible (ajustar poder) o usar un LIO CA (no

olvidar la iridotomía periférica).

15. Colocar Miochol para bajar las pupilas. Usarlo antes de colocar el LIO CA o luego

de colocar el LIO en el sulcus.

Facoemulsificación Apartada para pérdida de vítreo temprana:

1. Si es tópica, hacer inyección subtenoniana. Hacer incisión en cuadrante de

conjuntiva y disecar posterior al ecuador y colocar 2 cc de lidocaína sin preservantes

detrás del ojo.

2. Usar sólo viscoelástico dispersivo viscoso (ej: Viscoat®) de este punto en adelante

ya que causa menos hipertensión ocular y se adhiere a otras estructuras.

3. Usar viscoelástico para levantar el material del cristalino hacia la cámara anterior.

4. Si el material se va hacia abajo no perseguirlo y dejarlo para los cirujanos de vítreo.

73

5. Tratar de acuñar el material residual en una posición segura anterior al iris y lejos

del desgarro capsular posterior.

6. Hacer una incisión aparte de 1.5 mm para vitrectomía anterior.

7. Separar irrigación (mediante paracentesis) y asp/cot (mediante una paracentesis

más larga).

8. Se puede necesitar suturar la herida original para mantener la cámara formada.

9. Irrigar alejado del material apartado y cortar/succionar en el área del

rasgón/agujero posterior.

10. Tratar de agarrar algo del material residual cortical con el vitrector anterior o con

la remoción del material cortical residual con jeringa de cánula calibre 27 o cánula

Visitec calibre 23 con soporte viscoelástico para mantener la cámara (técnica seca).

11. Considerar teñir con Kenalog (ver abajo).

12. Colocar viscoelástico de nuevo con frecuencia para mantener el material residual

apartado.

13. Considerar colocar un LIO de 3 piezas en cámara anterior o sulcus y abajo del

material residual como un soporte para el material residual para prevenir que el

material caiga a la región posterior.5

14. Ahora, con la cámara anterior libre de vítreo y el material del cristalino apartado

del desgarro con el LIO de soporte o viscoelástico, usar faco con movimientos lentos

para remover (botella a altura baja, vacío bajo).

15. Si los pedazos son pequeños, se puede usar el anillo de Malyugin insertado para

agarrar los pedazos de núcleo (técnica de Neuzil)

El vítreo se presenta temprano debido a zonulopatía:

1. Si es tópica, considerar inyección subtenoniana. Hacer incisión en cuadrante de

conjuntiva y diseccionar posterior al ecuador y colocar 2 cc de lidocaína sin

preservantes detrás del ojo.

2. Usar colorante de triamcinolona para identificar el vítreo y área de zónulas débiles

(ver abajo).

3. Cortar con vitrector anterior por debajo del viscoelástico con abordaje anterior o

considerar pars plana (si se manje esta técnica con comodidad).

4. Escudo de Arshinoff lateral para forzar el viscoelástico dispersivo hacia áreas de

zónulas débiles. Primero colocar el dispersivo en el área de zónulas débiles, luego

colocar cohesivo desde el área débil forzando el dispersivo hacia la zona de zónulas

débiles para sellarla.

5. Realizar CCC si no se ha hecho.

6.Usar viscodisección cohesiva entre la cápsula y el material cortical para dejar

espacio para ATC o STC.

7. Colocar el ATC con el ojete principal del anillo hacia afuera del insertor hasta el

área de zónulas débiles para minimizar el estrés de la inserción.

8. Usar ganchos o un STC suturado para soportar el ATC si es necesario durante el

resto del caso.

74

Figura 8. Ganchos capsulares: A) Enganche de la cápsula, B) Los ganchos mantienen el

cristalino en su lugar durante I/A

11.2. El vítreo se presenta en la mitad del caso – Mientras se

remueve el material cortical

Este parece ser el momento más común para la pérdida de vítreo. Frecuentemente se

llega a la cápsula posterior hasta que el último fragmento nuclear es removido. Por

supuesto que no hay motivo para convertir a EECC en este caso. Los siguientes pasos

son de utilidad:1

Se observa daño de la cápsula posterior mientras se remueve el material

cortical:

1. Colocar Viscoat® en el área del desgarro o diálisis antes de remover los

instrumentos.

2. Hacer una incisión aparte de 1.5 mm para vitrectomía anterior.

3. Separar irrigación (mediante paracentesis) y asp/corte (mediante una

paracenetesis más grande).

4. Puede ser necesario suturar la herida original para mantener la cámara formada.

5. Irrigar alto y cortar/succionar bajo – se crea un gradiente de presión para empujar

el vítreo.

6. Ajustes: vacío bajo en rango 100, altura de botella baja en rango 50, tasa de corte

máxima.

7. Tratar de agarrar algo del material cortical residual.

8. Remoción seca del material residual cortical con jeringa en cánula de calibre 27 or

o cánula Visitec calibre 23.

9. Usar cánula J o paracentesis si es necesario para material subincisional.

10. Considerar tinción con Kenalog (ver abajo).

11. Colocar el LIO si es posible en el sulcus (ajustar poder) o usar un LIO CA (no

olvidar la iridotomía periférica).

