Choroba wrzodowa żołądka oraz dwunastnicy a

zakażenie Helicobacter pylori

Definicja choroby wrzodowej

Zespół zmian miejscowych i ogólnoustrojowych, których głównym objawem jest nisza

wrzodowa o stosunkowo dużej nawrotowości. Owrzodzenie to jest ubytkiem ściany przekraczającym

warstwę mięśniową błony śluzowej i sięgającym do błony podśluzowej

lub głębiej

Epidemiologia choroby wrzodowej

1. Jedna z najczęściej występujących chorób

2. Około 10 – 15% populacji3. Zmienne: Częstość występowania Umiejscowienie niszy Przewaga płci Występowanie geograficzne

Patogeneza niszy wrzodowej Czynniki

ochronne:1. Błona komórkowa2. Odnowa

komórkowa3. Śluz 4. Węglowodany5. Ukrwienie6. Pasaż treści

pokarmowej

Czynniki destrukcyjne:

1. Kwas solny2. Pepsyna 3. Helicobacter pylori4. Żółć5. NLPZ – ty i inne

tabletki6. Stres7. Palenie tytoniu,

wolne rodniki

Najczęstsze przyczyny w Polsce

1. Helicobacter pylori2. Niesterydowe leki

przeciwzapalne3. Nisza wrzodowa stresowa4. Hipersekrecja patologiczna

(np. gastrinoma)

Rzadkie powody niszy1. Hiperkalcemia2. Choroba Crohna3. Ciało obce4. Chłoniak5. Rak, rakowiak, mięsak6. Marskość wątroby7. Niewydolność nerek8. Cukrzyca (żołądek)9. Choroba trzewna (dwunastnica)10. HIV i inne choroby z obniżoną odpornością

3 podstawowe badania

1. Wywiad NLPZ – ty i inne leki Choroby towarzyszące2. Diagnostyka infekcji Hp

(najszybciej to Helicotest itp.)

3. Endoskopia (+ biopsja)

1 leczenie

1/ eradykacja Helicobacter pylori2/ redukcja HCL:A/ PPI (inhibitory pompy protonowej):- pantoprazol (Controloc)- omeprazol- lansoprazol- esomeprazol- rabeprazol

2 leczenie

B/ H2 – blokery:- ranitydyna- famotydyna- cymetadyna3/ leki gastroprotekcyjne:- bizmut koloidalny- sukralfat- analogi prostaglandyn (Mizoprostol)

3 leczenie

4/ leczenie uzupełniające:I – leki prokinetyczneII – leki uspakajające i

przeciwdepresyjne (działające na ośrodkowy układ nerwowy)

III – dostępne na żądanie środki neutralizujące (Malox, Manti itp.)

1 - Helicobacter pylori

- Mikroaerofilna- Występuje w warstwie śluzu i

podśluzowej błony podśluzowej przewodu pokarmowego człowieka i niektórych zwierząt

- Zależność od poziomu socjalno – ekonomicznego

- Zakażenie przeważnie w dzieciństwie

2 – Helicobacter pylori

- Przenoszenie zakażenia głównie w rodzinie (matka – dziecko, rodzeństwo)

- Droga oralno – oralna i oralno – fekalna (woda)

- Narażenie zawodowe- M = K- Samoistne ustąpienie infekcji (0,3%

rocznie)

3 – Helicobacter pyloriPolska Europa

Zachodnia

Częstość występowania

73% 20 – 40%

Wśród < 20 lat

<55% 20%

W gronie >25lat

80 – 100% 50%

Helicobacter pylori – cz.kolonizacja

- produkcja dużej ilości ureazy

- poruszanie się (4 wici)- produkcja czynników modyfikujących

wydzielanie żołądkowe- zdolność bakterii do przylegania do

błony śluzowej (receptory nabłonkowe dla adhezyn bakteryjnych, np. antygen Lewis b – jeden z determinantów grupy krwi O)

Helicobacter pylori – cz.przetrwania

- oporność na fagocytozę- katalaza- dysmutaza nadtlenkowa- ureaza

1-Hp –działanie na błonę śluz. (1-7)

1/adhezja:- uwalnianie IL – 8 i GM – CSM przez

komórki nabłonkowe- zmiany morfologiczne komórek

nabłonkowych- uwalnianie substancji toksycznych2/enzymy toksyczne:- Fosfolipaza A2 i C, hemolizyna, ureaza

2-Hp –działanie na błonę śluz. (1-7)

3/ cytotoksyna wakuolizująca kodowana przez gen vacA

4/wyspa patogeniczności cag kodowana przez regon cag genomu (gen cagA, cagB i cagC):

Większa patogenność Większe prawdopodobieństwo rozwoju wrzodów Większy stopień zmian zapalnych i zanikowych Silniejsze pobudzanie syntezy inteleukin (Il – 8)

3-Hp –działanie na błonę śluz. (1-7)

5/ Lipopolisacharydy (LPS): Modyfikacja struktury śluzu żołądkowego Pobudzanie wydzielania pepsynogenu,

gastryny i Il – 8 przez komórki nabłonkowe Mechanizm molekularny (LPS – antygeny

grup krwi Levis x i Levis y na komórkach okładzinowych

6/ Aktywacja granulocytów obojętnochłonn.: Reakcja zapalna Stres oksydacyjny (wolne rodniki)

