Choque o shockUds. decidan.Servicio de Urgencias Adultos.

Norberto Len De Len MIP

Definicin. Es el desequilibrio entre la entrega y la demanda de oxigeno debido a insuficiencia del aparato circulatorio en cualquiera de sus componentes.

El shock como tal podra considerarse como un sndrome ya que es un conjunto de sntomas y signos que comparten una misma fisiopatologa y que tiene diversas etiologas.

Fisiopatologa Central

Resistencias vasculares sistmicas

Gasto cardaco

Volumen circulante

Disfuncin del intercambio inico de la membrana celular

Edema intracelular

Inadecuada regulacin del pH intracelular

Fuga de contenido intracelular a extracelular

Estados del Shock. Prechoque. Choque. Disfuncin orgnica.

ESTADOS DE SHOCKI. PRECHOQUE Compensado por mecanismos homeostticos, taquicardia,vasoconstriccin perifrica, disminucin de TAS, piel tibia. Puede cursar asintomtico Reduccin del 10% del volmen circulante

ESTADOS DE SHOCK

II. CHOQUE Mecanismos regulatorios deprimidos, disfuncin orgnica, taquicardia, taquipnea, acidosis metablica, oliguria, piel fra Reduccin del 20-25% del volmen circulante Gasto cardaco menor de 2.5 L/min Activacin de mediadores celulares

ESTADOS DE SHOCKIII. DISFUNCION ORGANICA Estado progresivo e irreversible de disfuncin orgnica: Renal : oliguria anuria SNC: agitacin, obnubilacin, coma Metablico: acidosis metablica Cardiovascular: Hipotensin sostenida, gasto cardaco < 2 L/min

100% mortalidad

Puerta De entrada Del protocolo. 1. Hipotensin arterial: Presin arterial media (PAM)< 60mmHg o presin arterial sistlica (TAS)< 90 mmHg o un descenso > 40 mmHg de sus cifras habituales. 2. Disfuncin de rganos: oliguria, alteracin del nivel de conciencia, dificultad respiratoria. 3. Signos de mala perfusin tisular: frialdad, livideces cutneas, relleno capilar enlentecido, acidosis metablica.

Valoracin Inicial ANAMNESIS Y EXPLORACION FISICA COMPLETA. Analtica de urgencia: hemograma completo con coagulacin y pruebas cruzadas, QS, ES, perfil heptico, amilasa, cido lctico. Electrocardiograma: para descartar lesin aguda miocrdica Radiografa de trax en dos proyecciones, si es posible Gasometra arterial Hemo y urocultivo si se sospecha shock sptico Otras exploraciones (TAC, ECO, gammagrafa pulmonar....) en funcin de la sospechaetiolgica.

Monitorizacin.Control de la FC.

PA

PVC

Diuresis

Monitorizacin metablica (Lactato, gasometria)

Tratamiento.Soporte Respiratorio. -Mascarilla o puntas nasales.-Intubacin endotraqueal.

Soporte Circulatorio. -Angiocatteres 14G o 16G-Va central

Reposicin de la volemia. -Soluciones cristaloides-Soluciones coloides.

Uso de medicamentos cardiovasculares.

Clasificacin.-Hipovolemico. -Cardiognico. ?Obstructivo. -Distributivos. +Sptico. +Neurognico. +Toxico. +Anafilactico

MORTALIDAD Sptico Cardiognico Hipovolmico 35 80 40 % 90 %

Variable

Shock HIPOVOLEMICO HIPOVOLEMICO Hemorrgico Trauma STDA Y STDB Ruptura o diseccin artica Pancreatitis hemorrgica

Prdida de lquidos Diarrea / Vmito Quemados Inedacuada reposicin de prdidas insensibles

Fisiopatologia.Perdida de lquidos

Hemorragia.

Disminucin de la PRECARGA.

ATLS estadios de shock.Prdida estimada de sangre en un hombre de 70 Kg CLASE I CLASE II CLASE III CLASE IV

Prdida de sangre (ml) Prdida de sangre (%) Pulso Presin arterial Presin pulso Frecuencia respiratoria Diuresis (ml/h) Conciencia

< 750 < 15 % < 100 Normal. Normal 14 - 20 > 30 Levemente ansioso

750 - 1500 15 30 % > 100 Normal. Disminuida 20 - 30 20 - 30 Moderada ansioso.

1500 - 2000 30 40 % > 120 Disminuida. Disminuida 30 - 40 5 - 15 Ansioso, confuso.

> 2000 > 40 % > 140 Disminuida Disminuida > 35 Mnima Confuso, letrgico.

Un paciente HIPOTENSO: ESTA EN SHOCK HASTA QUE SE DEMUESTRE LO CONTRARIO.

Como interpretarla Hemorragia grado I. Esta ejemplificada como la de un donador de 1 paquete de sangre, verificar la causa y tratarla.

Hemorragia grado II. No complicada que solo requiere reposicion con soluciones cristaloides.

Hemorragia grado III. Es un estado hemorragico complicado en el que se utilizaran cristaloides y transfusin sanguinea.

Hemorragia grado IV. Se debe considerar un estado preterminal y el paciente puede morir en unos minutos.

Qu sigue? Reposicin de volumen.Cristaloides. Ringer Lactato o Hartmann Coloides Hemoderivados.

Glbulos rojos. Sangre cruzada Tipo especfico O negativo.

Si la presin se eleva antes de que el cirujano est listo para controlar la hemorragia, la sangre que urgentemente se necesita, puede perderse

Hipotensin Permisiva.

SOLUCIONES 1cc prdida = 3cc solucin Adultos: 1 2 litros en carga en la primera hora Nios: 20ml / kg VOLUMEN CIRCULANTE = 60cc x kg Ej. Px Ej. Px 70kg 45kg 4200cc 2850cc

MONITORIZACIN Control clnico TA FC Diuresis horaria

Monitoreo hemodinmico Oxigenacion/perfusion tisular

Deficit de bases u otros (Lactato - SIG-AG corr-DBua) Hiperglucemias (> infecciones y mortalidad)

DEFICIT DE BASE Leve Moderado Severo -2 a -5 mmol/L -6 a -14 mmol/L 38C o < 36C FC > 90xmin FR >20xmin o PaCO2 >32mmHg Lucocitos > 12,000cels/mm3 < 4,000cels/mm3 > 10% bandas

HIPOTENSIN

Terapeutica. SANCHUCHE (FAST HUG)S por sedacin. A por analgesia. N por nutricin G por glicemia. U por profilaxis de lceras de piel y gstrica. C por cabeza, mantener la cabecera entre 30 a 45 grados. HE es por heparina, para recordar la tromboprofilaxis.

Tratamiento por objetivos del Shock sptico

TipoHemorrgico Anafilctico Cardiognico Sptico (Hiperdinmico) Septic (Hipodinmico)

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GC

RVP

RVS

MUCHAS GRACIAS.