CÁC PHƢƠNG PHÁP THEO

DÕI ÁP LỰC NỘI SỌ

TS.BS. Nguyễn Anh Tuấn

Bộ môn HSCC-ĐHY Hà Nội

Mở đầu

Các phương pháp xâm nhập: – Chỉ có khoảng 50% các bệnh nhân có chỉ định

được tiến hành theo dõi ALNS tại Mỹ

– Quan ngại về biến chứng: nhiễm trùng, chảy máu, sự chính xác

– Giá thành?

Các phương pháp không xâm nhập: – Dễ tiến hành, xu hướng được áp dụng rộng rãi

Áp lực nội sọ

• 1960: Jennett và CS, tỉ lệ tử vong do CTSN khoảng 52%

• 1991: Marshall và CS: tử vong khoảng 36%

• Sự tiến bộ về hệ thống vận chuyển cấp cứu và áp dụng các kỹ thuật theo dõi ALNS được cho là nguyên nhân cải thiện tỉ lệ tử vong

Marshall L, Gautille T, Klauber M, et al. The outcome of severe head injury. J Neurosurg. 1991;75:S28–S36

Theo dõi ALNS

• Từ năm 1960: Lundberg đã khởi xướng việc theo dõi ALNS liên tục

• Chưa có một nghiên cứu RCT nào chứng minh

• Việc áp dụng Guideline (G) vào điều trị trong đó có kiểm soát ALNS dưới 20-25 mmHg làm cải thiện tiên lượng bệnh nhân.

Theo dõi ALNS

• Khuyến cáo 2004, điều trị bệnh nhân chấn thương sọ não nặng: theo dõi ALNS cải thiện tỉ lệ tử vong

• Muốn điều trị tăng ALNS cần phải có gía trị ALNS dựa vào đo đạc

• Không đo huyết áp: liệu các bác sĩ có điều trị hạ áp?

• Không đo ALNS: vẫn điều trị? • Liệu theo dõi ALNS có cải thiện tiên lượng bệnh

nhân?

So sánh trước và sau khi áp dụng phác đồ kiểm soát ALNS

Nghiên cứu Theo

guideline (G) Số bệnh nhân

Tỉ lệ được

điều trị ICP

theo

guideline

Điểm GOS =

1

Điểm GOS =

2-3

Điểm GOS =

4-5

Palmer 2001 Trước G

Sau G

37

56

100%

16 (43.24%)

9 (16.07%)

11 (29.73%)

8 (14.29%)

10 (27.3%)

39 (69.64%)

Fakhry 2004 Trước G

Sau G

219

423

88%

17.8%

13.8%

38.9%

24.7%

43.3%

61.5%

Elf 2002 Trước G

Sau G

154

100%

41%

5%

25%

16%

34%

79%

Palmer S, Bader M, Qureshi A, Palmer J, Shaver T, Borzatta M, Stalcup C. The impact on outcomes in a community hospital setting of using the AANS Traumatic Brain Injury Guidelines. J Trauma. 2001;50:657–664

Fakhry S, Trask A, Waller M, Watts D. Management of brain-injured patients by an evidence-based medicine protocol improves outcomes and decreases hospital charges. J Trauma. 2004;56:492–500

Elf K, Nilsson P, Enblad P. Outcome after traumatic brain injury improved by an organized secondary insult program and stan- dardized neurointensive care. Crit Care Med. 2002;30:2129–2134

Các kỹ thuật đo áp lực nội sọ xâm nhập

Các kỹ thuật đo xâm nhập

• Dẫn lưu não thất nối với bộ phận cảm nhận áp lực ở ngoài

• Catheter có gắn bộ phận cảm nhận áp lực ở đầu trong (transducer-tip catheter): camino, camino bolt (kết hợp 2 trong 1)

• Đo bằng bóng cảm nhận áp lực (air pouch technology): áp suất mô xung quanh tác dụng lên bóng

Catheter nhu mô não

• Khoan sọ

• Vặn ốc vít dẫn đƣờng

• Lấy zero catheter

• Đẩy catheter khoảng 5 cm,

kéo nhẹ ra

• Vặn ốc vít cố định sợi

quang

• Khóa ốc vít ngoài

Compression

cap

Strain relief cap

Catheter não thất 2 trong 1

• Dùng ốc vít định hƣớng, đặt catheter vào não thất

• Khi có dịch não tuỷ thì khoá catheter

• Đặt camino trong lòng dẫn lƣu

• Nối dẫn lƣu với túi dẫn lƣu có van một chiều

Catheter não thất

• Khoan sọ định hƣớng

là rất quan trọng, vì

khi bắt vít thì catheter

không còn khả năng

chuyển hƣớng, nếu

lệch khỏi não thất thì

phải khoan lại

• Nối chữ Y

Licox- đo PbtO2 (brain tissue O2)

Dẫn lưu dịch não tuỷ

• Được thừa nhận: giảm thể tích DNT sẽ giảm ALNS

• Tuy nhiên: quá ít các NC đánh giá hiệu quả giảm lượng DNT lên ALNS và lưu lượng máu não.

