chirurgie ambulatoire - chirurgie gynécologique

Chirurgie Sénologique en ambulatoire

État des Lieux

Expérience du CRLCC Nantes Atlantiques

Docteur F Dravet

PARIS Janvier 2010 Journée de l’ AFCA

13 janvier 2010 - Journée Nationale de Chirurgie Ambulatoire

www.chirambu.org - 1

Présentation du service

15 ans d’existence

Autorisation pour 6 lits

Jusqu’en Octobre 2006 : 6 places réelles ( passage à 10 depuis 1ier Nov . 2006 )

Secteur d’hospitalisation dédié

Bloc mixte , partagé avec l’hospitalisation traditionnelle



Activité du service

Dédiée à la Cancérologie :

Pose de sites implantable pour chimio ( PAC ) / Diaz-analgésie

Chirurgie sénologique

Actes de gynécologies : hystéroscopies , conisation ,examen sous AG

Actes de radiothérapie : HDR œsophage et bronche /Diaz-analgésie



Activité du service

Recueil de notre activité sur les 18 mois (1/1/2005 30/6/2006)

Recensé tous les malades accessibles à la chirurgie ambulatoire

Exclus en chirurgie sénologique : mastectomie , MCA , Reconstruction

Nombre total de patients 2028

PAC 1538

Chirurgie Sénologique 423

Actes de gynécologie 30

Actes de Radiothérapie 37



Chirurgie sénologique

Chirurgie sans geste axillaire : Tumorectomie ( T ) Zonectomie ( Z ) avec repérage

Chirurgie avec geste Axillaire Tumorectomie curage (TLAF) Curage axillaire de complément (LAF) Zonectomie curage ( ZLAF ) Tumorectomie détection ganglion sentinelle (TGAS) Zonectomie détection ganglion sentinelle (ZGAS)

Mis à part chirurgie mamelonnaire car geste fait très majoritairement sous AL Désinvagination , Pyramidectomie , Plasties , greffes

Exclus : Mastectomie, MCA , Reconstructions

DMS/HT : 48h

DMS/HT : 5 jours



Circuit patient : exemple Tumorectomie + GAS

Ambulatoire H . Traditionnelle

Heure arrivée à l’hôpital 07h30 13h00 la veille

Heure injection produit isotopique 09h00 14h00

Lymphoscintigraphie Non Oui : 16h00-17h00

Heure de la chirurgie 11h00 Le lendemain matin

Heure retour en chambre 15h00-16h30 12h00-15h00

Heure départ hôpital 18h00-19h00 Le lendemain entre 10h00-11h00

Durée globale d’hospitalisation < 12 heures 48 heures



CHANGEMENT DE TECHNIQUES CHIRURGICALES ?

Nos choix :

•  Pas de drainage des tumorectomies

•  Curage axillaire fonctionnel

•  Pas de drainage axillaire

•  Capitonnage du creux axillaire

•  Instillation de Naropeine © ou Marcaine ©

Nous le faisions avant l ’Ambulatoire !



1- Curage axillaire fonctionnel

•  Conservation :

Pédicule du Grand dorsal , nerf du dentelé

Nerf sensitif 2ième espace intercostal

Veine mammaire externe

•  Lymphostase et Hémostase par clips +++



2- Capitonnage axillaire

•  Adossement de l ’aponévrose clavi-

pectorale avec le muscle grand dentelé après le

curage

•  Limiter les zones de décollements

--> Diminuer les lymphocèles



3- Instillation de Naropeine©

•  injection de 20 ml de Naropeine° au

niveau :

- plans sous-cutanés

- bord ant. du grand pectoral

- contact 2ième EIC

--> Effet anesthésiant retard

N

N

N

N



Taux d’occupation

Comparaison de notre Taux administratif / Taux réel

Taux « jours ouvrés » : 90%

Taux réel administratif : 60%

Causes :

•  Seulement 6 places réelles pour 6 lits autorisés (6 x 365 jours ) Mauvais Quota car : Non possibilité de mettre « 2 malades dans le même lit » par jour car durée d’hospitalisation longue > 6 à 8 heures

90%

60%



Variation du taux de chirurgie ambulatoire

69.5%

40.5%

87.4%

57.8% 58.8 %



Causes Variations du Taux de CA

  Types de chirurgie : « simplicité » du geste chirurgical

Taux plus élevé en cas de Chirurgie sans geste axillaire

45.4%

23.3%

p : DS

40.5%



 Complexité du circuit patient : Nombres d’intervenants

Taux baisse en fonction du Nombre d’intervenant Aussi bien pour la chirurgie avec ou sans geste axillaire


30.5%

14.7%

25.9%

p : DS

p : DS

p : NS

1 intervenant

Chirurgien seul

2 intervenants

Chir + Med nucléaire ou Chir + Radiologue

3 intervenants

Chir + Med Nucl . + Radiologue



  Influence du type de geste ganglionnaire

Taux CA plus élevé en cas de LAF / GAS

Paradoxal :

GAS moins de douleurs post –opératoires immédiates Temps opératoire plus court qu’un curage axillaire

Mais circuit patient plus compliqué à mettre en ouvre

  mais concordant avec nos constatations « empiriques » :

Enquête 2000 : + de chirurgie avec geste ganglionnaire ( TLAF) / aujourd'hui (GAS)


19.3%

30.7% p : DS



Évaluation des « dysfonctionnements »