75

12. Colocar Miochol para bajar las pupilas. Utilizar antes del LIO CA o después que el

LIO es colocado en el sulcus.

Defecto zonular mientras se remueve el material cortical:

1. Colocar Viscoat® en el área de zónulas débiles antes de remover los instrumentos.

2. Hacer una incisión aparte de 1 o 1.5 mm para vitrectomía anterior.

3. Separar irrigación (mediante paracentesis) y asp/corte (a través de una

parecentesis más grande).


5. Irrigación alta y corte/succión bajo – crea un gradiente de presión para empujar el

vítreo.

6. Considerar usar ganchos de iris para soportar la cápsula.

7. Considerar colocar ATC después de viscodisección cohesiva. ATC de Henderson es

una buena opción (el anillo tiene ondulaciones paea remover el material fácilmente).

8. Colocar LIO de 3 piezas con hápticas hacia el área débil si el defecto es pequeño,

colocar ATC si es menos de 4 hrs del reloj, o colocar STC suturado si es 4–7 horas del

reloj.

9. Colocar Miochol para bajar las pupilas.

11.3. Vítreo presentado tarde en el caso – Mientras se está

colocando el LIO

Este es el momento menos problemático y menos común para perder el vítreo. Lo

principal es asegurarse de que el LIO está estable mientras se atiende al vítreo y luego

asegurar un LIO adecuado ya sea en la CA, el sulcus, o el saco1. La estrategia

dependerá de si el vítreo se está presentando a través de un desgarro o debilidad

zonular (más común).

Rotura capsular posterior con pérdida tardía de vítreo:

1. Colocar Viscoat® en el área de la rasgadura antes de remover los instrumentos.


3. Separar irrigación (a través de paracentesis) y asp/corte (a través de paracentesis

más grande).


5. Irrigar alto y corte/succión bajo – crea un grediente de presión que empuja el

vítreo.

6. Ajustes: vacío bajo en rango 100, altura de botella baja en rango de 50, tasa de

corte máxima.

7. Si el sulcus puede soportar el LIO:

Mover el LIO de 3 piezas existente al sulcus.

76

Reemplazar el LIO de acrílico de una pieza (SPA)por un LIO de 3 piezas para el

sulcus, ya que no se debe colocar un SPA en el sulcus.6

Considerar captura reversa de la óptica del SPA si la CCC es redondeada y

centrada traccionando hacia anterior el SPA, siendo capturado por CCC.7

Con LIO de 3 piezas en el sulcus y una CCC redondeada y centrada, lo mejor es

desplazar la óptica posteriormente lo cual sella la cámara anterior.

8. Si la rasgadura en la cápsula posterior es redondeada y segura, considerar colocar

el LIO en el saco:

Colocar Viscoat® en agujero

Lentamente colocar el LIO en el saco (generalmente el SPA es más controlado)


Defecto Zonular con pérdida tardía del vítreo:

1. Colocar Viscoat® en el área de la rasgadura antes de remover los instrumentos.


3. Separar irrigación (a través de paracentesis) y asp/corte (a través de paracentesis

más grande).


5. Irrigar alto y corte/succión bajo – crea una grediente de presión que empuja el

vítreo.

6. Ajustes: vacío bajo en rango 100, altura de botella baja en rango de 50, tasa de

corte máxima.

7. Colocar un LIO de 3 piezas con hápticas hacia la el área débil si el daño es pequeño;

colocar ATC si es menos de 4 horas del reloj; o colocar STC suturado si es 4–7 horas

del reloj


11.4. Coloración del Vítreo con Triamcinolona

Scott Burk en Cincinnati Eye describió el uso de triamcinolona (no aprobado por la

FDA para esta indicación) para teñir el vítreo y así visualizar mejor el vítreo

prolapsado en la cámara anterior.8 Como la triamcinolona no está aprobada por la

FDA para este proceso y como algunos cirujanos de retina han tenido endolftalmitis

infecciosa con la inyección de este colorante, su uso es controversial. Sin embargo, Yo

considero que puede ser de útil ayuda en la vitrectomía anterior. Se puede diluir la

triamcinolona sin preservantes (La FDA lo aprobó para inflamación del segmento

posterior) 1:10 (ej: Triesence).

77

Una alternativa a la costosa triamcinolona sin preservantes es lavar el preservante de

la triamcinolona utilizando un filtro como lo describe Burk y luego diluir 1:10 como

se describe a continuación:

1. Llenar la jeringa para retirar 0.2 ml de triamcinolona bien mezclada 40 mg/ml.

2. Remover la aguja y reemplazar con una micro jeringa filtro 5 (o 22) (ej: Sherwood

Medical).

3. Presionar la jeringa de manera que las moléculas largas de la triamcinolona sean

detenidas por el filtro mientras el preservante y el solvente pasan a través del filtro.

4. La triamcinolona quedará atrapada en el lado de la jeringa.

5. Transferir el filtro a una jeringa de 5 ml llenada con SSB.

6. Suavemente pasar la SSB a través del filtro para eliminar el preservante.

7. Repetir el lavado varias veces.

8. Colocar una aguja de calibre en el lado distal del filtro.

9. Colocar 2 ml de SSB en la jeringa a través del filtro para resuspender el Kenalog.

10. El Kenalog (ahora sin preservante y diluido 1:10) coloreará el vítreo de blanco.

Figura 9. Inyección de Kenalog en la cámara anterior 11.5. Referencias

1. Thomas A. Oetting. Cataract Surgery for Greenhorns, available at:

http://cataractsurgeryforgreenhorns.blogspot.com/2009/07/anterior-vitrectomy.html

2. Arbisser LB, Charles S, Howcroft M, Werner L. Management of vitreous loss and

dropped nucleus during cataract surgery. Ophthalmol Clin North Am. 2006;19(4):495–

506.

