1

THỜI

GIAN

ĐỊA

ĐIỂM

CHƯƠNG TRÌNH THÀNH

PHẦN

8h- 8h15 HT A Khai mạc BGĐ

8h15-8h30 HT A Test đầu vào BTC Lớp

8h30-11h HT A HCMV cấp: Cơ chế bệnh sinh lâm

sàng – thái độ xử trí

Bs Bùi H.M.Trí

14h-15h HT A Thực hành – ECG: Trong HCMV

Cấp

Bs Ng.P.Quí

15h- 16h45 HT A Bình bệnh án HCMV cấp - Xử trí BTC

16h45- 17h HT A Test đầu ra – Bế mạc BTC

CHƯƠNG TRÌNH ĐÀO TẠO LIÊN TỤC CHO BS TUYẾN XÃHỘI CHỨNG MẠCH VÀNH CẤP

BVTM AG 4/6/15

ThS.BS Bùi Hữu Minh Trí

TP Long Xuyên 4-5/6/15

ĐÁNH GIÁ & XỬ TRÍ HC MẠCH

VÀNH CẤP TẠI TUYẾN CƠ SỞ

ĐÀO TẠO LIÊN TỤC BVTM AN GIANG 2015

2

HỆ ĐỘNG MẠCH VÀNH

3

HỘI

CHỨNG

MẠCH

VÀNH

CẤP

Triệu chứng

CĐ ban đầu

CĐ xác định 4

NMCT ST không

NMCT ST

5

NMCT CẤP ST CHÊNH LÊN

6

Định nghĩa Toàn cầu về NMCTC năm 2012 (WHO/WHF/ESC/AHA/ACC 2012):

NMCT được định nghĩa là có sự tăng và/hoặc giảm dấu ấn sinh học cơ

tim ít nhất ở giới hạn trên 99% bách phân vị của nó kèm theo ít nhất một

trong số các đặc điểm sau:

• Có cơn đau thắt ngực điển hình trên lâm sàng.

• Thay đổi ECG điển hình.

• Rối loạn vận động vùng do thiếu máu cơ tim mới xảy ra được phát

hiện bằng các biện pháp chẩn đoán hình ảnh (siêu âm tim, MRI …)

• Có bằng chứng huyết khối trong động mạch vành trên phim chụp ĐMV

qua đường ống thông hoặc bằng chứng mổ tử thi.

7

Yếu tố nguy cơ

• Hút thuốc lá

• Bệnh tiểu đường

• Tăng huyết áp

• RL CH lipid

• Tuổi

• Tiền sử gia đình bị bệnh tim

• Thiếu hoạt động thể chất

• Béo phì

• Căng thẳng

8

ĐAU THẮT NGỰC ỔN ĐỊNH

9

TRIỆU CHỨNG ĐAU NGỰC

• Cảm giác khó chịu ở vùng ngực.

• Đè ép, thắt ngẹt, cảm giác như "đá đè lên ngực", hay

nóng rát.

• Thường xuất hiện ở sau xương ức nhưng có thể lan

ra vùng cổ, hàm, vùng liên bả vai, chi trên, vùng

thượng vị.

• Thời gian của cơn đau điển hình kéo dài 5-10ph phút,

• Triệu chứng kèm theo: vã mồ hôi, nôn ói, lạnh chi

10

VỊ TRÍ VÀ HƯỚNG LAN TRONG ĐAU NGỰC DO MẠCH VÀNH

11

ĐAU THẮT NGỰC KHÔNG ỔN ĐỊNH

• Khác với đau thắt ngực ổn định (gặp khi bệnh nhân gắng

sức), đau ngực trong HCMV cấp xảy ra khi người bệnh nghỉ

ngơi, đang ngủ, hoặc sinh hoạt bình thường.

• Triệu chứng đau ngực thường dữ dội hơn, kéo dài hơn.

• Các cơn đau có xu hướng xuất hiện ngày càng nhiều, với

cường độ đau tăng dần.

