checklist persiapan transfer pasien
DESCRIPTION
contoh checklist transfer pasienTRANSCRIPT
Form RM. 18PEMERINTAH KABUPATEN BENGKALISRUMAH SAKIT UMUM DAERAH KECAMATAN MANDAU Jalan Stadion No. 10 Telp. (0765) 7038918 Fax. (0765) 596348 DURI 28884 [email protected]
No Rekam Medik CHECKLIST PERSIAPAN TRANSFER PASIENNama Pasien :.............................................................................. Jenis Kelamin :...............................................................................Tanggal :................................................Tanggal Masuk : ..................DPJP :................................................Tanggal dan Jam Transfer : ....................Dokter konsulen :................................................ Unit/RS yang dituju : ...................Diagnosa masuk :................................................ Alasan Transfer : ................... Keadaan umum Kesadaran :....................................................................................................................................... Pemeriksaan Tanda Vital :........................mmHg, T:......0C, N:...........x/mnt, P:.......x/mnt Keluhan:.......................................................................................................................................... Kesiapan dan kemampuan petugas pedamping transfer sesuai level kondisi pasien Dokter Perawat Petugas Keamanan Kesiapan dan Kelengkapan Peralatan Tabung Oksigen (isi penuh), Canul 02 Tiang infus Monitor EKG, Oximetri (bila perlu) Mesin Suction dan Canul (bila perlu) Alat Resusitasi (Ambu bag, Oropharingeal airway, ETT, Laringoscop) bila perlu Tensimeter, Stetoscop Kereta dorong, Kursi roda Lain-lain Hasil pemeriksaan diagnostik yang disertakan Hasil Laboratorium Hasil Radiologi Hasil Lainnya (UGD, EKG, EEG, Endoscopi, dll) Lain-lain Obat-obat yang disertakan Obat-obat emergency ....................... Analgetik & Antipiretik ................... Lain-lain .......................Kesiapan Alat Transportasi (Ambulan & fasilitas)Komunikasi dengan Unit/RS yang dituju saat akan transfer (Kesiapan penerimaan unit/ RS yang dituju)Surat rujukan/ surat pengantar pemeriksaan untuk unit/ RS yang ditujuPenyelesaian Administrasi
Petugas
(Nama & TTd Dokter) (Nama & TTd Paramedis)