3. Bonnie An Henderson. Essentials of Cataract Surgery. 1era edición. Thorofare NJ,

Slack Inc, 2007.

78

4. Kumar DA, Agarwal A, Prakash G, Jacob S, Agarwal A, Sivagnanam S. IOL scaffold

technique for posterior capsule rupture. J Refract Surg. 2012;28(5):3145.

5. Osher RH. Slow motion phacoemulsification approach. J Cataract Refract Surg.

1993;19(5):667.

6. Chang DF, Masket S, Miller KM, Braga-Mele R, Little BC, Mamalis N, Oetting TA,

Packer M. ASCRS Cataract Clinical Committee. Complications of sulcus placement of

single-piece acrylic intraocular lenses: recommendations for backup IOL

implantation following posterior capsule rupture. J Cataract Refract Surg.

2009;35(8):1445–58.

7. Jones JJ, Oetting TA, Rogers GM, Jin GJ. Reverse Optic Capture of the Single-

Piece Acrylic Intraocular Lens in Eyes With Posterior Capsule Rupture. Ophthalmic

Surg Lasers Imaging. 2012;6:1–9.

8. Burk SE, Da Mata AP, Snyder ME, Schneider S, Osher RH, Cionni RJ. Visualizing

vitreous using Kenalog suspension. J Cataract Refract Surg. 2003;29(4):645–51.

12. Conversión a EECC

La conversión a EECC frecuentemente viene en un momento difícil. El cristalino está

apunto de caerse hacia abajo, el vítreo ha prolapsado y el cirujano está estresado. El

entendimiento de los pasos y proceso de conversión a EECC es esencial y estudiar

antes de la crisis ayudará a mitigar el estrés cuando ocurra este proceso inevitable.

Abarcaremos diversas áreas: identificar pacientes en riesgo de necesitar la conversión

a EECC, indicaciones para la conversión, conversión de tópica a subtenoniana,

preparación de la herida, expresión del material del cristalino, cierre de la herida,

colocación del LIO, aspectos postoperatorios y una breve sección sobre vitrectomía

anterior.

12.1. Pacientes en riesgo para Conversión a EECC

Una de las partes más importantes del proceso preoperatorio para los pacientes con

catarata es evaluar los factores de dificultad (ver la sección de factores de dificultad)

que pueden llevar a una conversión a EECC o de alguna manera complicar el

procedimiento. Puede que se necesite añadir tiempo de operación a la programación

o solicitar equipo adicional. Puede que sea necesario cambiar a herida limbar

superior lo cual facilita la conversión a una EECC en lugar de una incisión corneal

clara temporal. Puede que sea preferible hacer un bloqueo retrobulbar en lugar de

79

anestesia tópica ya que el caso puede ser más largo y puede tener más probabilidad

de complicarse. O quizás sea mejor que alguien con más experiencia se encargue del

caso.

Factores de Dificultad1 (en orden decreciente de importancia):

Laxitud zonular (síndrome de pseudoexfoliación (PXF), historia de

traumatismo, síndrome de Marfan)

Cristalino muy duro (rojo o negro)

Tamaño de la pupila (¿por qué es pequeña? – PXF, DM tras tratamiento laser,

CPS, síndrome de iris flácido por Flomax)

No puede permanecer acostado por mucho tiempo (ej: EPOC, claustrofobia,

temblores, obesidad severa)

Ceja grande que limita el acceso superior

Ángulo estrecho que limita el espacio de la CA

Predisposición a descompensación corneal (ej: guttata, distrofia corneal

polimorfa posterior, núcleo duro)

Reflejo rojo pobre, catarata blanca o negra que dificulta la CCC

Cirugías previas como trabeculectomía existente o vitrectomía pars plana

Predisposición a exposición (e.g. BOTOX®, traumatismo de párpado previo,

DM)

Anticoagulantes (ej: Cumarínicos, Aspirina)

Monocular

12.2. Indicaciones para Conversión

La conversión a EECC está indicada cuando la facoemulsificación falla. A veces esto

es debido a un cristalino muy duro el cual no cede con el ultrasonido o un cristalino

que es lo suficientemente duro para que el cirujano considere que la energía

ultrasónica requerida pueda dañar la córnea, ej: distrofia endotelial de Fuchs o

distrofia polimorfa posterior (PPMD). A veces se convierte a EECC cuando una

capsulorrexis errante se hace radial, especialmente con un cristalino duro cuando al

cirujano le preocupe que el riesgo de dejar caer el cristalino es muy elevado con la

facoemulsificación. En pocas ocasiones ahora con colorante azul tripán, un cirujano

decidirá convertir a EECC cuando la cápsula anterior es difícil de ver y la

capsulorrexis se debe completar con la técnica de abrelatas. Más a menudo la

conversión está indicada cuando el cristalino está suelto por zónulas débiles o ruptura

de cápsula posterior lo cual hace que la facoemulsificación sea menos segura que

extender la herida y remover el material residual del cristalino. Las indicaciones para

conversión a EECC incluyen:

