Prof. Dr.med.

Evangelos Giannitsis MD, FESC

Abteilung Innere Medizin III

Kardiologie, Angiologie, Pulmologie

Universitätsklinikum Heidelberg

Chest Pain Unit – Leitlinienbasierte Versorgung von Brustschmerzpatienten

Disclosures

Research grants: Roche Diagnostics, Bayer Health, AstraZeneca Advisor/Consultancy: Roche Diagnostics, AstraZeneca, BrahmsThermo Fisher Speaker honoraria: AstraZeneca, Roche Diagnostics, Bayer Health, Brahms, MSD, Berlin Chemie

Among the 889 patients with acute myocardial infarction, 19 (2.1 percent) were mistakenly discharged from the emergency department

Among the 966 patients with unstable angina, 22 (2.3 percent) were mistakenly discharged

For the patients with acute infarction, the risk-adjusted mortality ratio for those who were not hospitalized, as compared with those who were, was 1.9 (95 percent confidence interval, 0.7 to 5.2), and for the patients with unstable angina, it was 1.7 (95 percent confidence interval, 0.2 to 17.0).

Pope J, et al. NEJM 2000

The Risk of Missed Diagnosis of Acute Myocardial

Infarction Associated With ED Volume

Schull MJ, et al. Ann Emerg Med 2006

Lower-volume EDs have up to 2-fold higher odds of missed acute myocardial infarctions

Rate of missed acute myocardial infarction according to the annual number of ED visits for AMI

19,663 patients admitted to hospital for an acute myocardial infarction who were treated at 171 EDs

Average (2.1%)

Adherence to Guidelines Matters

Peterson ED, 2004 ACC

6,3

5,1

4,6 4,2

0

1

2

3

4

5

6

7

<65% 65-75% 75-80% >80%

Hospital Composite Adherence Quartiles

In-h

osp

ital M

ort

ali

ty (

%)

SM-Dysfunktion

ICD-Alarm

CRT-D

AHF

ACS

Hypertensive Krise

Akutes Aortensyndrom VTE

akutes Vorhoflimmern

Atriale + ventrikuläre HRST

Synkope

CPU

Versorgung eines kardiologischen Erkrankungsspektrums erfordert hohe fachliche Kompetenz

DCM

Myokarditis

„Dedicated chest pain units or coronary care units may improve care of ACS patients.47

Hasin Y, Danchin N, Filippatos GS, Heras M, Janssens U, Leor J, Nahir M, Parkhomenko A, Thygesen K, Tubaro M, Wallentin LC, Zakke I. Recommendations for the structure, organization, and operation of intensive cardiac care units. Eur Heart J 2005;26:1676–1682.

Ref 47

Hamm CW, et al. Eur Heart J 2011

CPU „Krankenhaus vor dem KH“ Triage vor Festlegung der Fallart

Other specialities

Hospitals

Self referral

Practitioners

Uniklinikum Heidelberg

Chest Pain Unit

Ambulance

Distribution of CPUs in Germany (and Switzerland)

„Chest Pain Unit – CPU“

Anglizismus oder notwendiges Übel

Courtesy Giannitsis & Katus AHFU= Acute Heart Failure Unit

ICU

CC

U A

HFU

CPU

4x HK

Kardio-MRT

Aufgaben einer Chest Pain Unit

Diagnostik Monitoring Therapie Kommunikation

12-Kanal EKG Echo BGA Labor POC (cTnT..)

12-Kanal EKG ST-Segment RR-Monitoring Oxymetrie Alarmsysteme

iv. Tx orale Tx Pflege

Leitzentrale für Rettungsdienst Notfalltelefon - intern - extern

Courtesy Giannitsis & Katus

Hall, et al

NEJM 2007

Two intervals are shown, one before the introduction of a single point of contact for activation

of the catheterization laboratory (from April 2004 to August 2005) and one after the introduction

of the new system (from September 2005 to December 2006). The upper control limit is a statistically

defined boundary roughly equivalent to the 99% confidence limit

Single Point of Contact for Activation of the

Catheterization Laboratory

Hospital admissions for chest pain, angina and MI in England, 1998–2010.

Goodacre S, et al. Health Technol Assess. 2013; 17: v-vi, 1-188.

„Crowded“ Chest Pain Unit

42 43

39 39 32

15 16 16

14 13 14

40 41

43

47 48 54

0

10

20

30

40

50

60

admission

referral

discharge home

2009 2010 2011 2012 2013 2014

%

More work-up without hospital admission

Trend CPU Heidelberg 2009-2014

Deutsches CPU Register

Entlassung aus CPU

Intensivstation 6,3%

Normalstation 50%

Verlegung ext KH 4,5%

Nach Hause 31% Direkt HK

8%

ACS patients should be admitted preferably

to dedicated chest pain units or coronary care units.

Recommendations for diagnosis and risk stratification

An echocardiogram is recommended for all patients

to evaluate regional and global LV function and to

rule in or rule out differential diagnoses.

A rapid rule-out protocol (0 and 3 h) is recommended

when highly sensitive troponin tests are available

(see Figure 5).

Leitlinienbasierte Versorgung

Leading diagnoses in CPUs

not only ACS !

ACS arrhythmias SAP Non-coronary chest pain

Non- cardiovascular

Giannitsis E. Oral presentation.

