La Gestione Integrata del Diabete

nella Provincia di Modena

La Gestione Integrata del Diabete

nella Provincia di Modena

Anna Vittoria CiardulloReferente regionale della Gestione Integrata del Diabete

Mellito

Azienda USL ModenaDirettore Sanitario: K. Petropulacos

Progetto Diabete Modena

Outcomes dal 1998

Azienda USL della Provincia di Modena

29.610 diabetici su 688.000 abitanti 524 MMG 9 Ospedali (8 CAD)

Emilia-Romagna

superficie2.690 kmq

EW

N

S

Documenti Regione Emilia Romagna (circolare n.14/2003)

Giunta RegionaleDirezione Generale Sanità e Politiche Sociali

4.2.2005

Obiettivi aziendali 2005 per la Gestione Integrata del Diabete Mellito

Per facilitare l’attuazione delle linee guida e il passaggio alla gestione integrata del paziente vengono forniti 2 strumenti informativi di sintesi, uno per il paziente (allegato 5) e uno per il Medico di Medicina Generale e lo Specialista (allegato 6), in cui vengono sintetizzate e schematizzate le linee guida di cui alla circolare regionale 14/2003 e gli obiettivi per la cura del diabete mellito.

1) Strumento tascabile per il paziente disponibile sul sito Internet:www.saluter.it/wcm/saluter/bisogni/dal_medico/linkallegati/diabete_mellito_pazienti_dic04.pdf 1) Strumento tascabile per il medico disponibile sul sito Internet:www.saluter.it/wcm/saluter/inesclusivaper/operatori_sanita/allegati_pubblicazioni/diabete_mellito_operatori_dic04.pdf

N.B. i dati saranno inviati alla RER dalle AUSL in forma aggregata in un report annuale: - mediana, min, max, valore medio e dev std (per variab ili continue) o percentuale (per variab ili d iscrete)

SCHEDA di Monitoraggio Individuale Elenco minimo dei dati necessari per monitorare la Gestione integrata Mobilità del paziente: - Pz. Ambulabile |_| - Pz. Non ambulabile |_| (ADI/ADP/NODO) - Distretto Sanitario |_|_|_| - Nome e Cognome Paziente __________________________________ - Tessera sanitaria |_|_|_|_|_|_|_|_|- Codice Fiscale |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|- Data Nascita |_|_|_|_|_|_|_|_| - Codice regionale Medico |_|_|_|_|_|_|_|_|- Nome e Cognome Medico ____________________________________________ - Data di compilazione presa in carico |_|_|_|_|_|_|_|_| - Chiusura presa in carico (revoca/decesso) |_| - Centro Compilatore (MMG/CAD) |_|_|_| - Anno di esordio del diabete (1a diagnosi) |_|_|_|_| Presa in carico |_| Follow Up annuale |_| - Paz di Nuova diagnosi |_| - Paz ex in carico altro MMG |_| - Paz ex in carico CAD |_|

Caratteristiche del paziente: - Peso (kg) ___ - Altezza (cm) ___ - Altri fattori di rischio:

Fumo (si/no) ___ Colesterolo ___ HDL ___ Trigliceridi ___ PAS ___ PAD ___

Indicatori di compenso glicemico: - HbA1c ___ - Glicemia post-prandiale ___

Indicatori di performance:

- N. dosaggi HbA1c /anno ___ - N. dosaggi Microalbuminuria / anno ___ - N. Fondo Oculare /anno ___ - N. ECG /anno ___

- N. visite in ambulatorio /anno ___

Complicanze microvascolari:Retinopatia diabetica

- assente |_| - non-proliferante |_| - pre-proliferante |_|

- proliferante |_|

Nefropatia Diabetica - assente |_| - microalbuminuria |_| - proteinuria >.5g/dl |_| - insufficienza renale |_|

Neuropatia Diabetica - Clinica (dolore, |_| parestesie, etc.)

