CHIRURGIA PARODONTALA

Reprezinta partea de tratament corectiv ce urmareste suprimarea pungilor parodontale sau sa le micsoreze adancimea, sa refaca arhitectura normala a osului alveolar si a gingiei, obtinerea unei zone adecvate de gingie atasata. In timpul interventiei pe parodontiu se incearca indepartarea a tot ceea ce inseamna element patologic cu rol in etiologia afectiunii sau este rezultatul distructiei parodontiului, inclusiv a inflamatiei (este vorba de concrement tartric restant, indepartarea ulceratiei de pe peretele intern al gingiei, indepartarea tesutului de granulatie ce inlocuieste osul resorbit si cementul necrotic care este rezervor de endotoxine, cementul trebuie indepartat in totalitate chiar daca se ajunge pana la nivelul dentinei; dupa indepartarea cementului se realizeaza o suprafata radiculara pe care exista posibilitatea sa se reataseze epiteliul, sa se produca reinsertia de fibre ligamentare. In timpul interventiei chirurgicale reusim sa cream acces pentru mijloacele mecanice de indepartare a placii – prezenta pungilor gingivale sau parodontale, prezenta papilelor tumefiate, prezenta retractiilor gingivale fac posibila indepartarea placii ce se acumuleaza la adapostul acestor elemente. Indepartand peretele pungii, suprafata acoperita de acesta devine accesibila mijloacelor de combatere a placii.

Restaurarea osului alveolar – este necesar pentru ca in general insertia epiteliala urmareste traiectul osului; de ademenea cu cat osul este situat mai apical cu atat fixitatea dintelui scade in mod considerabil. Restaurarea gingiei atasate - in caz de retractii gingivale se recurge la chirurgia muco-gingivala, implica acoperirea defectelor cu gingie din vecinatate (lambou repozitionat lateral) sau cu grefe de gingie, grefe de fibromucoasa recoltate de pe palat.

Pentru cea mai simpla interventie avem nevoie de o trusa ce contine: oglinda, pensa, sonda, pensa anatomica, bisturiu cu lama interschimbabila numarul 12 sau 15, bisturiu de gingivectomie (Krikland, Orban), instrumente de detartraj, chiurte Gracy, decolator de periost, pietre montate, pensa Pean. In chirurgia parodontala plaga se protejeaza cu un pansament parodontal. Acum 20 de ani, pansamentul parodontal era format din mese iodoformate si parafina ce se incalzea. Un ciment parodontal nu are propietati curative ci se foloseste pentru urmatoarele motive:

1. favorizeaza controlul hemoragiei postoperatorii prin presiune asupra plagii2. minimalizeaza posibilitatea de infectare postoperatorie a plagii3. realizeaza o imobilizare rigida a dintilor parodontotici4. favorizeaza vindecarea prin evitarea traumatizarii plagii in timpul masticatiei, dar este

si un conformtor pentru tesutul subiacent si pentru epiteliu nepermitand aparitia granulatiilor dupa interventii

Pansamentul parodontal se imparte in 2: a. eugenolice – pasta Repin (dezavantaj – nefizionomic, prin continutul in eugenol, produc

fenomene de iritatie ale tesutului epitelial, nu se pot mentine pe loc timp indelungat)b. noneugenolice

Perypach – contine sulfat de calciu+oxid de zinc+acrilat+colorant pentru ameliorarea culorii si a gustului; pansamente pe baza de colofoniu;

Pansamentul KoePach – contine oxid de zinc+fungicid+oxizi carboxilici neionizati la care se adauga clorotimol (dezinfectant); are culoare rozalie, se gaseste in 2 tuburi ce se amesteca, masa obtinuta impartindu-se in doua si se aplica o parte vestibular si cealalta parte oral; mentinerea pe dinti si implicit pe suprafata plagii se realizeaza prin punti interdentare de material obtinute prin exprimarea materialului din zonele interdentare cu ajutorul unei spatule.

In general pansamentul parodontal se mentine 7 zile, urmand ca acolo unde se impune sa se repete aplicarea pentru inca 7 zile. Daca din diverse motive, pansamentul se desprinde in primele 72 h se impune inlocuirea lui cat mai urgent posibil. Exista pansamente fotopolimerizabile ce imita culoarea gingiei si care se aplica foarte usor.

Chiuretajul subgingivalImplica indepartarea elementelor patologice din punga si din jurul dintelui sub anestezie.