Conversion Chirurgie sénologique

Taux stable ~ 10 % ( enquête 1999 –2004 )

Causes : Médicales 64% : nausée-vomissement (31%), fatigue (22%), douleur (11%) Personnelles 18% : seule (11%) , anxiété (7%) Chirurgicales 11% : hématome ( 1.1 % taux malades global ) Dysfonctionnement service 7% : retard retour bloc ( 0.7 % taux malades global )

  Réhospitalisations nocturnes : Exceptionnelles (1999 : 0.27%, 2002 et 2004 :0 %)

  Appels nocturnes : très faibles

Chirurgie sénologique : 1.5% ( enquête 2002 ) Hospitalisation Ambulatoire tout venant : 2.7% (enquête 2004 ) causes principales : prises médicaments : somnifères , antalgiques



Contexte Cancérologique

 Diagnostic Pré-opératoire Majorité de nos malades opérés avec un diagnostic pré-opératoire cytoponction , micro biopsie , biopsies par aspiration (mamotome ) Intérêt +++ pour l’information

  Consultation Pré-opératoire Annonce diagnostic de cancer Information sur l’acte chirurgical : déroulement , effets attendus Dispositif d’annonce : consultation IDE

 Appel du lendemain Reconnu par les malades comme un soutien psychologique supplémentaire

  Consultation Post-opératoire Annonce des résultats définitifs Organisation des traitements complémentaires



Mesures systématiques de continuité de soins

 Visite d’autorisation de sortie Systématique par le médecin anesthésiste et chirurgien « seniors » Recherche contre indications sortie conversion / HT

  Sortie avec Courrier , ordonnance , RDV post opératoire Plaquette d’antalgique

 Appel du lendemain Systématique effectué par une infirmière Contrôle de l’absence de problème Transfert appel au médecin ou au secrétariat si problème détecté Contrôle « administratif » : RDV , BT , AT ….



Quels sont les freins à la progression ?

Respect des règles légales préconisées :

•  Kilométrage < 100 Km

•  Ne pas être seule le soir : difficilement « compressible »

•  Avoir un Téléphone : rarement un problème

•  Chirurgie à faible risque hémorragique



Kilométrage ?

Bassin de recrutement étendu

  29 % malades au delà des 100 km

Si on les exclus :

Taux d’ambulatoire passe de 40.5% à 57 %



Temps préparation des malades

2 options :

•  Externalisation du temps préparatoire :

Repérage +/- Injection GAS la veille en externe Réalisable pour les patients de l’agglomération Non réaliste pour les gens habitant > 30 km

•  du temps d’hospitalisation :Système anglo-saxon

Ambulatoire = « one day surgery » : moins de 24 h d’hospitalisation

Freins actuels : Volonté d’un service ouvert 24 h / 24 h coût personnel même si équipe plus réduite la nuit Tarification à l’acte non incitative / tout ambulatoire



Tarification à l’acte non incitative

TARIFS Ambulatoire = HT 24h ( 1 nuit ) oui mais :

Gestes associés le même jour non rémunérés

Exemples :

ZGAS : injection / scintigraphie et repérage radiologique non cotés si le même jour

PAC + Chimiottt : Pose d’un PAC et 1ière cure de chimio le même jour Pose PAC non cotée

  Faire venir 2 fois le malade ?   coûts annexes pour la collectivité : BT , AT ….   pertes bénéfices attendus pour les malades



Tarification à l’acte non incitative

Ambulatoire = HT 24h ( 1 nuit ) mais < HT supérieure à 2 nuits Exemple : TLAF Tarifs 2007

en ambulatoire GHM 24C47Z 995.81 €

en HT >2 nuits GHM 09C05V 3099.25€

3 TLAF en ambulatoire ~ 1 TLAF en HT/ 48H

mais pas même charge de travail !!

Coût de production ( Enquête nationale Coût de production / tarifs 2005)

Ambul : GHM 24C47Z 940.43 € CP:1631.02 € : - 690.59 €

HT/48 h : GHM 09C05V 3026.37€ CP:3061.22€ : + 34.85 €

+ -



Avantages d’une « One Day Surgery »

 Prise en charge malades éloignés Entrée plus tardive Chirurgie l’après midi Départ le lendemain matin

 Préparation pré-opératoire + étalée Plus compatible avec la vie des autres services : radiologie , médecine nucléaire Possibilité de prendre plus de malades

  Chirurgie possible l’après midi Optimisation du bloc et du service de CA surveillance médicale la première nuit USA : MCA en ambulatoire

 Quasi Totalité de la chirurgie sénologique conservatrice réalisable en ambulatoire



Évolution ? Système « mixte » Exemple : ZGAS

Patiente « proche » Ambulatoire : 12 h

Patiente « éloignée » Ambulatoire < 24 h

Heure arrivée à l’hôpital 07h30 9h30

Injection produit isotopique La veille en externe 10 h

Repérage La veille en externe 11 h

Heure de la chirurgie 08h00 Après midi

Heure retour en chambre 12h00 Fin après midi

Heure départ hôpital 18h00 Le lendemain entre 08h et 09 heure

Durée globale d’hospitalisation < 12 heures < 24 heures



Nouvelles Indications en sénologie gyneco

  Oncoplasties

  Chirurgie de symétrisation type cure de ptose

  Changement de prothèse simple

  Liporemodelage ( mais jamais 1ière séance )

Actuellement nous faisons dans le service en + :

Avenir ? :  Coelio diag , annexectomie prophylactique ( Sortent le lendemain matin actuellement )



Conclusion

La chirurgie sénologique cancérologique est réalisable en ambulatoire . Elle est

encore insuffisamment développée en France.