- Strumentale |_|

Complicanze cardio-vascolari - Angina |_| - Infarto |_| - Scompenso |_| - Ictus/TIA |_| - Claudicatio |_|

Terapia per il diabete - Solo dieta |_| - Sulfaniluree |_| - Biguanidi |_| - Insulina |_| - Altri ipo-orali |_|

Altre terapie farmacologiche (indicare solo le terap ie croniche) - Statine |_| - Antiaggreganti |_| - Anticoagulanti |_| - Antipertensivi |_|

Piede diabetico - assente |_|

- presente |_|

N.B. i dati in rosso sono da compilare da parte del medico I dati in blu sono ricavabili in automatico dal Progetto Sole (in futuro)

Dati da fornire nella prima tappa (primo anno) di implementazione del progetto

Nuova Diagnosi

Diabete

Tipo 1

CD

ACCORDO AZIENDALE 2006

IntolleranzaIGT/IFG

MMGControllo e

counselling annuale

Tipo 2

Esami di Follow-up in un anno:-HbA1c: 3-4 volte-Microalbuminuria: 1 volta-Fondo Oculare: 1 volta- ECG: 1 volta

MMG

Visita annuale

Visite non programmatepiù frequenti

(Passaggio in cura temp.)

Dimissione ospedaliera del Paziente Diabetico Tipo 1

Tipo 1 di Nuova diagnosi

Tipo 1 già noto

Tipo 1 Non Deambulante

CD MMG

Dimissione protetta

ADI

RSA

MMG di struttura

Dimissione ospedaliera del Paziente Diabetico Tipo 2

Tipo 2 di Nuova diagnosi

Tipo 2 già preso in carico

Tipo 2 Non Deambulante

complicato MMG

Dimissione protetta

ADI

RSA

MMG di struttura

CD MMG/CDMMG

Non complicato

Per la visita annuale presso il Centro Diabetologico, la Commissione Provinciale ha individuato i seguenti criteri di priorità:

Invio con priorità assoluta (da inviare anche 2 volte all’anno):Pz con grave scompenso, cioè HbA1c >8.5% in 2 determinazioni successive, E con grave complicanza diabetica, cioè:Presenza di complicanze microvascolari di grado elevato (es. retinopatia proliferante, insufficienza renale, ecc.)e/oPresenza di complicanze macrovascolari di grado elevato (es. IMA, Ictus recente, AOCP grado IV)

Invio regolare (una volta l’anno):Pz con non compensato, cioè HbA1c >7.5% nelle ultime 2 determinazioni, E con lieve-moderata complicanza diabetica, cioè: Presenza di complicanze microvascolari (es. retinopatia pre-proliferante, macroalbuminuria, ecc.) e/oPresenza di complicanze macrovascolari (es. angina, danni d’organo ipertensione, AOCP gradi I-III)

Invio non routinario (in circostanze speciali, come chirurgia maggiore, gravidanza, ecc.):-    HbA1c <7.5% nelle ultime 2 determinazioni-    Assenza di complicanze microvascolari-    Assenza di complicanze macrovascolari

Modalità di invio: richiesta di vis. Diabetologica e compilazione Modulo prestazione al CAD (come si fa per le consulenze)

Criticità per i CAD:

1) Informatica (database che non si incrociano, dati da

mettere a mano, nessun ritorno informativo)

2) Sovraffollamento dei CAD in relazione al personale

esistente

3) Tempi ridotti per la visita (tempario: 20 minuti per la prima

visita e 10 minuti per i controlli)

4) Dietiste non sostituite (in alcuni casi mancanti)

5) Prescrizione Analoghi lenti dell’insulina (MMG inviano tutti

ai CAD per PT)

6) Prescrizione Glitazoni e Incretine con PT

Paziente Diabetico Non Deambulante

Diabete

Tipo 1 Tipo 2

CD

Esami di Follow-up in un anno:-HbA1c: 3-4 volte-Microalbuminuria: 1 volta-Fondo Oculare: 1 volta- ECG: 1 volta

Consulenza specialistica(anche teleconsulto)

MMG

Assistenza DomiciliareIntegrata

ACCORDO AZIENDALE 2006

Organizzazione dell’Assistenza Organizzazione dell’Assistenza Domiciliare Integrata (ADI) Domiciliare Integrata (ADI)

Accoglienza /Accettazione Accoglienza /Accettazione Rappresenta l’organizzazione dell’accesso alle cure per farsi Rappresenta l’organizzazione dell’accesso alle cure per farsi carico dei bisogni dell’utente attraverso diverse attività quali carico dei bisogni dell’utente attraverso diverse attività quali

l’informazione, l’orientamento, la valutazione del bisognol’informazione, l’orientamento, la valutazione del bisogno

