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營養評估與營養維持不良

顏啟華醫師

中山醫學大學附設醫院家醫部

大綱

• 老人營養不良定義

• 老年人常見之營養不良及其影響

• 衰弱與肌少症

• 老人營養狀態評估常見的工具

• 營養不良之處置

• 管灌飲食之使用時機及注意事項

3

Taiwan will soon be hyper-aged society

（中推計的假設：總生育率自105 年1.17 微升至130 年1.2 後維持固定）

資料來源：國家發展委員會，中華民國人口推資料來源：1. 60 年至 104 年為內政部「中華民國人口統計年刊」。 2. 105 年至 150 年為本報告。計(105至150年)，2016年8月

我國已於82年邁入高齡化社會（老年人口占總人口比率超過7%），107年成為高齡社會（超過14%），預估115 年成為超高齡社會（超過20%）；老年人口對青壯年人口之扶養負擔，105年約每5.6個青壯年人口扶養1位老年人口，至150年將變為每1.3 個青壯年人口扶養1位老年人口。

Malnutrition Definition

• Malnutrition is the condition that develops when the body does not get the right amount of vitamins, minerals, and other nutrients it needs to maintain healthy tissues and organ function.

• The condition may result from an inadequate or unbalanced diet, digestive difficulties, absorption problems, or other medical conditions. However, there is no universally accepted clinical definition.

Malnutrition in the elderly

• Malnutrition-different deviations from the normal nutritional state

• Undernutrition (protein-energy malnutrition, vitamin and mineral deficiency)

• Overnutrition (overweight/obesity/metabolic syndrome)

• An imbalance due to disproportionate intake (ex: excessive alcohol intake)

Prevalence of elderly malnutrition

Kaiser MJ, et al. J Am Geriatr Soc. 2010;58:1734-1738.

我國老人營養素不足 • 根據2005-2008台灣國民營養健康狀況變遷調查，老年人食物攝

入量下降，導致卡路里和蛋白質攝入量不足，尤其是女性族群。

• 65 歲以上男性每天平均攝取熱量1711 大卡，蛋白質72.1 克（占總熱量之百分比為16.8％），脂肪55.2 克（29％），醣類231.5 克（54.1％）

• 女性每天平均攝取熱量1316 大卡，蛋白質55.4 克（16.6％），脂肪41 克（27.8％），醣類184.4 克（55.6％）

• 三大營養素比例符合衛福部建議（蛋白質10-20%、脂質20-30%、醣類50-60%）

• 但老年人所攝取的熱量，不論男、女皆比1999-2000 年的調查結果低（老年男、女分別減少110、144Kcal），攝取的熱量僅達稍低生活活動強度者營養素參考攝取量的87％與76％

2018 國民健康署老年期營養參考手冊

我國老人六大類食物攝取份數


Aging and Frailty

12

• 定義：各項生理機能退化，超乎原來年紀該有的程度，外界壓力(如感染,受傷)來臨時，無法維持身體恆定，導致身體失能及其它不良結果

• 造成原因2：

THE DEFINITION OF FRAILTY

坐到打瞌睡爬樓梯爬不上走路越走越慢

19%門診老人有衰弱問題1

1:台灣老誌第五卷第一期:門診慢性病老人衰弱症之分析 2:參考資料: 台灣老年學論壇，第32 期，2016 年11 月參考資料: 內科學誌 2014：25：131-136

老化營養

不足

藥物缺乏

運動

外傷疾病

慢性營養不良

肌肉流失

骨質流失 frailty

14

MUSCLE MASS LOSING SPEED OF ELDERLY IS FASTER THAN YOUNG PEOPLE

1. Grimby G, Saltin B. Clin Physiol. 1983;3:209–218. 2. Flakoll P, et al. Nutrition. 2004;20:445–451. 3. Baier S, et al. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2009;33:71–82. 4. Janssen I, et al. J Appl Physiol. 2000;89:81–88.