German Cardiology Society Meeting 2011

ESC NSTE-ACS Guidelines 2015

Kardiale Bildgebung

German CPU Registry

Transthoracic echocardiography

Echo performed: 73%

normal

mild

moderate

severe

Reduced LV Function

Giannitsis E. Oral presentation.

German Cardiology Society Meeting 2011

Lungenembolie 0,9%

Peri-/Myokarditis 0,8%

Aortendissektion 0,1%

Pleuritis/Pneumothorax 0,2%

Tako Tsubo 0,2%

Nichtkoronarer

Thoraxschmerz

Häufigkeit ACS versus non-ACS Diagnose

bei erhöhtem Troponin Wert

N=2,947 gesamt

ACS

N=2,492

Non-ACS

N=455

Perimyokarditis 8,8%

Lungenembolie 5,5%

Dekompensierte HI 16,9%

Vorhofflimmern 11,4%

Hypertensive Krise 10,8%

Tako Tsubo 5,4%

Etc….

Deutsches CPU Register

Komplikationen in CPU

• Tod 0,5%

• Myokardinfarkt 0,4%

• Stroke 0,3%

• MACCE in CPU 1,1%

• Schwere Blutung 0,1%

German CPU Registry: Effective risk stratification in patients with suspected ACS

0,8

0,85

0,9

0,95

1

0 20 40 60 80 100

Not discharged

Discharged without Coronary angiography p < 0,001

Giannitsis E. Oral presentation.

German Cardiology Society Meeting 2011

N=15,012

N=38 centres

Kaplan-Meier Death

+ Update 2015

Online DGK WebSeite - free access

„Neu“ „alt“

Update Kriterien der DGK- Herz-und Kreislaufforschung für „Chest Pain Units“

Post F, et al. Kardiologe 2015

Belastungstests, CT-Koronarangiographien: - In Kooperation mit niedergelassenen Kollegen (statt früher in der CPU) Rhythmusmonitoring - ST Streckenmonitoring entfällt Labor - hsTn, NT-proBNP, Copeptin - Multimarker, CK, Myoglobin entfällt Labor allgemein - D-Dimere jetzt Minimalanforderung (bei Indikation) Zeitpunkt kardiale Labordiagnostik - 0-3 Stunden bei Verwendung von hsTn Assays - 0-1 (2) Stunden bei hsTn Assays und Patienten mit niedrigem Risiko TTE - Jetzt TTE bei allen Patienten mit ACS (statt bei allen instabilen Patienten mit klinischer Indikation) an 365Tagen/24h

Update Kriterien der DGK- Herz-und Kreislaufforschung für „Chest Pain Units“

Algorithmen -Neue Protokolle für ICD Entladung -SM-Fehlfunktion -Vorhofflimmern

Herzkatheter - Timing der invasiven Strategie - <24 Stunden bei hohem Risiko (GRACE Score > 140 Punkten - Geringes Risiko bis 72 Stunden Rettungsdienste - Einbindung in bestehende Rettungsstrukturen (statt Aufbau..) - Integrierte Versorgungsmodelle zur Behandlung des akuten Myokardinfarkts regionalen und überregionalen Herzkatheterlabor - Die Notwendigkeit von 4 oder mehr erfahrenen interventionellen Kardiologen entfällt

Neu in 2015

Update Kriterien der DGK- Herz-und Kreislaufforschung für „Chest Pain Units“

N=14

„Eine ausgesprochene Zertifizierung gilt für 3 Jahre. Danach erfolgt eine Rezertifizierung, die dann für 5 Jahre gilt. Der Rezertifizierungsprozess findet entsprechend dem initialen Zertifizierungsprozess statt, jedoch wird er nur durch einen Gutachter durchgeführt.“ Informationen zum aktuellen Zertifizierungsprozess sind auf der Homepage der DGK hinterlegt.

Update Kriterien der DGK- Herz-und Kreislaufforschung für „Chest Pain Units“

Post F, et al. Kardiologe 2015

….Ergänzung und wichtigste Kooperationspartner der klinischen Chest Pain Units…. …es muss eine enge, schriftlich fixierte Kooperation mit einer Chest Pain Unit oder der Notfalleinrichtung einer invasiv tätigen kardiologischen Klinik bestehen, ……

Brustschmerzambulanz: Friend or Foe ?

ED CPU

Reduced length of observation as outpatient

Keller T, et al. Herz 2010

Change in benchmark parameters

Before start of CPU After start of CPU

- 0.8 days

days

Reduced length of hospitalisation

Change in benchmark parameters

Keller T, et al. Herz 2010

Model 1: adjusted for age and gender

Model 2: adjusted for age, gender, hypertension, obesity, diabetes

mellitus, and dyslipidemia

Death, myocardial infarction and stroke within 1 year

Improved outcome in acute coronary syndrome

by establishing a chest pain unit

Keller T, et al. Clin Res Cardiol 2010

Prof. Dr.med.

Evangelos Giannitsis MD, FESC

Abteilung Innere Medizin III

Kardiologie, Angiologie, Pulmologie

Universitätsklinikum Heidelberg

Chest Pain Unit – Leitlinienbasierte Versorgung von Brustschmerzpatienten