cezariana si problema alegerii

7/28/2019 Cezariana Si Problema Alegerii

1/5

Repere iatro-istorice J.M.B.

115

CEZARIANA I PROBLEMA ALEGERII-SCHIMBRI DE ROLURI DE-A LUNGUL ISTORIEI

Drd. Ingrid-Laura Gheorghecoala Naional de Sntate Publici Management Sanitar, Bucureti

AbstractThe caesarian operation raised one of the most important ethical issues of all time.All along history, women were considered reproductive objects, no one wonder about who is more

important, the mother or the child, the need for morality appeared. The Renaissance brought the first ethicalproblems and efforts to save both the mother and child. The changing appeared step by step, both inlegislation and in peoples morality. In the modern society, no one wonder about this problem, the modernethical codes put the mother in first place. Today, the mother can choose by herself, medically advised, forthe elective caesarian operation.

Keywords: caesarean operation, ethical issues

Intervenie contestat, detestati temutde-a lungul vremii datorit efecturii n condiii

greu de imaginat, fr anestezie, i a mortalitiimaterne i perinatale ridicate, cezariana, intratastzi n rutina obstetricii, a ridicat unele dintrecele mai spinoase probleme etice din toatetimpurile. Originea corect a cuvntului cezaria-n este probabil, cea propus de Delee n 1913,cnd a afirmat c provine din cesaru care nlatin nseamn a tia.

ntr-o societate fidel mitului Genezei,care promova ideea unui Dumnezeu-Tat sim-

bol al puterii masculine care pedepsete pe Evai urmaele ei condamnndu-le s se supun

brbailor lori s nasc copiii n dureri, vremendelungat, femeile au suferit consecinelefizice, uneori fatale, ale acestei mentalitiimpuse de credin. Timp de mii de ani,dominaia masculin s-a impus asupra femeilori copiilor, una dintre consecine fiind atitudineafa de intervenia cezarian. n vremuri, prinextrapolare, intervenia cezarian a devenit oconsecin a raporturilor stabilite n societate, desecole, de ctre brbai, uneori n detrimentulfemeilori chiar al copiilor. Mult timp, brbaiiau privit femeia drept un simplu receptacul al

smnei masculine i purttor de urmai caremoteneau doar caracteristicile paterne, prinurmare viaa ei era mai puin important dect aurmaului.

Atestat nc din timpuri strvechi igrevat de o mortalitate extrem de ridicat nrndul parturientelor, naterea prin cezarian a

presupus naintea epocii moderne efectuareaunei alegeri: decizia salvrii vieii mamei sau aftului. Alegerea o putea efectua familia, prin

reprezentanii masculini, medicul, brbat i el,cu sfatul i binecuvntarea clerului bisericesc,

aprai de lege.Deoarece n miturile i legendele rilorEuropei antice operaia cezarian era relativfrecvent ntlnit, se poate conchide, deoarecetoate aceste mituri i legende aveau o baz nrealitate, c cezariana era ntlniti n practic.La evreii i grecii antici se efectuau n modsigur cezariene post mortem. Dei scrierilehippocratice nu conin meniuni privindcezariana, mitologia greac, prin cel puin patruexemple, arat c grecilor nu le era necunoscutcezariana post mortem. Cel de-al doilea rege al

Romei, Numa Pompilius, prin emiterea LexRegia recomanda extragerea ftului din corpulgravidelor decedate prin tierea abdomenuluimamei, fiind primul document istoric privindoperaia cezariana la o femeie decedat.

Este clar, cel puin, c n societateaantic, cezariana nu se fcea dect post mortem.

n vechea societate de tip patriarhal,soul putea decide, uneori n favoarea mamei,alteori, mai ales n familii nobile, unde se punea

problema motenirii, n favoarea ftului. ntr-olume a brbailor, acetia aveau drept de viai

de moarte asupra femeii care nu putea nate peci naturale. Biserica, n special cea catolic,sugera altfel, lsnd s moar mama pentru asalva i boteza ftul, medicul, adeseori subinfluen religioas, nu ndrznea s intervin

pentru salvarea copilului, dect atunci cndfemeia deceda sau, punnd mama pe primul loc,la cererea familiei, sacrifica ftul prin cranio-tomie. Interesant este faptul c legea dispunea n


2/5


116

general, n favoarea ftului, dar nu se opuneanici cezarienei pe viu.

