centro para el desarrollo de la psicoterapia estrategica breve · 2014. 10. 8. · centro para el...
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CENTRO PARA EL DESARROLLO DE LA PSICOTERAPIA ESTRATEGICA BREVE
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Traducción de The Heart and Soul of Change: What Works in Therapy. Mark A. Hubble, Barry L. Duncan and Scott D. Miller (Eds.), Washington DC: American Psychological Association, 1999, p. 407-447
DIRIGIENDO LA ATENCION A LO QUE FUNCIONA1
Mark Hubble, Barry Duncan y Scott Miller
Colocar un toque final a este libro no es una forma sutil para amedrentar [al lector]. La
discusión de los factores comunes, incluso con la insinuación que los modelos tradicionales de
terapia y sus procedimientos técnicos asociados no abren el camino real al cambio, a menudo
gatilla oposición y crítica apasionada. Sin embargo, a pesar de los muchos argumentos que se han
levantado contra los hallazgos de los resultados equivalentes de los tratamientos, existe “evidencia
masiva” (Bergin y Garfield, 1994, p. 822) que afirma esos resultados. Ignorar la literatura de la
investigación –es remedar aquel proverbio que afirma que uno ve lo que quiere ver– y mantener a
la psicoterapia atrapada en un mundo mitológico.
Como se sugirió al inicio [del libro], el acostumbrado rechazo de los factores comunes es
una indulgencia en el campo, que puede enfermarlo más. Si la profesión no puede avanzar de
acuerdo al conocimiento que ahora poseemos, y continuamos promoviendo afirmaciones
pomposas, pero desprovistas de hechos, seguramente otros definirán nuestra realidad. Todos los
signos indican que la realidad emergente en “la prestación de salud conductual” es poco
agradable para muchos.
Aunque pueda estar igualmente sujeto a las críticas, a los co-pagadores y a los
consumidores les interesa saber qué funciona. Si los profesionales no se lo dicen, ellos decidirán por si
mismos. En un momento de reflexión, pregúntese si los terapeutas pueden entregar los bienes que se
prometen tan presumidamente. Si se ha dicho que la interpretación de la transferencia, los
movimientos de los dedos, las jerarquías de desensibilización, las preguntas milagro, la
reestructuración cognitiva, re-narrar la historia, y todos los otros métodos disponibles tienen
propiedades curativas especiales, entonces debieran mostrarse convincentemente. Esto es
igualmente cierto para las teorías subyacentes en esas intervenciones.
Afortunadamente ya no es un problema que la terapia estimula el cambio. Necesitamos
comprender más completamente cómo funciona, y es lo que este libro intenta hacer. Además de
revisar los factores comunes principales, se examinan y se dan recomendaciones para los diversos
dominios prácticos donde ocurre y es estimulado el cambio beneficioso. La tarea establecida para
este capítulo final es triple. Primero, se ofrecen más implicancias para el trabajo clínico. No es
suficiente con decir que los factores comunes dan cuenta ampliamente del cambio terapéutico.
Amerita un énfasis adicional lo que podemos hacer para promover su acción terapéutica. Segundo,
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se vuelva a visitar el rol que juegan los clientes. Debido al extenso protagonismo de los terapeutas y
sus teorías, necesitan reinterpretarse las contribuciones de los clientes a la terapia. Aquí el interés
está colocado en lo que trabaja desde dentro y le otorga poder a la “teoría del cambio” de los
clientes, como parte integral de la participación de éstos y en la formación de la alianza.
Finalmente, se hacen especulaciones acerca del futuro que puede tomar la terapia.
Implicaciones Clínicas
Bergin y Gardfield (1994) dijeron lo siguiente en el último capítulo de la última edición del
Handbook of Psychotherapy and Behavior Change: “Uno de los hallazgos más difíciles… para usarlo
en forma práctica, es la continua y frecuente falta de diferencia en los resultados de diversas
técnicas” (p. 822). La observación de ellos resume acertadamente el dilema que experimentan
muchos terapeutas cuando valoran a los factores teóricos como los impulsores principales de los
resultados terapéuticos. Aceptar que los factores comunes dan cuenta de mucho del cambio no
significa, sin embargo, que de de pronto está abogándose por una terapia “sin modelo” o “sin
técnicas.” Como parte de la familia de factores curativos compartidos por todas las terapias, los
modelos y las técnicas tienen algo que ofrecer. Por consiguiente, una terapia informada por una
comprensión de los factores comunes, incorpora y usa activamente todos los elementos o
ingredientes que se ha encontrado que facilitan el cambio.
En lo que sigue, se presentan más sugerencias para apoyar la acción de los cuatro factores
terapéuticos principales examinados en este libro. Pero esto no significa que esas recomendaciones
constituyan un formulario exhaustivo para llevar a cabo la terapia. En realidad, hay probablemente
muchos enfoques para hacer tratamientos que capitalizan la contribución de los factores comunes.
A las finales, su utilidad dependerá de su ejecución –¿logran esos resultados deseados o no? La
corrección teórica, que alega la singularidad de una intervención, o la posición política que aboga
una terapia, ya no son más los criterios adecuados para juzgar lo que funciona.
FACTORES DEL CLIENTE O FACTORES EXTRATERAPEUTICOS Es triste decirlo, los clientes no han sido muy considerados en la mayoría de los sistemas
terapéuticos. Denominados como mal ajustados, perturbados, regresivos, neuróticos, psicóticos y
con alteración del carácter (por nombrar algunos pocos), una persona razonable podría concluir
que los terapeutas no tienen una buena impresión de las personas que les permiten ganarse la vida.
Esto no es un defecto de los terapeutas, sino que habla de las tradiciones de la profesión. Como lo
observó Held (1991); en realidad la mayoría de las teorías de la terapia son teorías de la
psicopatología.
Independientemente de las diversas formas desfavorables en que los clientes son
clasificados en el discurso profesional, la práctica de la terapia no tiene relación con la nosología.
Tiene relación con el cambio. El cambio manda. Porque, como Brown, Dreis y Nace reportan en el
capítulo 13, estamos en la época en la cual las instituciones de pago de prestaciones de salud,
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trazan crecientemente los resultados (cambio para mejor o peor), las interrogantes surgen respecto
a cómo los clínicos pueden estar más enfocados en el cambio en el día-a-día del trabajo.
Enfocándose en cambio Heráclito, el filósofo griego (500 años AC) es conocido por su frase, “Nada es permanente,
sino que cambia.” A diferencia del diagnóstico –caracterización estática que connota una medida
de la constancia, incluso la permanencia, en las quejas que presenta el cliente– la magnitud,
severidad y la frecuencia de los problemas está en un flujo, constantemente cambiante. En este
aspecto, los clientes reportarán días mejores y peores, tiempos en que están libres de los síntomas, y
momentos cuando sus problemas parecen absorber lo mejor de ellos. Con rapidez o no, los clientes
pueden describir esos cambios –el reflujo y flujo de la presencia de los problemas y su influencia en
los asuntos de la vida cotidiana. Desde este punto vista, podría decirse que el cambio en si mismo es
un poderoso factor extra-terapéutico, que afecta la vida de los clientes antes, durante y después de
la terapia.
Para desarrollar un foco en el cambio, el terapeuta puede escuchar y validar el cambio
positivo, sin importar cuándo y por qué éste ocurre (Hubble, Miller y Duncan, 1998). Focalizarse en el
cambio también requiere que el terapeuta crea, como Heráclito, en la certidumbre del cambio y
cree un contexto en el cual las perspectivas, los comportamientos o la experiencias nuevas o
diferentes sean bienvenidas y exploradas. Como Tallman y Bohart hacen notar en el capítulo 4 de
este volumen, es de especial interés lo que el cliente ha hecho o está haciendo para sacar ventaja
del cambio. Tallman y Bohart abogan con fervor que los terapeutas presten atención a la auto-
curación del cliente y a todas las competencias usadas en servicio de un cambio positivo.
La indagación acerca del cambio puede efectuarse en dos vías. Primero, puede
preguntársele al cliente respecto a los cambios pre-tratamiento. Como lo han discutido Tallman y
Bohart, el cambio pre-tratamiento es cualquier cambio que ocurra en la dirección de las metas del
cliente antes de la primera sesión. Este puede ser bienvenido en diversos modos. Por ejemplo,
durante los momentos de apertura de una primera sesión el terapeuta puede indagar respecto a
qué cambios –si ha habido alguno– han advertido los clientes desde que tomaron la hora para la
primera entrevista (Miller, Duncan y Hubble, 1997a).
Muchas personas advierten que entre el momento que llamaron pidiendo la hora y la
primera sesión, las cosas ya parecen diferentes (ya han mejorado). ¿Qué ha advertido
usted respecto a su situación? (Lawson, 1994; Weiner-Davis, de Shazer y Gingerich, 1987).
Cuando los clientes muestran cambios pre-tratamiento dirigidos a metas, pueden hacerse
preguntas para elaborar el cambio y la contribución del cliente a éste. En efecto, esto ayuda a
vincular el cambio positivo con el propio comportamiento del cliente, resaltándolo como un
ejemplo de auto-curación.
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¿Qué ha sucedido en esos momentos? [obtenga una descripción detallada] ¿Qué cree
que ha hecho usted para ayudar a ese cambio? ¿Qué necesitaría hacer (o que se
necesitaría que ocurriera) para que usted experimente más de eso? A medida que usted
continúe haciendo esas buenas cosas para usted mismo (o saque ventaja de lo que está
ayudando), ¿qué diferencia haría eso para usted mañana? ¿Cómo sería mejor su día? ¿Al
día siguiente? (Hubble et al., 1998)
En forma similar, si el cliente debe regresar a otras visitas, la atención puede estar dirigida a
los cambios que ocurren entre las sesiones. Por ejemplo, los terapeutas pueden tomar en cuenta y
amplificar después cualquier referencia que haga el cliente en la sesión a la mejoría entre sesiones.
Además, en los momentos de apertura de la sesión, los terapeutas pueden preguntar en forma
directa a los clientes respecto a los cambios que han ocurrido desde su última visita (Miller et al.,
1997a). La pregunta más simple es “¿Qué es diferente?” o “¿Qué está mejor?”. La indagación,
como en el ejemplo, cuando es usada en forma juiciosa y con sensibilidad respecto a la aceptación
del cliente, focaliza en el cambio y en la contribución del cliente respecto al cambio. En esta forma
el clínico puede asistir al cliente en la atribución de cualquier cambio a su propio esfuerzo. El
método 5-E descrito por Murphy en el capítulo 122, representa un cambio de foco en la acción.
Potenciando el cambio para el futuro Ya sea que el cambio comience antes o durante el tratamiento, o que sea el resultado de
las propias acciones del cliente u otras circunstancias, un paso crucial en la amplificación del efecto
del factor extraterapéutico es ayudar a los clientes a ver los cambios –así como la mantención de
esos cambios– como una consecuencia de sus propios esfuerzos (Miller et al., 1997a). Naturalmente,
una consideración cardinal es la percepción: la percepción del cliente de la relación entre sus
propios esfuerzos y la ocurrencia del cambio. Es importante que el cliente vea el cambio como el
resultado, al menos en parte, de algo que él hizo y que puede repetir en el futuro. Además, los
terapeutas pueden apoyar en diversas formas los cambios resultantes de los factores
extraterapéuticos. Como se ilustró más arriba, los terapeutas pueden expresar curiosidad respecto al
rol del cliente en los cambios que ocurren durante el tratamiento. En adición, los terapeutas pueden
hacer preguntas o comentarios directos que presuponen la implicación del cliente en el cambio
resultante (Berg y Miller, 1992; Imber, Pilkonis, Harway, Klein y Rubinsky, 1982; Walter y Peller, 1992).
Espere un segundo, ¿usted hizo eso? Hábleme más de eso. ¿Cómo supo hacer lo que hizo?
Eso fue algo pensado. ¿Qué le ayudó a hacer lo que hizo?
Como parte de la finalización de la terapia, los terapeutas también pueden resumir los
cambios que ocurrieron durante la terapia e invitar a los clientes a revisar su propio rol en el cambio.
