異位性皮膚炎 治療及照護新知

2017-6-3

台北醫學大學附設醫院 皮膚科

愛利膚皮膚科診所 王國憲醫師

王國憲醫師 簡歷

• 前台北醫學大學附設醫院皮膚科主任

• 前台北醫學大學附設醫院美容中心主任

• 萬芳醫院皮膚科/雷射美容中心資深主治醫師

• 台北醫學大學副教授

• 美國加州大學舊金山分校 皮膚病理部訪問學者

• 美國史丹福大學研究進修

• 中華皮膚科醫學雜誌副主編

• 藥害救濟基金會諮詢委員

• 醫策會美容醫學品質認證委員

異位性皮膚炎

• 是一種先天過敏體質造成皮膚受不了外在刺激而引發反覆濕疹發作的病症。

• 患者皮膚屏障功能較弱，對外在刺激過度敏感導致免疫系統反應失衡。

• 80%患者五歲以前就發病。(大約有 50%的病患是在 1 歲前發病，另有 30% 的病患則在 1-5 歲間發病)

異位性皮膚炎 (又稱異位性濕疹，英文為atopic dermatitis)

• 一種慢性反覆性的皮膚疾病。

• 好發在嬰兒期或兒童期。

• 患者常常同時伴有血清中E型免疫球蛋白升高、個人或家族有過敏性鼻炎、氣喘或異位性皮膚炎等病史。

• 目前並沒有任何單一的病症或抽血檢查可以直接就診斷異位性皮膚炎。

• 醫師必須根據病患的各項病史與臨床表現綜合判斷後才能診斷

時期 嬰幼兒時期

(2個月到兩歲間) 兒童期

(兩歲到青春期) 成人期 (青春期之後)

異位性皮膚炎：時期及症狀

臉上

四肢

四肢彎屈側

苔蘚化

據估計，全台目前有200萬人以上飽受異位性皮膚炎之苦。

異位性皮膚炎,十年激增三倍

小朋友約有10%，成人約 3%

手臂及膝蓋內側濕疹

異位性皮膚炎的症狀

• 「癢」是最主要的症狀，特別是夜間。

• 皮膚異常乾燥。

• 長期抓癢及搓揉使皮膚變厚、凸起、變粗，皮膚裂開、有痂皮或失去光澤。

• 過度的搔抓常會使皮膚產生傷口，因而引起感染，病灶會有黃色透明滲出液及痂皮。

抓傷造成細菌 (金黃色葡萄球菌)

感染

過敏原及微生物進入皮膚

造成敏感刺激

皮膚屏障功能 被破壞

搔癢感

誘發持續

搔抓

發炎反應

異位性皮膚炎的惡性循環

異位性皮膚炎的誘因

• 過敏原: 吸入性、黴菌、食物、接觸動植

物等.

• 過度乾燥

• 接觸刺激性的物質

• 感染

• 汗水

異位性皮膚炎的誘因 (II)

其它因素

• 氣候的改變

• 情緒、心理壓力

• 過度紫外線傷害

• 臺大醫院的異位性皮膚炎特別門診中，針對 80名患者進行問卷調查，在我們的初步研究中發現：國內的病友們認為引起異位性皮膚炎惡化的五大原因分別是：皮膚乾燥 (87.2%)、天氣熱

(85%)、流汗 (83.2%)、曬太陽

(70.9%)、壓力大、焦慮 (66.7%)。

避免異位性皮膚炎惡化因子: 皮膚乾燥

最好的解決方法: 使用潤膚保濕產品

1. 選擇低過敏性、無香料的保濕產品

2. 針對異位性皮膚炎設計的產品尤佳

3. 洗澡, 洗手後立即塗抹。

4. 注意部位不同使用劑型可能不同

5. 視職業特性, 氣候(秋冬乾燥季節)增加塗抹次數.

