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UOC Malattie Endocrine Centro Regionale DiabeteCentro Studi Aterosclerosi

Diabete e RamadanAntonio C. Bossi

UOC Malattie Endocrine –Centro riferimento Regionale DiabeteASST Bergamo Ovest – Treviglio (Bg)

III SESSIONE Determinanti e aree critiche nella gestione del diabete dei migranti

Moderatori: Teresa Salvatore,

Gabriele Riccardi, Brunella Capaldo


Nell’arco degli ultimi tre anni dichiaro di aver ricevuto onorari per conferenze, collaborazioni scientifiche, lavori di ricerca clinica e documentale dalle seguenti Aziende:- Lilly Italia Spa- Novo Nordisk Italia SpA- Johnson & Johnson SpA- Boehringer Ingelheim SpA- Artsana SpA-Takeda SpA-Bayer SA-Sanofi SpA-Astra Zeneca SpA

Potenziali conflitti di interesse

Se oggi sono qui in qualità di relatore è perché la SID ha contribuito alla mia formazione culturale, scientifica, clinica.


AGENDA

Premessa

Alcuni cenni fisiopatologici

Classi di rischio

Come modulare la terapia farmacologica

Come modificare la terapia insulinica

Conclusioni

DIABETE e RAMADAN


Il Ramadan uno dei cinque pilastri della fede Islamica,

è un periodo di digiuno, astinenza,

astensione dal fumo e dall’assunzione di farmaci.


Lee JY et Al. BMJ Open Diab Res Care 2017;5: e000365. doi:10.1136/ bmjdrc-2016-000365


AGENDA

Premessa


Classi di rischio



Conclusioni

DIABETE e RAMADAN


MODIFICAZIONI DEL RITMO CIRCADIANO DELLA CORTISOLEMIA DURANTE IL RAMADAN

Lo spostamento del profilo della cortisolemia diviene evidente dal giorno 7 e ritorna nei limiti al giorno 21

Haouari M et al. Horm Metab Res 2008;40:575-7.


Finch GM et al. Appetite 1998;31:159-70.

MODIFICAZIONE DEL RITMO FAME-SAZIETA’ DURANTE IL RAMADAN

Durante il digiuno si osserva un progressivo senso di fame, con un picco all’iftar


Ajabnoor GMA et Al. PLoS ONE 201712(4): e0174342. https://doi.

org/10.1371/journal.pone.0174342

Peripheral blood mononuclear cells(PBMCs), quantitative real-time reverse transcriptase-polymerase chain reaction(RT-PCR) in N = 23 healthy volunteers in the morning (AM) and evening (PM) during Ramadan and Shabaan.Ramadan fasting in Saudi Arabia is associated with improvements in some cardiometabolic risk factors, such as leukocyte expression of IL-1α mRNA, suggesting that intermittent fasting might have a beneficial component.

Relatore

Note di presentazione

CLOCK genes: Circadian clock genes are expressed in a circadian fashion in the suprachiasmatic nucleus (SCN) of mammals, constituting the “master” circadian pacemaker of the organism. One of many important genes upregulated by cortisol is the Dual Specific Phosphatases (DUSP) gene. DUSP comprise a group of enzymes that can dephosphorylate both tyrosine and serine/threonine residues of their protein substrates. A big subset of the DUSP family contain in addition to the common phosphatase domain a mitogen activated protein kinases (MAPK) binding domain, allowing it therefore to dephosphorylate, and thus deactivate MAPK.


Ajabnoor GMA et Al. PLoS ONE 201712(4): e0174342. https://doi.

org/10.1371/journal.pone.0174342

These benefits may be offset by the dysregulation in the circadian rhythm, excess glucocorticoid levels and action, and insulin resistance, explaining increased prevalence

of cardiometabolic disorders and type 2 diabetes mellitus during Ramadan.

Relatore

Note di presentazione

CLOCK genes: Circadian clock genes are expressed in a circadian fashion in the suprachiasmatic nucleus (SCN) of mammals, constituting the “master” circadian pacemaker of the organism. One of many important genes upregulated by cortisol is the Dual Specific Phosphatases (DUSP) gene. DUSP comprise a group of enzymes that can dephosphorylate both tyrosine and serine/threonine residues of their protein substrates. A big subset of the DUSP family contain in addition to the common phosphatase domain a mitogen activated protein kinases (MAPK) binding domain, allowing it therefore to dephosphorylate, and thus deactivate MAPK.


