chirurgie pankreatu
DESCRIPTION
Chirurgie pankreatu. Vrozené vývojové vady Záněty Akutní pankreatitida Chronická pankreatitida Nádory pankreatu. Chirurgie pankreatu. Anatomie : Hlava - caput Tělo - corpus Ocas - cauda Naléhá na páteř, obkroužen duodenem. Chirurgie pankreatu. Vývodný systém: - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
Chirurgie pankreatu
Vrozené vývojové vadyZáněty
Akutní pankreatitidaChronická pankreatitida
Nádory pankreatu
Chirurgie pankreatu
• Anatomie:
• Hlava - caput • Tělo - corpus • Ocas - cauda • Naléhá na páteř, obkroužen duodenem
Chirurgie pankreatu
• Vývodný systém: – Ductus pancreaticus major Wirsungi - hlavní vývod - ústí společně s ductus
choledochus na papila duodeni major - různé varianty - Oddiho svěrač - brání refluxu
– Ductus pancreaticus minor Santorini - ústí na papila duodeni minor - nad Vaterskou papilou
• Cévní zásobení: – Arteriální - a. pancreaticoduodenalis superior a inferior - z a. mesenterica
superior – Další větve z a. colica dextra ( z a. mesenterica superior ) a z a. lienalis ( z
truncus coeliacus ) – Žilní - vena panceraticoduodenalis - vena mesenterica superior - vena portae
(Uvádíte, že a. pancreaticoduodenalis superior je větví a. mesenterica superior, což je chyba, jelikož tato tepna je větví a. gastroduodenalis, což je větev truncus coeliacus...a navíc jsou to tepny 2, a sice a. panceaticoduodenalis superior anterior a a. pancreaticoduodenalis superior posterior...)
Chirurgie pankreatu• Lymfatické uzliny: – Kolem pankreatu, truncus coeliacus a hilu sleziny
• Funkce: – ˘ Exokrinní: 1000 - 2000ml/den – Tvorba v lalůčcích pankreatické tkáně – Bikarbonát - neutralizace kyselých žaludečních šťáv v
duodenu – Enzymy - amyláza, lipáza, proteázy - trypsin,
chymotrypsin, fosfolipáza A, elastáza, karboxypeptidáza - produkovány v inaktivní formě, aktivace až kyselým obsahem duodena - brání poškození tkáně pankreatu
Chirurgie pankreatu• Regulace: – Bikarbonát - n. vagus, duodenální sekretin – Enzymy - pankreozymin – Somatostatin - útlum sekrece
• ˘ Endokrinní: – Langerhanzovy ostrůvky – " A buňky - glukagon - zvyšuje glykemii – " B buňky - inzulin - snižuje glykemii – " D buňky - somatostatin – " PP buňky - pankreatický polypeptid - antagonista
gastrinu
Chirurgie pankreatu• Vrozené vývojové vady slinivky
• Pancreas vzniká z přední a zadní části - rotace kolem duodena - spojení - hlava pankreatu
• Pancreas anulare: – Prstenec kolem sestupné části duodena - stenoza - obstrukční
obtíže – Dg - pasáž, SONO, ERCP – Th - duodeno-duodenoanastomoza, nebo duodenojejuno
anastomoza bez protětí prstence • Pancreas divisum:
– Nesplynou spolu 2 základy pankreatu - porucha drenáže tkáně přes malý ductus Santorini - pankreatitidy
Chirurgie pankreatu
• Vrozené vývojové vady slinivky
• Pankreatické cysty: – Solitární, mnohočetné, nebo i cysty jater, ledvin…
• Ektopický pancreas: – Žaludek, duodenum, jejunum, Meckelův divertikl…
• Cystická fibróza: – Poškození funkce exokrinních žlaz - hustý hlenový sekret,
vysoké množství NaCl v potu – Obstrukce vývodů - fibróza pankreatu, recidivující bronchitidy,
bronchiektázie, cystická přestavba jater, poruchy trávení - steatorhea, mekoniový ileus novorozenců…
