Cerchiaggio e piombaggio

Vito De Molfetta

90 Congresso Nazionale S.O.I.Corso 122 Distacco di retina regmatogeno: è ancora attuale la chirurgia episclerale?

Milano, 25 novembre 2010

90 Congresso Nazionale S.O.I. Vito De Molfetta

• Appianare la retina ostacolando l’ulteriore passaggio di fluido nello spazio sottoretinico (rilasciare le trazioni vitreoretiniche e tamponare le rotture)

• Stabilizzare questo risultato nel tempo mediante una adesione corioretinica definitiva in corrispondenza dei margini delle rotture (retinopessia)

Obbiettivi della chirurgia

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Strumentazione• Oftalmoscopio binoculare indiretto e lente

asferica da 20 D

• Criocoagulatore trans-sclerale con sonda a punta sferica

• Unità per diatermia di superficie con sonda piatta

• Transilluminatore

• Blefarostato a vite

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Strumentazione

• Pinza di Campos e pinza tipo Bonn

• Forbice curva smussa e forbice retta smussa

• Indentatore sclerale

• Uncino per muscolo (meglio se forato in punta)

• Retrattore di Desmarres medio (possibilmente nasale)

• Portaghi

• 4 Klemmerini per chiusura dei fili di trazione sui muscoli retti

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• Cauterio o pinza diatermica

• Filo di trazione per i muscoli (seta 3-0 o simile)

• Filo di sutura 5-0 di poliestere intrecciato per fissazione del materiale episclerale

• Filo di sutura 6-0 riassorbibile per la chiusura delle eventuali sclerotomie

• Bisturi monouso da 15° o da 30°

• Penna dermografica

• Aghi da insulina da 30 G

• Siringe da 2.5 cc o da 5 cc

• Bombola di SF6 (esafluoruro di zolfo) e filtri millipore

Materiale di consumo

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• Peritomia limbare

• Isolamento dei 4 muscoli retti

• Apposizione del cerchiaggio (chiuso, ma non ancora teso)

• Localizzazione delle rotture in oftalmoscopia indiretta e verifica, mediante indentazione, delle possibilità di una soddisfacente chiusura delle stesse senza puntura evacuativa

• Esecuzione della eventuale puntura evacuativa e sutura della sclerotomia (prima tensione del cerchiaggio)

• Criocoagulazione dei margini delle rotture retiniche

Tecnica chirurgica episclerale schematizzata

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• Indentazione o piombaggio delle rotture mediante apposizione di impianti episclerali

• Controllo oftalmoscopico della soddisfacente chiusura delle rotture retiniche

• Controllo della apertura della arteria centrale della retina ed eventuale paracentesi della camera anteriore

• Eventuale introduzione di gas in camera vitrea e nuovo controllo come ai due punti precedenti

• Regolazione finale della tensione del cerchiaggio

• Sutura della capsula e della congiuntiva

Tecnica chirurgica episclerale schematizzata

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Impianti episclerali

• Cerchiaggio 240 style e sleeve 270 style di silastic per detto

• Placchette di silastic simmetriche ed asimmetriche di varie dimensioni

• Spugne di gomma di silicone cilindriche od ovali

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• Sostiene il margine posteriore della base vitreale. Rilascia le eventuali trazioni vitreali antero-posteriori e tangenziali, previene la formazione di nuove rotture.

• Va collocato ad una distanza di circa 10 mm dal limbus

Cerchiaggio

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Tecnica chirurgica di apposizione del cerchiaggio

• Scorrimento della banderella al di sotto dei MM retti

• Chiusura con “sleeve” in silastic

• Apposizione di punti di sutura a “U” o a “X” in corrispondenza di 3 quadranti (in genere nel quadrante delle rotture è lasciato libero)

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• Il materiale indentante sclerale può avere un orientamento circonferenziale o radiale

• I piombaggi circonferenziali forniscono un supporto orientato parallelamente alle zone nelle quali è particolarmente evidente una trazione vitreale circonferenziale