• Fortune: ảnh hưởng của dẫn lưu DNT, mannitol và tăng thông khí lên CBF, lấy SjO2 làm đại diện. Chỉ có mannitol làm cải thiện lưu lượng máu não

• Vai trò của dẫn lưu dịch não tuỷ phụ thuộc vào khả năng đàn hồi nội sọ.

Fortune J, Feustel P, Graca L, Hasselbarth J, Kuehler D. Effect of hyperventilation, mannitol, and ventriculostomy drainage on cerebral blood flow after head injury. J Trauma. 1995;39:1091–1099

Biến chứng nhiễm khuẩn

• Tỉ lệ chung (bất kz tiêu chuẩn nào): 0-27% • Rất nhiều NC đưa ra các tiêu chuẩn không rõ ràng • Các NC có tiêu chuẩn rõ ràng: 5,6-20.5% • Dẫn lưu não thất có đường hầm: 0-4% • Catheter nhu mô não: 0.3-3.7% • Liên quan đến thời gian lưu catheter • Mầm bệnh: tụ cầu vàng, tụ cầu da, E.coli,

Klebsiela và liên cầu • Vai trò của KS dự phòng chưa rõ ràng

Beer R, Lackner P,. Nosocomial ventriculitis and meningitis in neurocritical care patients. J Neurol. 2008 Hoefnagel D, Dammers R. Risk factors for infections related to external ventricular drainage. Acta Neurochir (Wien). 2008

Raad I, Hanna H, Maki D. Intravascular catheter-related infec- tions: advances in diagnosis, prevention, and management. Lancet Infect Dis. 2007

Biến chứng chảy máu

• Blaha đánh gía chảy máu theo 3 mức độ:

– Mức độ 1: chảy máu nhỏ hoặc chảy máu dưới nhện tại chỗ

– Mức độ 2: chảy máu nhu mô, dưới nhện lan toả hoặc tụ máu dưới màng cứng nhưng không có triệu chứng cần phải can thiệp mở sọ

– Mức độ 3: chảy máu nội sọ, chảy máu dưới nhện lan toả, tụ máu dưới màng cứng gây triệu chứng TK cần phải xử trí

Biến chứng chảy máu

• 431 BN nhi

– 9,7% chảy máu với các dụng cụ theo dõi nhu mô

– 7.5% độ 1

– 2,2% độ 2

• NC của Anderson (80 ca):

– 6.4% với catheter nhu mô (4.8% độ 1, 1.6% độ 2)

– 17.6% chảy máu với catheter não thất, 1 ca phải phẫu thuật can thiệp

Anderson R, Kan P. Complications of intracranial pressure in children with head injury (Pediatrics 1). J Neurosurg. 2004 Blaha M, Lazar D. Hemorrhagic complications of intracranial pressure monitors in children. Ped Neurosurg. 2003

Vai trò của RL đông máu

• Khuyến cáo: các bệnh nhân có RLĐM cần được điều chỉnh cho tình trạng RLĐM về bình thường trước khi tiến hành

• Davis (2008): INR 1.3-1.6, không làm tăng nguy cơ chảy máu, không cần truyền plasma

• BN xơ gan hôn mê: thường sử dụng catheter nhu mô não, được cho là an toàn

Davis J, Davis I, Bennink L, et al. Placement of intracranial pressure monitors: are “normal” coagulation parameters necessary? J Trauma. 2008

Các phương pháp theo dõi không xâm nhập

Siêu âm doppler xuyên sọ

• Là ống nghe của não (TCD is a stethoscope for the brain)

*Ứng dụng của TCD trên LS *TCD trong tăng áp lực nội sọ *TCD trong chẩn đoán AVM *Hẹp ĐM cảnh: nghiệm pháp ngừng thở (breath

holding index) *TCD trong chẩn đoán hẹp động mạch nội sọ *Theo dõi co thắt ĐM sau XHDN bằng TCD: protocol *Theo dõi tái thông động mạch sau tiêu sợi huyết

bằng TCD: protocol *HIT, PFO *Brain death *Sickle Cell Disease *TCD liên tục *Nghiệm pháp Nitrogycerin đáp ứng với giãn mạch ở

bệnh nhân Migrain

*Tăng áp lực nội sọ (ICP)