• Đau thắt ngực không ổn định có thể dẫn đến NMCT

12

13

CẦN PHÂN BIỆT

14

NMCT ST không

NMCT ST

15

Khám thực thể nhanh ở phòng cấp cứu

1. Các dấu hiệu sinh tồn và tổng trạng (mạch, huyết áp, nhịp tim,

nhịp thở, tình trạng ý thức...).

2. Tĩnh mạch cảnh nổi ?

3. Ran ở phổi.

4. Nghe tim xem có tiếng thổi hay tiếng ngựa phi không.

5. Các dấu hiệu của đột quỵ.

6. Dấu hiệu của giảm tưới máu hệ thống (da lạnh, ẩm, xanh tái).

16

Vùng hoại

tử

Vùng tổn

thương

Vùng thiếu máu

Vùng cơ tim bị nhồi máu có một vùng giữa bị hoại tử, rồi đến một vùng tổn thương

bao quanh nó và ngoài cùng là một vùng thiếu máu bao quanh vùng tổn thương17

ECG TRONG HCMV CẤP

CÁC GIAI ĐOẠN NMCT TRÊN ECGGiai đoạn 1 (cấp)

• Trong 1, 2 ngày đầu.

• ST chênh lên cong vòm, có thể đã xuất hiện Q

bệnh lý, QT dài ra.

Giai đoạn 2 (bán cấp)

• Từ vài ngày đến vài tuần là giai đoạn hay gặp

nhất: ST chênh lên thấp hơn, T âm sâu, nhọn, đối

xứng (sóng vòm Pardee). Đồng thời thấy Q bệnh

lý rõ rệt và QT dài ra.

• Trong hai giai đoạn này, thường hay có xuất hiện

cả các loại rối loạn nhịp tim hay blốc nhĩ – thất,

nhất là ở loại nhồi máu vách (liên thất).

Giai đoạn 3 (mạn tính)

• Từ vài tháng đến vài năm: ST đã về đẳng điện, T

có thể dương hay vẫn âm, còn Q bệnh lý thì vẫn

hiện diện 18

NMCT

thành

trước

rộng

NMCT

thành

dưới

(vùng

hoành)

19

NMCT thành trước

20

THỜI GIAN TÁI TƯỚI MÁU

CỨU VÃN CƠ TIM- TỬ VONG

LH Opie. Drugs for the heart 2012 21

Δ(+) NMCT ST↑

BV có PCI BV không PCI

PCI được ≤120’

PCI tiên phát

PCI cứu vãn

TSH thành công ĐT TSH ngay

Chụp MV chẩn đoán

Tốt nhất <60’

Chuyển ngay đến

BV có PCI

Tốt nhất ≤90’

Tốt nhất ≤30’

Chuyển ngay

đến

BV có PCI

Ngay tức thì

Tốt nhất 3-24g

ESC STEMI Guideline 2012

Chiến lược dược-can thiệp

22

Open artery hypothesis:

tái thông MV tái tưới máu

cơ tim, cứu vãn cơ tim, cải

thiện tái cấu trúc sau NMCT,

cải thiện dự hậu

Biện pháp tái tưới máu

(reperfusion therapy):

@ Thuốc tiêu sợi huyết

(Fibrinolytics)

@ Can thiệp MV qua da

(PCI- nong, đặt stent)

@ Phẫu thuật bắc cầu MV

(CABG)

ĐiỀU TRỊ TÁI TƯỚI MÁU TRONG NMCT CẤP

23

CAN THIỆP MẠCH VÀNH

QUA DA (PCI)

PCI: Percutaneous Coronary Intervention

24

ESC STEMI Guideline 2012

THỜI GIAN TỪ KHI CÓ TRIỆU CHỨNG ĐẾN ĐT TÁI TƯỚI MÁU

Có triệu chứngNV cấp cứu

ban đầu

Chậm trễ do BN

CĐ xác định

≤ 10’