Cristalino duro o endotelio inestable

80

Ruptura radial en cápsula anterior con cristalino duro

Poca visualización a pesar del azúl tripán

Ruptura capsular posterior

Diálisis zonular

12.3. Conversión a Anestesia Subtenoniana

Frecuentemente convertimos casos de córnea clara tópica a EECC. Mientras la EECC

se puede hacer bajo anestesia tópica, generalmente es más cómodo y seguro colocar

un anestésico adicional que normalmente es una inyección subtenoniana de

bupivacaína y lidocaína. Esto generará algo de aquinesia y anestesia adicional.

Generalmente hay hemorragia subconjuntival y si la inyección se hace muy anterior,

puede causar quemosis e hinchazón de la conjuntiva. Los pasos para la inyección

subtenoniana están descritos en la sección de anestesia anterior.

12.4. Convirtiendo la Herida

El principal paso hacia la conversión a EECC es extender la herida existente o bien

cerrar y hacer otra. La EECC requerirá una incisión larga de 9–12 mm la cual se cierra

con sutura. La decisión de extender la herida existente o hacer una herida nueva

depende de varios factores: localización de la herida original, tamaño de la ceja,

historia de cirugía previa, y posible necesidad de una cirugía futura.

Herida Original

Ventajas de hacer una nueva herida para EECC

Ventajas de extender la herida para EECC

Temporal

Permite incisión limbar superior.

Permite que el párpado cubra la sutura. Si ocurriera daño al iris, sería superior.

Es simple empezar de nuevo.

Protege trabeculectomía existente.

Evita ceja grande.

Superior temporal ojo izquierdo

Ninguna

Ya se tiene una incisión

superior. No se necesita cambiar la

posición.

Inferior temporal ojo derecho

Permite incisión limbar superior.

Permite que el párpado cubra la sutura. Si ocurriera daño al iris, sería superior.

Es simple empezar de nuevo.

Protege trabeculectomía existente.

Evita ceja grande.

Superior Ninguna

Ya se tiene una incisión superior.

No se necesita cambiar la posición.

Tabla 37. Ventajas de hacer una herida nueva o extender una existente para EECC

81

Hacer una nueva incisión durante la conversión es idéntico a lo que se hace en

una EECC planificada. La incisión original se cierra con una sutura de nylon 10-0. El

cirujano y el microscopio se rotan de manera que el cirujano pueda sentarse en

posición superior. Los pasos para hacer una nueva incisión superior son:

Peritomía conjuntival de aproximadamente 170 grados

Usar una cuchilla 64 ó Crescent para hacer el surco limbar con longitud de 11

mm

Cauterización bipolar para hemostasia

Usar querátomo para hacer la incisión inicial comenzando la herida en la CA

Extender la incisión inicial hasta la longitud completa del surco (con tijera o

cuchilla)

Pre colocar suturas de seguridad, generalmente usually vicryl 7-0

Extender una incisión existente puede ser difícil y la técnica es diferente al túnel

escleral comparada con incisiones corneales claras. Sin embargo, en ambos casos la

extensión original es llevada hacia el limbo. En el caso de una incisión escleral

original, la incisión es llevada anterior para llegar al limbo en cualquier extremo antes

de extenderla a lo largo del limbo para una longitud de aproximadamente 11 mm. En

el caso de una incisión corneal existente, la incisión corneal es llevada posterior hacia

el limbo antes de extender la herida a lo largo del limbo para una longitud de

aproximadamente 11 mm. Cuando se utilizan ganchos de iris en forma de diamante,

la herida puede ser extendida para preservar el gancho subincisional y la pupila

grande.2

Peritomía conjuntival de aproximadamente 170 grados

Usar cuchilla 64 ó Crescent en cualquier lado de la herida existente para hacer

el surco limbar con una longitud de 11 mm

Cauterización bipolar para hemostasia

Usar crescent para llevar la herida escleral existente anterior o la herida

corneal existente posterior hasta el limbo

Extender la incisión inicial hasta la longitud completa del surco (con tijera o

cuchilla)

Se pre colocan suturas de seguridad, generalmente vicryl 7–0

12.5. Remoción del Cristalino

Se debe ser mucho más cuidadoso al remover el núcleo durante una conversión típica

a EECC que se acompaña con pérdida de vítreo. Primero, la cápsula anterior debe ser

lo suficientemente grande para permitir la expresión del núcleo lo cual puede

requerir incisiones relajantes en algunos casos. Cuando las zónulas están débiles o la

82

cápsula posterior está desgarrada, el cristalino no se puede expresar con fluido o

presión externa como se hace comúnmente en una EECC planificada con cápsula y

zónulas intactas. Después de la remoción de cualquier cantidad de vítreo (ver abajo),

se debe sacar cuidadosamente el cristalino de la cámara anterior haciendo presión

mínima en el globo ocular. Si la cápsula posterior y las zónulas están intactas, se

puede expresar el cristalino como se describió en la EECC planificada.