– dědičnost, smrt kolem 30. roku
Chirurgie pankreatu
• Akutní pankreatitida
• Zánětlivá NPB • Zhojení ad integrum - bez trvalého poškození
funkce pankreatu – nejlehčí formy• Dělení: – Edematozní – Nekrotizující - ohraničené nekrózy – Hemoragicko nekrotická - difúzní nekrózy - nejtěžší
forma
Akutní pankreatitida
• Etiologie: – Biliární - obstrukce žl. a pankreatického vývodu - reflux – Alkoholická - aktivace a samonatrávení žlázy – Potraumatická - úraz, operační trauma, ERCP – Nádory Vaterské papily - obstrukce – Metabolické poruchy - hyperparathyreoidismus,
hyperlipemie, hyperkalcemie… – Virová - příušnice, mononukleoza, hepatitida – Poléková - azathioprin, glukokortikoidy, furosemid,
tetracyklin… – Systémová onemocnění – SLE, – Idiopatická - bez jasné příčiny
Akutní pankreatitida• Symptomatologie: – Závažné onemocnění - velmi vážná prognóza, ohrožení
pacienta na životě při rozvoji šokového stavu – Bolesti v epigastriu - trvalá, tupá, iradiace do levého boku
a do zad, úleva v poloze na 4, nebo v dřepu – Nauzea, zvracení, zástava větrů a stolice – Hypohydratace, rozvoj šokového stavu - hypotenze,
tachykardie… – Cullenovo znamení - hnědočervené zabarvení okolí
pupku - prosáknutí retroperitonea a stěny břišní – Grey-Turnerovo znamení - podobné zabarvení v tříslech – Icterus - u biliární, nebo obstrukční pancreatitidy -
předchází biliární kolika
Akutní pankreatitida• Diagnostika:
– Anamnéza: • alkoholický, nebo dietní exces ( mastná jídla, kořeněná jídla… ) • cholecystolithiaza • anamnéza obtíží se slinivkou • léky, úraz
– Fyzikální vyšetření - bolest, napnuté elastické břicho, peritoneální známky v epigastriu, tachykardie, hypotenze
– laboratoř - zvýšené známky zánětu - CRP, leuko, vysoká hladina amylázy a lipázy, hypokalcemie - Ca je vázáno v nekrotické tkáni pancreatu ( Balzerovy nekrózy ), hyperglykemie - při rozsáhlé nekróze ( k regulaci hladiny cukru stačí 10% Langerhansových ostrůvků )
– obstrukční jaterní testy
Akutní pankreatitida
– Diagnostika: – SONO - prosáknutí tkáně, nekrózy, abscesy,
pseudocysty, cholelithiaza, dilatace žl. cest – CT - nejdříve 5. den - do té doby nejsou na CT patrné
změny, od 5. dne možné odlišit nekrotickou tkáň – RTG - subileus, reaktivní výpotek v levém
kostofrenickém úhlu, kalcifikace pankreatu, stíny žlučových kamenů…
– ERCP - dilatace vývodného systému, choledocholithiaza…
Akutní pankreatitida• Terapie: nejlépe na JIP
– Vyloučit perorální příjem – Odčerpávání žaludku žaludeční sondou – Parenterální rehydratace - dodávka krystaloidů - z počátku
1000ml/hod, kontrola diurezy - dokud nedosahne 200ml/hod - poté možno infuze zpomalit - monitorace rozvoje šokového stavu a renálního slehání
– Analgetika - Dolsin, Dipidolor - ne klasické opiáty - vedou ke spazmu Oddiho svěrače
– Monitorace celkového stavu - TK, P, TT, lab - CRP… – ERCP - urgentní u obstrukční etiologie pancreatitidy - extrakce
konkrementu, nebo zavedení stentu do choledochu – Léky - somatostatin - tlumí pankreatickou exokrinní sekreci,
inhibitory proteáz - zabraňují účinku proteáz
Akutní pankreatitida• Operace:
– Závažná forma s nekrozami tkáně a tvorbou abscesů – Necrectomie - digitoklasie - jemné odstranění nekrotické tkáně se