Healthy subjects


Patients with Diabetes


AGENDA

Premessa


Classi di rischio



Conclusioni

DIABETE e RAMADAN


POTENZIALI RISCHI DURANTE IL RAMADAN

1 Ipoglicemia, più probabile nell’ultimo periodo di digiunoquotidiano, prima dell’iftar (tramonto)

2 Iperglicemia grave (dopo ogni pasto)

3 Disidratazione, più probabile nelle nazioni con lunghe ore didigiuno e con climi caldi, con possibile trombosi

4 Significativo aumento del peso corporeo per aumentataassunzione calorica e ridotta attività fisica

5 Squilibrio idro-elettrolitrico

6Insufficienza renale acuta in pazienti a rischio di gravedisidratazione, specialmente se anziani o con alterata funzionerenale


QUANTIFICAZIONE DEI RISCHI DURANTE IL RAMADAN

Per i soggetti con diabete mellito, al fine di quantificarei rischi correlati al periodo di Ramadan, è opportunoconoscere:

il tipo di diabetei farmaci in usola presenza di complicanze e comorbilitàla percezione dell’ipoglicemiale condizioni sociali e lavorativele esperienze durante precedenti periodi di Ramadan


QUANDO INTERROMPERE IL DIGIUNO

Tutti i pazienti dovrebbero interrompere il digiuno se:- glicemia <70mg/dL (3.9mmol/L)

ricontrollare il valore entro 1 ora se glicemiacompresa fra 70 e 90mg/dL (3.9-5.0mmol/L)

- glicemia >300mg/dL (16.6mmol/L)- presenza di sintomi di ipoglicemia o di iperglicemia- disidratazione o malattia intercorrente

IPOGLICEMIA IPERGLICEMIA• Tremore• Sudorazione/brividi• Palpitazioni• Senso di fame• Alterazione mentale• Confusione• Mal di testa

• Sete estrema• Fame• Minzione frequente• Fatica• Confusione• Nausea/vomito• Dolore addominale


Jabbar A et AL. Diab Res & Clin Pract 2017, 132, 19-26


Jabbar A et AL. Diab Res & Clin Pract 2017, 132, 19-26

Individuals who had no episodes of hypoglycaemiabefore Ramadan

Individuals who did have episodes of hypoglycaemiabefore Ramadan


DKAR international showed higher rates of DKA during Ramadan when compared to preceding Lunar month (Shaaban). The duration of acidosis was longer in Ramadan group and positively correlated with duration of diabetes. Many patients did not receive structured education about diabetes and fasting Ramadan. Our study calls for formal pre-Ramadan education and enforces the need for advice against fasting in patients who already experienced DKA in the months preceding Ramadan.


Lee JY et Al. 2017www.nature.com/scientificreports

7: 10119 | DOI:10.1038/s41598-017-10564-y


Al-Agha AE et Al. Saudi Med J 2017, 38, 366doi: 10.15537/smj.2017.4.18750

Children and adolescents with T1DM (N=51) who use the FGMS could fast without the risk of life-threatening episodes

of severe hypoglycemia, or DKA during Ramadan.


CATEGORIE DI RISCHIO PER PAZIENTI CON DIABETE CHE DECIDONO DI DIGIUNARE DURANTE IL RAMADAN sec. IDF-DAR

Categoria di rischio Caratteristiche del paziente

Categoria 1:rischio molto elevato.Invito delle Autorità religiose a seguire le indicazioni sanitarie:NON SI DEVE digiunare

Una o più delle seguenti:• Grave ipoglicemia nei 3 mesi precedenti il Ramadan• DKA entro i 3 mesi precedenti il Ramadan• Coma iperglicemico-iperosmolare entro i 3 mesi

precedenti il Ramadan• Storia di ipoglicemia recidivante• Storia di mancata percezione dell’ipoglicemia• DMT1 scompensato• Malattia acuta• Gravidanza (in diabete noto) o GDM in terapia

insulinica (o con SU)• Dialisi o IRC di stadio 4 e 5• Complicanze macrovascolari avanzate• Età avanzata con copatologie



Categoria di rischio Caratteristiche del paziente

Categoria 3:rischio moderato/basso.Invito delle Autorità religiose a seguire le indicazioni sanitarie:la decisione di non digiunare è a discrezione del giudizio medico ed alla capacità dell’individuo di tollerare il digiuno