Dup Galen, ultimul mare medic alantichitii, medicina a intrat n declin i odatcu acesta va fi uitati operaia cezarian, careva fi recomandat n Evul Mediu doar de ctre

Biserica Catolic care se preocup de cezarianapost mortem pentru a-i oferi copilului bine-cuvntarea botezului. Sinodul de la Lyon (1245)oblig preoii s conving femeile muribundegravide s accepte cezariana, nefiind permisnmormntarea naintea operaiei. Se recomand

preoilor s fie dotai cu ce trebuie ca la nevoies fac ei nii cezariana, neconformarea fiind

pedepsit cu excomunicarea. n anul 1280,Consiliul de la Kln recomand moaelor s i

pun mamei moarte o bucat de lemn n gurpentru ca ftul s primeasc aer pn la

efectuarea operaiei. Sinodul de la Trierntrunit n anul 1310 trateaz obligativitateainterveniei la femeia muribund, urmat de

botezul copilului, dac este viu: Dac s-anscut mort, va fi nmormntat n afaracimitirului. Dac pruncul este mort n trupulmamei nu se mai face cezariana, iar mama va finmormntat n cimitir. Copilul poate fibotezat numai dac viu fiind, a scos cel puincapul sau o mare parte din corp din trupulmamei. Dac el prezint doar o mn sau un

picior, nu poate fi botezat. Guy de Chauliac, n

1364, ca i Bernard de Gordon, jumtate desecol nainte, recomanda cezariana post mortemi sftuia deschiderea gurii mamei n timpuloperaiei.

Din vremurile ntunecate, cnd femeileerau privite drept simple obiecte de reproducere,cnd nimeni nu-i punea problema cupluluimam-copil i a salvrii ambilor componeni aicuplului, a aprut, n mod necesar, nevoia demoral prin ntrebarea: cine este maiimportant?. Renaterea avea s aduc primele

probleme etice clare i primele eforturi de a

salva att mama ct i copilul.Regulamentul pentru moae din

Wrttemberg, 1480, descrie amnunit operaiacezarian efectuat de moae ...i multe mame seroag murind sau simind c trebuie s moar, s

fie eliberat copilul prin tietur. ntr-un aseme-nea caz, o moa experimentat trebuie s taieo parte, dar nu cea dreapt, pentru c, labrbat, inima este n stnga, iar la femeie, ndreapta. Dac femeia nu e moarti mai d

semne de via va fi culcat cu atenie pe spatei rana va fi cusut cu ac i a de mtase. Esteo atestare clar c cezariana nu era efectuatdoar de medici ci i de moae, i dup cum s-avzut, chiar de preoi. Dup toate probabilitile,n efectuarea cezarienelor au fost implicai i

chirurgi brbieri.Peter della Cerlata descrie cezarianapostmortem i este primul care menioneazincizia pe linia alb. Din aceasta perioaddateazi introducerea, de ctre Ambroise Par,a cezarienei pe viu. Guillemeau, a fcut cincicezariene de acest gen, toate cu sfrit letal.

De altfel, din 1545, exist o atestareclar a unei cezariene postmortem efectuat deun brbier ajutat de chirurg i o moa nVercelli, un orel din Ducatul Savoiei, atestaredin care reiese c operaia cezarian era o

procedur binecunoscuti acceptat din motiveatt religioase ct i financiare i legale, contndla fel de mult botezarea copilului ct i soartazestrei mamei.

n octombrie 1537 George Owen, medi-cul personal al lui Henry al VIII-lea al Angliei,mpreun cu William Butts, au efectuat ointervenie cezarian pe regina consoart JaneSeymor pentru a extrage motenitorul mult dorital Angliei. Dei controversat ca nfptuire ainterveniei, datorit consecinelor (regina mu-rind 12 zile dup natere, fiind acuzat, mai

degrab, febra puerperal de decesul acesteia),faptul c este atestat rspunsul regelui la ntre-

barea cine s fie salvat, mama sau ftul, regelenclinnd balana ctre ft, faptul c exist olegend n care se spune c ambii prini au fostde acord cu operaia cezarian chiar cu risculmorii mamei, faptul c n acea perioad,Schisma Anglican era deja produs, c existialte atestri documentare care arat supravieuiride 10-14 zile postcezarian ale mamei, vin spreconfirmarea practicrii acestei operaii.

n anul 1581 Francois Rousset recoman-

d cezariana pe viu. Scipione Mercurio, ntr-oscriere din 1595, menioneaz o indicaie deoperaie cezarian: ngustarea bazinului osos

prin ndoirea nuntru a pubisului la o femeievie. El sftuiete ca pacienta s fie examinat cumare grij. Dac starea acesteia nu permiteefectuarea unei operaii, atunci este bine s neretragem cu scuze onorabile.