12.5.1. Remoción del Cristalino con Complejo Capsular Intacto

Movilización del cristalino (físicamente con cistítomo o con hidrodisección –

tener cuidado)

Remoción del cristalino con lens loop o con técnica de contra presión

Cierre de la herida con suturas de seguridad y una sutura adicional central de

vicryl

Se remueve el material cortical usando el dispositivo I/A (automatizado o

manual)

Instilación del dispositivo viscoelástico oftálmico (DVO)

Se coloca el lente en la cámara posterior

Se cierra la herida con nylon 10-0 y se remueven las suturas vicryl

Se remueve el DVO

12.5.2. Remoción del Cristalino con Presencia de Vítreo

Movimiento del cristalino con cánula Viscoat® – inclinar el cristalino para que

el lado de la herida sea anterior

Se desliza el lens loop por debajo del cristalino, hasta la punta, y remover el

cristalino

Se cierra la herida con suturas de seguridad y una sutura adicional central de

vicryl

Vitrectomía anterior (ver abajo)

Se remueve el material cortical usando técnica en seco o vitrector anterior

Instilación del Dispositivo Viscoelástico Oftálmico (DVO)

Se coloca el lente en el sulcus o la cámara anterior

Se cierra la herida con nylon 10-0 y se remueven las suturas vicryl

Se remueve el DVO

12.6. Colocación del LIO

La selección del LIO con conversión a EECC depende del complejo capsular residual.

La clave para centrar el LIO es colocar ambas hápticas en el mismo lugar: bien sea

ambas en el saco o ambas en el sulcus.

83

Cuando la cápsula posterior está intacta luego de una conversión a EECC, la apertura

capsular anterior está generalmente mal definida lo cual puede dificultar la

colocación en el saco. Si la cápsula anterior y por ende el saco están bien definidos,

colocar un LIO de acrílico de una pieza suavemente y sin doblarlo directamente en el

saco utilizando fórceps Kelman.

Cuando la cápsula posterior está intacta y la cápsula anterior está mal definida,

colocar un LIO de 3 piezas en el sulcus, como un LIO grande de silicona o el de

acrílico MA50, colocándolo directamente y sin doblar en el sulcus con fórceps

Kelman. Asegurarse que ambas hápticas están en el sulcus.

Cuando la cápsula posterior está dañada, si se ha dejado suficiente cápsula anterior y

cápsula posterior para soporte del LIO, definir el sulcus con Viscoat® y colocar el

LIO directamente en el sulcus. Asegurarse de que ambas hápticas están en el sulcus.

Si el LIO no aparenta estar estable, colocar suturas McCannel para asegurar el LIO al

iris o remover y reemplazar con un LIO CA (no olvidar colocar una IP con vitrector).

Cuando la cápsula está severamente dañada y no puede soportar el LIO, colocar el

LIO en la cámara anterior. Usar fórceps Kelman para colocar el LIO, luego asegurar

la cámara y usando un gancho Sinskey colocar el LIO CA en su posición final (no

olvidar colocar una IP con vitrector).

12.7. Aspectos Postoperatorios

La atención postoperatoria para los pacientes con conversión de faco a EECC es un

poco más complicada y se enfoca en la prevención de edema macular cistoide y

limitar el astigmatismo inducido.

Frecuentemente, la atención es muy similar a la de la EECC planificada con

aproximadamente 3 controles postoperatorios: uno el mismo día o el siguiente, uno 1

semana después, y uno aproximadamente 5–6 semanas después. Dependiendo de la

cantidad de astigmatismo, el paciente puede requerir varios controles para ir

removiendo las suturas mientras se elimina el astigmatismo inducido.

12.7.1. Primer Control Postoperatorio

Frecuentemente la misma tarde 4–6 horas después de la cirugía o la mañana siguiente

con especial énfasis en el chequeo de la PIO, buscar dehiscencias y buscar material

residual del cristalino o vítreo en la cámara anterior. La mayoría de las dehiscencias

se deben suturar, pero si no está formada la cámara anterior, es obligatorio cerrarla.

84

Si hay material nuclear residual se debe remover en los próximos días, pero el

material cortical residual se disolverá con poca inflamación. Se debe esperar visión

pobre en el rango 20/200 debido al astigmatismo y el edema. Se debe formar la

cámara anterior y normalmente tiene celularidad moderada (10–20 células/hpf con

haz de 0.2 mm). Si la PIO es menor de 10, buscar muy bien por dehiscencias con la

técnica de Seidel. Si la PIO está en el rango de 10–29, probablemente todo esté bien a

menos que el paciente sea vasculópata en ese caso el límite superior de tolerancia de

la PIO debería ser más bajo. Si la PIO está en el rango de 30–39, considerar supresión

del humor acuoso. Si la PIO es > 40, considerar supresión del humor acuoso y

disminución de la PIO con paracentesis de la cámara anterior. Se debe chequear

nuevamente la PIO 60–90 minutos después para asegurarse del éxito del tratamiento.

Mirar el fondo para descartar desprendimiento de retina y efusión coroidal o

hemorragia. Normalmente, se le indica a los pacientes 1 gota 4 veces al día de acetato

de prednisolona al 1%, 1 gota dos veces al día de cyclogyl al 1%, y 1 gota 4 veces al día

de un antibiótico por la semana siguiente.