Incluso si los clientes atribuyen los cambios a la suerte, el destino, la inteligencia del terapeuta, o los
medicamentos, aun puede pedírseles que consideren en detalle (a) ¿cómo adoptaron los cambios
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en su vida?, (b) ¿cómo usaron esos cambios en su propio beneficio?, y (c) ¿qué harán en el futuro
para asegurar que esas ganancias permanezcan?
Teniendo en mente la competencia del cliente Como se ha sugerido, los terapeutas pueden comenzar a colocar a sus clientes en el rol de
agentes primarios del cambio, al escuchar y estar curiosos de sus competencias (v.g., su papel en el
logro y la mantención del cambio positivo). Este enfoque requiere de un equilibrio entre la escucha
empática de sus dificultades y la atención hábil a sus recursos y fortalezas. La clave aquí es la
actitud que asuma el terapeuta respecto a la habilidad del cliente. Esta actitud implica tratar a los
clientes como si fueran capaces y tuvieran las fortalezas y recursos necesarios para resolver sus
problemas (Watzlawick, 1987). Esto es quizá mejor resumido por Alfred Adler, quien dijo que se
acercaba a los clientes, “totalmente convencido que sin importar lo que yo pueda decir… el
paciente no puede aprender nada de mi que, como quien sufre, no comprenda mejor” (citado en
Ansbacher y Ansbacher, 1956, p. 336). Acercarse a los clientes en esta forma no solamente ayuda a
combatir el desaliento e inspirar esperanza, sino que como lo advirtió Adler, “se hace claro que la
responsabilidad para… la curación es asunto del paciente” (citado en Ansbacher y Ansbacher,
1956, p. 336).
Considerando el mundo del cliente afuera de la terapia
Los clínicos también pueden tener en mente la contribución del cliente al cambio, al
incorporar los recursos del mundo de ellos que están fuera de la terapia. Los clientes encuentran
apoyo fuera de la relación formal de terapia, ya sea buscando a un amigo de confianza o a un
miembro de la familia, comprando un libro o una grabación, asistiendo a la iglesia o a un grupo de
auto-ayuda (Miller et al., 1997a). Al atender al mundo del cliente que está afuera de la terapia, el
terapeuta, por ejemplo, puede escuchar y expresar curiosidad respecto a qué sucede en la vida
del cliente que es de ayuda. Algunas preguntas útiles para tener en mente son las siguientes:
• ¿A quién se refiere al cliente como una ayuda en su vida día-a-día?
• ¿Cómo o qué hace el cliente para lograr que esas personas lo ayuden?
• ¿Qué personas, lugares o cosas hacen que el cliente las busque entre las sesiones de
tratamiento para obtener algo de comodidad o ayuda?
• ¿Qué personas, lugares o cosas buscó el cliente en pasado y que fueron de utilidad?
• ¿Qué era diferente en esa época que le permitía usar esos recursos?
El terapeuta también puede querer hacer preguntas directas respecto a esos mismos
elementos. En particular, el terapeuta puede indagar respecto a los aspectos útiles que existen en
las redes sociales del cliente, actividades que dan alivio, aunque sea temporalmente, y
circunstancias fuera de la terapia en las cuales el cliente se siente más capaz, exitoso y compuesto.
A veces, el terapeuta puede desear ser incluso más directo al invitar a alguien de la red social de
apoyo del cliente (v.g., padres, pareja, empleador, amigo) a participar en la terapia, o refiriendo al
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cliente a los recursos en la comunidad (v.g., grupos de auto-ayuda, líneas de apoyo, clubes
sociales). Cualesquiera sea la vía que el terapeuta tome, es importante recordar que el propósito no
es identificar lo que los clientes necesitan, sino lo que ya hay en sus vidas que puede ser usado en el
alcance de sus metas (Miller et al., 1997a).
FACTORES DE LA RELACION
Los factores de la relación son los segundos contribuyentes al cambio en psicoterapia. La
visión del cliente de la relación es la “carta de triunfo” en el resultado de la terapia, seguido
solamente por la mano vencedora de las fortalezas del cliente. Los clientes que dan a la relación
una puntuación alta, es muy probable que tengan éxito en el alcance de sus metas. A pesar de
cuán crónico, intratable o “imposible” que pueda parecer el caso, si la visión que cliente tiene de la
relación es favorable, es más probable que ocurra el cambio (Duncan, Hubble y Miller, 1997a).
Quizá, el arte de la terapia proviene más del rol con esos clientes, quienes, debido a los traumas del
pasado o la desilusión, tienen problemas en el establecimiento de vínculos interpersonales
significativos. Las siguientes son algunas sugerencias adicionales para asegurar una visión positiva de
la relación terapéutica. Estas incluyen (a) acomodar el tratamiento al nivel motivacional del cliente
o disposición para el cambio, y (b) acomodarse a la visión del cliente de la alianza terapéutica.
Acomodándose a la disposición motivacional del cliente o fase del cambio
Bachelor y Hortvath advierten en el Capítulo 5 de este volumen3 que para forjar una fuerte
relación con los clientes, se necesita tomar en cuenta su disposición para el cambio. La disposición
para el cambio está inseparablemente ligada a la motivación o lo que podría denominarse
disposición motivacional. Sin embargo, durante décadas, la motivación del cliente ha sido
dicotomizada –están motivados o no.
Pero la idea de un cliente no motivado no es verdadera. Todas las personas, todas las
personas tienen motivación; solamente la muerte está plausiblemente no motivada. Es más correcto
decir que la motivación de los clientes “no motivados” pueden no encajar con las metas y
expectativas de los terapeutas (Duncan et al., 1997a). Además, la motivación para el cambio ya no
puede ser comprendida estrictamente como un rasgo, o una característica estable de la
personalidad, que pasivamente van con los clientes. Por el contrario, es un proceso dinámico
influenciado fuertemente influenciado por la contribución de otros a la interacción. En resumen, la
motivación está mucho más determinada por el contexto que por la personalidad.
Con el reconocimiento que la motivación para el cambio es parcialmente un producto de
lo que hacen las personas en forma conjunta, los clínicos pueden trabajar en armonía con sus
clientes para aumentar la participación de éstos en el tratamiento. Como lo revisó Prochaska en su
capítulo4, una consideración central en al aumento de la motivación y un resultado positivo
eventual, es tomar en cuenta la fase del cambio del cliente.
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Las fases del cambio
El cambio comienza en la fase denominada precontemplación. Los clientes en esta fase
“no tienen un indicio” que exista un problema. No tienen, o aun no han hecho, una conexión entre
un problema en su vida y si contribución a su formación o continuación. Debido a que ellos no
creen que tienen un problema, usualmente esos clientes no tienen el ánimo de participar o
establecer una alianza con un profesional de ayuda (Prochaska, 1995).
Para ayudar a los clientes en precontemplación, se recomienda un “toque leve.” Un toque
leve significa que lo primero y lo más importante es que el terapeuta es cortés con el cliente y está
dispuesto a escuchar su punto de vista (Miller et al., 1997a). La meta no es que el cliente haga algo.
Por el contrario, al acomodarse al cliente en precontemplación, la tarea del terapeuta es crear un
clima en el cual el cliente puede considerar, explorar y apreciar los beneficios del cambio. Por
ejemplo, esto podría incluir la entrega de información o ayudar al cliente a hacerse consciente de
las causas, consecuencias (positivas y negativas) y las curas de sus problemas o preocupaciones
(Prochaska y DiClemente, 1992, p. 304).
La palabra fase implica acomodar la disposición motivacional que requerimos para estar
“en fase” con el cliente. En la primera fase, si el cliente expresa un indicio que puede ser necesario
tomar alguna acción, se da dado un importante paso hacia adelante.
La segunda fase del cambio es la contemplación. Los clientes en contemplación son
reconocidos por el uso de dos palabras, “Sí, pero.” Con frecuencia los clientes reconocen que se
necesita un cambio. También pueden tener un sentido de una meta e incluso saben qué necesitan
hacer para alcanzarla. Pero están inciertos respecto a si el cambio vale el costo en tiempo, esfuerzo
y energía. Adicionalmente, con frecuencia están inseguros o ambivalentes respecto a las pérdidas
que cualquier cambio podría implicar (Miller et al., 1997a).
La acomodación a los clientes en contemplación requiere considerable paciencia, dada la
tendencia a la vacilación e indecisión de éstos. Un acercamiento efectivo implica crear un
ambiente de apoyo en el cual el cliente pueda considerar cuidadosamente el cambio, sin sentir la
presión o la necesidad de tomar acciones (Duncan, 1989). En ciertos casos, el terapeuta podría
desalentar activamente al cliente para que tome acciones, y en lugar de eso estimular el
pensamiento o la observación.
Un ejemplo clásico del acomodarse a los clientes que están contemplando el cambio,
puede encontrarse en la prescripción “vaya lento” de la tradición de la terapia estratégica
(Duncan, 1989; Fisch, Weakland y Segal, 1982). El consejo de ir lento (v.g., no cambie muy
rápidamente, pospóngalo, considere cuánto cambio es óptimo) no es un ejemplo de un subterfugio
paradojal. Cuando los clientes están contemplando el cambio, aliarse con su ambivalencia es quizá
la posición más empática que puede asumir el terapeuta. Después de todo, la mayoría de las veces
que esos clientes han visto a un terapeuta, han estado expuestos a todo tipo de exhortaciones para
hacer algo. También desde la tradición estratégica hay una variación para la sugerencia de ir lento,
conocida como los “peligros de la mejoría” (Fisch et al., 1982). Este acercamiento es útil para
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acomodarse al cliente que ha permanecido en contemplación por un período prolongado –
clientes cuya larga inacción, múltiples comienzos falsos o fracasos han llevado a que sean
etiquetados como “difíciles” o “crónicos”. Al presentar los peligros de la mejoría, se está sugiriendo
que el cambio debe ser dejado de lado durante un tiempo. Se le pide al cliente que considere
cuidadosamente todos los riesgos que podrían estar asociados con la mejoría. Hay poco peligro
para contemplar. Al tomar esta posición muy conservadora respecto al progreso, el terapeuta da
una oportunidad para que el cliente explore y exprese los riesgos asociados con el cambio
(Duncan, 1989). Después de todo, es respetuoso y ayuda a dejar de lado la presión cuando se
muestra la comprensión que el cambio requiere tiempo, inteligencia y a veces una acomodación
radical, y da al cliente el espacio y el apoyo para acometer el cambio.
Independientemente de la tradición terapéutica particular seguida o aplicada al
acomodarse al cliente en contemplación, ayuda a sacar el dedo del botón del cambio. Cuando
los terapeutas empujan hacia el cambio a los clientes en contemplación, probablemente los
obligan a empecinarse. Es mejor escuchar, estar de acuerdo, proveer un pequeño codazo cuando
es posible, y comprometer a los clientes en una exploración de lo que ganan y pierden con los
cambios (Miller et al., 1997a).
La tercera fase es la de preparación. En el momento que los clientes alcanzan esta fase,
han cruzado el Rubicón5 del cambio. Ahora el foco está colocado en la identificación de los
criterios y estrategias para el éxito. La preparación también está caracterizada por la
experimentación de los clientes con el cambio deseado –intentándolo un poco, advirtiendo cómo
se siente y experimentando los efectos. Los terapeutas se acomodan a los clientes cuando
estimulan más que desalientan (como ha sido característico en los enfoques tradicionales del
tratamiento de drogas y alcohol) el significado de esos esfuerzos tempranos para resolver el
problema (v.g., “muy poco, muy tarde”).
Los clínicos se acomodan a los clientes preparación cuando los ayudan a seleccionar sus
metas de tratamiento, así como también a explorar las vías potenciales que podrían tomarse para
alcanzar esas metas (Miller et al., 1997a). En este punto, el terapeuta puede asumir un rol más activo
en las posibilidades que surgen, presentando opciones de tratamiento o estrategias de cambio, y
desafiar constructivamente las habilidades de resolución de problemas de los clientes. Sin embargo,
como en todas las fases, son importantes las opciones (Miller, 1986). Los clientes en preparación
necesitan ser activos en la elección y el diseño de su propia estrategia de cambio. Es más probable
que los terapeutas sean más útiles cuando presentan alternativas o diferentes métodos que los
clientes pueden usar para alcanzar sus metas. La implicación que hay solamente un modo, invita a
la resistencia y aumenta el riesgo que el cliente termine el tratamiento en forma prematura.