Prima cezarian pe viu cu supravie-uirea postoperatorie a mamei, atestat docu-


3/5


117

mentar, s-a efectuat n 1610, de ctre chirurgulJeremias Trautmann, soiei dogarului Opitz.Conform protocolului consemnat de profesorulDaniel Sennert, Colegiul medical care aconsultat femeia a ajuns la concluzia c mamai copilul ar fi n pericol dac totul ar fi lsat s

decurg natural. Ajutor nu poate fi dat dectprin operaie. Soul i soia au fost amndoi deacord cu operaia. Uterul nu a fost nchis princustur, ajungnd s supureze, dar ulteriorvindecndu-se cu ajutorul unor medicamente,

pn a ajuns la forma normal dup 14 zile. Lamai mult de dou sptmni de la intervenieluza moare subit, negsindu-se dup deschi-derea trupului nicio cauz aparent legat denatere.

Modificrile au aprut treptat, att nlege, n doctrina bisericii, ct i n morala

oamenilor.Se practic din ce n ce mai frecventintervenia cezarian pe viu, femeia alegecontient intervenia i are un cuvnt de spus,chiar dactie c aceasta i primejduiete viaa.

Don Francesco Cangiamila, MareInchizitor al Regatului Siciliei, n EmbriologiaSfnt (1745), declar : Mai degrab s fiedeschise o sut de corpuri de femei nsrcinate,atunci cnd trebuie, chiar fr succes, dect s

fie lsat s piar un singur prunc n snulmamei sale. n anul 1749, a obinut de la

regele Charles al III-lea al Spaniei i al celorDou Sicilii o Lex Regia care prevedeapedeapsa cu moartea pentru cel care refuza

sau se abinea de a practica cezariana nteritoriul jurisdiciei sale. De asemenea, catoli-cismul milita pentru prudena n aplicarea ceza-rienei unei mame nc vii, fr a o mai interzice.

n 1733 doctorii de la Facultatea deTeologie de la Sorbonna afirmau: Dac ne

gndim doar la justiie, am putea sacrifica viaacopilului pentru a salva mama; dar caritateacere s preferm viaa spiritual a unui copildespre care putem crede c se afl n pericolulde a nu primi botezul, vieii trectoare a mamei

sale, ca fiind un bine mult inferior vieii eterne acopilului. Dei pn atunci nu se obinuia s seia decizia interveniei cezariene dect pe femeiadecedat, pe 29 iunie 1793, un anume medic penume Smith a practicat, de comun acord cu doiconfrai i rudele femeii, la Edinburgh, primacezarian atestat pe o femeie vie n Anglia,dup ase zile de travaliu. Rezultatul a fost

extragerea unui copil mort i decesul mamei,dup o zi (Young 1944). Cu toate acestea,aproape un an mai trziu, documentaristica aratfaptul c moaa Mary Donnaly practiccezariana pe o femeie vie care supravieuietedatorit suturii uterului cu a de mtase fiart.

Pn atunci nu se obinuise sutura uterului,considerndu-se c acesta are o mare putereretractil. Succesul acestei intervenii trezeteinvidii, neacceptare i blam n rndul medicilorcare se consider concurai.

n 1742, Fileding Ould, n lucrareaTratatul pentru moae, consemneaz operaiacezarian ca avnd un risc prea mare numaidin dorina de a salva viaa ftului, cerndexpectativ i lsnd alegerea pe seama

Divinitii.Cu toate acestea, ase ani mai trziu

Burton afirm c riscurile cezarienei suntexagerate. Cinci ani dup Burton, Smellie, nnoul sau Tratat de teorie i practic amoitului, ndeamn la pruden aplicareacezarienei n cazuri limitate, cnd mama este

sntoas dar nu poate nate altfel, altminteri,doar pentru a salva viaa ftului, dup moarteamamei.

Interesant este c, n anul 1783, WilliamDease condamn confraii care efectueazcezariana n interes propriu, cnd nu estenecesar, din dorina de a-i stabili o reputaie,

mai degrab, dect din indicaii medicaleprecise, ceea ce indic o oarecare frecven acazurilor de cezarian pe femeia vie, fcute laindicaia exclusiv a medicului.

