Cervicalgias. Dra. Tatiana Botella Arias

G Cervicalgias agudas. De origen vascular

Hemorragia subaracnoidea Hemorragia cerebral Hematoma epidural Oclusión cerebrovascular:

Accidente isquémico transitorio Trombosis arteria basilar

Por tensi6n-contracci6n muscular

De origen mecdnico Cervicalgia posterior aislada o tortícolis Neuralgia cervicobraquial idiopática

Por irritaci6n meníngea Meningitis aguda bacteriana

Cervicalgias crónicas. De origen artr6sico

Síndrome cervicocefálico De origen multifactorial

Fibromialgia Hipertensiva De origen neuro16gico

Herniación disco intervertebral cervical Espondilosis cervical

Específicas Artritis reumatoide Espondilitis infecciosa Espondilitis anquilosante Tumor cerebral Enfermedad de Paget

Introducción. A continuación se expone un breve repaso de las causas más importantes de cervicalgias en el contexto de las cefaleas. Se han intentado clasificar por el origen del dolor: de tipo vascular, tensional , altrósico, etc., siempre teniendo en cuenta la localización pre­dominante, que es la región occipitocervical. Para llegar al diagnóstico y al tipo de cervicalgia se requiere hacer una historia clínica completa, un exa­men físico general así como las exploraciones com­plementarias necesarias. Hay que tener en cuenta la enfermedad actual - cervicalgia - y factores como su frecuencia, intensidad, localización, inicio, tipo de dolor, desencadenantes, síntomas asociados y alteraciones neurológicas, si las hay.

Se deben valorar también los antecedentes médicos relacionados, como intervenciones quirúrgicas previas, medicación reciente, enfermedades crónicas. La historia familiar puede ser de gran importancia para evaluar si otros miembros de la familia padecen del mismo trastorno, o si presentan la misma enfer­medad. El examen físico y exploración neurológica son ne­cesarios para confirmar una sospecha diagnóstica . Hay que inspeccionar bien el cráneo, su tamaño, la existencia de protuberancias o no, detectar los pulsos arteriales carotídeos temporales y occipitales, explorar también la columna vertebral y valorar la movilidad del cuello.

Cervicalgias agudas. - Cervicalgias de origen vascular. • Hemorragia subaracnoidea. De todas las enfermedades cerebrovasculares , la hemorragia subaracnoidea es la causa más común de cefalea intensa occipital de inicio abrupto. El dolor se produce por tres posibles mecanismos: irritación mecánica de los nervios del sensorio intracraneales por la sangre, dilatación de las meninges intracra­neales y por aumento de presión intracraneal. La causa más frecuente es por rotura de aneurisma sacular o malformación arteriovenosa. En el examen neurológico hay signos de irritación meníngea con rigidez de nuca y cervicalgia. El diagnóstico se hace por TC Craneal, punción lum­bar y angiografía. El tratamiento suele ser paliativo, recurriendo a me­didas de drenaje de la hemorragia para su reab­sorción, aunque rienen muy mal pronóstico. El dolor previo a su instauración se alivia con anal­gésicos del tipo Paracetamol y otros de mayor inten­sidad.

• Hemorragia cerebral. La instauración de esta hemorragia se acompaña de cefalea súbita con vómitos. Pueden haber también signos de irritación meníngea con rigidez de nuca y cervicalgia. La causa más frecuente es por hipertensión arterial. El diagnóstico se establece mejor con TC Craneal. El tratamiento ha de ir dirigido al control de la hiper­tensión , a la reducción del edema cerebral y de la presión intracraneal y al uso de analgésicos como Paracetamol , tanto antes como Llespués de la instau­ración.

• Hematoma epidural. Se produce con más frecuencia por un traumatismo. La cefalea es un síntoma temprano que va seguido de un periodo de lucidez que luego al crecer el he­matoma produce una disminución de conciencia que inicialmente no presentaba. La patogenia de la cefalea

Dolor facial

es por ocupación de sangre entre la duramadre y el cráneo, produciendo do lor por estructuras vasculares sensitivas al dolor. El dolor se trata con analgésicos tipo Paracetamol y deri­vados mórficos, si no respondiese.