Después de la preparación, comienza la fase de acción. Los clientes en la fase de acción
presentan un plan firme para el futuro. Cuando los clientes alcanzan la acción es casi como que el
terapeuta no necesitara reunirse con el cliente. Usando un lenguaje contemporáneo, el cliente en
acción está “cocinándose.” Durante esta fase, el terapeuta puede mantenerse esperando, ofrecer
apoyo emocional medido, y ayudar al cliente a monitorear, modificar o afinar el plan de acción.
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En la fase de mantención, el cambio continúa. Sin embargo ahora, el esfuerzo es colocado
ahora en lo que el cliente necesita hacer para mantener o consolidar las ganancias. En esta fase,
los terapeutas pueden acomodarse al nivel motivacional de los clientes, ayudándolos a anticipar los
desafíos que podría provocar una regresión o recaída (Miller et al., 1997a). A medida que éstos son
identificados, se desarrollan planea de prevención. Por ejemplo, si en el pasado manejar por cierta
calle aumentaba el riesgo de detenerse en cierto bar, un plan de prevención podría especificar
una nueva ruta para que tome el alcohólico en recuperación, hasta que la calle ya no sea una
clave para el consumo de alcohol.
Los terapeutas también se acomodan al cliente en mantención al ayudarlos a diseñar
planes para las recaídas inevitables que acompañan a cualquier cambio. Los clientes debieran
encontrar por si mismos los modos para salir de las recaídas; el plan de retención suministra los
agarraderos para que el cliente no continúe cayendo [hacia la recaída]. Por ejemplo, si el bebedor
conduce por la calle, entra en un bar, y se toma el primero o el segundo trago, un plan de retención
arreglado de antemano podría dar el puntapié que define las acciones específicas que el cliente
puede emprender para dejar de beber. El plan podría identificar a una persona a quien llamar u
otra alternativa predeterminada.
En la fase final, terminación, “hay cero tentación para implicarse en el comportamiento
problema, hay un 100 por ciento de confianza (auto-eficacia) que uno no se implicará en los
antiguos comportamientos, independientemente de la situación” (Prochaska, 1993, p. 253). Definida
de este modo, la terminación puede ser más un ideal que una meta alcanzable. Para muchos
clientes, la mantención [es la fase] donde se mantendrán. Es decir, continúan estando atentos a las
posibles amenazas a su cambio deseado y monitorean lo que necesitan hacer para mantener el
cambio.
Las fases del cambio ofrecen un medio para que los terapeutas diseñen tratamientos que
aumenten la probabilidad de la participación del cliente y una evaluación positiva de la terapia. Es
más probable que los clientes se comprometan en proyectos de cambio cuando los terapeutas y
las otras partes interesadas “evalúen la fase de la disposición del cliente para el cambio e
individualicen sus intervenciones de acuerdo a ella” (Prochaska, DiClemente y Norcross, 1992, p.
1110).
El tratamiento debiera acomodarse a la visión que tiene el cliente de la alianza
Estrechamente relacionado con la acomodación a la disposición del cliente para el
cambio, es la individualización de un tratamiento que encaje con la visión de la alianza terapéutica
o relación. Primero, para aumentar la oportunidad que el cliente se comprometa en la terapia y
experimente la relación positivamente, los terapeutas necesitan asegurarse que están trabajando
en lo que el cliente considera importante. Desde esta perspectiva, el tratamiento es mejor
comprendido como una relación para el cambio. Es un proceso para que el cliente y el terapeuta
lo realicen juntos, más que algo que es hecho al cliente (v.g., confeccionar un genograma, tomar
este medicamento, entrar en trance) porque el terapeuta piensa que es lo mejor. En una alianza
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que funciona bien, el terapeuta y el cliente trabajan en conjunto para construir intervenciones que
estén de acuerdo a los resultados preferidos del cliente. Bajo esta luz, las intervenciones representan
un ejemplo de la alianza en acción. No pueden ser separadas de las metas del cliente o la relación
en la cual ocurren. No pueden ser separadas de la alianza.
Los terapeutas pueden acomodar la terapia a las metas de los clientes escuchando y
después amplificando las historias y experiencias que los clientes ofrecen respecto a sus problemas,
incluyendo sus pensamientos, sentimientos e ideas respecto a “donde quieren ir y la mejor forma
para llegar ahí.” El terapeuta también puede indagar en forma directa respecto a las metas del
cliente. Por ejemplo, el terapeuta podría hacer las siguientes preguntas:
• ¿Cuál es su meta al venir aquí?
• ¿Qué (espera/desea/piensa) que sea diferente debido a nuestro encuentro?
• ¿Qué quiere que cambie en su (vida/problema, etc.)?
• ¿Qué haría una mínima diferencia en su vida para considerar que nuestro trabajo
conjunto sería un éxito?
• ¿Cuál será la primera señal que usted tomaría como un paso firme en la ruta de la
mejoría, aunque usted aun podría no haber salido del bosque?
La investigación en algunos campos indica que las metas específicas en términos pequeños,
concretos, específicos y conductuales, y que el cliente percibe como deseables y alcanzables, es
más probable que influencien su comportamiento en la dirección deseada (Bandura y Schunk,
1981; Berg y Miller, 1992; Locke, Shaw, Saari y Latham, 1981; Miller, 1987). Por esta razón, el terapeuta
querrá ayudar a los clientes a describir sus metas, tanto como sea posible, en términos que encajen
con esas consideraciones.
Para estimular una alianza positiva, un paso es la atención a las metas del cliente. Otro paso
es atender a las percepciones que tiene el cliente del terapeuta y la relación que éste está
ofreciendo. Como Bachelor y Horvarth reportan en el capítulo 5, se ha encontrado que los clientes
varían ampliamente en su experiencia de las condiciones centrales que distinguen una buena
relación terapéutica. Ellos sugieren, además, que la relación terapéutica es aquella en la cual la
definición de las variables provistas por el terapeuta se extiende para encajar con la propia
experiencia singular del cliente de esas variables –la definición del cliente del terapeuta que provee
calidez, empatía, respeto y veracidad. Por lo tanto, en la práctica los clínicos comienzan con la
gran oportunidad de permitir la contribución de los factores de la relación a los resultados, cuando
adaptan su provisión de las condiciones centrales a la definición de los clientes.
En el día a día de la terapia, esto requiere un monitoreo cuidadoso de las reacciones de los
clientes a los comentarios, explicaciones, interpretaciones, preguntas y sugerencias. También exige
una elevada medida de flexibilidad de parte del terapeuta y una disposición a cambiar la posición
relacional de uno para encajar con la percepción del cliente de lo que es más útil. Algunos clientes,
por ejemplo, preferirán un modo formal o profesional en lugar de un modo casual o cálido. Otros
podrían preferir un terapeuta que se muestra más a si mismo, con gran directividad, con un foco en
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los síntomas o con un foco en los posibles significados detrás de éstos, o rapidez o quizá más lentitud
en el ritmo del trabajo terapéutico (Bachalor y Horvarth, capítulo 5, en este volumen). Claramente,
está garantizado que un enfoque único para todas las estrategias socava la formación de la
alianza.
La combinación de los hallazgos de los factores del cliente/extraterapéuticos y de la
relación, lleva a la siguiente conclusión. El éxito terapéutico depende del establecimiento y la
confirmación de los recursos del cliente, en una relación informada por las metas y percepciones
del cliente.
PLACEBO, ESPERANZA Y EXPECTATIVA
La investigación confirma la importancia de la esperanza y la expectativa en la
psicoterapia (véase el capítulo 6, de Snyder, Michael y Cheavens). Ya han sido presentadas formas
potentes por medio de las cuales el terapeuta facilita la esperanza y las expectativas positivas hacia
el cambio (v.g., formar una fuerte alianza terapéutica, identificar metas, e incorporar las fortalezas
del cliente en el tratamiento). Las sugerencias y las “técnicas” ejemplificadas ahora no posen
poderes curativos especiales por si mismas. Más bien su valor reside en el grado en el cual pueden
facilitar esperanza y expectativas positivas hacia el cambio.
Tenga un ritual
Los rituales son una característica compartida de los procedimientos de curación en la
mayoría de las culturas y datan desde los primeros orígenes de la sociedad humana (Frank y Frank,
1991; Frazer, 1920; Van Gennep, 1960). Su uso inspira esperanza y una expectativa positiva para el
cambio al transmitir que quien lo usa –shamán, astrólogo o terapeuta– posee un conjunto especial
de habilidades para la curación. Significa poco que el procedimiento tenga o no tenga en si mismo
los agentes causales del cambio (Kottler, 1991). Lo que si importa es que los participantes tienen un
método estructurado y concreto para movilizar los factores placebo.
Cuando es vista como un ritual curativo, incluso la terapia más reciente (v.g.,
desensibilización y reprocesamiento a través de los movimientos del ojo) no ofrece nada nuevo. Los
rituales curativos han sido parte de la psicoterapia desde los orígenes modernos del campo
(Wolberg, 1954, 1977). Ya sea que se inst ruya al cliente para que se recueste en el diván, hable a
una silla vacía, o escriba el diálogo interno negativo, los profesionales de la salud mental están
implicados en rituales curativos. Debido a que la comparación de las técnicas de terapia han
encontrado poca eficacia diferencial, todas pueden ser entendidas como rituales curativos –
técnicamente inertes, pero sin embargo métodos poderosos y organizados para aumentar los
efectos de los factores placebo (Miller et al., 1997a).
La pregunta perenne que enfrenta el terapeuta es qué ritual particular usar cuando se
trabaja con un cliente en particular. Algunas guías para hacer una selección son las siguientes.
CENTRO PARA EL DESARROLLO DE LA PSICOTERAPIA ESTRATEGICA BREVE
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El terapeuta debiera creer en el procedimiento u orientación terapéutica.
Los terapeutas aumentan el componente placebo de los procedimientos que usan cuando
creen y tienen confianza en que los procedimientos son terapéuticos. Como lo advirtieron Benson y
Epstein, los tratamientos profesionales “que tienen fe en la eficacia de sus tratamientos… son los más
exitosos en la producción de los efectos placebo positivos” (citado en O’Regan, 1985, p. 17).
El terapeuta debiera mostrarse interesado en los resultados del procedimiento u orientación.
Los efectos placebo son aumentados cuando los terapeutas muestran interés en los
resultados de cualquier técnica u orientación que usen. Se sabe hace tiempo que es más probable
que las personas que participan en los estudios de las investigaciones respondan en la dirección
predicha cuando saben el propósito del experimento (Matheson, Brice y Beauchamp, 1978; Smith y
Glass, 1987). Los clínicos pueden colocar el mismo fenómeno a trabajar al desarrollar actividades
que transmiten una expectación positiva de una esperanza para el cambio del cliente (Miller et al.,
1997a). Por ejemplo, como Assay y Lambert sugieren en el capítulo 2, los terapeutas pueden hacer
una práctica de preguntar respecto a los efectos beneficiosos de la terapia en algún punto de
cada sesión. Un enfoque más proactivo es pedir a los clientes que adviertan y registren los cambios
para mejor que ocurren entre sesiones (Kral y Kowalski, 1989). Una tarea para la casa transmite la
esperanza y la expectativa de mejoría por parte del terapeuta, lo cual a su vez crea un sesgo en la
observación por parte del cliente que favorezca el cambio terapéutico.
Tenga un foco en la posibilidad
Los clientes son mejor ayudados cuando ellos creen en las posibilidades –de cambio, de
lograr o alcanzar lo que quieren, de volver a empezar, de tener éxito o de controlar sus vidas. Hay
una amplia variedad de formas para que los terapeutas estén más “enfocados en la posibilidad” en
su trabajo clínico.
El tratamiento debiera estar orientado hacia el futuro.
Tradicionalmente la psicoterapia ha estado más enfocada en el pasado. La idea ha sido
que para que los clientes tengan un mañana mejor, los terapeutas primero deben ayudarles a crear
mejores ayer. Sin embargo, como sugirieron Frank y Frank (1991), el asunto no es volver a visitar o
“trabajar con” el pasado. Lo que cuenta en la facilitación de la esperanza y las expectativas
positivas es desafiar o modificar las presunciones pesimistas que tienen los clientes del futuro.