snahou o zachování maximálního zbytku funkčního parenchymu – Lavage, drainage - proplachová drenáž pancreatického prostoru – Opakované laparotomie s revizí pankreatu - ZIP
• Rekonvalescence: – Pomalé zatěžování dietou - vyloučení tuků, koření, minimální
množství soli, absolutní abstinence, zákaz kouření, omezení kávy a koncentrovaného čaje, omezení perlivých tekutin…
– Substituce pankreatických enzymů - Pancreolan, Kreon… – Prognóza u nekrotizující pankreatitidy velmi vážná
Akutní pankreatitida• Komplikace: – Pseudocysty - dutiny po proběhlé pankreatitidě – Klidné - jen dispenzarizace - nezvětšují se, klinicky
bez projevů – Progredující - nárůst velikosti - tlak na okolí -
obstrukce žl cest, duodena, vena portae… – Infekce pseudocysty - vznik abscesu - revize,
evakuace, drenáž – Perforace – do volné dutiny břišní - peritonitida – do okolních orgánů - žaludek, duodenum…
Akutní pankreatitida• Terapie: cysty větší než 10cm, nebo přetrvávající déle než
6 měsíců – Punkce pod SONO, nebo CT kontrolou– Marsupializace - vyústění cysty do okolí – Zevní drenáž - na povrch tělní – Vnitřní drenáž - pseudocystojejuno anastomoza,
pseudocystogastroanastomoza - lze i endoskopicky - před tím ENDOSONO vyšetření ( vztah cysty k zadní stěně žaludku )
– Další komplikace– Trombóza porty - portální hypertenze – Hypovolemický šok, multiorgánové selhání – Diabetes mellitus - po rozsáhlé destrukci tkáně – Přechod do chronické formy
Chronická pankreatitida
• Recidivy = ataky s klinikou akutní pancreatitidy - po každé proběhlé atace snížení funkce pankreatu - již nikdy návrat k původnímu stavu
• Etiologie: – Alkohol – Biliární, obstrukční - stenozy žl. cest, tumory… – Hyperparathyreoidismus - hyperkalcemie – VVV - pancreas divisum, anulare… – Hereditární – Idiopatické
Chronická pankreatitida• Symptomatologie:
– Při atace podobná, jako akutní pankreatitida – Chronické neprospívání – Poruchy trávení - meteorismus, nauzea, steatorhea, diabetes
mellitus – Obstrukce choledochu - recidivující ikterus - i bez koliky – Stenóza duodena - nauzea, pocity plnosti
• Průběh: – Chronický zánět - přestavba tkáně - fibróza
• Dělení: – Pankreatitida s fokální nekrózou – Panckreatitida se segmentální fibrózou – Pankreatitida s difuzní fibrózou - s nebo bez obstrukce – Pankreatitida s kalcifikacemi tkáně - kalcifikace nekróz
Chronická pankreatitida• Diagnostika:
– Anamnéza: alkohol, pankreatitida v minulosti, dietní návyky, rodinná zátěž, cholelithiáza
– Fyzikální vyšetření - celkový stav, bolest v epigastriu, icterus, steatorea
– Laboratoř: – Ataka - zvýšení AMS, lipazy, CRP, leuko, jinak hyperglykemie,
hyperlipoproteinemie, hypercholesterolemie, chylozní sérum ( s kapénkami tuku )
– SONO - přestavba tkáně, pseudocysty, fibróza, dilatace vývodů, cholelithiaza
– CT - přestavba tkáně – RTG - kalcifikace – ERCP - dilatace vývodného systému, choledocholithiáza
Chronická pankreatitida• Terapie: – Konzervativní:
• Režimová opatření - dieta, zákaz alkoholu, omezení tuků a kořeněných jídel
• Substituce pankreatických enzymů • Léčba diabetu
– Operační: • Obstrukce žlučových cest a pankreatických vývodů: • Biliodigestivní spojka - choledochoduodenoanastomoza,