塵蹣 (dust mite)

降低異位性皮膚炎復發機率:減少環境過敏原

減少環境過敏原 (II)

• 使用除濕機以保持室內溼度介於50~65%

• 使用空氣過濾器以減少黴菌滋生。

• 避免接觸二手菸、清潔劑、洗碗精、消毒水等化學物質。

• 少用香水、芳香劑、蚊香、樟腦丸、殺蟲劑、髮膠、汽油味、油漆味等具有刺激氣味物質。

異位性皮膚炎的治療 (Treatment of AD)

Therapeutic Overview

• Induce clearance

• Maintenance therapy to

prevent flares

• Flare control

Chu CY et al. DERMATOLOGICA SINICA 33 (2015) 220~230

Consensus for topical

corticosteroids

Proactive Therapy

• RCT of 295 patients aged 12-65 with AD

• Cleared on 1 month of fluticasone cream or

ointment

• Fluticasone 2X/week to healed sites vs. placebo

control

Probability of No Relapse

Time to relapse: 6 weeks in vehicle group >16 weeks in steroid group HR~6

Can you do this with TCIs?

Fluticasone propionate cream Base cream

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 Time (weeks)

1.0

0.9

0.8

0.7

0.6

0.5

0.4

0.3

0.2

0.1

0

Pro

bab

ility

of

no

t h

avin

g re

lap

se

BMJ Vol. 326 21 June 2003

Pediatrics, 2008

Median time to relapse

n=206

Proactive Anti-inflammatory Therapy Summary

If disease frequently flaring, use

•Clearance protocol with topical steroids.

•Then intermittent anti-inflammatory treatment to frequent flare sites.

•Treating normal-appearing skin.

Summary Topical Therapy

• Simple soak and smear works.

• Education and follow-up in a week.

• Incorporate TCIs to early recurrence for

moderate disease.

• Use twice weekly steroid or three times weekly

tacrolimus oint to NORMAL skin to prevent flares

in moderate-severe patients.

Chu CY et al. DERMATOLOGICA SINICA 33 (2015) 220~230

Consensus for antihistamines

皮膚微生物群落 SKIN MICROBIOME

多樣化（Diversity)

皮膚表面微生物群自出生後逐漸多樣化

微生物群落-菌種種類

共生菌: 生活在人類宿主的皮膚或黏膜上, 不會引起疾病

致病菌: 會造成人類宿主生病, 即使在有健康免疫系統的人上

, 如金黃色葡萄球菌

伺機菌: 不會一直有致病性, 但當人類宿住免疫系統不佳時, 會

具致病性

無菌, 微生物群落未形成

微生物開始附著在皮膚

上

微生物群落 獨特平衡穩定

高多樣化

出生後

幾分鐘內

胚胎中 兩歲後

皮膚發展

漸成熟

好菌

壞菌

騎牆菌

JULIE SEGRE 美國國家人類基因體研究院

首席研究員

復發期 復發前 正常期 復發期過後 復發改善中

*

1-a 1-b 2

1-a 復發期之前, 微生物群落的多樣化開始降低

微生物群落多樣化

病症嚴重程度

2-微生物群落的多樣化提升, 復發期結束 時間(AD復發過程)

金黃色葡萄球菌(Staphylococcus)的比例

1-b 金黃色葡萄球菌比例上升後, 復發期開始

JULIE SEGRE 美國國家人類基因體研究院 首席研究員

2012年提出以下理論:

異位性皮膚炎的復發, 起於微生物群落多樣化的改變

皮膚微生物群落 vs. 異位性皮膚炎

異位性皮膚和健康皮膚的

微生物群落是否不同?

Q1. Q2. 同個異位性皮膚炎患者, 其皮膚病灶

處和鄰近的非病灶處的微生物群落,

是否不同? A: 相較於健康皮膚, 異位性

皮膚的微生物群落多樣化較低、

壞菌比例變高*, 不平衡

A: 在同一位異位性皮膚炎患者身上,

其病灶處的微生物群落多樣化, 比非

病灶處還要來的更低、更不平衡, 壞

菌比例變高*

• 微生物群落的高多樣化，是健康皮膚的指標

(好壞菌比例達平衡狀態)

• 微生物群落的低多樣化，是異位性皮膚炎的

指標，且和異位性皮膚炎病況的嚴重程度有

相關聯的

(壞菌比例變高*, 不平衡)

健康皮膚

異位性皮膚炎

*相較於平衡狀態時的壞菌比例

皮膚微生物群落 vs. 異位性皮膚炎

過敏原進入皮膚 造成敏感刺激

皮膚屏障功能 被破壞

搔癢感

持續

搔抓

發炎反應

微生物群落 不平衡 「微生物群落不平衡」及「屏障功能

受損」皆為造成異位性皮膚炎的原因

互為因果關係, 針在異位性皮膚炎

的惡性循環中, 扮演重要的角色

微生物群落也參與 異位性皮膚炎的惡性循環中

Consensus recommndation for

topical and systemic antibiotics

Chu CY et al. DERMATOLOGICA SINICA 33 (2015) 220~230

Sun Moon

Lake

Flare Prevention Mild Disease

• Twice weekly topical steroids to active areas

• Moisturize! Moisturize! Moisturize!