Actuellement grâce au dépistage , la prise en charge des petits cancers complique

le circuit patient par la multiplicité des intervenants.

Dans ce contexte la croissance de la chirurgie ambulatoire passera par une

meilleure coordination inter-service mais aussi vers une évolution de la définition

même de la chirurgie ambulatoire selon le mode anglo-saxon c’est à dire une

hospitalisation de moins de 24 heures ou des systèmes mixtes : 12 / 24 h .



Chirurgie ambulatoire en Gynécologie

Indications raisonnées et validées

Pr Hervé Fernandez Gynécologie-Obstétrique

Hôpital de Bicêtre Université Paris 11

«L’opinion féminine» est de plus en plus favorable à la chirurgie ambulatoire mais, son développement est freiné par la résistance familiale aux changements et à l’absence de volonté politique et administrative des instances.

A QUELLE PATIENTE S’ADRESSE-T-ON?

Les critères individuels auxquels doivent répondre ces patientes sont :

•  Critères médicaux : ASA1, ASA2 (ASA3) •  Critères psychologiques : compréhension

du système, discipline, confiance •  Critères sociaux : éloignement,

téléphone, accompagnement

Sélection des actes

•  Court < 90 minutes •  Risque de complication postopératoire

limité •  Faible réduction de l’autonomie

postopératoire

Convalescence à domicile

Un grand nombre de ces définitions préalables concerne la chirurgie gynécologique programmée réalisée au quotidien par tous les chirurgiens et concernant 50% de nos actes

La chirurgie ambulatoire n’est pas un Ersatz

de l’hospitalisation conventionnelle

Quels ont été les tournants de l’hospitalisation ambulatoire ?

La maîtrise des techniques d’endoscopie (hystéroscopie, cœlioscopie) tant sur le plan du matériel que de la formation des chirurgiens, a permis de proposer en hospitalisation ambulatoire, non plus seulement des explorations diagnostiques, mais des interventions jugées comme majeures.

L’évaluation des suites opératoires a permis de réfléchir sur la possibilité, d’abord de réduire le temps d’hospitalisation, puis d’organiser des hospitalisations ambulatoires pour des pathologies qui nécessitaient habituellement des hospitalisations prolongées.

La chirurgie ambulatoire Les indications en Gynécologie

Avec l’IVG chirurgicale et la ponction ovocytaire en AMP, indications non discutées d’une prise en charge en

ambulatoire, d’autres indications concernent:

1- La chirurgie endo-utérine

2- La chirurgie du col utérin

3- La coelioscopie

4- La chirurgie de l’incontinence urinaire

5- La chirurgie sénologique

6- Les urgences différées: Prise en charge des kystes du canal de la glande de Bartholin infectés, des FCS précoces, des GEU

Prise en charge en ambulatoire La chirurgie endo-utérine ?

. Dispositions techniques. Chirurgie ambulatoire

Salle dédiée

Pression I-Utérine (80mmHg=1m20) Accés par vaginoscopie


L’hystéroscopie opératoire - cloisons ou synéchies peu étendues - Polypes endométriaux - Fibromes sous muqueux - Endométrectomie

Prise en charge ambulatoire adaptée

Intervention N Taux de complications opératoires (%)

Endométrectomie 494 4,4 Myomectomie 798 0,8

Polypectomie 784 0,4 Cure de synéchie 134 4,5

[Overton C., Maresh MJA, Baillière Clin Obstet Gynaecol 1995; Jansen et al, Obstet Gynecol 2000; Perino et al, Fertil Steril 2004]


Les traitements destructeurs de l’endomètre - 1ère génération: endométrectomie, roller ball - 2ème génération: ballonnet thermique, micro-ondes, radiofréquence

-  Réduction de la durée opératoire

-  Utilisation plus fréquente de l’anesthésie locale

-  Faible de taux de complications

-  2ème / 1ère G.: résultats comparables à 5 ans

Techniques adaptées à une prise en charge ambulatoire [Lethaby, Garry, Cochrane database of Systematic Rewiews 2005]


La stérilisation par voie hystéroscopique

Etude ESTHYME [Scarabin C., Dhainaut C., Gynecol Obstet Fertil 2007]

-  Rapide, non contraignante

-  Bien tolérée Souvenir de l’intervention bon à très bon 96 %

Recommandation par les patientes 98 %

- Réalisation sans anesthésie conseillée

Technique adaptée à une prise en charge en ambulatoire

Prise en charge en ambulatoire La chirurgie du col utérin ?


Traitements destructeurs - Vaporisation laser - Cryothérapie - Electrocoagulation

Traitements d’exérèse

Conisation

- Au bistouri froid

- A l’anse diathermique

- Au laser

Quelles sont les indications d’une chirurgie ambulatoire ?