16

FRAILTY MAY BECOME ONE OF THE MOST SERIOUS HEALTH ISSUES IN ELDERLY POPULATION

1. Demling RH. Eplasty. 2009;9:65–94

17

Frailty may become one of the most serious health issues in elderly population Summary hazard ratios of mortality comparing each quarter of grip strength, walking speed and chair rise time with highest quarter

Grip strength (n=14) Lowest quarter 2nd quarter 3rd quarter Highest quarter

Walking speed (n=5) Lowest quarter 2nd quarter 3rd quarter Highest quarter

Chair rise time (n=5) Lowest quarter 2nd quarter 3rd quarter Highest quarter

1.67 (1.45 to 1.93) 1.28 (1.16 to 1.40) 1.15 (1.07 to 1.24)

1.00 (reference)

2.87 (2.22 to 3.72) 1.77 (1.45 to 2.17) 1.38 (0.99 to 1.92)

1.00 (reference)

1.96 (1.56 to 2.46) 1.40 (1.18 to 1.66) 1.24 (1.08 to 1.42)

1.00 (reference)

Summary hazard ratio (95% CI)

1 2 3

Hazard ratio of mortality

Adjusted for age, sex (where appropriate), and body size (n = No. of data points)

18

THE REASONS OF MALNUTRITION AMONG THE ELDERLY IN TAIWAN.

吃素

吞嚥困難

胃口不好,

偏食

牙齒不好,

咀嚼有問

題

自己吃, 隨

便解決(獨

居者)

憂鬱症

擔心慢性

病, 限制飲

食

22

ESPEN: MALNUTRITION LEADS TO NEGATIVE RESULTS.

資料來源: ESPEN (The European Society for Clinical Nutrition and Metabolism ,2014)

年齡/疾病營養不良衰弱/

肌少症

失能/跌倒/骨折

死亡

營養不良篩檢

• 熱量攝取不足

• 體重減輕(一個月5%、六個月10%)(MDS)

• 肌肉量減少

• 皮下脂肪減少

• 體液滯留導致體重下降不明顯

• 功能下降(握力減少)

老人體重減輕評估流程

家庭醫學與基層醫療 2014:29:65-74

臥床者的身高測量

• (1) 手臂估測身高：公式1: 身高 (cm) = 單手平開與肩齊，中指指尖至鎖骨中心的長度× 2 公式2: 身高 (cm) = 雙手平開與肩齊，一手中指指尖至另一手中指指尖的長度 • (2) 膝長估測身高：男性身高: 85.1+(1.73x膝長)-(0.11x年齡) 女性身高: 91.45+(1.53x膝長)-(0.16x年齡)

臥床者的人體學測量

• 上臂中圍：手肘與前臂成90度，量尖峰突到鷹嘴突中點的臂圍

• 小腿圍：足底平置，膝蓋彎曲，量小腿最粗的腿圍

• 體重男性:-33.813+1.032 ×臀圍女性:-42.673+1.059 ×臀圍或男性：-72.4104＋1.1228×臀圍＋1.1268×中臂圍女性；-51.3536＋0.8203×臀圍＋1.0831×中臂圍

截肢調整體重計算

• 手:0.7%

• 前臂與手:2.3%

• 整隻手臂:5%

• 腳:1.5%

• 小腿與腳:5.9%

• 整隻腿:16%

老人常用營養不良評估工具

• Malnutrition Universal Screening Tool (MUST)

• Nutritional Risk Screening (NRS 2002)

• Mini-Nutritional Assessment(MNA)

• Subjective Goal Assessment(SGA)

• Nutrition Screening Initiative (NSI)

Malnutrition Universal Screening Tool (MUST)

(Br J Nutr 2006;95:325) (家庭醫學與基層醫療 2014:29:65-74 )

Nutritional Risk Screening (NRS 2002)

(Clin Nutr 2003;22:321) (家庭醫學與基層醫療 2014:29:65-74 ) 總分≥ 3 ，易出現營養併發症

Mini-Nutritional Assessment

迷你營養評估 (MNA)分數

• MNA合計分數(滿分30 分) 分兩階段 : 篩檢分數(滿分14 分):小於或等於11分才進入第二階段評估一般評估(滿分16 分) • 17-23.5具營養不良危險性

主觀性整體評估表(Subjective Goal Assessment)SGA

The Nutrition Screening Initiative(NSI) -DETERMINE check list

Disease 我因身體不適而改變了所吃的食物種類或份量 2

Eating Poorly 我每天吃不到兩餐 3

我很少吃水果、蔬菜、牛(羊)奶或奶類製品(起士、優酪乳等)