• I piombaggi radiali forniscono un supporto particolarmente utile in presenza di fenomeni trazionali vitreo-retinici localizzati (non presentano l’inconveniente della comparsa delle pieghe radiali che spesso compaiono utilizzando le indentazioni circonferenziali soprattutto se estese oltre 90°)

Materiale indentante sclerale

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I piombaggi circonferenziali forniscono un supporto orientato

parallelamente alle zone nelle quali è particolarmente evidente

una trazione vitreale circonferenziale

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I piombaggi radiali forniscono un supporto particolarmente utile in presenza

di fenomeni trazionali vitreo-retinici localizzati (non presentano l’inconveniente

della comparsa delle pieghe radiali che spesso compaiono utilizzando

le indentazioni circonferenziali soprattutto se estese oltre 90°)90 Congresso Nazionale S.O.I.

• In presenza di una rottura retinica singola se non si evacua solitamente si sceglie un impianto radiale

• Impianti radiali multipli possono essere applicati se si evacua e se le rotture sono distanti fra loro almeno 2 ore

• In corrispondenza dei muscoli attenzione agli impianti radiali di spugna (limitazioni della funzione muscolare)

• Gli impianti circonferenziali estesi danno luogo al fenomeno della “bocca di pesce” in corrispondenza delle rotture, in questi casi è possibile applicare una tecnica ibrida (impianti circonferenziali associali ad impianti radiali)

Alcune osservazioni

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• La capacità indentante del piombaggio è tanto maggiore quanto più i tratti intrasclerali della sutura di fissazione alla sclera sono distanti dai suoi margini. La tensione della sutura ed il tono intraoculare sono gli altri due elementi che condizionano tale capacità.

• Una sutura più larga di 2 mm rispetto al materiale indentante produce modesto risultato, mentre per una forte indentazione la larghezza della sutura deve essere almeno 4 mm superiore a quella del materiale indentante.

• Una paracentesi della camera anteriore prima del tensionamento produce un maggiore effetto indentante.

Piombaggi: tecnica di ancoraggio

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• Ago da 30 G. montato su siringa da insulina (con o senza stantuffo) inserito al limbus tangenziale all’iride

• Punta dell’ago al davanti del piano irideo

• Eventuale pressione sul centro della cornea (approfondimento della c.a. in periferia)

• Pericolo!!!

– Dislocazione della IOL nello pseudofachico

– Incarceramento vitreale (afachico o pseudofachico se capsula interrotta)

– Cataratta iatrogena

Tecniche di paracentesi

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• L’effetto tamponante dei gas, se necessario, è utile nelle prime 24-48 ore dopo l’intervento (tempo entro cui solitamente si verifica il riassorbimento del liquido sottoretinico)

• Gas più frequentemente utilizzati:

– aria: 1 ml riassorbito in circa 4 gg.

– SF6: si espande del 150% in 24-48 ore

Tamponamento con gas intraoculare

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• Obbiettivo: iniezione di gas in bolla unica

• Ago da 30 G. inserito radialmente e perpendicolarmentea 4 mm dal limbus

• Ridotta penetrazione dell’ago in c. vitrea (punta appena immersa nel vitreo esterno)

• Iniezione sul meridiano della rottura retinica

• Rapida iniezione del gas

Tecnica di iniezione di una bolla di gas in camera vitrea

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• Aria

– Se la tensione oculare permette l’iniezione di almeno 1 cc di gas

• SF6

– Se è possibile iniettare al massimo solo 0.5 cc di gas

– Inconvenienti:

• Ipertono postoperatorio per espansione del gas

• Sospendere l’uso del protossido d’azoto almeno 10 min prima dell’iniezione

Scelta del gas

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SF6

• Controllo del tamponamento (esterno o interno) di tutte le rotture retiniche

• Tensionamento finale del cerchiaggio e taglio delle porzioni sovrabbondanti

• Controllo della tensione intraoculare (30 mmHg o almeno pulsazione dell’arteria centrale)

• Sutura della capsula di Tenone e della congiuntiva

• Iniezione sottotenoniana di soluzione antibiotico-steroidea

• e tanti, tanti AUGURI !!!..........

Fasi finali

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