2- La chirurgie du col utérin Les traitements destructeurs

Avantages Inconvénients Cryothérapie Simple

Court Morbidité faible

Coût faible

Cicatrisation dystrophique

Vaporisation laser Court Précision du geste Morbidité faible

Excellente qualité cicatricielle

Coût élevé

[Martin-Hirsch et al, Cochrane database of systematic reviews 1999, issue 3]

Prise en charge en ambulatoire possible

Geste également réalisable en « consultation assistée »

Fluides Moniteur

Photo

Vidéo

Bistouri Electrique

Lampe Xénon

Aspiration fumée Colposcope

Laser

« Consultation assistée » Salle dédiée équipée

2- La chirurgie du col utérin Les traitements d’exérèse

Anse diathermique Bistouri froid Laser

Temps opératoire moyen (minutes) 5 15 25

Anesthésie AL ou AG Douleur postopératoire Aisément contrôlable

Interventions accessibles à une prise en charge ambulatoire

Complications postopératoires rares dominées par le risque hémorragique



Bistouri froid Anse diathermique Laser

N % N % N %

Brun, 2002 100 8 102 2 / /

Mathevet, 1994 37 5,4 36 5,5 37 5,4 %

Mergui, 1992 / / 185 1 / /

Takac,1999 120 7,5 120 6,7 / /

Giacalone,1999 38 5,2 28 7,1 / /

Complications hémorragiques postopératoires

Point primordial de l’information et de la surveillance des patientes

Prise en charge en ambulatoire La coelioscopie ?

3- La coelioscopie

Indications possibles en ambulatoire ?

1- Coelioscopie diagnostique - Bilan d’une infertilité inexpliquée - Bilan d’algies pelviennes chroniques inexpliquées

2- Coelioscopie opératoire - Chirurgie de l’ovaire: Kystectomie, ovariectomie,

annexectomie (kyste bénin) - Stérilisation tubaire - Chirurgie de l’infertilité tubaire ( trompes & adhésiolyse) - Drilling ovarien

3- La coelioscopie Quelles techniques en ambulatoire ?

- Pelviscopie sous AL - Microcoelioscopie transombilicale - Fertiloscopie

- Coelioscopie conventionnelle sous AG

3- La coelioscopie Micro-coelioscopie vs coelioscopie standard

Micro-coelioscopie Coelioscopie standard

Anesthésie AL + Sédation (Infiltration de xylocaïne 1 %

en paraombilicale, sus pubien et bloc paracervical)

AG

Optique 2 mm 10 mm

Pneumopéritoine Volume (CO2)

Pression 2,5 L

12 mmHg 2,5 - 3 L

12 mmHg Durée opératoire 20 - 30 min 30 - 50 min

Précision diagnostique comparable [Haeusler et al, Acta Obstet Gynecol Scand 1996; Faber et al, Fertil Steril 1997;

Evans et al, Aust NZJ Obstet Gynaecol 1998]


-  Taux de douleur scapulaire comparable dans les deux groupes 25 % micro-coelio vs 28 % coelio standard

-  Recours postopératoire à des antalgiques de niveau 2 ou 3 64 % micro-coelio vs 95 % coelio standard

[The microlaparoscope should be used routinely for diagnostic laparoscopy. Kovacs et al, Fertil Steril 1998]

3- La coelioscopie Ambulatoire Prévention et traitement indispensable

Douleurs postopératoires -  Administration intra-péritonéale AL

-  Exsufflation correcte du CO2

-  Administration per/postop AINS

-  +/- morphiniques 1ères heures postop

-  Traitement de sortie: paracétamol, AINS, morphiniques faibles

Nausées, vomissements -  Eviter les agents halogénés et NO2

- Hydratation et O2 (FiO2 80 %) perop

- Limiter les morphiniques per/postop

- Antagoniste sérotoninergique en fin d’intervention (ex: Zophren)

- -Traitement de sortie: anti-émétique

Principale cause de réadmission Incidence 25 à 60 %

20 % de réadmission

[Sauderi et al, Anesth Analg 2000; Gan et al, Anesth Analg 2003; Fortier et al, Can J Anaesth 1998; Phelps et al, Obstet Gynecol 2008]

Réalisation -  Hydropelviscopie -  Epreuve de perméabilité tubaire -  Salpingoscopie -  Microsalpingoscopie -  Gestes thérapeutiques: levée

d’adhérences ampullo-ovariennes, drilling ovarien, coagulation de foyers d’endométriose minimes

Réalisation possible sous AL stricte

La Fertiloscopie

Prise en charge en ambulatoire +++

La fertiloscopie

Fertiloscopie Coelioscopie standard

Sensibilité 86 % 87 % NS

VPN 64 % 67 % NS

Indication Bilan d’une infertilité inexpliquée

The FLY study [Watrelot et al, Human Reprod 2003]

Etude prospective multicentrique, N = 81

Infertilité inexpliquée > 1 an

Réalisation fertiloscopie et coelioscopie standard

Performances diagnostiques

La Fertiloscopie

[Transvaginal laparoscopy. Gordts et al, Best Pract res Clin Obstet Gynaecol 2005]

Douleur peropératoire Score EVA moyen 2,7

Score > 5 8 %

Acceptabilité du geste 96 % des patientes [Gordts et al, J Am Assoc Gynecol Laparoscop 2000]

Drilling by Fertiloscopy & Bipolar energy

N Pregnancy Median time rate (month)

FERNANDEZ 2001 23 62% 2.8 months

CASA 2003 28 38% 3 months 76% 6 months

SHIBAHARA 2006 7 72%

FERNANDEZ 2004 74 53% 3.9 months & WATRELOT


Prise en charge en ambulatoire La chirurgie de l’incontinence urinaire

Pose de bandelettes sous-urétrales Gold standard de la cure de l’IUE

Techniques autorisant le recours à la chirurgie ambulatoire

[Descazeaud et al, Gynecol Obstet Fertil 2007]

Pour une prise en charge en ambulatoire

- Surveillance postopératoire +++ Résidu mictionnel < 100 cc avant la sortie Risque de rétention urinaire

- Prise en charge de la douleur adaptée TVT-O 40 % de douleurs de la racine des cuisses [Descazeaud et al, Gynecol Obstet Fertil 2007]

TVT Secur* A la 6ème heure postopératoire EVA (0 à 100) moyenne à 1,3/100

[Debodinance et al, J Gynecol Obstet Biol Reprod 2008]

Pose de bandelettes sous-urétrales

Prise en charge en ambulatoire La chirurgie sénologique ?