2

我幾乎每天喝至少三罐(約1000c.c.)啤酒或半杯(約130c.c.)烈酒，或半瓶(約300c.c.)淡酒(如紅酒)

2

Tooth Loss/Mouth Pain 我有牙齒或口腔的問題使我進食困難 2

Economic Hardship 我不是常常都有足夠的金錢購買我需要的食物 4

Reduced Social Contact 我經常獨自一人 1

Multiple Medications 我每天服用三種(含)以上醫師所開立的處方藥 1

Involuntary Weight Loss/Gain 我沒有刻意增減體重，但過去半年來體重減少或增加約4至5公斤

2

Needs Assistance In Self Care 無能力製備食物且無人協助製備食物 2

TOTAL

DETERMINE check list 自我評估分數

此為自我危險評估工具，非用於營養不良診斷，若分數落於:

0-2分：很好！六個月後再用此表重新檢視一次，觀察是否有變化

3-5分：注意！你可能有營養不良傾向，請帶著這張檢視表製社會局老人服務中心請求協助，看看他們是否可以幫助你改善你的飲食習慣及生活型態，三個月後再重新評估一次。

6分：當心！你的營養不良狀況已經非常明顯了，請立即帶這張檢視表至老人服務中心請社工安排進一步的評估及相關專業人員與你見面。

Journal of the American Dietetic Association 1992;92 :163-7.

營養不良介入

• 共同討論照護與治療目標 • 治療根本原因 • 選擇個案喜歡食物 • 進食過程與環境改變 • 藥物調整或使用適當藥物 • 視情況停止治療飲食 • 肌力訓練 • 增加運動量 • 考慮配方飲食 • 評估管路灌食 • 照會營養師

39

Nutrition guideline for elderly

1. 蛋白質：每日三餐平均攝取蛋白質，每公斤體重1.2公克以上，並選擇高品質蛋白質

2. 體弱老人適度減少白飯，提升奶類與蔬果

3. 咀嚼困難者，可將蔬果、蛋白質切細、軟化

4. 乳糖不耐者可以選用低/無乳糖牛奶或口飲營養品

1:Clin Nutr. 2014 Dec; 33(6): 929-36

40

KEY POINT TO PREVENT FRAILTY

https://www.hpa.gov.tw/Pages/Detail.aspx?nodeid=127&pid=6950

Balanced nutrition (protein) Exercise

https://www.hpa.gov.tw/Pages/Detail.aspx?nodeid=127&pid=6950

41

Nutrition recommendation for elderly

Nutrition Daily need

Energy 30 kcal/kg • Energy requirements decline with increasing age but it is essential that the nutrient density of the diet remains the same. An energy intake reduced to less than the energy needs of the older person can result in poor nutritional status.

• The older adults are generally recommended for 30 kcal/kg/d energy intake. Based on their physical activities, long-term bedridden elderly require 25 kcal/kg/d and overweight elderly only need 20 kcal/kg/d.3-4

1Climacteric. 2017 Apr;20(2):119-124 2Clinical Nutrition (2006) 25, 330–360 3Geriatr Gerontol Int. 2015 Nov;15(11):1201-9 4Nutrients. 2015 Aug; 7(8): 6874–6899

– Sarcopenia and osteoporosis induce disability, falls, frailty and fractures. Adequate nutrition is a key approach preventing bone and muscle loss and improving functional capacity in older people.1

老年期熱量需求

每公斤標準體重所需熱量(大卡)表

43

Nutrition recommendation for elderly

Nutrition Daily need

protein 1.0-1.2 g/kg/d (health), 1.2-1.5 g/kg/d (malnourished/at risk multiple times a day (25-30 g/meal)

• Instead of a single large protein-rich meal, ingestion of multiple moderate-sized servings (25-30 g/meal) of high quality protein-rich food over the course of a day may optimize for muscle growth effectively.5-6

• For healthy older people, the diet should provide at least 1.0-1.2 g/kg/d protein; for malnourished or at the risk of malnutrition older people, the diet should provide at least 1.2-1.5 g/kg/d protein.7

Vitamin D 800-1000 IU • Vitamin D supplement is associated with decreasing for high morbidity, mortality, and economic cost of falls in older people.8-9

• Nutritional intervention combining adequate protein and vitamin D with physical activity are promising strategies to attenuate sarcopenia.10

• Vitamin D levels tend to decline with aging and cause deficiency.12

800-1000 IU/d vitamin D is sufficient for most older people to lower fracture and falling risk by improving bone mass.11,1

Ca 1000-1200 mg Calcium absorption efficiency declines with aging.14 1000-1200 mg/d calcium supports the preservation of bone mass in older people.