12.7.2. Control Postoperatorio Semana 1

La visión y la presión deben mejorar significativamente la semana siguiente en

pacientes en los que se haya hecho una conversión a EECC. La visón debe estar en el

rango de 20/100 con una mejoría con el estenopeico a 20/50. Generalmente la visión

es limitada por edema residual y astigmatismo. En un estudio de EECC encontramos

aproximadamente 7 dioptrias de cilindro en el control de la primera semana. Se debe

esperar muy poca inflamación y documentar ausencia de DR. Buscar por material

residual del cristalino en el segmento anterior y el polo posterior. Se puede

descontinuar el cyclogyl y el antibiótico. Lentamente disminuir el acetato de

prednisolona 1 gota 4 veces al día por 7 días más, luego 1 gota 3 veces al día por 7

días, luego 1 gota dos veces al día por 7 días, luego 1 gota al día por 7 días, luego

descontinuar. Si el paciente tiene riesgo de EMC (ej: pérdida de vítreo), mantener la

prednisolona 4 veces al día y comenzar con un no esteroideo como Acular 1 gota 4

veces al día hasta el siguiente control 4-6 semanas después.

12.7.3. Control Postoperatorio Semana 5

La visión debe continuar mejorando a medida que el astigmatismo se resuelve y la

córnea se aclara más. El ojo se debe encontrar bien. La visión debe estar en el rango

de 20/80 con una mejoría a 20/40 con estenopeico. En nuestro estudio el

astigmatismo inducido por las suturas de la EECC fue de aproximadamente 5.0

dioptrías en la incisión. El segmento anterior debe estar tranquilo y la PIO normal (a

menos que el paciente sea respondedor a esteroides). Considerar EMC como una

posibilidad en los pacientes que se requirió conversión ya que estos casos son

85

frecuentemente largos y pueden incluir pérdida de vítreo (con TCO, AGF, o examen

clínico). Pero el asunto principal es el control del astigmatismo con la remoción de

sutura. Usar queratometría, refracción, retinoscopía, o topografía para guiarse en la

remoción de la sutura. Si la queratometría es de 45.00 a 90, y de 40.00 a 180 buscar

suturas ajustadas hechas aproximadamente a 90 grados (12 en punto) que estén

causando 5 dioptrías de cilindro. Se puede quitar sólo una sutura a la quinta semana,

luego se pueden quitar quizás 2 en la semana 8. El plan es remover una sutura y ver

cómo reacciona la córnea. Cuando el astigmatismo es aproximadamente menos de 1.0

to 1.5 dioptrias hay que detenerse. Usar gotas de antibiótico por algunos días después

de la remoción de la sutura. Después de este control, se deben considerar las

siguientes opciones en cada control (no perder mucho tiempo pensando en otras

posibilidades y recordar que no todo el mundo será 20/20):

1. Halar un punto de sutura (si el cilindro en el eje del punto es mayor de 1 en RM)

2. Recetar lentes (si no hay puntos de sutura para halar o si el cilindro es menos de 1

en RM)

3. Hacer AGF o TCO si hay sospecha de EMC.

12.8. Referencias

1. David F. Chang, Terry Kim, Thomas A. Oetting. Curbside Consultation in Cataract

Surgery. 1era edición. Thorofare NJ, Slack Inc, 2007.

2. Bonnie An Henderson. Essentials of Cataract Surgery. 1era edición. Thorofare NJ,

Slack Inc, 2007.

13. Abordaje de Diferentes Tipos de Cataratas

13.1. Ectopia Lentis (luxación del cristalino)

Desplazamiento del cristalino:

Subluxado – parcialmente desplazado entre la apertura pupilar

Luxado o completamente desplazado de la pupila (congénita, de desarrollo o

adquirida)

Epidemiología:

Traumatismo es lo más común

Más del 50% de los pacientes con síndrome de Marfan presentan ectopia lentis

Características clínicas pertinentes:

86

Subluxación o luxación total del cristalino

Facodonesis

Astigmatismo lenticular marcado

Iridodonesis

Acomodación afectada

No traumático (diagnóstico diferencial):

1. En primer lugar ocular

Pseudoexfoliación

Ectopia lentis simple

ectopia lentis et pupillae

aniridia

glaucoma congénito

2. Sistémico

Síndrome de Marfan

Homocistinuria

Síndrome de Weil-Marchesani

Hiperlisemia

Síndrome de Ehlers Danlos

Deficiencia de sulfito oxidasa

Opciones teraéuticas quirúrgicas:

EICC

Faco/EECC

1. Atender cualquier vítreo en la cámara anterior – teñir con Kenalog.

2. Estabilización capsular con gancho de iris.

3. Anillo de tensión capsular con o sin modificación de Cionni.

4. LIO en saco – los casos leves ayudados con ATC, anillo de Cionni o STC.

5. LIO posterior o anterior fijado al iris.

6. LIO apoyado en ángulo.

7. LIO de cámara posterior suturado al sulcus.

8. Lentes de contacto o gafas.

13.2. Catarata Cortical Intumescente

Etiología:

Opacificación de las fibras corticales del cristalino

Hinchazón del material del cristalino origina una catarata intumescente

Características Clínicas:

87

Inicialmente hay vacuolas y agua que permanece en la corteza del cristalino

Opacidades en forma de cuña o rayos corticales

Progresa hasta formar catarata cortical intumescente blanca

Riesgo de glaucoma facolítico

Factores de riesgo:

Fumar

Exposición a luz ultravioleta

Diabetes mellitus

Desnutrición

Traumatismo

Faco/EECC:

Técnicas de coloración de cápsula

Técnicas de capsulorrexis

– Incisión inicial pequeña

– Remoción de material cortical líquido para liberar tensión capsular

– Uso amplio de material viscoelástico

Complicaciones de la cirugía:

Riesgo elevado de desgarro capsular radial

Riesgo elevado de pérdida de vítreo

Riesgo elevado de pérdida de material del cristalino hacia el vítreo

13.3. Catarata Hipermadura

Etiología:

Opacificación de las fibras corticales del cristalino

La hinchazón del material del cristalino ocasiona catarata intumescente

El material cortical degenerado se filtra hacia la cápsula dejando una cápsula

arrugada


Cápsula anterior arrugada

Aumento de “partículas” en la cámara anterior

Depósitos de calcio en el cristalino

Material cortical blanco

Riesgo de glaucoma facolítico

Faco/EECC:

88

Coloración de la cápsula con azul tripán

Técnicas de capsulorrexis


– Remoción de material líquido cortical

– Uso de material viscoelástico en cámara anterior y saco



Riesgo elevado de pérdida del vítreo

Riesgo elevado de diálisis zonular

Riesgo elevado de pérdida del cristalino hacia el vítreo

13.4. Catarata Morganiana

Etiología:

Opacificación de fibras corticales del cristalino

Puede haber hinchazón del cristalino como en la catarata intumescente

Puede haber cápsula arrugada como en la catarata hipermadura

Característica distintiva – licuefacción de la corteza que permite que el núcleo

se mueva libremente en el saco

Características Clínicas pertinentes:

Cápsula anterior arrugada

Aumento de partículas en la cámara anterior

Núcleo denso marrón moviéndose libremente en el saco capsular

Depósitos de calcio en el cristalino

Faco/EECC:

Técnicas de tinción capsular

Técnicas de cápsulorrexis


– Remoción de material líquido cortical

– Uso de material viscoelástico en cámara anterior y saco

Estabilizar núcleo con viscoelástico





Riesgo elevado de pérdida del cristalino hacia el vítreo

89

13.5. Catarata Polar Anterior

Etiología:

Opacidad capsular y de la corteza subcapsular anterior

Bilateral

Generalmente no progresiva

Antosómica dominante

Características Clínicas:

Generalmente asintomática – buena visión

Opacidad central incluyendo la cápsula anterior

Se asocia con microftalmos, membrana pupilar persistente, lenticono anterior

Diagnóstico diferencial incluye traumatismo penetrante de la cápsula

Faco/EECC – con capsulorrexis comenzar alejado de la catarata polar, ir aumentando

su tamaño y rodear la catarata polar si es posible.

13.6. Catarata Polar Posterior

Etiología:

Opacidad de la cápsula y la corteza capsular porterior

Patrón familiar, autosómico dominante, bilateral; esporádico, unilateral

Progresa lentamente


Buena visión, pero en punto nodal, más sintomático que la polar anterior

Opacidad central incluyendo la cápsula posterior

Deslumbramiento

Diagnóstico diferencial incluye:

– Catarata subcapsular posterior

– Traumatismo penetrante de cápsula

– Punto de Mittendorf

Faco/EECC:

No hacer hidrodisección

Esculpir una cuenca para liberar tensión capsular o usar la técnica de surco en

V

Hidrodelineación suave y viscodisección lenta y cuidadosa

Dejar opacidad central o quitar al final de la cirugía

90

Complicaciones:

Riesgo elevado de ruptura capsular posterior



13.7. Heridas Penetrantes y Perforantes del Cristalino

Etiología:

Una herida penetrante resulta en opacificación cortical en el sitio

Pocas veces puede sellar resultando en opacidad focal

Generalmente progresa a opacificación completa


Catarata focal cortical

Catarata blanca con irregularidad o cicatriz capsular

Cicatriz corneal de gran espesor

Pruebas de Laboratorio:

Ultrasonido B-scan – ¿cápsula posterior intacta? ¿cuerpo extraño intraocular?

TC para descartar cuerpo extraño intraocular

Faco/EECC:

Tinción capsular para identificar herida por traumatismo

Tratar similar a la catarata polar posterior:

– no hacer hidrodisección si se sospecha de penetración posterior

– considerar el uso de viscodisección e hidrodelineación

Generalmente se puede aspirar en pacientes más jóvenes sin necesidad de

fracturar el núcleo.