5- La chirurgie sénologique Prise en charge en ambulatoire possible

Chirurgie conservatrice du sein - Tumorectomie, zonectomie,

pyramidectomie

- Lésion bénigne ou maligne

Chirurgie du creux axillaire

- Lymphadénectomie axillaire fonctionnelle

- Technique du ganglion sentinelle

Douleurs postopératoires

- + fréquentes dans le groupe 2

- Importance de la prise en charge: - Injection de Bupivacaïne sur le site opératoire

- Traitement antalgique postop

-  Score de satisfaction moyen (échelle de 1 à 10) 8,97

-  91 % des patientes le referaient

-  87 % des patientes le recommanderaient

- 84 % des patientes prises en charge en ambulatoire le referaient ou le conseilleraient

Taux de conversion 15 % Nausées, douleurs, hématome 75 %

Changement d’avis 21 %

Dysfonctionnement 4 %

Les urgences différées

•  Prise en charge des kystes du canal de la glande de Bartholin infectés

•  des FCS précoces •  des GEU ( Traitement médical ou

chirurgical )

Conclusion Les progrès - des procédures chirurgicales

- de l’anesthésie - de l’analgésie post opératoire

Elargissement des indications de la chirurgie ambulatoire

Critères d’éligibilité remplis par de nombreuses interventions gynécologiques

- Durée opératoire limitée

- Faibles risques de complications

- Douleur postopératoire faible à modérée

- Suites opératoires simples gérables à domicile

Activité chirurgie ambulatoire avant 12h de 2000 à 2006

(comparaison du nombre d’intervention et du nombre de patientes sorties à A.Béclère)

Activité chirurgie ambulatoire après 12h de 2000 à 2006


Activité de chirurgie gynécologique ambulatoire Evolution au CHU d'Angers

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

3500

2004 2005 2006 2007 2008

Hospitalisation conventionnelle

Chirurgie ambulatoire

Développement important en France


Organisation rigoureuse +++

Conclusion

Bon déroulement Adhésion des patientes

Phase préopératoire

Information adaptée des patientes

Phase opératoire

Collaboration chirurgien/anesthésiste

Phase postopératoire Collaboration avec une

équipe soignante extérieure

Faut-il intégrer l’activité ambulatoire gynécologique

dans des pôles communs de chirurgie ambulatoire ?

Il ne devrait pas y avoir de débat car le décret du 2 octobre 1992 stipule : les activités ambulatoires doivent être aisément identifiables pour les usagers et font l’objet d’une organisation spécifique.

Journée d’une patiente

En pratique

Doit-on attendre qu’une organisation architecturale puisse permettre de lever le verrou d’un fonctionnement devenu inéluctable ?

La vérité

•  Le bloc opératoire est commun

•  Le matériel est commun

•  Le réveil est commun

•  Notre activité « ambu » concerne 50% des patientes

 Pourquoi bloquer un système pour uniquement

différencier l’organisation préopératoire ?

 Avons-nous les moyens financiers de séparer

les flux ?

La sortie des patients -Problèmes-

  Compte tenu de l’amplitude actuelle d’ouverture des CCA (7h – 18h)

 La chirurgie des derniers patients après 15h30 est jugée trop tardive

 Réflexion sur le site de l’hôpital et les heures de sortie

En conclusion Vous avez un CCA

•  Question : peut-il absorber 50 % d’une

activité chirurgicale prévisionnelle ?

•  Si oui : continuer comme ça

•  Si non : diapositive suivante

Vous n’avez pas de CCA ou, il ne peut pas absorber 50%

de votre activité

•  Faites construire un CCA (?)

•  Agrandissez le CCA (?)

•  Dédiez des lits à votre activité ambulatoire

Merci pour

votre attention

Chirurgie ambulatoire en Gynécologie

Indications raisonnées et validées

Pr Hervé Fernandez Gynécologie-Obstétrique

Hôpital de Bicêtre Université Paris 11

«L’opinion féminine» est de plus en plus favorable à la chirurgie ambulatoire mais, son développement est freiné par la résistance familiale aux changements et à l’absence de volonté politique et administrative des instances.

A QUELLE PATIENTE S’ADRESSE-T-ON?

Les critères individuels auxquels doivent répondre ces patientes sont :

•  Critères médicaux : ASA1, ASA2 (ASA3) •  Critères psychologiques : compréhension

du système, discipline, confiance •  Critères sociaux : éloignement,

téléphone, accompagnement

Sélection des actes

•  Court < 90 minutes •  Risque de complication postopératoire

limité •  Faible réduction de l’autonomie

postopératoire

Convalescence à domicile

Un grand nombre de ces définitions préalables concerne la chirurgie gynécologique programmée réalisée au quotidien par tous les chirurgiens et concernant 50% de nos actes

La chirurgie ambulatoire n’est pas un Ersatz

de l’hospitalisation conventionnelle

Quels ont été les tournants de l’hospitalisation ambulatoire ?