Se practica atat pentru punga supracrestala cat si pentru cea infracrestala atunci cand gingia este inflamata, edematiata, nefibrotica. Pentru pregatirea unor interventii mai laborioase cu lambou, pentru furcatiile de tip 1 (gingia este retrasa, vedem septul interradicular dar nu putem patrunde cu sonda)

Contraindicatiile chiuretajului subgingival- Gingie cu aspect fibrotic- Pungi cu traiect sinuos- Defecte mari ce necesita osteotomie sau osteoplastie- Gingie inflamata si hiperproductiva datorita administrarii unor substante

medicamentoase sau atunci cand baza pungilor ajunge la jonctiunea muco-gingivalaSe face anestezia plexala sau tronculara periferica, se poate face si anextezia in papila

interdentara. Dupa anestezie se trece la completarea detartrajului, la indepartarea concrementelor tartrice subgingivale (cu ajutorul instrumentelor de detartraj Hoe), se indeparteaza cementul necrotic, tesutul de granulatie, peretele intern al gingiei pe care se afla ulceratia; toate elementele se indeparteaza cu chiurete Gracy si au ca reper simtul tactil, totul facandu-se fara controlul direct al vederii. Pe masura ce tesutul de granulatie se indeparteaza, sangerarea plagii se opreste; daca este o interventie laborioasa se practica pe segmente, rareori pe o arcada completa; la sfarsitul interventiei, plaga se spala cu ser fiziologic si se acopera cu pansament parodontal; dupa 7 zile se indeparteaza pansamentul. Pana la indepartare zona se igienizeaza prin stergere cu comprese imbibate in clorhexidina sau in amestec de alcool si apa, restul cavitatii bucale beneficiind de masurile obisnuite de igiena. Dupa 7 zile si ulterior in procesul de vindecare se observa disparitia inflamatiei gingivale, marginea libera capata aspect normal, dispar pungile false, se micsoreaza pungile parodontale; in cursul vindecarii apare perceptia unei alungiri a coroanei clinice, care nu este un rezultat nefavorabil, ci este o modificare fireasca a disparitiei fenomenelor inflamatorii.

Chiuretajul deschisImplica efectuarea unei incizii in unghi de 45o la nivelul osului alveolar, cu ajutorul

decolatorului se indeparteaza buzele plagii si se continua indepartarea elementelor patologice sub controlul direct al vederii; indepartarea resturilor de tesut patologic prin spalarea campului operator, se sutureaza gingia vestibular si oral, se acopera cu pansament parodontal; pentru a nu incorpora capetele suturii in pansament ele se acopera cu fragmente de staniol sterilizat

GingivectomiaImplica indepartarea peretelui gingival al pungii parodontale, cu expunerea coroanei

denare; se practica pentru pungile supracrestale atunci cand intre baza pungii si limita muco-gingivala este suficienta, cand creasta osului alveolar este normala sau a suferit discrete semne de atrofie, cand nu exista pungi osoase. Se practica in parodontopatii hiperplazice, cand dorim sa lungim coroana clinica a unui dinte, fie un bont radicular. In gingivectomie se practica anestezia plexala in caz de gingivectomie limitata, sau anestezie tronculara periferica; dupa anestezie se trece la masurarea adancimii pungilor si transferul bazei pungilor la suprafata vestibulara; acest lucru se realizeaza cu ajutorul instrumentului Crane-Kaplan D, dupa acest transfer se trece la

efectuarea inciziei cu ajutorul bisturiului Krikland cu partea activa in forma reniforma, linia de incizie poate fi continua sau discontinua. Dupa incizia vestibulara si orala se trece la incizia gingiei interdentare cu ajutorul bisturiului Orban; cu decolatorul de periost se indeparteaza fibromucoasa gingivala atat pe fata vestibulara coronara cat si in zona interdentara; se trece la completarea indepartarii concrementului tartric, tesut de granulatie ce a mai ramas; zona se spala cu ser fiziologic dupa ce in prealabil am netezit micile neregularitati ale rebordului osos; aceasta netezire se face cu ajutorul frezelor diamantae sau cu dalti; plaga se acopera cu pansament parodontal ce se mentine 7 zile dupa care se indeparteaza, se controleaza zona si la nevoie se poate aplica un alt pansament pentru alte 7 zile; pansamentul parodontal se curata de depozitul fibros prin stergere iar restul prin mijloace mecanice sau chimice. Incizia trebuie facuta apical de punctul sangerand ce semnifica baza pungilor.