Alexander Hamilton, n 1803, recoman-d mai degrab sacrificarea ftului prin cranio-tomie dect aplicarea cezarienei. Timp de 288de ani, n ntreaga Europ au fost nregistratedoar 79 cezariene cu succes. Denman, n 1794,

pune problema etic a salvrii vieii ftului cupreul vieii mamei, ceea ce arat c, multecupluri, dup ncercri euate de a aduce pe

lume un copil viu, apeleaz la cezarian pentru amplini scopul marital, de a aduce pe lume unurma, chiar dac aceasta poate nsemnamoartea mamei. De abia Hull, n 1798, ridic

problema etic a cezarienei n mod deschis, fien varianta salvrii copilului dac mama estemoart, fie a mamei dac copilul este mort, fie

pentru salvarea ambilor dac triesc amndoi.Cu toate astea, Simmons vine n contradicie ispune: cezariana pe o femeie vie nseamn


4/5


118

uciderea acesteia i nu trebuie s fie deciziamedicului s efectueze o astfel de alegere, cine

s triasci cine s nu, ci a lui Dumnezeu.n 1801, Baudelocque susine intervenia

cezarian pe femeia vie n cazuri bine deter-minate pentru salvarea mamei i a ftului, dac

este cu putin fiind mpotriva craniotomiei ialtor tehnici asemntoare, i cere o lege care sstipuleze exact condiiile n care s se efectuezeintervenia cezarian. Cu toate acestea,Saccombe, cu a sa coal anticezarian, ldenun pe Baudelocque i pe cei ca el dreptucigai, pentru c interveneau prin cezarian,mai mult pentru binele propriu n scop dereputaie i bani. n acelai timp, coalaenglez de obstetric nu accept deloc cezariana

pe femeia vie nici mcar cnd este n agonie,ci numai dup ce moare i nu mai prezint

semne vitale. i n anumite cazuri indicsacrificarea ftului prin craniotomie pentrusalvarea mamei.

Pentru evitarea mortalitii prin hemoragiesau septicemie, un chirurg milanez preconiza, n1876, ablaia complet a uterului ca i comple-ment al operaiei cezariene. n timp, consecineles-au dovedit dezastruoase pentru femei, compli-caiilor postoperatorii asociindu-li-se tulburrileneurovegetative i psihologice consecutive acesteimutilri definitive.

Rzboiul dintre ideile i demonstraiile

medicilor trece pe primul plan. AutoritateaBisericii diminueaz din ce n ce mai mult iarlegislaia favorizeaz gravida. Medicul, cuautoritate crescnd n societate, are cuvntdeterminant, influent asupra femeii gravide isoului acesteia, cu impact final de multe orinegativ. S nu uitm c n secolul al XVII-leamortalitatea prin cezarian era de 95%, iar ntresecolele XVIII XIX-lea, de 62%. Din mareaClinica de Obstetric din Viena, pn n 1877,nicio femeie nu a supravieuit cezarienei. n

perioada preantiseptic a cezarienei exista o

mortalitate global de 84%, din cauza peritoniteii hemoragiei, datorate n mare parte proasteisuturi sau nesuturii uterului.

n Romnia, prima operaie cezarianatestat documentar s-a efectuat la Iai, n anul1890 de ctre doctorul Vasile Bejan, uneigravide nanice, extrgndu-i-se un ft de 3120grame. n principiu, se tie c, pe vremuri,

biserica ortodox nu agrea intervenia cezarian.

Odat cu sutura n trei straturi a luiKehreri Sanger, istoria operaiei cezariene esterevoluionat, scznd mortalitatea femeilor,operate dup metoda lor, la 4% (1899).

ncepnd cu secolul al XX-lea, ameste-cul Bisericii n medicin, n legtur cu inter-

venia cezarian devine aproape nul, de altfelchiar coninutul dogmatic al acesteia suferindmodernizri simitoare.

Privitor la chestiunea cezarienei, mediciisunt cei care decid daci cnd este momentuls intervin. n familie, problema este maisimpl, femeia are drept de opiune, riscurile, ncazului refuzului, aparinndu-i, dar cu conse-cine asupra copilului. Este ns de datoriamedicului s explice, clar, riscurile acceptuluisau refuzului cezarienei. Cezariana este practi-cat n cea mai mare parte de medici i, n

anumite cazuri, i de moae, n rile unde legeastipuleaz norme n acest sens.La nceputul secolului al XX-lea indi-

caiile cezarienei nu se mai limitau doar laimposibilitatea naterii pe cale natural, n anii60 indicaiile absolute ale cezarienei ntl-nindu-se doar la 1% dintre cazuri. Progreseleanesteziei, ale asepsiei i antisepsiei, antibiote-rapiei, perfecionarea tehnicilor operatorii, mo-nitorizarea fetal, reducerea mortalitii maternei perinatale, au deschis o nou era pentrucezarian, aceasta devenind o operaie aproape

banala cu riscuri minime pentru mami ft.Drumul parcurs a fost uria iar n socie-

tatea modern nimeni nu mai pune problemaalegerii vieii unuia sau altuia, codurile eticemoderne oferind prioritate mamei. De lafrecventa victim sau sacrificata vremurilorvechi, astzi, n societatea modern, femeia aajuns s poat opta chiar personal, consiliatmedical, n rile unde legea este permisiv,