Gestione infermieristicaGestione infermieristica

erogazione dell’assistenzaerogazione dell’assistenza

Segnalazione

Segnalazione

Segnalazione

Segnalazione

Segnalazione

Segnalazione

Segnalazio

ne

Segnalazio

ne

valutazione del bisogno-presa in valutazione del bisogno-presa in caricocarico

Definizione dei livelli di assistenza Definizione dei livelli di assistenza

DEFINIZIONE DEL LIVELLO ADIDEFINIZIONE DEL LIVELLO ADI

Livello 1: ADI a bassa intensità (di solito temporanea) - Decubiti- Piccole ulcere vascolari- Interventi chirurgici maggiori

accesso integrato MMG + Infermiere 1 volta al mese

Livello 2: ADI a media intensità - Nutrizione enterale (PEG) - Ulcere vascolari maggiori o ricorrenti / piede diabetico- Polipatologia (diabete, m. cardiovascolare, aterosclerosi, ecc.)

accesso integrato MMG + Infermiere 2 volte al mese

Livello 3: ADI ad alta intensità sanitaria- Paziente oncologico (NODO) e non oncologico- Paziente “Critico”: malattia ad alta intensità assistenziale- Paziente Diabetico con complicanze ad alta intensità assistenziale

accesso integrato MMG + Infermiere 1 volta a settimana

Integrazione tra Reparti. Percorsi intra-ospedalieri:Integrazione tra Reparti.

Percorsi intra-ospedalieri:Diabetologia/Medicina e…

-Chirurgie (gen, urol, ortop, gineco, urgenza, ecc.)

-Ostetricia (diab gestaz.le, gravide diab tipo 1)

-Anestesia (pre-operatoria + urgenza)

-UTIC (DIGAMI modificato in acuto)

-Cardiologia (post-IMA: team integrato

cardiol+diabetologo+MMG)

Diabetologia/Medicina e… -Chirurgie (gen, urol, ortop, gineco, urgenza, ecc.)

-Ostetricia (diab gestaz.le, gravide diab tipo 1)

-Anestesia (pre-operatoria + urgenza)

-UTIC (DIGAMI modificato in acuto)

-Cardiologia (post-IMA: team integrato

cardiol+diabetologo+MMG)

Modalità di passaggio al MMG:

• modulo di adesione da parte del pz condiviso tra SD e MMG

• presentato dal Medico che prende in carico (MMG o Diabetologo)

• materiale informativo per il pz condiviso tra MMG e SD: presentato da MMG o SD

Percorsi attivati clinici, organizzativi e di comunicazione tra SD e MMG

• per complicanze: Microalbuminuria e altri esami cardiovascolari (Laboratorio),

Fondo oculare (a tutti), ECG + visita cardiologia (a tutti), EMG + visita neurologica se indicato, Ecodoppler vascolare se indicato

• modalità di prenotazione percorsi: PUA (punto unico d’accoglienza, e/o agende interne c/o CAD)

• controlli programmati: appuntamento fissato direttamente dal MMG o dal SD con

agenda interna (il paziente non va al CUP)• incontri periodici o di aggiornamento: annuale obbligatorio in ciascun

distretto + formazione sul campo gestite dai distretti per i MMG e con integrazione di tutoraggio c/o SD su base volontaria

• reportistica periodica con i dati di monitoraggio (indicatori)

incontri periodici o di aggiornamento:

annuale obbligatorio in ciascun distretto + formazione sul

campo gestite dai distretti per i MMG e con integrazione di

tutoraggio c/o SD su base volontaria

reportistica periodica (annuale) con indicatori di processo e di

esito

Tutti i MMG della provincia hanno aderito alla gestione integrata

Indicatori di Processo

Durata del follow-up del “Progetto Diabete” (fino a dicembre 2008):

10 anni

Distretto sanitario Numero di MMG %

Carpi 110 16,9

Mirandola 102 15,7

Modena 165 25,4

Sassuolo 117 18,0

Pavullo 40 6,2

Vignola 55 8,5

Castelfranco 61 9,4

Totale Ausl 650 100,0

- Numero di pazienti assistiti dai MMG:

17.626 pazienti (49,7% donne) in totale presi in carico dai MMG, di cui: - Deambulanti = 15.740 (89%)- Non Deambulanti = 1.886 (11%)

Tutti i MMG della provincia hanno aderito alla gestione integrata

Indicatori di Esito intermedioProfilo complessivo dei fattori di rischio cardiovascolare: Media Dev. Std.