choledochojejunoanastomoza • Pancreatikodigestivní spojka -
pancreatikojejunoanastomoza - na vyřazenou kličku dle Roux
Chronická pankreatitida
– Terapie:– Obstrukce duodena - Gastroenteroanastomoza – Pseudocysty - Pseudocystojejunoanastomoza – Resekce pankreatu:
• Levostranná - kauda pankreatu ( pro pseudocystu, fibrozu v oblasti kaudy…) + pancreatojejunoanastomoza dle Roux
• Hlava a tělo pancreatu - Whippleova operace - parciální duodenopanckreatektomie - odstranění hlavy pankreatu s duodenem a částí choledochu - zůstává zachována kauda pankreatu - pankreatojejunoanastomoza dle Roux
Chronická pankreatitida• Komplikace:
– Pseudocysty – Maldigesce – Komprese a tromboza vena lienalis - jícnové varixy - krvácení – Recidivující icterus – Obstrukce duodena
• Dif. dg.: – Carcinom pancreatu – Cholecystitida, cholangoitida – IM – Angina abdominalis /klaudikace/ - ateroskleroza
a.mesenterica - kruté bolesti po jídle z nedokrvení střevních kliček
Nádory pankreatu
• Maligní: – Etiologie: • Alkohol, dietní návyky, chronická pankreatitida,
cholelithiaza a stenozy žlučových cest, nikotinismus, konzumace velkého množství kávy • Histologie: • Adenokarcinom • Z buněk vývodů • Z buněk lalůčků • Dlaždicobuněčný karcinom
Nádory pankreatu- maligní– Lokalizace:
• Hlava - tělo - ocas • Papila
– Metastazování: rychlé • Hematogenní - játra, plíce • Lymfogenní
– Symptomatologie: • " Bolesti v epigastriu - tupé, iradiace pod levou lopatku a do
páteře • " Nechutenství, kachektizace, maldigesce z nedostatku enzymů • " Icterus - tlak na choledochus - bezbolestný icterus • " Recidivující trombózy - z cirkulujících enzymů, poškozují cevní
stěnu • " Diabetes mellitus, nebo porucha glukozové tolerance
Nádory pankreatu- maligní– Diagnostika:
• Anamnéza a fyzikální vyšetření • SONO, ENDOSONO • CT • FNB - biopsie tenkou jehlou pod SONO, nebo CT kontrolou • ERCP - stenóza choledochu, pankreatický vývod… • stent• RTG - hypotonická duodenografie - zvětšení duodenálního okna • Tumormarkery - ca19.9, CEA, ca 50 - monitorace průběhu
onemocnění • Staging - SONO jater, RTG S+P , MRCP• Explorativní laparotomie - tumory do 1cm - jen hmatné,
prognosticky příznivé
Nádory pankreatu- maligní
– Terapie: • Konzervativní:
– Symptomatická - terapie bolesti, dodávání pankreatických enzymů, regulace glykemie
– ERCP, - zavedení stentu do stenotického choledochu
• Chirurgická: – Radikální - operace dle Whipplea = parciální
duodenopankreatectomie - hlava a tělo pancreatu, celé duodenum, choledochus, cholecystektomie, anastomozy - pancreatojejuno, hepaticojejuno, gastrojejuno
– Možnost totální pancreatectomie + splenectomie a lymphadenectomie – nezlepšuje příliš prognózu
Nádory pankreatu- maligní
• Paliativní: k odstranění obstrukce – Choledochojejunoanastomoza – Gastrojejunoanastomoza – Pooperační substituce pankreatických enzymů, korekce
diabetu
– Prognóza: • Velmi závažná • Nejlepší u tumorů do 1cm a papilomů ( časná
obstrukce - ikterus - časná manifestace a diagnostika
Nádory pankreatu
– Nádory endokrinního pancreatu:
• Glukagonom - hyperglykemie • Inzulinom - hypoglykemie • Gastrinom = Zollinger - Elisonův syndrom - tvorba
peptických vředů