Algunas preguntas que pueden ser usadas para ayudar al cliente a vislumbrar un futuro
mejor son las siguientes:
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• ¿Qué será diferente cuando haya dejado atrás (v.g., la ansiedad, la bebida, las
peleas con su esposa, etc.)?
• ¿Cuál será la señal más pequeña que (_____) está mejor?
• ¿Cuál será la primera señal?
• Cuando usted ya no (v.g., pelee, esté en problemas con la ley, beba, etc.), ¿qué
estará haciendo en lugar de eso?
• ¿Quién será la primera persona que advierta que usted ha alcanzado una victoria
sobre esto? ¿Qué notará la persona que es diferente respecto a lo que usted le dirá
acerca que se ha logrado la victoria?
• ¿Dónde supone que estará cuando advierta por primera vez los cambios? ¿Qué
ocurrirá justo antes que aparezcan los cambios que lo ayudarán? ¿Qué ocurrirá
después que los ayudará a mantenerse?
Cuando trabaje orientado al futuro, ayudar a los clientes en la descripción del futuro que
quieren, tiende a hacer que el futuro se destaque más que el presente (de Shazer et al., 1986). Los
detalles llevan también a un aura de realidad, implicando que el futuro que el cliente está
describiendo es posible de lograr en el presente. En muchos casos, las posibilidades se conectan
más con la realidad cuando la descripción detallada extrae recuerdos de haber experimentado
totalmente o al menos una parte de lo que se está describiendo (Miller y Berg, 1995). Debiera
mencionarse que los terapeutas no necesitan usar preguntas directas para brindar una orientación
futura en el tratamiento. Los clientes con frecuencia aportan oportunidades para que el terapeuta
se una en una discusión de sus esperanzas para el futuro. Cuando surgen esas oportunidades, los
terapeutas pueden seguir la guía de los clientes y amplificar la discusión (Miller et al., 1997a).
El tratamiento debiera aumentar o resaltar el sentido de control personal del cliente.
Las personas que creen que pueden influenciar o modificar el curso de los eventos de la
vida, afrontar mejor y se adaptan con más éxito a la adversidad. Esto se mantiene aun cuando la
creencia en el control personal es inadecuada. Como Taylor, Wayment y Collins (1993) señalaron, la
simple creencia que uno “tiene los medios para influenciar, terminar o modificar un evento nocivo
[ayuda a las personas] a afrontar mejor esos eventos” (p. 329). Al mismo tiempo, la investigación ha
establecido un vínculo entre los resultados de un tratamiento exitoso y la creencia general de los
clientes en su habilidad para influenciar el curso de los eventos vitales (v.g., Beyebach, Morejon,
Palenzuela y Rodríguez-Arias, 1996).
Con esto en mente, los terapeutas pueden trabajar para aumentar los sentimientos de
control personal de los clientes. Algunos enfoques se sugieren por si mismos. Nuevamente, el
terapeuta puede escuchar y amplificar cualquier referencia que los clientes hacen acerca de sus
acciones que tienen un impacto en el resultado de los eventos diar ios. El terapeuta también puede
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ser más directo, preguntando o haciendo afirmaciones directas que presuponen que los clientes
influencian los eventos que ocurren en su vida diaria.
Es impresionante que haya tomado ese paso por si mismo para dejar que la depresión sea
su jefe. ¿Cuándo se le ocurrió que esa era la cosa correcta para hacer? Ahora que usted ha hecho
esto, ¿qué otra cosa hará usted para mantener cortita a la depresión?
MODELOS Y TECNICAS
En contraste con la tradición de separar a los modelos y las técnicas de los factores
comunes (o los denominados factores específicos de los factores no específicos), los modelos
teóricos y sus técnicas relacionadas son incluidos como una parte de la familia de los factores
comunes. Aunque la investigación revisada en este volumen sugiere un acercamiento más modesto
a los efectos diferenciales de los modelos y métodos derivados de la teoría, ellos aun tienen valor.
Por esta razón y debido a que son usadas en todas las formas de terapia, se ofrecen
recomendaciones respecto a cómo pueden ser incorporadas en la práctica.
Como un inicio, es útil apartarse de las disputas respecto a cuál es mejor, y considerar lo que
significa considerar a los modelos y a las técnicas como parte de los factores panteóricos
compartidos por todas las terapias efectivas. Cuando se ven desde este punto ventajoso, los
modelos y las técnicas ya no reflejan una doctrina teórica o escuela particular. Por el contrario,
como sugirió Simon (1996), se convierten en “una práctica que le enseña al terapeuta, a colocar
nombres, representar, y hablar a los colegas, de las actitudes y valores a partir de las cuales se
genera el trabajo [terapéutico]” (p. 53; énfasis añadido; véase también a Fancher, 1995). Por
consiguiente, los modelos y las técnicas ayudan a proveer a los terapeutas de formas replicables y
estructuradas para desarrollar y practicar los ingredientes centrales de la terapia efectiva. Este rol no
tradicional de los modelos y las técnicas sugiere que su contribución principal a la terapia proviene
del aumento de la potencia de los otros factores comunes –del cliente/extraterapéuticos, relación,
placebo, esperanza y expectativa. Las posibilidades acerca de cómo ocurre eso se discuten a
continuación.
Estructura y foco
En cualquier sesión de terapia, uno ve al clínico haciendo preguntas, escuchando y
reflejando, entregando confianza, confrontando, suministrando información, ofreciendo
explicaciones (interpretaciones, reencuadres y racionalidad), haciendo sugerencias, mostrándose a
si mismo, o asignando tareas dentro y fuera de la sesión (Garfield, 1989). El contenido de la charla o
las preguntas difieren dependiendo de la orientación preferida del terapeuta. Además, todos esos
procedimientos intentan preparar a los clientes para tomar acciones o continuar alguna acción
para ayudarse a si mismos. Como se advirtió en el primer capítulo, a través de todos los modelos, los
terapeutas esperan que sus clientes cambien, que hagan algo diferente –ya sea desarrollando
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nuevas comprensiones, sintiendo emociones, enfrentando los temores, asumiendo riesgos, o
alterando antiguas pautas de comportamiento.
Una forma de concebir a las técnicas es verlas como una especie de lupa. Ellas permiten
enfocar y concentrar las fuerzas del cambio, estrechando un punto en un lugar y tiempo, y
haciendo que enciendan la acción (Miller et al., 1997a). No es sorprendente que la literatura indique
que el foco y la estructura son elementos esenciales de la psicoterapia efectiva. De hecho, uno de
los mejores predictores de resultados negativos en psicoterapia es la falta de foco y estructura. El
fracaso en el suministro de una estructura o foco en las sesiones terapéuticas puede tener más
impacto en el resultado del tratamiento que las cualidades personales del terapeuta o el cliente
(Mohl, 1995).
La interrogante desafiante, debido al amplio número de elecciones a su disposición, es qué
estructura o foco debiera adoptar el terapeuta cuando trabaja con un cliente particular. En este
aspecto, los datos indican que la orientación particular o técnica es menos importante que el grado
en el cual una orientación o técnica ayuda al terapeuta a desarrollar y practicar actitudes y
comportamientos que son consistentes con los factores curativos comunes, y encajar con la visión
de mundo del cliente (lo que se discute en la sección siguiente de esta capítulo) y las expectativas
para el tratamiento.
Como una ayuda para seleccionar un modelo o técnica particular que dé poder a los
factores terapéuticos comunes, se proponen las siguientes preguntas:
• ¿La orientación o estrategia encaja con, apoya o complementa la visión de mundo
del cliente? Si es así, ¿cómo?
• ¿La teoría o la intervención encaja con, o puede ser individualizada para
complementar las expectativas del cliente para el tratamiento? ¿Cómo?
• ¿Puede ser individualizada?
• ¿La estrategia particular capitaliza las fortalezas, recursos, habilidades del cliente?
¿Cómo?
• ¿En qué grado la orientación/intervención toma en cuenta y usa el ambiente del
cliente y las redes de apoyo existentes?
• ¿El método identifica o construye en base a los cambios espontáneos de la
experiencia del cliente durante la terapia? ¿Cómo?
• ¿En qué grado la orientación/técnica identifica, encaja o construye en base a las
metas del cliente para la terapia?
• ¿Describiría el cliente la interacción terapéutica, resultante de la adopción de una
estrategia particular u orientación, como empática, respetuosa y genuina?
• ¿Cómo la orientación o intervención aumenta el sentido de esperanza, expectativa o
control personal del cliente?
• ¿Cómo contribuye el método o intervención al sentido de autoestima, auto-eficacia y
auto-maestría del cliente (Miller, et al., 1997a, p. 190).
CENTRO PARA EL DESARROLLO DE LA PSICOTERAPIA ESTRATEGICA BREVE
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Modelos y técnicas como novedad
Otra forma en que los modelos y técnicas pueden ser útiles es dando a los clínicos diferentes
opciones para concebir e intervenir en el caso [clínico], especialmente cuando ocurre poco
progreso. Históricamente, los fracasos de los tratamientos eran atribuidos al cliente o al terapeuta.
Los clientes fueron etiquetados de resistentes al cambio o inapropiados para la psicoterapia. Por su
parte, los terapeutas eran considerados como inadecuadamente entrenados o afectados por la
contra-transferencia. Una vez que podía encontrarse la falla, podía mantenerse la integridad del
modelo o la técnica.
Actualmente, con más de 400 modelos de terapia y técnicas de entre las cuales escoger,
existen pocas razones para continuar alegando por una orientación teórica particular cuando la
forma de pensar o dirigir la terapia vacila o fracasa. Por el contrario, debiera considerarse otro
modelo o técnica. No necesitan repartirse maldiciones: el terapeuta y el cliente simplemente
pueden cambiar su mente y hacer otra elección. Bajo esta luz, las diferentes escuelas de terapia
pueden ser muy útiles cuando proveen a los terapeutas con formas nuevas de mirar las situaciones
viejas, cuando le dan poder al terapeuta para cambiar, más que estructurar sus mentes acerca de
los clientes. Esto no significa que los terapeutas debieran cambiar caprichosamente de orientación
cada vez que el tiempo de progreso no es inmediato. Por otro lado, la ortodoxia teórica o técnica
debiera ser considerada secundaria si está realizándose progreso (Miller et al., 1997a).
Una forma para que los terapeutas determinen si un cambio en mente es llamado a ser, es
estar más enfocados en el cambio en el trabajo clínico, es decir, tener en mente –ya sea
escuchando o preguntando– cualquier cambio que el cliente haya experimentado antes, o esté
experimentando durante o entre las sesiones de tratamiento. Los estudios de meta-análisis del
cambio de los clientes indican que la mayoría de las mejorías ocurren frecuentemente al principio
del proceso del tratamiento (Howard, Kopta, Krause y Orlinsky, 1986; Smith, Glass y Miller, 1980;
Steenbarger, 1992, 1994; Talmon, 1988, 1990). Además, los mismos datos, como lo señalaron Orlinsky
y Howard (1986), “sugieren un curso de retorno disminuido con más y más esfuerzo requerido para
lograr diferencias que se hagan notar en la mejoría del paciente” (p. 361). En lo que concierne al
tiempo apropiado, los datos indican que los terapeutas debieran hacer algo diferente en el lapso
de unas pocas horas cuando no escuchan reporte de progreso en sus clientes, que esperar que
transcurran meses de terapia (Miller et al., 1997a).
Ya sea que cambie de pasivo a activo, de intrapsíquico a interpersonal, de individual a
interaccional, los clínicos pueden usar los factores comunes como una guía para la elección de
terapias alternativas. En este aspecto, las orientaciones que ayudan a los terapeutas a adoptar
formas diferentes para identificar o acercarse a las metas de los clientes, establecer un mejor
aparejamiento con la fase del cambio del cliente, estimular la esperanza, capitalizar en los eventos
que ocurran y en las fortalezas de los clientes, y hacer uso o hacerse consciente de los apoyos del
ambiente, es probable que prueben ser más beneficiosas en promover el progreso.