1Climacteric. 2017 Apr;20(2):119-124 2Clinical Nutrition (2006) 25, 330–360 3Geriatr Gerontol Int. 2015 Nov;15(11):1201-9 4Nutrients. 2015 Aug; 7(8): 6874–6899 5J Am Diet Assoc. 2009 Sep; 109(9):1582-6 6Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2009 Jan; 12(1): 86-90

7Clin Nutr. 2014 Dec; 33(6): 929-36 8Arch Intern Med. 2007 Sep; 167(16): 1730-7 9Endocrinol Metab Clin North Am. 2017 Dec;46(4):919-33 10Clin Nutr. 2017 Jan [Epub ahead of print] 11Handbook of Clinical Nutrition and Aging. Ch17. 273-85 12Eur J Intern Med. 2016 Nov;35:10-15 13J Clin Endocrinol Metab. 2008; 93(9): 3430-5 14World J Gastroenterol. 2017 Apr 28; 23(16): 2841–53

44

ESPEN: FRAILTY CAN BE PREVENTED BY PROTEIN AND EXERCISE

資料來源: ESPEN (The European Society for Clinical Nutrition and Metabolism ,2014)

•衰弱症可以透過營養介入、攝取較多的蛋白質以及運動來避免或是逆轉

•足量的蛋白質攝取可以幫助減緩肌肉質量、力氣以及功能因年齡而衰退。 •營養+運動是最好維持肌肉功能的方法

45

• n = 2066, 70~79 ages

• Protein intake: from 0.7 g/kg/d (quintile 1) to 1.2 g/kg/d (quintile 5)

• Lean mass change over 3 years

PROTEIN INTAKE CAN REDUCE LM LOSS

Houston D, et al. Am J Clin Nutr. 2008;87:150-155.

Quintile 1

Ch

an

ge

in

LM

(k

g)

-0.8

-0.4

-0.2

0

-1 Quintile 2 Quintile 3 Quintile 4 Quintile 5

-0.6

a a,b

a,b,c

b,c

c

Adjusted lean mass (LM) loss by quintile of energy-adjusted total protein intake DESIGN

Participants in the highest quintile of protein intake lost approximately

40% less LM and aLM than did those in the lowest quintile of

protein intake

46

ESPEN: protein should be intaked in every meal

1, 2

1. 2.

藥物影響

• 口乾：抗膽鹼、抗組織胺、抗憂鬱劑、巴金森氏症用藥

• 改變味覺：麻醉止痛藥、盤尼西林、Captopril、口服降血壓藥、精神科藥物

• 降低食慾: Captopril、NSAID、毛地黃、鎮靜劑、三環抗鬱劑、抗癲癇藥、中樞神經刺激劑、抗生素

• 噁心：抗癌藥

• 認知功能惡化：抗精神性藥物、抗膽鹼成分

• 便秘：麻醉止痛藥、鈣離子阻斷劑

銀髮族食物製備

• 質地改變

• 色香味俱全、多元化

• 食物濃縮化

• 溫度保持

• 增加濃稠度

• 營養補充品

食物型態選擇

細碎飲食

• 將固體食物經由剁碎、絞細等方式處理

• 多用蒸、煮、燉、紅燒等方式就可以煮得很軟的食材，如滷雞腿、滷白菜、獅子頭、紅燒肉，可不需剁碎

• 盡量選擇前處理即已細碎的食物，如：醬四寶、炒雞丁、麻婆豆腐等。

• 水果可以去籽、核後切成薄片，或用湯匙刮成果泥，不一定要打成汁。

• 供餐時盡可能依原狀供應，讓食用者知道吃到的菜色，不要混為一團

2008老人營養餐食手冊

半流質飲食

• 將固體食物經由剁碎、絞細等方式處理，加入稀飯、麵條、湯汁或飲料，調製成不須或稍加咀嚼即可吞嚥的飲食

• 顏色:考慮顏色的搭配，每一餐的顏色要好看以增加食慾

• 香味:每餐以強調一個主要的味道為原則，才能感受到每餐食物不同的變化，例如用不同爆香材料：如蔥、薑、紅蔥頭、蝦米等，或添加有特殊香料的食材：如芹菜、香菜、九層塔等。