pentru cezariana electiv. Rolul partenerului decuplu este doar consultativ, n cazul cezarieneielective, n cazurile de necesitate nemaiavnd

un rol propriu-zis n decizie.Naterea tinde s devin, tot mai

frecvent, medicalizat, termenul de medica-lizare referindu-se la cezarian, n special lacea electiv, considerat de majoritateamedicilor drept un lucru anormal. Totui, acolounde legislaia permite, sau tacit, cu compli-citatea unor medici, n rile unde legislaiastipuleaz c cezariana nu este electiv, ci seface doar la indicaie medical, femeile aleg


5/5


119

aceast cale de natere fie pentru a reducedurerile i durata naterii, fie din fric deanumite complicaii peri sau postnatale precummoartea copilului, fie pentru conservareafuncionalitii organelor pelvine sau prezer-varea funciei sexuale. Nu se mai pune pro-

blema cine alege i ce. Sunt dese situaiile ncare femeia alege i solicit cezariana. Dacfemeia solicit cezariana nsemn c impliciteste de acord cu ea, ns problema care se puneeste cea de aspect al consimmntului informat,dat fiind c, fiind o intervenie chirurgical,cezariana comport nite riscuri anestezice,cardio-respiratorii, hemodinamice etc. Chiar iaceast solicitare trebuie fcut n deplincunotin de cauz, dup primirea informaiilordespre tot ce presupune procedura chirurgical,ca tehnici risc. Cezariana la cerere apare din

dorina mamelor de a avea mai mult controlasupra procesului naterii i dintr-o dorin de ase ti n siguran. Cezariana electiv este prefe-rina mamelor cu status financiar ridicat, carevor s controleze timpul naterii. Desigur, existi medici care o promoveaz din motive medi-cale i financiare, n special n spitalele privatedatorit rambursrii financiare mai bune aserviciului i scderii timpului alocat ngrijirilorspitaliceti n cazul cezarienei fr complicaii.

Des ntlnit, dup a doua jumtate asecolului al XX-lea, nu s-ar putea spune c

cezariana electiv, a mbuntit simitorimpactul asupra mamei i copilului, rmnndtotui una dintre sursele de probleme iatrogenicedin spitale. Multe organizaii, chiar grupurifeministe i de profesioniti consider cretereacontinu a ratei cezarienei elective drept inde-zirabil, dat fiind implicarea complicaiilormedico-chirurgicale i costurile de aproximativtrei ori mai mari dect ale unei nateri normale,afectnd sistemele de sntate din punct devedere al justiiei distributive, ct timp resurselesunt mprite i limitate.

Indicaia interveniei cezariene este,astzi cu certitudine, datoria medicului, care

joac rolul principal, iar femeia, chiar cu risculridicrii n discuie a exacerbrii sexismului, aredreptul de a-i manifesta autonomia, cu condiiarespectrii dreptului la viai integritate fizico-

psihic al copilului.Bibliografie:

1. Cangiamil, F. E. - Embriologia sacra overoDelluffizio de sacerdoti, medici, esuperiori, circa leterna salute de bambiniracchiusi nellutero, cartea a IV-a, Palermo,Francesco Valenza, 1745

2. Churchill H. - Caesarean Birth: Experience,Practice and History, Elsevier HealhScience, 2005

3. Cotton M. A. - La csarienne: un dni dematernit, http://www.regardconscient.net4. Dietz H. - Elective Cesarean Section, theRight Choice for Whom?, Bentham SciencePublishers Ltd, 2005, http://www.bentham.org/ cwhr/sample/cwhr1-1/D0010W.pdf.

5. Pop V., Nanu H. - Din istoria operaieicezariene, www.mednews.ro/ articol.php?id

6. Pundel J. P. - Histoire de loprationcsarienne, tude historique de la csariennedans la mdecine, lart et la littrature, lesreligions et la lgislation, PressesAcadmiques Europennes, Bruxelles, 1969,

p. 80., n 16147. Rousset F.- La mortalit de la csarienne pri-

mitive, in J. Paul Pundel, op. cit., pp. 200-204.8. Rousset F. - Traitt nouveau de

lHystrotomotokie ou EnfantementCsarien (1581), cit par J. Paul Pundel, op.cit., p. 118.

9. Sacombe J. F.- Lcole Anti-Csarienne No1, diteur, Paris, 1797.

10.XXX - Lhistoire du baptme catholique,http://www.berceaumagique.com/ cadeaux_Histoire_Bapteme_Catholique.php.

cezariana si problema alegerii

Documents