Complicaciones:

Riesgo elevado de desgarro radial de la cápsula anterior

Riesgo elevado de pérdida del vítreo


Riesgo elevado de desprendimiento de retina

91

13.8. Diabetes Mellitus y Formación de Catarata

Etiología:

Aumento de la concentración de glucosa en el humor acuoso lleva la glucosa al

cristalino

La glucosa se convierte en sorbitol el cual no puede ser metabolizado por el

cristalino

El sorbitol crea un gradiente osmolar ocasionando la hidratación del cristalino

Esta hidratación lenticular inducida por sorbitol:

– disminuye la acomodación

– cambia el poder refractivo del cristalino

– Genera Catarata


Catarata en copos de nieve, o verdadera catarata diabética:

– bilateral

– vacuolas y grietas corticales, subcapsular posterior y anterior

Catarata nuclear típica, cortical o posterior subcapsular

Faco/EECC:

Indicada cuando la vista del polo posterior es pobre

Técnica estándar

Considerar LIO acrílico monofocal con cualquier retinopatía

Complicaciones:

Exacerbación del edema macular diabético:

- terapia con láser focal o de rejilla previo a la cirugía si está indicado o si

es posible.

- se usan agentes anti-FCEV (factor de crecimiento endotelial vascular)

comúnmente antes de la cirugía

- herida suturada para permitir terapia de láser temprana si está

indicado

Riesgo elevado de edema macular cistoide:

- pretratamiento con gotas con y sin esteroides

- tratamiento profiláctico por 1–3 meses con gotas con y/o sin esteroides

Se puede presentar con catarata blanca bajo tensión:

- necesitará azul de tripán (o verde de indocianina, pero este no está aprobado por

la FDA)

- Tener cuidado con la incisión capsular inicial ya que tiende a hacerse radial

(signo de bandera argentina)

92

- hacer una incisión inicial, remover el material cortical anterior, luego añadir

más DVO

- considerar DVO muy viscosos como Healon® 5 ó Healon® GV.

13.9. Catarata Asociada con Uveítis

Etiología:

Catarata subcapsular posterior:

– inicialmente aparece un brillo iridiscente en la corteza posterior

– seguido por opacidades en forma granular y en placas

Puede progresar o involucrar a las fibras de la región cortical subcapsular

anterior

Se puede presentar como catarata cortical sin componente subcapsular

posterior

Asociado con uveítis y corticosteroides para tratar la uveítis

Puede progresar rápidamente a catarata madura

Características Clínicas Pertinentes:

Opacidad central de las fibras de la zona cortical posterior

Catarata Cortical

Sinequia posterior

Membrana pupilar

Células o partículas en la cámara anterior

Previo a Faco/EECC:

Varios meses sin inflamación

1 semana antes de la cirugía suprimir el sistema inmune

- agentes tópicos en aquellos pacientes que son típicamente tranquilos con

agentes tópicos únicamente

- prednisona oral en aquellos que típicamente requieren esteroides orales.

- considerar esteroides IV intraoperatorio

Faco/EECC:

Sinequiolisis con agentes viscoelásticos/ganchos

Puede requerir ganchos de iris para estabilizar el iris flácido y controlar la

apertura pupilar

Coloración de la cápsula para permitir el corte continuo

Material del LIO: acrílico, preferiblemente PMMA cubiertos con heparina en

lugar de silicona

93

Considerar afaquia en niños con ARJ

Complicaciones:

Riesgo elevado de inflamación postoperatoria

Riesgo elevado de picos de presión postoperatorio

Riesgo elevado de edema macular cistoide

Considerar el uso de gotas con y sin esteroides por meses después de la cirugía.

13.10. Síndrome de Exfoliación (Pseudoexfoliación)

Etiología:

Enfermedad sistémica en la cual se deposita material fibrilar en el ojo:

– material similar a los proteoglicanos de la membrana basal

– el material se encuentra por todo el cuerpo

Dentro del ojo el material fibrilar proviene de la cápsula del cristalino, el iris y

el cuerpo ciliar

En esta condición las zónulas son débiles

Con frecuencia asimétricas o incluso unilaterales

Se desarrolla glaucoma cuando el material fibrilar bloquea la malla trabecular

Epidemiología:

Los pacientes suelen ser mayores de 60 años de edad

Los agrupamientos geográficos sugieren un patrón hereditario (en los países

escandinavos por ejemplo, la pseudoexfoliación causa el 75% de casos de glaucoma)

Se desarrolla glaucoma en 22–82% de pacientes con material exfoliativo

Incidencia aumentada de catarata relacionada con la edad


Deposiciones con apariencia de vidrio esmerilado en material fibrilar en

cápsula anterior del cristalino:

– el iris puede barrer el material en anillos en la cápsula del cristalino

– se ve mejor con dilatación

Defecto de transiluminación y material fibrilar en el margen pupilar

Ángulo abierto con acúmulos marrones de material fibrilar en malla trabecular

Copos de material fibrilar en el endotelio corneal

Evidencia de debilidad zonular:

– faco- o iridodonesis

– subluxación o incluso luxación del cristalino

Faco/EECC:

Uso de ganchos de iris para soporte capsular durante la facoemulsificación

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Uso de anillo de tensión capsular con o sin modificación de Cionni

Colocación de LIO CA, anillo de Cionni suturado con LIO capsular, LIO

suturado en CP

LIO suturado al iris

Considerar cirugía pronto, mientras las zónulas están relativamente fuerte

Minimizar estrés zonular durante la cirugía

Complicaciones de faco/EECC:




Riesgo elevado de dislocación tardía del complejo LIO-saco capsular hacia el

vítreo

Picos de presión intraocular postoperatorios:

- Remoción completa del DVO

- Miótico intraoperatorio y supresores acuosos postoperatorios.

ciruga de catarata para novatos

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