TS.BS Nguyễn Thị Thanh Mai

Bộ môn Nhi – Đại học Y Hà Nội

Tại phòng khám chuyên khoa Tâm thần trẻ

em – Bệnh viện Nhi Trung ương

5 năm gần đây:

2 - 3 bác sỹ khám: 80 – 120 trẻ/ ngày

30 - 50% số trẻ khám với lý do:

+ khó khăn, không hoàn thành n/vụ học tập

+ giảm tập trung chú ý

+ nghịch quá mức, tăng hoạt động

Tăng đặc biệt tháng 6 -7 và tháng 9,10,11)

Trẻ thường xuyên không tập trung chú ý nghegiảng

Trẻ rất khó ngồi yên, ngọ nguậy, quay sang bên

Trẻ rất dễ bị xao nhãng Trẻ rất hay leo trèo, chạy nhảy, ra khỏi chỗ

liên tục Trẻ hay quên đồ dùng học tập? Trẻ hay mắc lỗi chi tiết, viết bài, làm bài cẩu

thả Trẻ bỏ dở, không hoàn thành bài tập Trẻ nói nhiều trong lớp, quá mất trật tự Trẻ rất hay nói bột phát, chen ngang

1/2 số trẻ này được chẩn đoán

là Tăng động giảm chú ý

( Trung bình 10 - 20 trẻ/ ngày)

Con số này cao hơn nếu tính cả

ADHD + RL phổ tự kỷ

Tăng

động

Giảm

chú ý

Vấn đề

tập trung

quan tâm

Rối loạn

tăng động

giảm chú ý

▪ Tỷ lệ thay đổi theo tuổi, giới

Nam > nữ: 3 – 5 lần

Trẻ em: nam/nữ = 5:1

Người lớn: Nam = Nữ

Rối loạn

phát triển

thần kinh

Phổ biến ở trẻ em,

có thể phát triển tiếp

tục đến tuổi VTN

và có thể tồn tại đến

tuổi trưởng thành

Khái niệm chung

1775 1940s 1960s 1980s 1990s 2010s

Weikard

mô tả

lần đầu

tiên ở

German

textbook

DSM II

phản

ứng

tăng

hoạt

động

Methylphenidate

chỉ định cho RL

HV ở trẻ em

DSM III

RL giảm

chú ý

kèm/không

kèm tăng

động

DSM IV

sửa chỉnh

tiêu chuẩn

chẩn đoán

RL Tăng

động giảm

chú ý

DSM 5

(2013) mở

rộng tuổi

khởi phát

và sửa tiêu

chuẩn chẩn

đoán phù

hợp người

lớn

Liệu pháp HV (LP nhận thức -

hành vi )

sử dụng cho trẻ

em ADHD

• Methylphenidate

tác dụng kéo dài

• Thuốc không

kích thích

• Các pp không

dùng thuốc khác

Ảnh hưởng của ADHD tồn tại đến tuổi trưởng thành

Sô lượng lớn người trưởng thành không được

chẩn đoán và điều trị ADHD

Tổng hợp phân tích từ

các quốc gia:

Ước tính chung: 5.29%

Trẻ em và thanh thiếu

niên : 7.1% (3 – 11%)

Người trưởng thành

3,4% (1.2–7.3%)

3,24%

5,1%

7,7%

◉ Hoàng Cẩm Tú (1999): THCS 2,68%

◉ Võ Hoàng Minh Trí (2002) THCS 0,73% (nam 1,28%, nữ 0,19%)

◉ Nguyễn T.Thu Hiền (2012): Hà nội tiểu học 9,3%

◉ Nguyễn T. Vân Thanh (2010): Hà Nội, tiểu học 5,1%

◉ Đặng Hoàng Minh (2013): Giảm chú ý 4%

◉ Phạm Danh Hoàng (2015): Vĩnh Long (tiểu học) 7,7%

◉ Trần Tiến Thịnh (2016): Thái Nguyên (tiểu học) 3,24 %

Phân 3 thể

Tăng động giảm chú ý

Thể Giảm chú ý ưu thế

ThểPhối hợp

Thể Tăng động

ưu thế

Các biểu hiện đi kèm Tăng động giảm chú ý

Tic

11%

Tự kỷ

25%

RL học

40%RL

hoảng sợ

34%

Rối loạn

thách thức,

chống đối

40%

RL ứng

xử 14%

Trầm

cảm 4%

RL giấc ngủ

50%

Tăng động giảm

chú ý đơn thuần

Hậu quả của ADHD

Ảnh hưởng

Tâm lý

Nhân cách

Nhận thức

Nghề nghiệp

Hoạt động quámức, khó kiểm

soát, xung động

Tai nạn

Suy giảm thànhtích học tập

Học lực Kém Khó khăn mốiQH gia đình, XH

Con hư, Hạnhkiểm xấu

TĂNG Tệ nạn

chống đốiXH

TĂNG Tội phạmtù nhân

Trên 30% trẻ bị TĐGCY tiếp tục biểu hiện ở

thời kỳ trưởng thành

Có nhiều khó khăn về nghề nghiệp

Giảm hiệu quả lao động

Dễ bị kích thích và gây hấn

Tính cách chống đối, cục cằn, lập dị...