Áp lực tưới máu não được xác định bởi sự khác nhau giữa huyết áp và áp lực trong sọ. Tốc độ dòng máu não và hình dạng sóng TCD rất nhạy cảm đối với sự thay đổi cấp tính của ICP. TCD sử dụng như là phương pháp không xâm nhập để theo dõi tốc độ dòng chảy của các mạch não ở các bệnh nhân có tăng ICP. Khi ICP tăng, hình dạng sóng TCD trở nên cao và nhọn phản ánh sự giảm áp lực tưới máu não

Đo đường kính bao dây TK thị sau nhãn cầu

II. TỔNG QUAN

Cơ sở giải phẫu:

H. E. Killer, G. P. Jaggi, J. Flammer, N. R. Miller, A. R. Huber, A. Mironov, Cerebrospinal fluid dynamics between the

intracranial and the subarachnoid space of the optic nerve. Brain 2015

II. TỔNG QUAN

Ký thuật đo:

• Eman A, et al., Neuromuscular Ultrasound of Cranial Nerves. Clin Neurol, 2015. 11(2): p. 109–121

BN Triệu Thị H., Nữ, 33Tuổi

CĐ: XHDN do vỡ phình động mạch thông trước

MỘT SỐ NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu của Thomas Geeraerts và CS[4]

• Mục tiêu: Đánh giá mối tƣơng quan giữa ONSD và ICP trên BN tại đơn vị hồi sức thần kinh

• Phƣơng pháp: Nghiên cứu quan sát trên 37 BN CTSN nặng, xuất huyết não, xuất huyết dƣới nhện và đột quỵ thiếu máu não.

• Kết quả:

- Có mối tƣơng quan chặt chẽ giữ ONSD và ICP với r = 0,71 ( p < 0,0001)

- Có mối tƣơng quan chặt chẽ giữa sự biến đổi của ONSD và sự biến đổi của ICP với r = 0,73 ( p < 0,0001).

- Tăng ONSD là một yếu tổ chỉ điểm thích hợp cho tăng ICP ( AUC = 0,91).

4. Thomas Geeraerts, et al., Non-invasive assessment of intracranial pressure using ocular sonography in neurocritical care

patients. Intensive Care Med 2008. 34: p. 2062–2067

MỘT SỐ NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu của Heidi Harbison Kimberly và CS[5]

• Mục tiêu : Đánh giá trị điểm cut-off của ONSD mức 5 mm trong chẩn đoán TALNS ( ICP > 20 mmHg)

• Phƣơng pháp: Nhiên cứu quan sát trên 15 BN nằm tại đơn vị hồi sức thần kinh

• Kết quả:

- ONSD khi ICP > 20 mmHg: 5,4 ± 0,49 mm ( n = 8); ONSD khi ICP < 20 mmHg: 4,4 ± 0,49 mm ( n =30)

- Có mối tƣơng quan giữa ICP và ONSD với r = 0,59 ( p < 0,0005).

- Khi dùng ONSD > 5mm để chẩn đoán tăng áp lực nội sọ (ICP > 20 mmHg) thì có độ nhậy là 88% và độ đặ hiệu 93% ( p < 0,05)

5. Heidi Harbison Kimberly, et al., Correlation of Optic Nerve Sheath Diameter with Direct Measurement of Intracranial Pressure. Academic emegency madicine, 2008. 15: p. 201–204

MỘT SỐ NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu của Julie Dubourg và CS : Nghiên cứu tổng quan hệ thống và

phân tích gộp trên 6 nghiên cứu với 231 BN cho thấy dùng ONSD để chẩn

đoán TALNS thì có độ nhạy 90% và độ đặc hiệu 85% [6]

Nghiên cứu của Robert Ohle và CS: Nghiên cứu tổng quan hệ thống và

phân tích gộp trên 12 nghiên cứu với 478 BN cho thấy dùng ONSD để chẩn

đoán TALNS thì có độ nhạy 95,6% và độ đặc hiệu 92,3%[7] 6. Julie Dubourg, et al., Ultrasonography of optic nerve sheath diameter for detection of raised intracranial pressure: a systematic

review and meta-analysis. Intensive Care Med (2011) 37:1059–1068

7. Robert Ohle, MD, et al., Sonography of the Optic Nerve Sheath Diameter for Detection of Raised Intracranial Pressure Compared

to Computed Tomography. J Ultrasound Med 2015; 34:1285–1294

Kết luận

• Theo dõi ALNS là một thủ thuật an toàn, có tỉ lệ biến chứng khá thấp (relatively low)

• Nâng cao hiệu quả điều trị, cải thiện tiên lượng bệnh nhân

• Lựa chọn phương pháp đo ALNS phù hợp

• Cần có ê kíp được đào tạo

THANK YOU!