4-Hp –działanie na błonę śluz. (1-7)

7/ zaburzenie prawidłowego funkcjonowania żołądka w odpowiedzi na Hp.:

Wzrost wydzielania pepsynogenu Wzrost wydzielania gastryny (kom. G) Wzrost wydzielania somatostatyny

(kom. B) Wzrost wydzielania HCl

1- Odpowiedź gospodarza na Hp.(1-3):

1/ Reakcje nieswoiste (pobudzenie fagocytów: neutrofilii i makrofagów, a przez to wzrost enzymów i wolnych rodników co w efekcie powoduje uszkodzenie złącz komórkowych)

2/Reakcje swoiste (I – V):I – humoralna (IgG, IgA, IgM)

miejscowa i ogólna (krew i ślina)

2- Odpowiedź gospodarza na Hp.(1-3):

II – komórkowa (limfocyty T helper CD4 i komórki cytotoksyczne CD8)

III – pobudzenie subpopulacji Th1 (produkcja IL – 2, TNF α; aktywacja makrofagów; przetrwanie i nasilenie się zapalenia)

IV – pobudzenie subpopulacji Th2: produkcja przeciwciał i interleukin przeciwzapalnych (IL – 3, 4, 5, 10)

3- Odpowiedź gospodarza na Hp.(1-3):

IL – 8: Wydzielana przez komórki

nabłonkowe i odpornościowe Pobudza rekrutację neutrofili, a przez

to wzrasta ilość wolnych rodników Zwiększa przepuszczalność naczyń Wydzielanie jej jest istotnie większe u

osób zakażonych szczepami Cag A (+)

1 - Helicobacter pylori a przewlekłe zapalenie błony śluzowej (1 – 3)

1. Helicobacter pylori jest czynnikiem etiologicznym 90% przewlekłych zapaleń żołądka

2. U około 20% zakażonych dochodzi do rozwoju choroby wrzodowej

2 - Helicobacter pylori a przewlekłe zapalenie błony śluzowej (1 – 3)

Zapalenie w części przedodźwiernikowej błony śluzowej żołądka:

1. Hipergastrynemia i hiperchlorchydria

2. Metaplazja żołądkowa dwunastnicy3. Zwiększone ryzyko wrzodu

dwunastnicy

3 - Helicobacter pylori a przewlekłe zapalenie błony śluzowej (1 – 3)

Postęp zapalenia w kierunku trzonu

1. Hiperchlorhydria2. Zanik błony śluzowej żołądka3. Większe ryzyko wrzodu żołądka4. Metaplazja jelitowa5. Większe ryzyko raka żołądka

Ewolucja zmian zapalnych żołądka jest heterogenna ponieważ:

Wiek, w którym doszło do zakażenia

Szczep bakteryjny Właściwości obronne

gospodarza (czynniki genetyczne i immunologiczne)

Czynniki środowiskowe (dieta)

Helicobacter i nisza w XII – cy 95% pacjentów Hp (+) z wrzodem

XII – cy U pozostałych 5% {Hp (-)} należy

rozważyć inną etiologię: NLPZ lub gastrinoma lub choroba Crohna

Wzrost wydzielania HCl i pepsynogenu

Spadek wydzielania dwuwęglanów w soku dwunastniczym

Przyśpieszone opróżnianie żołądkowe

1/Helicobacter i nisza w żołądku

Ponad 90% pacjentów po wykluczeniu etiologii polekowej (NLPZ)

Powstaje na podłożu przewlekłego, wieloogniskowego zapalenia żołądka

Osłabienie integralności błony żołądkowej

Zmniejszenie wydzielania śluzu żołądkowego

2/Helicobacter i nisza w żołądku Uszkodzenie błony komórkowej

komórek nabłonkowych Zaburzenie czynności ruchowej,

refluks dwunastniczo – żołądkowy

Zmniejszenie wydzielania prostaglandyn

Zaburzenia mikrokrążenia krwi

Czynniki ryzyka powstania niszy

Nadmierne przyjmowanie soli i nieprawidłowa dieta

Nikotynizm Osoby z grupą krwi A i

niewydzielacze grup krwi Wiek, w którym doszło do

zakażenia

Zakażenie Helicobacter pylori Jest najważniejszym, początkowym

ogniwem, które prowadzi do zaburzenia równowagi między czynnikami obrony i agresji błony śluzowej

Częstość infekcji Helicobacter pylori:95% - nisza w dwunastnicy90% - przewlekłe zapalenie żołądka>80% - rak żołądka80% - - nisza w żołądku

1/ diagnostyka Hp (1 – 3):

1/metody bezpośrednie wymagają badania endoskopowego z pobraniem biopsji

TEST UREAZOWY: czułość 90 – 95%, swoistość 98%

Badanie histopatologiczne: czułość 98%, swoistość 98%

Hodowla (+ antybiogram): czułość 90 – 95%, swoistość 100%

2/ diagnostyka Hp (1 – 3):