Flare Prevention- Moderate Disease

• Not controlled on 2X/week steroid to inflamed

areas

• Flaring often

• Need to incorporate calcineurin inhibitor

Flare Prevention- Severe Disease

• Not adequately controlled on:

– Twice weekly topical steroid

– Calcineurin inhibitors twice a day

• Needing systemic therapy, prednisone

Chu CY et al. DERMATOLOGICA SINICA 33 (2015) 220~230

Consensus for systemic

corticosteroids

• soak and smear

Arch Dermatol. 2005;141(12):1556-1559.

Adjunctive Therapy

• Bleach baths - 2 controlled trials

– Huang, Pediatrics, 2009

– Wong, J of Derm 2013

– Beck SID abstract, 2015

– Mechanism unclear

• Probiotics- many RCTs- modest effect (Kim, AAAI,

2014)

Antiseptics and bleach bath

Chu CY et al. DERMATOLOGICA SINICA 33 (2015) 220~230

Probiotics

+ Two meta-analyses have demonstrated that

probiotics might reduce the incidence of AD

in infants, with the pooled relative risk ratio ranging

from 0.69 to0.79,

+ A recentmeta-analysis also concluded that

treatment with probiotics significantly decreased

the Severity Scoring of Atopic Dermatitis (SCORAD)

index in children with AD; however, other meta-

analyses showed inconsistent results.

Boyle RJ, et al. Probiotics for treating eczema.

Cochrane Database Syst Rev. 2008;(4):CD006135

Dang D, Meta-analysis of probiotics and/or prebiotics for the

prevention of eczema. J Int Med Res. 2013;41(5):1426-1436.

Synbiotics

= probiotics + prebiotics

Synbiotics for treatment of AD

From Taipei,

Taiwan

JAMA Pediatr. Jan

2016

JAMA Pediatr. Jan

2016

Taroko Gorge (Eastern Taiwan)

Cyclosporine Efficacy

• >50% improvement in all studies

• Children and adults similar responses

• Downregulates Th2/Th22 activity and improves

epidermal differentiation (Khattri, JACI 2014)

Schmitt J, et al. Acta Derm Venereol, 2007

The Efficacy and Safety of Long-term Oral Cyclosporine Treatment for Patients with Atopic Dermatitis

68% improvement

Sik Haw, Annals of Dermatology Vol 22, No.1 2010

Cyclosporine Common Side Effects

• Hypertension

• Renal insufficiency

• Elevated lipids

• Tremors, peripheral neuropathy

• Do not use if uncontrolled hypertension, systemic

infection or malignancy

• Plan for 3-4 month course (up to 6 months)

• Transition to NB-UVB or other safer option

NARROWBAND UVB Key Points

•First line maintenance therapy

•Do not start in flaring patient

•Good side effect profile

•Inconvenient and is often not covered

adequately

Methotrexate

• Convenient dosing

• Safe in children ( 0.2-0.6mg/kg q week )

• My be used first line systemic after

cyclosporine for long-term maintenance

• Potential liver toxicity

Azathioprine (Imuran)

• 3 RCTs show 25%-39% improvement

• Less expensive than other immunosuppressants

• Can use in children

• Watch blood count and liver function

• Systematic review- one case of lymphoma in

follow-up period (Schram, Arch derm, 2011)

Summary of systemic treatments

• Cyclosporine first line for severe disease,

(prednisolone burst, short term may be used)

• Must transition to NBUVB, MTX, AZA, MMF

• All current systemics limited by toxicities or

inadequate efficacy

• There is a major unmet need in dermatology for

agents to treat moderate-to-severe AD

THANK YOU for YOUR ATTENTION