En la siguiente sección se hace una “última llamada” para el cliente. Específicamente, se
presentan los beneficios de explorar y trabajan dentro de la visión de mundo o el marco de
CENTRO PARA EL DESARROLLO DE LA PSICOTERAPIA ESTRATEGICA BREVE
17
referencia del cliente. Además, se exploran las aplicaciones prácticas de esta postura en el trabajo
clínico. La adopción del marco de referencia del cliente como la “teoría” definida para la terapia,
es como un catalizador para darles poder a los factores comunes.
Dinosaurios, Factores comunes y
el Marco de referencia del cliente
En 1964, los paleontólogos de Yale, John Ostrom y Grant Meyer descubrieron los fósiles de un
animal que Ostrom posteriormente llamaría Deinonychus (Garras terribles). El hallazgo del
Deinonychus golpeó las bases del pensamiento paleontológico y fue el combustible para alimentar
la mayor revolución en la forma en que los dinosaurios eran vistos. Antes, los dinosaurios eran vistos
como monstruos pesados, de sangre fría, que arrastraban las patas. El Deinonychus, de acuerdo a
su anatomía esquelética, señalaba la existencia de un cazador ágil, rápido, inteligente e incluso
quizá de sangre caliente, en lugar de un animal lento, de movimientos torpes y estúpido (Hubble y
O’Hanlon, 1992). En consecuencia, la ortodoxia anterior, con su lugar sólido en la paleontología, se
murió, y pronto estuvo extinta como los animales que se presumía que explicaba (Wilford, 1986).
Así como el descubrimiento del Deinonychus cambió dramáticamente la forma en que los
dinosaurios eran vistos, la evidencia empírica convergente –respecto a la importancia del cliente y
sus percepciones para los resultados positivos– está transformando la forma en que los clientes están
siendo tratados y cómo se lleva a cabo la psicoterapia. Específicamente, este cambio está siendo
acompañado de cambios en la perspectiva, (a) desde clientes morones (o monstruos patológicos)
a cazadores con recursos y motivados por una vida más satisfactoria; (b) desde el clínico como el
personaje que lidera la trama de la terapia, al cliente como la estrella del drama terapéutico; y (c)
desde la omnipotencia de la teoría del terapeuta respecto a la terapia, a la prominencia de la
teoría que tiene el cliente del cambio.
Tenemos que comenzar a comprender los hallazgos empíricos de los factores comunes,
como ha sido explicado bajo el concepto del marco de referencia del cliente (Duncan et al.,
1997a; Duncan y Moynihan, 1994). Los recursos y habilidades del cliente, y las agencias dentro y
fuera de la terapia (véase Tallman y Bohart, en este volumen), y la percepción y la experiencia del
cliente de la relación (véase Bachelor y Horvarth, en este volumen) comprenden dos componentes
del marco de referencia del cliente. Esos dos componentes combinados dan cuenta de un 70%
hipotetizado de la varianza de los resultados (véase Assay y Lambert, en este volumen). El tercer
aspecto del marco de referencia del cliente es la percepción que tiene el cliente del problema
presente, sus causas, y cómo la terapia puede adecuarse a las metas y expectativas que el cliente
tiene de la terapia; s decir, la teoría del cambio del cliente.
CENTRO PARA EL DESARROLLO DE LA PSICOTERAPIA ESTRATEGICA BREVE
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Teoría del cambio del cliente
UNA BREVE REVISION HISTORICA
La idea que las percepciones del cliente acerca de la formación de los problemas y su
solución tienen implicaciones importantes en los resultados, tiene una rica herencia, pero muy
ignorada, en la literatura de la terapia. En 1955, Hoch propuso,
Hay algunos pacientes a los cuales les gustaría someterse a un procedimiento de psicoterapia cuyos
fundamentos teóricos concuerden con sus propias ideas acerca del funcionamiento de la psiquis. Sentimos que
sería útil que el paciente explique sus ideas acerca de la terapia y lo que espera de ella. (p. 322)
Later Torrey (1972) afirmaron que es un prerrequisito para la psicoterapia exitosa que se
compartan creencias similares con los clientes respectos a las causas y tratamiento de los trastornos
mentales. Sugiere que cuando se confronten las diferencias entre si mismos y los clientes, los
terapeutas tienen la oportunidad de ajustar sus propias creencias o convencer a los clientes que el
punto de vista del terapeuta llevará a los resultados deseados. La primera sugerencia (véase más
abajo) tiene, lejos, más apoyo empírico
También Wile (1977) creía que los clientes entran a terapia con sus propias teorías acerca de
sus problemas, cómo de han desarrollado éstos y cómo se resuelven. “Muchas de las disputas
clásicas que surgen entre los clientes y los terapeutas pueden ser atribuidas a diferencias en sus
teorías de [la etiología] y la curación (Wile, 1977, p. 437). Similarmente, Brickman et al. (1982)
hipotetizaron que muchos de los problemas que caracterizan las relaciones entre quienes dan
ayuda y quienes la reciben, surgen del hecho que las dos partes están aplicando modelos que
están desfasados (p. 375)
Construyendo en base al trabajo de Milton Erickson y la tradición de la aceptación de lo
que el cliente trae a terapia, el Mental Research Institute (MRI; Watzlawick, Weakland y Fisch, 1974)
desarrollaron la idea de la posición. Esto se refiere a las creencias, valores y actitudes de los clientes
que influyen específicamente en la naturaleza del problema presentado y la participación del
cliente (Fisch et al., 1982). El MRI propone una evaluación rápida de la posición del cliente, para que
el terapeuta pueda aceptar las afirmaciones del cliente, reconociendo los valores que éstas
representan, evitando los movimientos terapéuticos incendiarios e individualizando todas las
intervenciones para que sean consistentes con la posición del cliente. Por su parte, Frank y Frank
(1991) sugirieron que “idealmente los terapeutas debieran elegir para cada paciente la terapia que
esté de acuerdo, o pueda facilitar un acuerdo, con las características personales y la visión del
problema de los clientes” (p. xv).
Held (1986, 1991) influenciada por el trabajo de Prochaska y DiClemente (1982), definió
proceso como las actividades que realiza el terapeuta para promover el cambio. Contenido es el
objeto del campo, implicando los aspectos del cliente en los cuales el terapeuta concentra sus
CENTRO PARA EL DESARROLLO DE LA PSICOTERAPIA ESTRATEGICA BREVE
19
intervenciones (Held, 1991). El contenido es definido en niveles teóricos formales e informales. La
teoría formal, sostenida por los terapeutas, consiste en esquemas explicativos predeterminados (v.g.,
fijación en el desarrollo psicosexual, triangulación). La teoría informal, sostenida por los clientes,
implica sus creencias específicas respecto a las causas de sus quejas particulares. Con esas ideas en
mente, Held (1991) propone cambiar el foco desde las metas orientadas a los contenidos prescritas
por las teorías formales. Sugiere que las estrategias de intervención pueden ser seleccionadas desde
cualquier modelo disponible, en el cual el nivel de contenido sea congruente con la teoría informal
del cliente. Duncan, Solovey y Rusk (1992) demostraron clínicamente un proceso de selección en su
enfoque “dirigido por el cliente.”
Duncan y Moyniham (1994) afirmaron, además, que adoptar las percepciones del cliente
de la queja presentada, sus causas y las soluciones potenciales, facilita una relación favorable,
aumenta la participación del cliente y, por lo tanto, aumenta los resultados positivos. Ellos abogan
por el uso intencional de la teoría del cambio del cliente a lo largo de todas las fases del proceso
terapéutico. Similarmente, Jerome Frank (1995) concluyó, “Estoy inclinado a afirmar la noción que la
eficacia relativa de la mayoría de los métodos psicoterapéuticos depende casi exclusivamente de
cuánto éxito tiene el terapeuta en ser capaz de hacer que los métodos concuerden con las
expectativas de los pacientes” (p. 91).
Construyendo y aplicando la sabiduría de los más influyentes académicos de la terapia,
para Duncan et al. (1977a) la teoría del cliente contiene casi la mayoría, si es que no todas las
características de cualquier teoría psicológica. Abarca la etiología, el tratamiento y el pronóstico, e
incluye los pensamientos, actitudes y sentimientos de los clientes acerca de sus problemas, y cómo
la terapia puede adecuarse a sus metas. Ellos ven que la teoría del cambio del cliente no sólo tiene
los valores que afectan la participación de los clientes en la terapia, sino que también contiene la
clave para el éxito, independientemente del método o técnica usada por el terapeuta.
Aparte de las discusiones teóricas citadas anteriormente, el constructivismo (Neimeyer y
Mahoney, 1995), el construccionismo social (Flemons y Green, 1998, Gergen, 1985), la narrativa (Eron
y Lund, 1996; Goolishian y Anderson, 1987), y los enfoques orientados a la solución (Shlits, Fillippino y
Nau, 1994; Walters y Séller, 1996) privilegian la “voz” del cliente (Conran y Love, 1993) como la fuente
de insight y soluciones (véase Hoyt, 1998, para un breve ejemplo de esos enfoques). Aunque
específicamente no resaltan la teoría del cambio del cliente, la posición terapéutica igualitaria y
colaboradora de esos enfoques permite que las percepciones y las ideas de los clientes formen una
parte integral del proceso terapéutico.
Muchos profesionales y académicos, del pasado y del presente, y de muchas orientaciones
clínicas, concuerdan que las percepciones de los clientes acerca de la etiología del problema y su
resolución, probablemente afecten el proceso y los resultados de la terapia. ¿Tienen apoyo
empírico esos efectos hipotetizados? Para responder a esa interrogante, estudiaremos los hallazgos
de una variedad de áreas de investigación: expectativa, aceptabilidad y la alianza.
CENTRO PARA EL DESARROLLO DE LA PSICOTERAPIA ESTRATEGICA BREVE
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INVESTIGACION DE LAS ATRIBUCIONES: UNA REVISION BREVE
La investigación de las atribuciones estudia el problema tratado más arriba. Los psicólogos
han investigado en forma creciente el rol causal que juegan las atribuciones en la terapia. Martin
(1988) propuso la siguiente interrogante para identificar la relación entre las teorías de los terapeutas
y los clientes: “En qué grado la similitud de las teorías del cliente y el consejero predicen éxito en la
consejería?” (p. 263). Un número creciente de estudios han respondido a esta interrogante.
Por ejemplo, Claiborn, Ward y Strong (1981) colocaron a clientes en condiciones que fueran
discrepantes y congruentes con las creencias de los terapeutas acerca de la causa del problema.
Los clientes en la condición congruente mostraron mayores expectativas de cambio, lograron más
cambio, y puntuaron más alto en los niveles de satisfacción que aquellos en condiciones
discrepantes. Tracey (1988) investigó la congruencia atribucional respecto a la responsabilidad por
la causa del problema, y encontró que el acuerdo entre el terapeuta y el cliente estaba
significativamente relacionado con la satisfacción del cliente, el cambio del cliente, y estaba
inversamente relacionada con la terminación prematura.
O’Brien y Murdock (1993) estudiaron cómo se relacionaban las percepciones de
trabajadoras sociales y mujeres golpeadas, respecto a las atribuciones causales hechas por las
mujeres. Encontraron que el equipo de profesionales percibía a las clientes en una forma más
favorable cuando las atribuciones de las clientes eran consistentes con las opiniones del equipo
respecto al cambio de la cliente. Por ejemplo, las mujeres que creían que el abuso no era una falta
suya y que el abusador nunca cambiaría, fueron percibidas por las trabajadoras sociales como más
fáciles para trabajar, que con aquellas mujeres que creían que su abusador cambiaría. En resumen,
las percepciones de la congruencia atribucional de parte de las trabajadoras sociales influenciaba
sus juicios acerca de las clientes.
Finalmente, dos estudios (Atkinson, Worthington, Dana y Good, 1991; Worthington y Atkinson,
1996) encontraron que las percepciones de los clientes respecto a la similitud de las creencias
causales son sus terapeutas estaban relacionadas con las puntuaciones de la credibilidad de los
terapeutas, en lo bien que se sentían comprendidos por el terapeuta y su satisfacción con la
terapia. Worthington y Atkinson (1996) concluyeron que los terapeutas cuyos clientes percibían que
tenían atribuciones similares acerca de la etiología, eran juzgados como más creíbles y próximos
que los terapeutas que sostenían creencias dispares.