• 也可以加番薯、南瓜、芋頭、蓮子、山藥、胚芽米、紫米、小米等取代部分主食，增加顏色與味道的變化，並增加纖維攝取量。

• 盡量選擇食物本來就是以半流型態呈現的菜色，如各式粥類、餛飩等。

• 烹調魚、蛋、豆腐的方法，有很多是可不經攪打就可直接供應

• 絞肉製作時可再剁碎一些或打成肉泥

• 布丁、蒸蛋、燒仙草、豆花、豆腐、奶酪、濃湯、麥粉、芝麻等，本身就是流質呈現食物，適合供應給半流質及全流質飲食


全流質飲食

• 在室溫或體溫下為液體的食物，且營養均衡 • 水、牛奶、豆漿須依病人須依病人吞嚥情況做不同程度

稠化。可加增稠劑、或使用太白粉、玉米粉等 • 菜湯、甜湯可加太白粉勾芡成濃稠狀供應。 • 避免硬、滑、黏、圓或太鬆散不易聚合的食物；如太硬

的生菜、堅果、鶉蛋、洋菇、丸子、湯圓、年糕、麻糬、花生醬、鳳梨酥、綠豆糕、蛋捲等

• 應採用少量多餐，一天 5 餐以上。 • 供餐時告知每道菜菜名，盡量與家人一起用餐 • 進食時採坐姿或搖高床頭，頭向健側 • 發生咳嗽，停止進食，三十分鐘後再試 • 進食後須漱口，維持坐姿20 -30分


腸道營養決策流程

臨床營養工作手冊 / 台灣營養學會臨床委員會主編衛生署出版 , 2006

灌食路徑及比較


批式灌食法 (Bolus Feeding)

• (1)初次灌食以少量開始，約50~100毫升，灌食速度不宜過快，逐次增加至目標灌食量，若胃排空正常者最大量可至500毫升/次。

• (2)以2~4小時灌食一次，依情況調整灌食時間與容量，灌食前以空針反抽檢查胃餘容積( residual volume )，連續二次灌食前反抽，胃殘留量大於200毫升時，則暫停灌食直到病人的胃排空改善，仍未改善則考慮改變灌食方式或插管位置。

• (3)每次灌食後以30~50毫升的溫開水沖洗管子，使管子通暢及防止食物殘留管內。

• (4)每次灌食前後需先洗淨灌食器。 • (5)不要將製備好的灌食配方放在室溫下超過4小時。 • (6)灌食時及灌食後1小時內，將病人頭頸部抬高30~45度，以防

止灌食的食物倒吸入呼吸道造成吸入性肺炎，清醒者儘量採坐姿灌食。


連續式灌食 (Continuous Feeding)

• (1)連續式灌食法可分二種，一是採重力式滴注法，另一是使用定量灌食機(pump) 維持固定的灌食速度。

• (2)初灌食時可由每小時10~20毫升開始。 --灌食至胃的患者可依情況每2~8小時檢查胃餘容積，若反抽量小於1.5小時量或總量50%，則可以依病人的情況每4~8小時累進約20~50毫升，再逐漸調整至所需要量。 --直接灌食至小腸的患者，初灌食時依患者的臨床表徵，如:腹脹、噁心、腹瀉等來判斷是否調整濃度及速度。灌食至胃，一般商業配方不需加以稀釋，滲透壓較高者，可以較慢速度開始，並視病人耐受度而增加灌食速度。若有需要改變濃度應先改變至所需濃度，再增加速度。

• (3)避免同時改變速度和濃度。如採胃灌食時先調整濃度，採腸灌食時先調整容積 (即灌食速度)。

• (4)連續灌食袋以附有冰袋裝置者為佳，可使灌食溶液保持足夠低溫;若無冰袋裝置，灌食容量一次不宜超過4~6小時。

• (5)注意灌食溶液的容器及設備衛生安全，避免污染。 • (6)病人灌食姿勢建議維持頭頸部抬高30~45度。


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