• Oclusión cerebrovascular. - Accidente isquémico transitorio: A.J. T Los pacientes con A.I.T. en el territorio vertebrobasila r presentan cervicalgia. Esta cervicalgia es ipsilateral al vaso afecto y también transitoria. No existe tratamiento curativo puesto que no deja secuelas neurológicas, sólo el sintomá­tico del do lor que pueden remitir con la administración de Paraceta mol. - Trombosis de la arteria basilar. Los pacientes con trombosis de la alteria basilar presentan cervicalgia la te ralizada o biocci p ital. La incidencia de cervicalgia es de un 44%. El diagnóstico debe sospecharse cuando la cervicalgia se asocia a síntomas neurológicos como défi cit del campo visual, vi sión borrosa, disfagia , ataxia. El diagnóstico se confirma por angiografía por sus­tracción digita l. El tratamiento consiste en medidas para prevenir la forma­ción de trombos.

- Cervicalgias por tensión-contracción muscular.

La cefalea por tensió n-contracción muscular aguda es el tipo más frecuente de todos . Los pacientes manifiestan la nuca tensa y tirante con rigidez de la zona del trapecio y músculos dorsales superiores. La fisiopatología de este tipo de cefalea es controvertida. El dolor se discute que pueda ser secundario al espasmo muscular o bien que sea manifestación de un mecanismo neurológico central , siendo el espasmo muscular un me­canismo secundario. La e tio logía de esta cefalea aguda es no rmalmente un agente estresante . El estrés psíquico o físico pueden ser la causa. Una postura fija en fl exión o extensión extrema también puede ser la causa . El tratamiento es reposo de la zona muscular y aliviar el dolor con un analgésico tipo Paracetamol.

- Cervicalgias de origen mecánico.

• Cervicalgia posterior aislada o tortícolis. Se instaura con rapidez y se acompaña de limitació n de la movilidad cervical. Dura pocos días y remite totalmente. En otros casos e l dolor cervical se instaura lentamente, es de intensidad moderada , dura algunas semanas y remite totalmente, aunque con frecuencia expe rimenta recidivas. El tratamiento consiste en reposo y aplicación de calor local. Sólo en raras ocasiones puede ser preciso añadir analgésicos tipo Paracetamol, con o sin codeína. Si la cervi­calgia no cede, en el curso de pocos días, habrá que pensar que bajo la apariencia de un dolor banal se esconde algún proceso importante y se llevará a ca bo una exploración complementaria adecuada.

• Neucalgia cervicobraquial idiopática. Se evidencia a través de un dolor que se extiende desde la regió n cervica l y por la extremidad superior en forma de banda y se acompaña de signos neurológicos que ex­presan el conflicto de alguna raíz nerviosa del plexo bra­quial. La patología de las raíces nerviosas cervicales es de causa mecá nica o inflamatoria, pero en la mayoría de los casos intervienen conjuntamente los dos factores. En primer lugar influyen los fenómenos degenerativos de las anicu­laciones cervicales, siendo mucho más ra ras las racliculalgias por procesos infecciosos o neoplásicos.

La neuralgia cervicobraquial aparece por igual en ambos sexos y preferente mente entre los 35 y los 60 años . El dolo r se instaura con rapidez, alcanzando su máxima in­tensidad en horas o pocos días. Se localiza en la región cervical, en el hombro, a lo largo de la extremidad superior en fOnTIa de banda que se corresponde con un dermatoma. La duración del dolor es variable; rara vez dura menos de dos semanas. En el tratamiento de la neuralgia cervicobraquial e l reposo es fund amental. En las fases de mayor intensidad puede ser útil la aplicació n de un colla r blando pero no debe mantenerse más de tres semanas. Como tratamiento farma­cológico pueden utilizarse analgésicos tipo Paracetamol, con o sin codeína y antiinflamatorios. Los relajantes musculares rara vez son efectivos. Cuando el dolor empieza a ceder deben iniciarse ejercicios isotónicos e isométricos de la columna cervical.

- Cervicalgias por irritación meníngea.