Esos estudios apoyan el argumento teórico y clínico que la similitud atribucional terapeuta-
cliente es beneficiosa para los resultados. El percatarse del clínico acerca de las atribuciones que
tiene el cliente de la etiología del problema y su resolución, no solamente pueda ayudar a prevenir
rupturas de la alianza, sino que también, al adoptar explícitamente la teoría del cambio del cliente,
pueden aumentarse los resultados positivos del cliente.
CENTRO PARA EL DESARROLLO DE LA PSICOTERAPIA ESTRATEGICA BREVE
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EXPECTATIVA Y ACEPTABILIDAD: HALLAZGOS SELECCIONADOS
Las expectativas y creencias de los clientes acerca de la credibilidad de los procedimientos
terapéuticos, son también un factor importante que debe ser tomado en cuenta para predecir
quiénes se beneficiarán con la terapia (Frank y Frank, 1991; Lambert, 1992). Por ejemplo, Safran,
Heimberg y Juster (1997) examinaron las expectativas de clientes socialmente fóbicos respecto a sus
prospectos de mejoría en tratamiento cognitivo-conductual grupal. Encontraron que las
puntuaciones de la expectativa inicial dieron cuenta de una porción modesta, pero significativa, de
la varianza en la severidad postratamiento de la fobia social y depresión. Safran et al. (1997)
sugirieron que la detección temprana de las bajas expectativas por los resultados del tratamiento
debía ser una prioridad, incluso cuando el tratamiento ha establecido su eficacia en otros casos.
Otro estudio similar (Hester, Miller, Delaney y Meyers, 1990) comparó la efectividad del
tratamiento tradicional del alcoholismo con un enfoque conductual. Como era predecible, ambos
enfoques fueron igualmente efectivos. Lo que fue sorprendente fue la diferencia que emergió 6
meses después relacionada con las creencias y las expectativas que tenían los clientes respecto a
los problemas con el alcohol antes del tratamiento. Los clientes que creían que los problemas con el
alcohol eran ocasionados por una enfermedad, era más probable que estuvieran sobrios 6 meses
después que habían recibido el tratamiento tradicional. En contraste, los clientes que creían que los
problemas con el alcohol era un mal hábito, era más probable que tuvieran éxito si habían
participado en la terapia conductual. Probó ser crucial el aparejamiento entre las creencias y
expectativas de los clientes y el enfoque terapéutico.
Crane, Griffin y Hill (1986) encontraron que cuando el tratamiento parecía “encajar” con la
visión que tenían los clientes de sus problemas, daba cuenta del 35% de la varianza de los
resultados. Concluyeron que la habilidad del terapeuta para presentar la terapia consistente y
congruentemente con las expectativas de los clientes era crítica. La credibilidad de un
procedimiento dado, y con consiguiente los efectos de la expectativa positiva, es aumentada
cuando complementa las creencias preexistentes de los clientes acerca de sus problemas y el
proceso de cambio. Desde luego, esto no es nada nuevo. Como el renombrado filósofo y
matemático francés Blas Pascal (1623-1662) dijo una vez, “Las personas generalmente son mejor
persuadidas por las razones que ellos mismos descubren, que por las razones que provienen de las
mentes de otros.”
Un constructo relacionado con la expectativa, que surge de la literatura académica y la
terapia conductual, es la aceptabilidad. Kazdin (1980) afirmó que aunque un tratamiento podía
haber demostrar su eficacia, podía ser visto por el cliente como inapropiado, no seguro, irrazonable
o muy invasor. La aceptabilidad del cliente de un procedimiento particular es un determinante
principal en su uso y, por último, en su éxito (Elliott, Witt, Galván y Peterson, 1984; Murphy y Duncan,
1997; Reimers, Wacker, Cooper y De Raad, 1992; Witt y Elliott, 1985). Por ejemplo, Conoley, Ivey,
Conoley, Scheel y Bishop (1992) compararon intervenciones racionales aparejadas y no aparejadas
en un estudio de consulta con profesores. Ellos encontraron mayor aceptación y cooperación en el
CENTRO PARA EL DESARROLLO DE LA PSICOTERAPIA ESTRATEGICA BREVE
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tratamiento cuando las intervenciones fueron congruentes con las percepciones de si mismos de los
clientes, el problema-blanco y su teoría del cambio.
La investigación de la expectativa y la aceptabilidad llegan a una conclusión similar a la
alcanzada en la revisión de la literatura de la atribución. Es un hallazgo recurrente que la
credibilidad de la intervención y lo bien que encaja con la teoría del cambio del cliente, es una
variable que merece la mayor atención. La literatura de alianza provee apoyo adicional.
LA ALIANZA
Contrasta la posición de concordar o acomodarse a la teoría del cliente con la posición de
aplicar la orientación del terapeuta en todos los casos. En los enfoques de psicoterapia derivados
de la teoría, la orientación del terapeuta toma prioridad por sobre la teoría del cliente. Esta teoría
formal estructura definición de problemas y criterios de resultados. Mientras el enfoque esté más
derivado de la teoría, la teoría dirige más las metas.
El cliente presenta una queja y el terapeuta reconstruye la queja dentro del lenguaje de la
teoría del terapeuta. La reformulación de la queja que hace el terapeuta en un contenido
preconcebido permite que el tratamiento se lleva a cabo bajo un vía particular prescrita por la
teoría formal. La lealtad del clínico a la teoría formal y su impacto posterior en los sucesos que son
comprendidos y manejados en la terapia, puede ser comprendida como “la contra-transferencia
de la teoría” (Hubble y O’Hanlon, 1992).
Los dos primeros que llamaron la atención acerca de la existencia de la contratransferencia
de la teoría, fueron Salvador Ferenczi y Otto Rank, miembros del círculo interno de seguidores de
Freud. En 1925, cuestionaron ciertos principios en la ortodoxia teórica de los escritos de Freud y la
práctica recomendada. Ferenczi y Rank criticaron el hecho que sus colegas dieran más importancia
a la corrección de la teoría que ayudar eficientemente a sus pacientes analizados (Flegenheimer,
1982).
Milton Erickson (citado en Zeig y Gilligan, 1990) también habló acerca de los riegos de la
contratansferencia de la teoría. Para él, la lealtad teórica podía llevar a sobre-simplificaciones de las
personas, cerrar las posibilidades de cambio y promover la rigidez técnica. Su famosa cita resume su
posición acerca del rol de la teoría en la terapia:
Cada persona es un individuo único. Por lo tanto, la psicoterapia debiera ser formulada para acoger la singularidad de las necesidades del los individuos, en lugar de acomodar a la persona al lecho de
Procustro de una teoría hipotética del comportamiento humano. (citado en Zeig y Gilligan, 1990, p. xix)
En lugar de congelar las quejas del cliente en el lenguaje y los sesgos teóricos del terapeuta,
los datos sugieren exactamente lo opuesto. Los terapeutas debieran considerar elevar las
percepciones del cliente por sobre la teoría y permitir que el cliente dirija las opciones terapéuticas.
Ese proceso garantiza la seguridad de una alianza fuerte.
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Gaston (1990) dividió la alianza en cuatro componentes: (a) la relación afectiva del cliente
con el terapeuta, (b) la capacidad del cliente para trabajar provechosamente en terapia, (c) la
comprensión empática y el compromiso del terapeuta, y (d) el acuerdo cliente-terapeuta en las
metas y tareas de la terapia. Aunque los componentes (a) y (c) capturan la importancia de la
relación y el terapeuta como variable, la participación del cliente y el acuerdo en las metas y tareas
se refiere a la congruencia entre las creencias del cliente y el terapeuta respecto a cómo las
personas cambian en terapia (Gaston, 1990).
La acomodación a la teoría del cliente, por lo tanto, construye una alianza fuerte al
promover el acuerdo del terapeuta con las creencias del cliente respecto al cambio, así como
también las metas y las tareas de la terapia. El terapeuta atiende a lo que el cliente considera
importante, toma en cuenta lo que el cliente indica como relevante, e individualiza las
intervenciones dentro y fuera de la sesión, para alcanzar las metas especificadas por el cliente. El
terapeuta y el cliente trabajan para construir intervenciones que encajen con la experiencia del
cliente y sus interpretaciones del problema. Por consiguiente, la relevancia del cliente debe estar
garantizada, y la relevancia de los procedimientos terapéuticos es crucial en la evaluación que
hace el cliente de la alianza (véase Bachelor y Horvath, y Sprenkle, Blow y Dickey, en este volumen).
AVERIGUAR Y HONRAR LA TEORIA DEL CLIENTE: UNA GUIA PRACTICA
Dentro del cliente hay una teoría del cambio que espera ser descubierta, un marco para la
intervención que necesita desarrollarse y acomodarse para obtener resultados exitosos. Cada
cliente se presenta al terapeuta con una nueva teoría que averiguar, un nuevo lenguaje para
practicar, y nuevas intervenciones para sugerir. La psicoterapia es, entonces, un proceso
idiosincrásico, determinado por una síntesis de ideas que culminan en una nueva teoría, con
explicaciones y validez predictiva para las circunstancias específicas del cliente.
Al averiguar la teoría del cliente, los terapeutas pueden desempeñar mejor su papel al verse
a si mismos como “aliens”6 o visitantes que buscan una comprensión prístina de un encuentro
cercano con las interpretaciones y experiencias culturales singulares del cliente. Al averiguar acerca
de las teorías del cliente, el terapeuta debe adoptar la visión del cliente, en los términos de él y con
un fuerte sesgo a su favor. El proceso comienza escuchando atentamente el lenguaje del cliente
(Duncan, Hubble, Miller y Coleman, 1998).
Más allá de una táctica para aumentar la obediencia, el uso del lenguaje del cliente
privilegia sus comprensiones particulares, y le transmite al cliente la importancia de sus ideas y
participación. Representa otra forma para que los terapeutas mantengan al cliente en el centro de
la escena, respeten su contribución al cambio y construyan sobre lo que los clientes ya saben (Miller
et al., 1997a). Hablar el lenguaje del cliente impide que éste quede atrapado en un marco teórico
particular, y se incrementa la oportunidad que cualquier cambio sea generalizado fuera de la
terapia. Además, hablar y trabajar dentro del lenguaje del cliente, suministra el recipiente para
averiguar la teoría del cliente.
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A continuación, después de averiguar directamente respecto a las metas del cliente
(discutidas anteriormente) para el tratamiento, se hacen preguntas respecto a las propias ideas del
cliente sobre las intervenciones. Lo que los clientes quieren obtener del tratamiento y cómo pueden
lograrse esas metas, puede ser la información más importante que puede obtenerse. Las respuestas
de los clientes a la serie siguiente de preguntas suministran un vistazo a la teoría del cliente y a la vía
para un término exitoso.
• ¿Qué ideas tiene respecto a lo que necesita que suceda para que ocurra una
mejoría?
• Muchas veces las personas tienen buenas corazonadas no solamente a lo que está
causando el problema, sino que también acerca de cómo resolverlo. ¿Tiene una
teoría de cómo ocurrirá el cambio aquí?
• ¿En qué forma me ve en este proceso siendo útil para el alcance de sus metas?
También es útil escuchar simplemente o preguntar respecto a los métodos usuales del
cliente o sus experiencias con el cambio. La credibilidad de un procedimiento es además
acrecentado cuando está basado en, o es aparejado con, o extrae las experiencias previas
exitosas del cliente. Por ejemplo,
• ¿Cómo sucede usualmente el cambio en la vida del cliente?
• ¿Qué hacen el cliente y otros para iniciar el cambio?
Finalmente, una discusión de los esfuerzos anteriores de soluciones respecto a la queja
actual (Watzlawick et al., 1974) suministra una excelente forma de averiguar la teoría del cambio del
cliente y el modus operandi preferido. La exploración de los intentos de solución le permite al
terapeuta escuchar una evaluación franca del cliente de los esfuerzos previos y su encaje con lo
que el cliente cree que es útil.
• ¿Qué ha intentado hacer para ayudarse con el problema? ¿Fue de ayuda?