La maîtrise des techniques d’endoscopie (hystéroscopie, cœlioscopie) tant sur le plan du matériel que de la formation des chirurgiens, a permis de proposer en hospitalisation ambulatoire, non plus seulement des explorations diagnostiques, mais des interventions jugées comme majeures.

L’évaluation des suites opératoires a permis de réfléchir sur la possibilité, d’abord de réduire le temps d’hospitalisation, puis d’organiser des hospitalisations ambulatoires pour des pathologies qui nécessitaient habituellement des hospitalisations prolongées.

La chirurgie ambulatoire Les indications en Gynécologie

Avec l’IVG chirurgicale et la ponction ovocytaire en AMP, indications non discutées d’une prise en charge en

ambulatoire, d’autres indications concernent:



3- La coelioscopie

4- La chirurgie de l’incontinence urinaire

5- La chirurgie sénologique

6- Les urgences différées: Prise en charge des kystes du canal de la glande de Bartholin infectés, des FCS précoces, des GEU

Prise en charge en ambulatoire La chirurgie endo-utérine ?

. Dispositions techniques. Chirurgie ambulatoire

Salle dédiée

Pression I-Utérine (80mmHg=1m20) Accés par vaginoscopie


L’hystéroscopie opératoire - cloisons ou synéchies peu étendues - Polypes endométriaux - Fibromes sous muqueux - Endométrectomie

Prise en charge ambulatoire adaptée

Intervention N Taux de complications opératoires (%)

Endométrectomie 494 4,4 Myomectomie 798 0,8

Polypectomie 784 0,4 Cure de synéchie 134 4,5

[Overton C., Maresh MJA, Baillière Clin Obstet Gynaecol 1995; Jansen et al, Obstet Gynecol 2000; Perino et al, Fertil Steril 2004]


Les traitements destructeurs de l’endomètre - 1ère génération: endométrectomie, roller ball - 2ème génération: ballonnet thermique, micro-ondes, radiofréquence

-  Réduction de la durée opératoire

-  Utilisation plus fréquente de l’anesthésie locale

-  Faible de taux de complications

-  2ème / 1ère G.: résultats comparables à 5 ans

Techniques adaptées à une prise en charge ambulatoire [Lethaby, Garry, Cochrane database of Systematic Rewiews 2005]


La stérilisation par voie hystéroscopique

Etude ESTHYME [Scarabin C., Dhainaut C., Gynecol Obstet Fertil 2007]

-  Rapide, non contraignante

-  Bien tolérée Souvenir de l’intervention bon à très bon 96 %

Recommandation par les patientes 98 %

- Réalisation sans anesthésie conseillée

Technique adaptée à une prise en charge en ambulatoire

Prise en charge en ambulatoire La chirurgie du col utérin ?


Traitements destructeurs - Vaporisation laser - Cryothérapie - Electrocoagulation

Traitements d’exérèse

Conisation

- Au bistouri froid

- A l’anse diathermique

- Au laser

Quelles sont les indications d’une chirurgie ambulatoire ?

2- La chirurgie du col utérin Les traitements destructeurs

Avantages Inconvénients Cryothérapie Simple

Court Morbidité faible

Coût faible

Cicatrisation dystrophique

Vaporisation laser Court Précision du geste Morbidité faible

Excellente qualité cicatricielle

Coût élevé


Prise en charge en ambulatoire possible

Geste également réalisable en « consultation assistée »

Fluides Moniteur

Photo

Vidéo

Bistouri Electrique

Lampe Xénon

Aspiration fumée Colposcope

Laser

« Consultation assistée » Salle dédiée équipée


Anse diathermique Bistouri froid Laser

Temps opératoire moyen (minutes) 5 15 25

Anesthésie AL ou AG Douleur postopératoire Aisément contrôlable

Interventions accessibles à une prise en charge ambulatoire

Complications postopératoires rares dominées par le risque hémorragique



Bistouri froid Anse diathermique Laser

N % N % N %

Brun, 2002 100 8 102 2 / /

Mathevet, 1994 37 5,4 36 5,5 37 5,4 %

Mergui, 1992 / / 185 1 / /

Takac,1999 120 7,5 120 6,7 / /

Giacalone,1999 38 5,2 28 7,1 / /

Complications hémorragiques postopératoires

Point primordial de l’information et de la surveillance des patientes

Prise en charge en ambulatoire La coelioscopie ?

3- La coelioscopie

Indications possibles en ambulatoire ?

1- Coelioscopie diagnostique - Bilan d’une infertilité inexpliquée - Bilan d’algies pelviennes chroniques inexpliquées

2- Coelioscopie opératoire - Chirurgie de l’ovaire: Kystectomie, ovariectomie,

annexectomie (kyste bénin) - Stérilisation tubaire - Chirurgie de l’infertilité tubaire ( trompes & adhésiolyse) - Drilling ovarien

3- La coelioscopie Quelles techniques en ambulatoire ?