DMT2 ben compensato in terapia con uno o più dei seguenti trattamenti:• Terapia dietetico-comportamentale• Metformina• Acarbose• Tiazolidinedioni• SU di seconda generazione• Incretine• Inibitori SGLT2• Insulina basale

I pazienti che digiunano dovrebbero ricevere una educazione strutturata,misurare regolarmente la glicemia capillare (SMBG) e

saper modificare la propria terapia come da indicazione medica


AGENDA

Premessa


Classi di rischio



Conclusioni

DIABETE e RAMADAN


LA GESTIONE DELLA TERAPIA FARMACOLOGICA DURANTE IL RAMADAN


Farmaco Somministrazioni Modifiche posologia

Osservazioni e commenti

Repaglinide Solitamente assunta prima dei pasti

Ridurre e ridistribuire in relazione alla quota calorica dei pasti

Da assumere prima del suhoor e prima dell’iftar

Sulfoniluree(SU)

MonosomministrazioneIn pazienti ben controllati opportuno ridurre la dose

Assumere all’iftar

Duplice somministrazione

Opportuno ridurre la dose del suhoor

La dose dell’iftarpotrebbe rimanere invariata

Preferire molecole di seconda generazione (gliclazide, glimepiride) evitando la glibenclamide



Farmaco Somministrazioni Modifiche posologia

Osservazioni e commenti

Inibitori SGLT-2

Mono- o duplice somministrazione.Utilizzare con cautela in pazienti fragili, a rischio DKA, disidratazione,ipotensione, infezioni genitali.

Nessuna, ma opportuno ridistribuire le dosi.

Meglio assumere all’iftar, adeguando la quota idrica.

Inibitori DPP-4 Mono- o duplice somministrazione. Nessuna

Considerati farmaci efficaci e sicuri (specie vildagliptin).

AgonistirecettorialiGLP-1

Mono- o duplice somministrazione

Adeguata titolazione della posologia 6 settimane prima dell’inizio del Ramadan

Considerati farmaci efficaci e sicuri (exenatide, liraglutide).Mancano dati su lixisenatide e analoghi a lento rilascio.



AGENDA

Premessa


Classi di rischio



Conclusioni

DIABETE e RAMADAN


GESTIONE DELLA TERAPIA INSULINICA DURANTE IL RAMADAN

Modifiche e adeguamento delle dosi di insulina basale o rapida durante il RamadanInsuline ad azione lenta o intermedia

(glargine, degludec, detemir, NPH)Insuline ad azione pronta

(umana regolare; lispro, aspart, glulisina)

Insuline in monosomministrazione:- ridurre la dose del 15-30%- somministrare all’iftarInsuline in duplice somministrazione:- somministrare la dose usuale della mattina

all’iftar- ridurre la dose serale del 50% e

somministrarla al suhoor

- Dose normale all’iftar- Omettere la dose del pranzo- Ridurre la dose al suhoor del 25-50%

Glicemia a digiuno/pre-iftar/pre-suhoor

Pre-iftar Post-iftar/Post-suhoor

Insuline basali Insuline ad azione pronta

<70mg/dL (3.9mmol/L) o sintomi IPO Ridurre di 4 UI Ridurre di 4 UI70-90mg/dL (3.9-5.0mmol/L) Ridurre di 2 UI Ridurre di 2 UI90-130mg/dL (5.0-7.2mmol/L) Nessuna variazione Nessuna variazione130-200mg/dL (7.2-11.1mmol/L) Aumentare di 2 UI Aumentare di 2 UI>200mg/dL (11.1mmol/L) Aumentare di 4 UI Aumentare di 4 UI


GESTIONE DELLA TERAPIA INSULINICA DURANTE IL RAMADAN


AGENDA

Premessa


Classi di rischio



Conclusioni

DIABETE e RAMADAN


Ramadan patient assessment flowchart

Hassanein M et Al. Diab Res & Clin Pract 2017, 126, 303-316


Il periodo di Ramadan può tradursi in benefici duraturi, come:

miglioramento dello stile di vita,riduzione ponderale ,

potenziamento dell’alleanza terapeutica medico-paziente, miglior controllo metabolico.


Diabete e RamadanAntonio C. Bossi

UOC Malattie Endocrine –Centro riferimento Regionale DiabeteASST Bergamo Ovest – Treviglio (Bg)

GRAZIE per la Vostra Attenzione!

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