¿Cómo lo ayudó? ¿Por qué no fue de ayuda?
Se honra la teoría del cliente cuando un procedimiento dado es complementario a las
creencias preexistentes del cliente respecto a sus problemas y el proceso de cambio. Por
consiguiente, escuchamos y después amplificamos las historias, las experiencias y las
interpretaciones que los clientes ofrecen respecto a sus problemas, pensamientos, sentimientos e
ideas respecto a cómo esos problemas podrían ser tratados. Honrar la teoría del cliente es una
proceso determinado por la síntesis de ideas que surgen de escuchar y comprometer la
participación del cliente. No estamos diciendo que nunca ofrecemos ideas o sugerencias, o que no
contribuimos a la construcción de la teoría del cambio del cliente. La exploración y el
descubrimiento de la teoría del cambio del cliente es un proceso co-evolutivo; un entrecruzamiento
de ideas que genera una conexión de significados construidos socialmente. El grado y la intensidad
de nuestros estímulos varían y son movilizados por las expectativas que tienen los clientes de nuestros
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roles. La teoría del cambio del cliente es una “realidad emergente” que se despliega en una
conversación estructurada por la curiosidad del terapeuta respecto a las ideas, actitudes y
especulaciones del cliente respecto al cambio. A medida que la teoría del cliente evoluciona,
implementamos las soluciones identificadas por el cliente o buscamos un acercamiento que encaje
con la teoría del cliente y promueva posibilidades de cambio.
RESUMEN
Dejando de lado los aspectos intelectuales de los diversos modelos de psicoterapia, el
atractivo de la rapidez de los psicotrópicos, y la seducción de los denominados “tratamientos de
opción”7, la investigación de los factores comunes sugiere que el resultado exitoso ocurre
ampliamente debido a (a) la creación de un espacio para que el cliente use sus recursos, y (b)
asegurar la experiencia positiva del cliente respecto a la alianza. En esta sección propusimos un
tercer aspecto de lo que llamamos el “marco de referencia del cliente”, denominado teoría del
cambio del cliente. Una breve revisión histórica relevó la amplia base de orientaciones entretejidas
por su constante acuerdo respecto a la importancia de concordar con las ideas del cliente
respecto a la formación de los problemas y sus soluciones. Esta sección también ejemplificó
brevemente la literatura de la atribución, la expectativa, la aceptabilidad y la alianza, y afirmó que
la diversa literatura suministra apoyo empírico para acomodarse (concordar, encajar, compartir
atribuciones, ser creíble, ser aceptable) a la teoría del cambio del cliente. Como proceso, también
puede estimular los factores placebo y de la técnica al aumentar la credibilidad y la persuasión del
terapeuta y los métodos que usa.
Nuevamente, la selección de la terapia debe ir más allá de la mera prescripción de hacer
concordar los problemas de los clientes con tratamientos validados empíricamente (TVE), hacia
opciones tratamiento más individualizados, a través de negociaciones abiertas y colaboradoras con
los clientes. Lo que importa, de acuerdo a los datos de los resultados, es el cliente: los recursos, la
participación, la evaluación de la alianza, y las percepciones del cliente respecto a los problemas y
su resolución. Nuestras técnicas solamente son útiles si el cliente las ve como relevantes y creíbles.
Los modelos terapéuticos simplemente son “lentes” útiles para ser compartidos en la medida que
encajan con el “marco” y la “prescripción” del cliente.
Históricamente, las profesiones de la salud mental han relegado a los clientes a jugar roles
anónimos y sin rostro en el cambio terapéutico. Esta es una forma dada. Al no haber más etiquetas
intercambiables que los identifiquen solamente por los diagnósticos o los problemas, los clientes
emergen como una fuente de sabiduría y soluciones. Ellos son los verdaderos héroes y heroínas de la
escena terapéutica.
Este libro presenta un poderoso apoyo empírico para modificar el rol del cliente como la
estrella del drama de la nueva psicoterapia. Debido al nivel que juegan en el campo los modelos y
la significación de la “voz” de los clientes para los resultados exitosos, estamos finalizándolo con la
confianza en que nuestros clientes nos muestren la forma de su propio mapa del territorio
terapéutico. El despliegue del mapa del cliente revela no solamente el destino buscado en la
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jornada terapéutica, sino que también los caminos para llegar a destino. Exploramos el territorio y
cruzamos el terreno de la teoría del cambio del cliente, encontrando posiciones ventajosas junto a
la vía que revelan las propias rutas del cliente hacia la restauración. En ese esfuerzo, nuestros
clientes nos han mostrado senderos que nunca pensamos que existieran.
Ciencia, política y el futuro de la psicoterapia
El lenguaje es el espejo del alma: Según como habla el hombre, así es él.
—Publilius Syrus (100 A.C.)
Un volante reciente del Behavioral Science Book Service ofreció el envío de tres libros
denominado “El Marco de Referencia Esencial del Clínico”, para cualquier terapeuta que se uniera
al club [de lectores]. ¿Cuáles eran esos tres libros que se aclamaba que todos los profesionales de la
salud mental necesitarían “usar una y otra vez” a la largo de sus carreras? El orden en que
aparecían en el anuncio multicolor de 21,5 por 28 cm.: The Clinicals Thesaurus (Zuckerman, 1995),
actualizado para coincidir con el lenguaje del Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders
DSM-IV (4th ed.; APA, 1994); la segunda edición de Psychot ropic Drugs: Fast Facts (Maxmen y Ward,
1995a), y Essential Psychopathology and Its Treatment (Maxmen y Ward, 1995b), revisado para
reflejar la clasificación nueva y modificada contenida en el DSM-IV. Dentro del folleto, una carta
personalizada urgía al destinatario a aprovechar una súper oferta –los tres libros podían ser
obtenidos por menos de 6 dólares. Todo lo que uno necesitaba hacer era llenar el formulario de
inscripción y aceptar comprar al menos un libro adicional en los próximos 12 meses. Las “referencias
de lectura obligatoria que usted debiera consultar todos los días” sería enviado en unas pocas
semanas.
A pesar de lo exagerado que pueda parecer eso, el ejemplo suministra un interesante
vistazo respecto a cómo los demás ven a las profesiones de la salud mental. En la estimación del
aviso y el tipo de marketing, las profesiones de ayuda definen su trabajo en términos de patología,
drogas psicoactivas y un lenguaje profesional cambiante. Esas tres áreas del discurso son, de hecho,
“esenciales” en el día a día de la práctica clínica. Es interesante que una revisión rápida de una de
las más prestigiosas revistas de investigación y práctica publicadas por la American Psychological
Association sugiere con fuerza que aquellos que ejercen su negocio en la Avenida Madison [Nueva
York] no están lejos de ese sello de marca. Por ejemplo, de todos los artículos aparecidos en el
Journal of Consulting and Clinical Psychology durante 1997, cerca del 66% estaba organizado
alrededor de un diagnóstico psiquiátrico. Más del 25% de los artículos reportaban un tratamiento
específico para un trastorno específico según está definido en el DSM-IV. Claramente, los terapeutas
están interesados en la psicopatología y en los métodos específicos para su tratamiento.
Los mismos temas figuran prominentemente en la interacción entre las profesiones de ayuda
como un todo y la comunidad amplia. Tómese, por ejemplo, las secciones de auto-ayuda y
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psicología de la mayoría de las librerías. Generalmente los anaqueles están rebosantes de títulos
acerca de los últimos trastornos psicológicos que afectan a la nación. Trastorno de déficit
atencional, estrés postraumático, trastorno obsesivo-compulsivo, co-dependencia, adicción sexual,
y abusos en rituales satánicos, son algunos de los temas que en los años recientes han provocado
ansiedad en el público respecto a su propio estatus mental y el de sus hijos. Al lado están los libros
con los tratamientos más recientes desarrollados por los expertos de salud mental para esos
trastornos. Considérese el exitoso libro, Escuchando al Prozac. En este libro, el psiquiatra Peter Kramer
explora la ética y las ramificaciones sociales de una droga que se presume que es lo
suficientemente poderosa como para transformar la personalidad de los usuarios. En un nivel
nacional, las organizaciones de los profesionales de la salud mental, los laboratorios, y las
corporaciones hospitalarias diseñan y financian campañas cuyo objetivo es informar al público
acerca de la naturaleza de las enfermedades psiquiátricas y los beneficios del tratamiento
profesional. El Día Nacional de Alerta ante la Depresión, auspiciado por el Instituto Nacional de la
Salud Mental, es un buen ejemplo de ese esfuerzo. La radio, la televisión y la prensa escrita
difundieron los signos y síntomas de la depresión y le dijeron a las personas dónde podían ir para ser
evaluadas y hablar con un terapeuta profesional.
Lo que es alarmante respecto a esas creencias y prácticas comunes es su seria ausencia de
apoyo científico. Tal como los contribuyentes a este volumen lo discuten en forma clara y
cuidadosa, los datos provenientes de más de 40 años de una creciente y sofisticada investigación
de resultados evidencia poco apoyo empírico para
• la efectividad diferencial de los enfoques terapéuticos competidores,
• la superioridad de la psicofarmacología sobre la intervención psicológica, o
• la utilidad de las clasificaciones psiquiátricas para la determinación del curso
[terapéutico] apropiado o la predicción de los resultados del tratamiento.
Esta alarma se transforma en confusión cuando uno considera que existen alternativas –
confiables y validadas empíricamente– para esos tres modos tradicionales de definir y organizar la
actividad profesional, que han sido ignoradas (Miller et al., 1997a). No hay dudas que esto se debe a
las implicaciones radicales que tendría su adopción en casi todos los aspectos de la formación,
práctica e identidad personal.
UN BOTON DE MUESTRA: EL CASAMIENTO DE LA APA
CON LOS TRATAMIENTOS EMPIRICAMENTE VALIDADOS [TEV]
Cuando las moned as hablan, la verdad guarda silencio. —Proverbio ruso
En 1993, se creó un grupo específico de trabajo dentro de la División 12 de la Asociación
Psicológica [Norte]Americana (APA), “a solicitud” de una de las figuras líderes en el movimiento de
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la terapia cognitiva-conductual. El propósito del grupo fue promover y “diseminar los hallazgos
importantes respecto a la innovación en los procedimientos psicológicos (Chambless, 1996; Task
Force Report on Promotion and Dissemination of Psychological Procedures, 1993, p. 1). Prominentes
figuras dentro de la APA arguyeron apasionadamente que “los pacientes… tienen derecho a un
tratamiento seguro y efectivo, y que la ausencia del desarrollo de una lista de tratamientos
aprobados no era ético” (Wilson, 1995, p. 163). Al término de su trabajo, el comité entregó a la APA
“el sello de aprobación” a 22 enfoques para el tratamiento de 21 trastornos del DSM.
Por cierto que es seductor apelar a la idea de tener intervenciones específicas para un tipo
dado de problema. El hecho que los terapeutas podrían poseer el equivalente de una “píldora”
para la aflicción emocional, resuena fuertemente con el público y las políticas gubernamentales.
Además, uno no podría rebatir el éxito de la idea de problema—intervenciones específicas en el
campo de la medicina. Publicaciones recientes sugieren que este punto no está perdido entre
aquellos que se mueven y estrechan manos con la APA. En su artículo de 1996 en American
Psychologist , el órgano oficial de la APA, el investigador y terapeuta cognitivo-conductual, David
Barlow, argumenta persuasivamente que,
La evidencia es ahora incontrovertible, hay intervenciones psicológicas efectivas para un amplio número (lo cual no significa todos) de trastornos psicológicos… Numerosos estudios y
meta-análisis posteriores han demostrado que un número de enfoques psicoterapéuticos específicos… son más efectivos que las intervenciones psicológicas alternativas que se creía
que eran efectivas. (p. 1051)
Sin embargo, la afirmación de Barlow es un poco como los bikinis de los hombres y las
mujeres: interesante por lo que revela, pero esencialmente por lo que oculta.