ĐT tái tưới máu

Trễ do hệ thống

Thời gian chờ để ĐT tái tưới máu

Luồn wire vào ĐM thủ

phạm nếu PCI tiên phát Bolus hoặc

truyền TSH

25

26

BẢNG ĐIỂM TIMI TRONG PHÂN TẦNG NGUY CƠ HCMV CẤP

27

XỬ TRÍ NMCT CẤP ST TẠI TUYẾN CƠ SỞ

• Nitrates

• Aspirin: 160-325 mg

• Nếu có tăng HA: captopril ngậm dưới lưỡi

• Tăng HA kèm khó thở: Furosemide chích TM

• Oxy nếu BN khó thở

• Chuyển viện

28

ĐiỀU TRỊ NMCT CẤP ST↑ TẠI BVTMAG

QUA CÁC GIAI ĐOẠN

• Trước 2004:

- Giảm đau, điều trị hổ trợ, chống loạn nhịp, máy tạo nhịp

tạm thời

- Chống huyết khối: kháng tiểu cầu (ASA, clopidogrel),

kháng đông (LWMH)

• Từ 2004:

- Tái tưới máu với TSH (Streptokinase)

• Từ 7/2013:

- Chụp-can thiệp mạch vành chọn lọc

29

30

NMCT KHÔNG ST↑

ĐTN KHÔNG ỔN ĐỊNH

ST chênh xuống >1mm 2 CĐ liên tiếp31

ECG trong HCMV cấp không có

ST chênh lên

T(-) sâu các CĐ trước ngựcT(-) sâu , hai pha các CĐ trước ngực32

ST chênh xuống ở các CĐ trước ngực 33

ĐTN trong HCMV cấp: phân loại nguy cơ và xử trí chungCác yếu

tố

Nguy cơ cao Nguy cơ trung bình Nguy cơ thấp

Bệnh sử Cơn đau thắt ngực khi nghỉ

kéo dài > 20 phút

- CĐTN xuất hiện khi

nghỉ hoặc về đêm

- CĐTN dữ dội mới bắt

đầu

- > 65 tuổi.

- CĐTN tăng dần

- CĐTN nhẹ mới bắt

đầu.

Khám Hở van hai lá nặng thêm /

hở van 2 lá mới xuất hiện.

Phù phổi, rales hoặc S3.

Tụt huyết áp.

ECG Thay đổi ST >= 1mm. Có thay đổi sóng T, có

sóng Q hoặc ST chênh

xuống khi nghỉ

Bình thường hoặc

không thay đổi.

Men tim Troponin (+) Troponin tim (-)

Xử trí

chung

ICU/CCU/ theo dõi tại

giường

Theo dõi tại giường tại

khoa tim mạch.

Theo dõi ngoại trú.

Đánh giá mỗi ngày

trong 72 giờ.

34

BẢNG ĐIỂM TIMI TRONG PHÂN TẦNG NGUY CƠ HCMV CẤP

35

36

XỬ TRÍ NMCT CẤP KHÔNG ST TẠI TUYẾN CƠ SỞ

• Nitrates

• Aspirin: 160-325 mg

• Nếu có tăng HA: captopril ngậm dưới lưỡi

• Tăng HA kèm khó thở: Furosemide chích TM

• Oxy nếu BN khó thở

• Chuyển viện (chú ý phân tầng nguy cơ)

37

38

KẾT LUẬN

• HCMV cấp là cấp cứu tim mạch quan trọng

• Tại tuyến cơ sở: LS, ECG là cần thiết để nhận diện HCMV cấp

• Thời gian là yếu tố then chốt quyết định thành công trong điều

trị HCMV cấp

• NMCT ST chênh lên nên được chuyển đến BV có khả năng can

thiệp để BN được tái thông MV càng sớm càng tốt

39

XIN CÁM ƠN ĐÃ CHÚ Ý LẮNG NGHE

40

ĐiỀU TRỊ HỔ TRỢ

• Kháng tiểu cầu: aspirin, clopidogrel

• ức chế men chuyển

• Chẹn beta

• Hạ lipid: statin

• Giảm đau: nitrates, morphine, oxy

41

42