- Pelviscopie sous AL - Microcoelioscopie transombilicale - Fertiloscopie

- Coelioscopie conventionnelle sous AG


Micro-coelioscopie Coelioscopie standard

Anesthésie AL + Sédation (Infiltration de xylocaïne 1 %

en paraombilicale, sus pubien et bloc paracervical)

AG

Optique 2 mm 10 mm

Pneumopéritoine Volume (CO2)

Pression 2,5 L

12 mmHg 2,5 - 3 L

12 mmHg Durée opératoire 20 - 30 min 30 - 50 min

Précision diagnostique comparable [Haeusler et al, Acta Obstet Gynecol Scand 1996; Faber et al, Fertil Steril 1997;

Evans et al, Aust NZJ Obstet Gynaecol 1998]


-  Taux de douleur scapulaire comparable dans les deux groupes 25 % micro-coelio vs 28 % coelio standard

-  Recours postopératoire à des antalgiques de niveau 2 ou 3 64 % micro-coelio vs 95 % coelio standard

[The microlaparoscope should be used routinely for diagnostic laparoscopy. Kovacs et al, Fertil Steril 1998]

3- La coelioscopie Ambulatoire Prévention et traitement indispensable

Douleurs postopératoires -  Administration intra-péritonéale AL

-  Exsufflation correcte du CO2

-  Administration per/postop AINS

-  +/- morphiniques 1ères heures postop

-  Traitement de sortie: paracétamol, AINS, morphiniques faibles

Nausées, vomissements -  Eviter les agents halogénés et NO2

- Hydratation et O2 (FiO2 80 %) perop

- Limiter les morphiniques per/postop

- Antagoniste sérotoninergique en fin d’intervention (ex: Zophren)

- -Traitement de sortie: anti-émétique

Principale cause de réadmission Incidence 25 à 60 %

20 % de réadmission

[Sauderi et al, Anesth Analg 2000; Gan et al, Anesth Analg 2003; Fortier et al, Can J Anaesth 1998; Phelps et al, Obstet Gynecol 2008]

Réalisation -  Hydropelviscopie -  Epreuve de perméabilité tubaire -  Salpingoscopie -  Microsalpingoscopie -  Gestes thérapeutiques: levée

d’adhérences ampullo-ovariennes, drilling ovarien, coagulation de foyers d’endométriose minimes

Réalisation possible sous AL stricte

La Fertiloscopie

Prise en charge en ambulatoire +++

La fertiloscopie

Fertiloscopie Coelioscopie standard

Sensibilité 86 % 87 % NS

VPN 64 % 67 % NS

Indication Bilan d’une infertilité inexpliquée

The FLY study [Watrelot et al, Human Reprod 2003]

Etude prospective multicentrique, N = 81

Infertilité inexpliquée > 1 an

Réalisation fertiloscopie et coelioscopie standard

Performances diagnostiques

La Fertiloscopie

[Transvaginal laparoscopy. Gordts et al, Best Pract res Clin Obstet Gynaecol 2005]

Douleur peropératoire Score EVA moyen 2,7

Score > 5 8 %

Acceptabilité du geste 96 % des patientes [Gordts et al, J Am Assoc Gynecol Laparoscop 2000]

Drilling by Fertiloscopy & Bipolar energy

N Pregnancy Median time rate (month)


CASA 2003 28 38% 3 months 76% 6 months

SHIBAHARA 2006 7 72%

FERNANDEZ 2004 74 53% 3.9 months & WATRELOT


Prise en charge en ambulatoire La chirurgie de l’incontinence urinaire

Pose de bandelettes sous-urétrales Gold standard de la cure de l’IUE

Techniques autorisant le recours à la chirurgie ambulatoire

[Descazeaud et al, Gynecol Obstet Fertil 2007]

Pour une prise en charge en ambulatoire

- Surveillance postopératoire +++ Résidu mictionnel < 100 cc avant la sortie Risque de rétention urinaire

- Prise en charge de la douleur adaptée TVT-O 40 % de douleurs de la racine des cuisses [Descazeaud et al, Gynecol Obstet Fertil 2007]

TVT Secur* A la 6ème heure postopératoire EVA (0 à 100) moyenne à 1,3/100

[Debodinance et al, J Gynecol Obstet Biol Reprod 2008]

Pose de bandelettes sous-urétrales

Prise en charge en ambulatoire La chirurgie sénologique ?

5- La chirurgie sénologique Prise en charge en ambulatoire possible

Chirurgie conservatrice du sein - Tumorectomie, zonectomie,

pyramidectomie

- Lésion bénigne ou maligne

Chirurgie du creux axillaire

- Lymphadénectomie axillaire fonctionnelle

- Technique du ganglion sentinelle

Douleurs postopératoires

- + fréquentes dans le groupe 2

- Importance de la prise en charge: - Injection de Bupivacaïne sur le site opératoire

- Traitement antalgique postop

-  Score de satisfaction moyen (échelle de 1 à 10) 8,97

-  91 % des patientes le referaient

-  87 % des patientes le recommanderaient

- 84 % des patientes prises en charge en ambulatoire le referaient ou le conseilleraient

Taux de conversion 15 % Nausées, douleurs, hématome 75 %

Changement d’avis 21 %

Dysfonctionnement 4 %

Les urgences différées

•  Prise en charge des kystes du canal de la glande de Bartholin infectés

•  des FCS précoces •  des GEU ( Traitement médical ou

chirurgical )