• Meningitis aguda bacteriana. Se manifiesta en pacientes, generalmente, con una ent r­medad aguda y febril. Puede presentar confusión, irracio­nalidad y excitación , rigidez de nuca y signo de Kernig positivo . La cefalea es reciente, intensa, generalizada, constante, irradiándose hacia el cue llo . El diagnóstico de la meningitis bacteriana aguda viene sugerido generalmente por los signos y síntomas clínicos. La característica sobresaliente no es la cefa lea , sino más bien e l estado gene ral que presenta el paciente . Si éste parece enfermo y tiene fiebre y rigidez en la nuca deberá realizarse una punción lumbar para confirmar el diagnóstico. El tratamiento ha de ser inmediato ante la sospecha clínica y consiste en antibioterapia de amplio espectro de entrada y analgésicos como Paracetamol, con o sin codeína para la cefalea y cervicalgia .

Figura 1. Esquelew cervic,,1. Columna anterior formada por la superposición de los cuerpos vertebrales separados por los discos ime rve rtebra les.

Figura 2. Columna larerdl. Pedículos, Apóflsis trd nsVersas y articulares.

Cervicalgias crónicas. - Cervicalgias de origen artr6sico.

• Síndrome cervicocefálico. Se caracteriza por dolor cervical de evolución crónica o recidivante extendido a la región occipital y a otras regiones del cráneo, que se acompaña de otros síntomas que sugieren algún trastorno intracraneal, como cefalea frontooccipital , mareos, acúfenos, hipoacusia, etc. Entre los síntomas generales es frecuente la astenia. La teoría de este síndrome es controvertida. Si bien existe una verdadera insuficiencia vertebrobasilar y la artrosis cervical puede ser un factor predisponente de la misma, esta circunstancia es muy rara. Es muy frecuente que el factor desencadenante o la exacerbación de los síntomas coincida con conflictos psíquicos. Las radiografías cervicales muestran una incidencia de a rtrosis similar a la de la población normal. El tratamiento suele ser sintomático con analgésicos como Paracetamol, asociado o no a codeína y rehabilitación funcional como medida de mantenimiento por la artrosis y fármacos vasoactivos para mejorar el déficit de irrigación verte­

l)asilar, así como psicofármacos para disminuir e l nivel de ansiedad o estrés. mportante dejar constancia de la verdadera importancia de este trastorno.

mensaje debe ser de que se trata de un proceso banal. En caso de que exista artrosis hay que aclarar que se trata de una alteración común a partir de cierta edad. La primera medida en la cervicalgia crónica es tranquilizar al enfermo. Si se procede a medidas terapéuticas aparatosas y variadas se fija la conciencia de enfermedad grave y se establece un círculo vicioso. Para el tratamiento del dolor basta con analgésicos como el Paracetamol, asociado o no a codeína, y psicofármacos. (Figura 1).

- Cervicalgias de origen multifactoriaL

• Fibromialgia. Es un cuadro doloroso, generalizado, de evolución crónica. En la exploració n destacan unos puntos dolorosos a la presión en unas áreas bien definidas, entre las cuales destaca la inserción del músculo suboccipital y la región laterocer­vica l correspondiente a la cara anterior de los espacios intertransversos entre C4-C5 y C5-c6. Se plantea el diagnóstico diferencial con trastornos degenerativos de estas regiones. Se presenta con más frecuencia en mujeres de mediana edad. La ansiedad y el estrés pueden agravar los síntomas de fibromialgia. El tratamiento es sintomático contra el dolor con Paracetamol, asociado o no a codeína en función de la intensidad, y analgésicos más potentes si se precisa. (r.;~ura 2).

"ervicalgia Wpertensiva. e presenta en pacientes sometidos a presión arterial elevada mantenida, o

también llamada hipertensión intracraneal benigna, repercutiendo a la larga en varios vasos: cerebrales, retinianos, coronarios. La cefalea es pulsátil, paroxística, occipital. El tratamiento es causal, controlar la presión arterial, y sintomático del dolor con Paracetamol, asociado o no a codeína.

• Cervicalgias específicas. Estas cefaleas a nivel occipitocervical responden a procesos orgánicos como anritis reumatoide, espondilitis anquilosante, enfermedad de Paget, metástasis neoplásicas, etc..

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