HbA1c (%) 7.5 1.2

Peso (kg) 77.5 16.3

BMI (kg/m2) 28.5 8.5

Glicemia a digiuno (mg/dl) 134 33

Glicemia 2hPP (mg/dl) 161 46

Colesterolemia (mg/dl) 203 36

HDL colesterolemia (mg/dl) 51 16

LDL colesterolemia (mg/dl) 125 33

Trigliceridemia (mg/dl) 145 72

Pressione Arteriosa Sistolica (mmHg) 137 14

Pressione Arteriosa Diastolica (mmHg) 80 7

Giorn Ital Diab Metab 2005; 25:119-125

Giorn Ital Diab Metab 2005; 25:119-125

Giorn Ital Diab Metab 2005; 25:119-125

Giorn Ital Diab Metab 2005; 25:119-125

Costi risparmiati per:

-Farmaci diabete,

-Farmaci complicanze,

-Visite complicanze,

-Presidi,

-Invalidità,

-Assistenza domiciliare

Costi risparmiati per:

-Farmaci diabete,

-Farmaci complicanze,

-Visite complicanze,

-Presidi,

-Invalidità,

-Assistenza domiciliare

Giorn Ital Diab Metab 2005; 25:119-125

Al netto del costo della Gestione Integrata…

… Risparmio in 7 anni = 2,5 milioni (euro)

Riduzione percentuale del costo pro-capite dei pazienti diabetici = -5%

Al netto del costo della Gestione Integrata…

… Risparmio in 7 anni = 12,5 milioni (euro)

Riduzione percentuale del costo pro-capite dei pazienti diabetici = -54%

Ricoveri

Confronto fra Diabetici in Gestione

Integrata e non:

Prg Diab SI

vs

Prg Diab NO

Confronto fra Diabetici in Gestione

Integrata e non:

Prg Diab SI

vs

Prg Diab NO

Total Hospitalizations

1637987

1208831

4158034

1965165

1901017

4974602

2134570

5072470

2039976

2313297

5659657

2134821

0

1.000.000

2.000.000

3.000.000

4.000.000

5.000.000

6.000.000

7.000.000

Y ES NO YES NO Y ES NO Y ES NO

€

Inappropriate Hospitalizations: Diabetes, Hypertension, Heart Failure

267233

119204

788013

283836

130218

844079

227702

641262

139810

214670

737462

112463

0

400000

800000

1200000

Y ES NO Y ES NO YES NO YES NO

€

year 2003year 2002year 2001year 2000Disease Management:

year 2003year 2002year 2001year 2000Disease Management:

Ricoveri totali (costi eccedenti)

Ricoveri evitabili: diabete, ipertensione, scompenso

Gestione integrata

Gestione integrata

Gestione integrata del Diabete

Può il Sistema Sanitario

prevenire le complicanze

del diabete?

Può il Sistema Sanitario

prevenire le complicanze

del diabete?

… Se i percorsi già realizzati per trattare alcune patologie in fase acuta, infarto miocardio, ictus, traumi, mostrano già i primi risultati positivi, la presa in carico dei pazienti cronici, con bisogni complessi sanitari e sociali, come quelli affrontati efficacemente per il diabete, rappresenta la sfida per il prossimo futuro.…

Gestione Integrata…

… cosa ne pensano i pazienti diabetici?

Gestione Integrata…

… cosa ne pensano i pazienti diabetici?

ATTRAVERSO …LA RETINA DEI DIABETICI:

Indagine di qualità percepita

• L’indagine ha coinvolto 7273 persone, di cui 3476 diabetici assistiti dai Medici di Medicina Generale e 3797 seguiti dai CAD dell’Azienda USL di Modena.

• I questionari compilati sono stati 3572, corrispondenti al 52,1% dei cittadini afferenti ai CAD e al 45,8% di quelli che si recano agli ambulatori dei MMG.

0 10 20 30 40 50 60

%

tempo consegna referti

tempo di attesa

supporto psicologico

ubicazione

informazione

organizzazione

continuità

aspetti relazionali

professionalità

Giudizi positivi

cad mmg

0 10 20 30 40 50 60

%

tempo consegna referti

tempo di attesa

supporto psicologico

ubicazione

informazione

organizzazione

continuità

aspetti relazionali

professionalità

Giudizi positivi

cad mmg

Punti di forza del MMG vs CD:

-Maggiore Informazione

-Migliore Ubicazione

-Maggior supporto psicologico

-Minore tempo di attesa (prelievi e visita su appuntamento in giorni dedicati)

Grazie per l’attenzioneGrazie per l’attenzione

Per saperne di più:www.ausl.mo.it

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