Conclusion Les progrès - des procédures chirurgicales

- de l’anesthésie - de l’analgésie post opératoire

Elargissement des indications de la chirurgie ambulatoire

Critères d’éligibilité remplis par de nombreuses interventions gynécologiques

- Durée opératoire limitée

- Faibles risques de complications

- Douleur postopératoire faible à modérée

- Suites opératoires simples gérables à domicile

Activité chirurgie ambulatoire avant 12h de 2000 à 2006


Activité chirurgie ambulatoire après 12h de 2000 à 2006


Activité de chirurgie gynécologique ambulatoire Evolution au CHU d'Angers

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

3500

2004 2005 2006 2007 2008

Hospitalisation conventionnelle


Développement important en France


Organisation rigoureuse +++

Conclusion

Bon déroulement Adhésion des patientes

Phase préopératoire

Information adaptée des patientes

Phase opératoire

Collaboration chirurgien/anesthésiste

Phase postopératoire Collaboration avec une

équipe soignante extérieure

Faut-il intégrer l’activité ambulatoire gynécologique

dans des pôles communs de chirurgie ambulatoire ?

Il ne devrait pas y avoir de débat car le décret du 2 octobre 1992 stipule : les activités ambulatoires doivent être aisément identifiables pour les usagers et font l’objet d’une organisation spécifique.

Journée d’une patiente

En pratique

Doit-on attendre qu’une organisation architecturale puisse permettre de lever le verrou d’un fonctionnement devenu inéluctable ?

La vérité

•  Le bloc opératoire est commun

•  Le matériel est commun

•  Le réveil est commun

•  Notre activité « ambu » concerne 50% des patientes

 Pourquoi bloquer un système pour uniquement

différencier l’organisation préopératoire ?

 Avons-nous les moyens financiers de séparer

les flux ?

La sortie des patients -Problèmes-

  Compte tenu de l’amplitude actuelle d’ouverture des CCA (7h – 18h)

 La chirurgie des derniers patients après 15h30 est jugée trop tardive

 Réflexion sur le site de l’hôpital et les heures de sortie

En conclusion Vous avez un CCA

•  Question : peut-il absorber 50 % d’une

activité chirurgicale prévisionnelle ?

•  Si oui : continuer comme ça

•  Si non : diapositive suivante

Vous n’avez pas de CCA ou, il ne peut pas absorber 50%

de votre activité

•  Faites construire un CCA (?)

•  Agrandissez le CCA (?)

•  Dédiez des lits à votre activité ambulatoire

Merci pour

votre attention

Anesthésie ambulatoire en gynécologie au CHIC

Dr VERTON anesthésiste Centre Hospitalier Intercommunal de

Créteil

Plan

Prise en charge anesthésique des patients en hospitalisation ambulatoire (SFAR 2009)

Consultation d’anesthésie Le service de gynécologie du chic Les chiffres Les actes Nouvelle législation

Prise en charge anesthésique des patients en hospitalisation ambulatoire (SFAR 2009)

La consultation d’anesthésie !! À distance de l’acte (15 jours environs) !! Élément CLEF stratégique de l’hospitalisation

en chirurgie ambulatoire !! Avis négatif si la pathologie du patient ne le

permet pas ou en cas d’absence de tous les critères d’ambulatoire

!! Permet de conclure le dossier d’ ambulatoire

L’anesthésie des patients en ambulatoire

!! Anesthésie générale (tous les produits sont utilisés)

!! Sédation !! Rachi anesthésie avec des faibles doses

de bupivacaïne

Le service de gynécologie du CHIC !! Lits conventionnel : 20 !! Lits semaine : 6 !! Lits d’IVG :2 !! Lits disponibles en chirurgie

ambulatoire : 8 à 10 par semaine !! Les ivg sont en hospitalisation

« conventionnelle »

Le service d’ambulatoire !! 21 chambres ( 25 lits) !! Organisation du service pour tous les patients

!! appel la veille pour vérification des conditions de l’ambulatoire

!! Heure d’arrivée !! Rappel concernant la douche pré opératoire !! Rappel le lendemain de l’acte sauf pour la

chirurgie plastique et OPH

Chiffres de 2008 en gynécologie !! 2071 entrées en gynécologie !! 2449 actes opératoires dont 378 en

ambulatoire ( 2008) (pma 326 ) !! 308 IVG chirurgicale hospitalisées en

gynécologie !! Hospitalisation en chirurgie ambulatoire

en pleine croissance (52 (2008)/232 (2009) ) PMA stable

ACTES

!! Nymphoplastie de réduction !! Hyménectomie !! Vulvopérinéoplastie !! Ponction d’ovocytes !! IVG !! hystéroscopie

Depuis octobre : accord préalable !! Conisation !! Hystéroscopies (myomectomie, exérèse

de polypes, endométrectomie) !! Section ou résection de cloison utérine

par hystéroscopie !! Destruction de la muqueuse utérine par

thermocontact !! Destruction des lésions par laser

!! Ligature de trompes !! Cerclages !! IVG !! Prélèvement d’ovocytes !! Prélèvement de spermatozoides par

voie transcutanée

Conséquences (1) !! Modification de la prise en charge des

patients pour certains actes ( cœlioscopie et RAI …)

!! Problème du nombre de lits d’ambulatoire

!! Demande d’entente prélable à effectuer à distance de l’intervention (programmation ou cs d’anesthésie)

Conséquences !!

!! Problème des consultations délocalisées (nymphoplasties….)

chirurgie ambulatoire - chirurgie gynécologique

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