La observación que la psicoterapia es, en general, efectiva, no es una noticia de interés
periodístico. Desde hace algún tiempo los investigadores han mostrado que el promedio de las
personas tratadas es mejor en aproximadamente un 80% respecto a aquellas que no se han tratado
en cualquier estudio particular (Asay y Lambert , Capítulo 2, de este volumen; Lambert y Bergin,
1994). Sin embargo, lo que Barlow quiere decir cuando escribe “la evidencia es ahora
incontrovertible, hay intervenciones psicológicas efectivas para un amplio número (lo cual no
significa todos) de trastornos” es menos clara. Su cita subsiguiente de estudios de enfoques de
tratamiento específicos (v.g., terapia conductual-cognitiva, terapia conductual dialéctica) para
problemas específicos (v.g., pánico, depresión, trastorno de personalidad limítrofe) podría llevar al
lector casual a concluir que existen ramas específicas de la terapia que son diferencialmente más
efectivas que otras. Sin embargo, a la luz de la abrumadora evidencia de la equivalencia de los
enfoques terapéuticos competidores, las afirmaciones de Barlow solamente pueden ser tomadas
como significando que algunos tratamientos han tenido el privilegio de ser investigados y otros no –
una conclusión que difícilmente se aviene con la verdad.
Las afirmaciones de otros líderes de la APA sugieren que factores no relacionados con la
ciencia son los responsables de la motivación del casamiento con los denominados tratamientos
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validados (o apoyados) empíricamente. Por ejemplo, en el número de Junio de 1997 del Register
Report , Peter Nathan, secretario y tesorero del Registro Nacional de Psicólogos, argumenta que el
desarrollo de una lista de terapias “aprobadas” permitiría competir a los profesionales de la salud
mental para dominar y controlar el futuro de la práctica de la salud mental. Señala que la
Asociación Psiquiátrica [Norte]Americana ya ha confeccionado una lista de fal las científicas, pero
no una guía de tratamiento para la mayoría de los principales trastornos psiquiátricos. Nathan urge
a los psicólogos a “dejar las diferencias de lado… y unirse para enfrentar una gran amenaza” –de
acuerdo a él, “el espectro de una guía que convierte a los [tratamientos] psiquiátricos en
psicológicos” (p. 5).
Sin embargo, de lo que no se dan cuenta Nathan y otros, es que intentar “dar la pelea a la
psiquiatría” es desarrollar una lista competidora de tratamientos aprobados es aprobar de hecho el
concepto de guía de tratamiento según lo define la Asociación Psiquiátrica [Norte]Americana. Más
que guiar, el propósito de los tratamientos empíricamente validados realmente coloca a los
psicólogos profesionales en una posición servil ante la psiquiatría: Ellos definen el juego y las reglas, y
la psicología simplemente lo juega. La psicología para ser exitosa debe dejar de seguir los pasos de
su media hermana envidiada y más exitosa económicamente, y promover métodos confiables y
empíricamente validados para el aumento de la efectividad y posibiliten su medición. La guía de
tratamientos para categorías diagnósticas específicas no cumple con ninguno de esos objetivos
(Miller et al., 1997b; véase Brown et al., capítulo 13, y Ogles et al., capítulo 7, en este volumen).
El desarrollo de alternativas válidas y confiables para llevar a la bancarrota empíricamente
a los enfoques auspiciados por la Asociación Psiquiátrica [Norte]Americana es posible al usar el
mismo cuerpo de investigaciones que los psicólogos han creado instrumentalmente. Por ejemplo,
en los fundamentos de la investigación discutida por Brown et al. (véase el capítulo 13), el tiempo
de las organizaciones profesionales sería mejor ocupado en la promoción de un método aprobado
para la evaluación rutinaria, sistemática y empírica de los resultados, en lugar de dictar los enfoques
de tratamiento que deben usar sus miembros. Yendo un paso hacia delante, la recolección de
datos de resultados de sus miembros, convertiría a las asociaciones profesionales en participantes
activos en el desarrollo de las normas nacionales de la práctica clínica. Normas, que a su vez,
podrían ser usadas para ayudar a las compañías co-pagadoras y a otras agencias a determinar lo
apropiado del tratamiento psicológico más en habilidad para beneficiar que en el diagnóstico
psiquiátrico.
Sin embargo, esta no es la dirección en la cual las diversas organizaciones profesionales
miran el futuro. Por ejemplo, el DSM, a pesar de continuar plagado por una baja confiabilidad y
validez, y no tener en lo absoluto poderes predictivos en términos de resultados de tratamiento (Kirk
y Kutchins, 1992; Kutchins y Kirk, 1997), ahora es una parte fija de la mayoría de los programas de
entrenamiento de graduados y una característica prominente en la totalidad de los movimientos de
tratamientos empíricamente validados (Hayes y Heiby, 1996; Roley, Elliot y Thomas, 1992). En otro
juego de “seguir al mono mayor”, la APA está intentando luchar por los privilegios de la prescripción
del campo de la medicina (DeLeon y Wiggins, 1996; Klein, 1996; Lorion, 1996; Report of the Ad Hoc
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Task Force and Psychopharmacology, 1992). Esto es particularmente asombroso dados los datos
recibidos en el capítulo 10 por Greenberg, que muestran claramente que ser capaz de prescribir no
hará necesariamente un poco más efectivos a los psicólogos. Los datos continúan acumulándose.
Por ejemplo, un estudio de meta-análisis reciente acerca de los medicamentos antidepresivos
publicado por la primera revista electrónica de la APA, Prevention and Treatment , encontró que
virtualmente todas las variaciones en el tamaño del efecto de las drogas era debido a factores
placebo. Esa investigación, en combinación con los daros citados a lo largo de este libro, dejan
pocas interrogantes que la fuerza organizacional por los privilegios de la prescripción está motivada
más por intereses políticos que el interés en aumentar la efectividad del tratamiento (Kirsch y
Sapirstein, 1998).
Créalo o no, los códigos de ética de las tres organizaciones no médicas más grandes que
brindan salud mental (la Asociación Nacional de Trabajadores Sociales [NASW], la APA y la
Asociación [Norte]Americana para la Terapia Matrimonial y Familiar [AAMFT]) no obligan que los
terapeutas practiquen con efectividad, ni que su práctica sea sujeto de alguna evaluación
sistemática o continua de resultados. En su lugar, todo lo que se requiere es la práctica del
terapeuta “dentro de las fronteras de su competencia y experiencia” (APA, 1997 [Principio A], p.
1600, subrayado añadido; NASW, 1997 [Principio 1.04]; AAMFT, 1991 [Principio 3.41]).
Históricamente, se ha asumido que la competencia engendra efectividad. Aunque pueda
sonar extraño, una terapia puede ser administrada en forma competente y aun ser inefectiva. En
forma simple, existen métodos sencillos para evaluar el progreso y la efectividad de todo el
tratamiento, además del propuesto por Brown et al. (cf. Howard, Moras, Brill, Martinovich y Lutz, 1996;
Johnson y Shaha, 1996). A pesar de la orientación teórica, esos enfoques sacan provecho del hecho
que la trayectoria del cambio en el tratamiento exitoso es muy predecible. Por lo tanto, en lugar de
repetir los fracasos del pasado e intentar determinar a priori “qué enfoque funciona para cuál
problema”, esos métodos coloca en foco si un tratamiento dado está funcionando o no para un
cliente individual en un punto dado en el tiempo. Ellos abandonan la “búsqueda del vencedor” que
ha caracterizado los primeros 100 años de la práctica de la psicoterapia y coloca el foco en los
factores que la investigación ha mostrado que realmente aportan una contribución significativa al
cambio (v.g., incorporación de las fortalezas del cliente, el desarrollo de una alianza terapéutica
fuerte, la creación de la esperanza y expectativa, etc. (Miller et al., 1977a).
Esos mismos factores sugieren que la efectividad de la psicoterapia también podría ser
mejorada por medio de la revisión de los métodos usados para formar a los profesionales de la salud
mental. En este aspecto, considere el cuerpo de investigaciones que muestra que las cualidades
personales de los terapeutas contribuye tanto como tres veces más en la varianza de los resultados
de la psicoterapia que el modelo u orientación teórica que es usado (Luborsky et al., 1986). ¡Incluso
la adherencia a un manual de tratamiento o a un protocolo de tratamiento cuidadosamente
diseñados han fracasado en anticipar los resultados ampliamente variados entre los terapeutas
(Luborsky, McLellan, Woody, O’Brien y Auberbach, 1985)! Esos resultados en combinación con otros,
muestran una elevada correlación entre el monto de entrenamiento y resultado clínico, sugiriendo
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31
que la admisión a entrenamiento y la eventual acreditación debe estar basada en la habilidad en
el desempeño más que en la maestría de diversas teorías o técnicas. Se asegurará mejor la
sobrevivencia de las profesiones de la salud mental identificando a los tratantes empíricamente
validados en lugar de los tratamientos empíricamente validados.
Un buen lugar para comenzar sería el sistema act ual de educación continua para los
profesionales acreditados. En teoría, el requerimiento de educación continua está diseñado para
asegurar que los clínicos estén al día en los desarrollos que aumentan los resultados de los
tratamientos. En realidad, sin embargo, no hay evidencia absoluta que los participantes informen o
mejoren su trabajo clínico. ¿Cómo puede ser esto? Por ejemplo, una lectura somera del número
reciente del The Family Therapy Networker, revelará avisos para educación continua que se
concentran casi exclusivamente en modalidades terapéuticas específicas –EMDR, thought field
therapyTM, mediación en divorcio, retroalimentación biológica, terapia orientada a la solución,
terapia de energía, terapia de luz, kinesiología aplicada sistemáticamente, y programación
neurolingüística, por nombrar unas pocas. Ninguno de los métodos enseñados en esos programas
de educación continua acreditados ha probado aun que es confiablemente más efectivo que los
otros. Ninguno de esos talleres enseña a los terapeutas métodos prácticos, sistemáticos, para
evaluar la efectividad o hacer modificaciones informadas del enfoque que ellos aprenden. Por el
contrario, el énfasis sólo está colocado en enseñar las habilidades o las técnicas asociadas con una
versión particular de tratamiento.
En contraste, un sistema de educación continua responsable sería de verdad continuo. Por
ejemplo, el terapeuta podría recibir en forma rutinaria retroalimentación de su trabajo a partir de los
datos de resultados obtenidos en forma sistemática y analizados por la organización profesional a la
cual ellos pertenecen. Existe tecnología que asegura virtualmente que ese sistema es posible.
Actualmente, los terapeutas tienen libertad para escoger el entrenamiento que desean –un
proceso que probablemente sirve para reforzar más que corregir las prácticas terapéuticas
inefectivas.
Además, en la búsqueda de resultados reales, el costo del profesional de la salud mental no
puede ser más caro que en el sistema presente, el cual a menudo incluye vuelos a localidades
distantes, estadía en un hotel, alimentación, y el pago de exorbitantes aranceles por talleres una o
más veces al año. Además, y más importante, un sistema de ese tipo, dependiente de los daros
auto-reportados por el cliente, dará finalmente a los usuarios de la terapia las voz que 40 años de
datos dicen que les pertenece a ellos en el proceso de tratamiento. Ellos son, después de todo, el
corazón y el espíritu real del cambio.
Notas 1 Directing Attention to What Works. (Traductor: Ps. Mario Pacheco) 2 (N.T.) Véase el Apéndice a este artículo 3 [N.T.] Véase el artículo: La Relación Terapéutica. 4 [N.T.] ¿Cómo cambian las personas, y cómo podemos cambiar nosotros para ayudar a muchas más personas?
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32
5 [N.T.] (Alusión al conocido episodio de la vida de Julio César). Fig., Dar un paso decisivo arrostrando el riesgo. Diccionario de la Lengua Española, Real Academia Española , 21° Edición, 1992 [Cuando Julio César cruzó al frente de su ejército, en el año 49 d.C. el río Rubicón, en el norte de Italia, para marchar hacia Roma, comenzó la guerra civil contra Pompeyo. Webster’s New World Dictionary, Third College Edition, 1991] 6 [N.T.] Se ha conservado el vocablo en inglés, para que sirva al juego de palabras que se relaciona con la película, “Encuentros cercanos de tercer tipo.” 7 [N.T.] Los autores se refieren aquí a la posición que indica que dado cierto diagnóstico, debiera aplicarse un determinado tratamiento.