2/metody pośrednie:A/ SEROLOGICZNE:- Wykrywanie przeciwciał IgG metodą

ELISA czułość 95%, swoistość 95%- Testy oparte na reakcji aglutynacji lub

immunoenzymatycznejUWAGA: po eradykacji negatywizacja

miana przeciwciał następuje w czasie od 6 miesięcy do dwóch lat

3/ diagnostyka Hp (1 – 3):

B/ test oddechowy z użyciem mocznika znakowanego węglem promieniotwórczym C13 czułość 95 - 98%, swoistość 95 - 98%

C/ PCR (polimerazowa reakcja łańcuchowa) – biopsja, stolec, ślina – polega na wykrywaniu fragmentu DNA bakterii, czułość około 95%

Kontrola eradykacji

Najwcześniej 28 dni po zakończenia leczenia antybiotykiem

1/metody bezpośrednie (test ureazowy, badanie histopatologiczne, hodowla)

2/lub z metod pośrednich PCR lub test oddechowy

1997 1/Stanowisko Polskiej Grupy Roboczej do leczenia zakażeń Hp

I/ wskazania bezwzględne (pewne):1/ choroba wrzodowa żołądka i/lub XII – cy- Niezależnie od obecności niszy wrzodowej- Również przy pierwszym epizodzie- Przebyte operacyjne leczenie choroby

wrzodowej2/ zapalenie z nasilonymi zmianami

histopatologicznymi (zanik błony śluzowej, metaplazja jelitowa w żołądku, dysplazja)

1997 2/Stanowisko Polskiej Grupy Roboczej do leczenia zakażeń Hp

3/ chłoniak żołądka typu MALT (wyłącznie w ośrodkach specjalistycznych)

4/ stan po resekcji żołądka z powodu rakaII/ wskazania względne (niepewne):1/ rak w rodzinie (do II stopnia

pokrewieństwa)2/ choroba refluksowa przełyku przy

planowanym długotrwałym leczeniu PPI3/dyspepsja czynnościowa

Dodatkowe wskazania do leczenia według Maastricht

+ I/ wskazania bezwzględne (pewne): Przewlekłe leczenie NLPZ

+ II/ wskazania względne (niepewne): Pacjenci bezobjawowi Inne chorzenia, niezwiązane z

przewodem pokarmowym

Leki w terapii zakażenia (1):

I/ GRUPA: PPI: pantoprazol 40 2x1;

omeprazol 20 2x1; lansoprazol 30 2x1

Ranitydyna 150 – 300mg 2x1 Cytrynian bizmutu 120mg

4x1

Leki w terapii zakażenia (2):

II/ GRUPA = antybiotyki1/ amoksycylina2/ klarytromycyna3/ metronidazolSą różne schematy 3 i 4

elementowe

PPI Ułatwiają działanie antybiotyków

przez wzrost pH i zmniejszenie objętości soku żołądkowego

W dużych dawkach działają bakteriobójczo

Hamują działanie ureazy Powodują wzrost wydzielania

dwuwęglanów w soku dwunastniczym

Objawy niepożądane leczenia Hp

Efekty uboczne samych zastosowanych leków, jak:

- Metaliczny smak w ustach- Rzekomobłoniaste zapalenie jelit- Odczyny alergiczne- Powstanie antybiotykooporności u

bakterii

Objawy po eradykacji: U części pacjentów utrzymują się lub

pojawiają objawy dyspeptyczne i refluksowe:1/ w ciągu 3 lat refluksowe zapalenie przełyku:- U 25% pacjentów po eradykacji- U 12% pacjentów z istniejącym zakażeniem 2/ czynniki predysponujące:- Płeć męska- Wzrost masy ciała- Osoby z wyjściowo bardziej nasilonymi

zmianami zapalnymi w trzonie żołądka

Powody dyspepsji po eradykacji

Spadek pH (efekt odbicia, regresja zmian zapalnych

Spadek pojemności buforującej kwas przez leki antysekrecyjne, zwłaszcza PPI po eradykacji

Dyfuzja zwrotna kwasu przez uszkodzoną barierę śluzówkową

Korzyści z eradykacji Hp Brak nawrotów wrzodów (prawdziwa

nawrotowość 2 – 4% rocznie) Przyśpieszone gojenie się niszy

wrzodowej Normalizacja fizjologii żołądka Regresja zmian zapalnych błony śluzowej Zmniejszenie ryzyka powikłań

(krwawienie, perforacja) Zmniejszenie kosztów leczenia w

aspekcie społecznym

Stan aktualny w Europie Zachodniej

Jedynie 53% pacjentów z chorobą wrzodową w wieku >65 lat jest diagnozowanych w kierunku zakażenia Helicobacter pylori

Jedynie 67% spośród pacjentów Helicobacter pylori dodatnich otrzymuje właściwe leczenie

Przyczyny nieskuteczności eradykacji

Złe schematy leczenia stosowane przez lekarzy

Brak dyscypliny w przyjmowaniu leków przez pacjentów

Oporność na antybiotyki:-- klarytromycyna 8 – 10%-- metronidazol 50 – 70%