Stress

Bực bội, áp lực,

đánh mắng trẻ

Chán nản

Cha mẹ có nhiều việc phải làm để giúp con kiểm soát

và giảm những biểu hiện của TĐGCY, tạo môi trường

bình yên cho gia đình

Chẩn đoán

Nguyên nhân

Điều trị

• Thay đổi về tiêu chuẩn

chẩn đoán trong DSM 5

• Phát hiện gần đây về mốiliên quan di truyền và môitrường

• Nhận định mới về biếnđổi chức năng Não bộ

• Hiệu quả của điều trịADHD bằng thuốc

• Quan điểm về điều trịkhông dùng thuốc

DSM – IV- TR(2000)

ADHD

và RL HV

phá vỡ

(314.xx)

DSM 5(2013)

ADHD – rối

loạn phát

triển thần

kinh

ICD – 10(1992)

ADHD - Các

RL HV và CX

thường khởi

phát ở tuổi trẻ

em và VTN

(F90 –F98)

ICD -11(2017)

Sửa chỉnh ICD –

10 và dựa trên

tham chiếu vào

DSM - 5

Giữ nguyên 9 biểu hiện về giảm chú ý

1. Thường xuyên khó tập trung cao đến các chi tiết hoặc mắc lỗi cẩu thả

2. Thường xuyên gặp khó khăn trong việc duy trì sự chú ý trong các nhiệm vụ

hoặc hoạt động

3. Thường xuyên dường như không chú ý nghe khi được nói/đối thoại trực tiếp

4. Thường không làm theo hướng dẫn và không hoàn thành nhiệm vụ ở trường

hoặc nơi làm việc

5. Thường gặp khó khăn trong việc tổ chức các nhiệm vụ và hoạt động

6. Thường né tránh, không thích hoặc không muốn tham gia vào các hoạt động

đòi hỏi phải duy trì nỗ lực chú ý, trí tuệ…

7. Thường mất những thứ cần thiết cho công việc hoặc hoạt động ( đồ chơi, bài

tập được giao về nhà, bút chì, sách hay dụng cụ học tập).

8. Dễ bị sao lãng bởi những kích thích bên ngoài, không liên quan.

9. Thường hay quên trong các hoạt động hàng ngày.

Giữ nguyên 9 biểu hiện về tăng động/ xung động

(1) Thường cựa quậy, cử động tay hoặc chân hay cựa quậy trên ghế ngồi

(2) Thường rời khỏi chỗ ngồi trong các tình huống cần phải ngồi yên

(3) Chạy /leo trèo quá mức trong các tình huống không phù hợp (ở VTN hoặc

người lớn, có thể biểu hiện bồn chồn)

(4) Thường không thể chơi hoặc tham gia vào các hoạt động giải trí một cách

yên tĩnh

(5) Thường xuyên ở trong trạng thái vận động di chuyển hoặc hoạt động liên tục

“như được gắn động cơ”

(6) Thường nói quá nhiều

(7)Thường buột ra những câu trả lời trước khi câu hỏi được kết thúc;

(8) Khó đợi theo đến lượt mình trong hoạt động lần lượt

(9) Thường làm gián đoạn hay can thiệp vào các hoạt động của người khác

A – Biểu hiện triệu chứng

TRẺ EM:

Có ≥ 6 triệu chứng, tồn tại liên tục trong ít nhất 6 tháng

Ở mức độ không phù hợp với mức độ phát triển

Có ảnh hưởng tiêu cực trực tiếp lên các hoạt động xã hội, học tập/lao

động.

Lưu ý: các triệu chứng không chỉ là biểu hiện của hành vi trái ngược,

thách thức, chống đối hoặc thất bại trong việc hiểu nhiệm vụ/bài tập

hoặc các hướng dẫn

VỊ THÀNH NIÊN VÀ NGƯỜI LỚN: (từ 17 tuổi trở lên)

Cần có ≥ 5 triệu chứng

B - Một số tr/c giảm chú ý hoặc tăng hoạt động xuấthiện trước 12 tuổi

C - Một số tr/c giảm chú ý hoặc tăng hoạt động biểuhiện trong ít nhất 2 hoặc nhiều môi trường (VD: như ở nhà, trường học/nơi làm việc; với bạn bè/người thân; trong các hoạt động khác)

D - Có bằng chứng rõ ràng rằng các triệu chứng ảnhhưởng hoặc làm giảm chất lượng của hoạt động xã hội, học tập hoặc nghề nghiệp

E - Các triệu chứng không phải là biểu hiện của một giaiđoạn bệnh tâm thần phân liệt hoặc rối loạn tâm thần khác

3 dạng biểu hiện ADHD

dựa trên các triệu chứng chiếm ưu thế

trong 6 tháng qua

Biểu hiện giảm

chú ý ưu thế

Biểu hiện

Phối hợp

Biểu hiện tăng động

chiếm ưu thế

Mức độ nặng hiện tại của ADHD - phân loại cụ thể

Dựa vào số lượng các triệu chứng và mức độ ảnh

hưởng:

Nhẹ: có ít triệu chứng, ảnh hưởng suy giảm nhẹ

các chức năng xã hội, học tập, nghề nghiệp

Trung bình: biểu hiện các triệu chứng hoặc suy

giảm chức năng giữa "nhẹ" và "nặng"

Nặng: có nhiều triệu chứng, hoặc biểu hiện một

số triệu chứng đặc biệt nặng, hoặc suy giảm rõ rệt

trong hoạt động xã hội hoặc nghề nghiệp

Mục đích của những thay đổi này có dụng ý thiết kế tốt hơn để tạo thuận lợi cho quá

trình chẩn đoán ở người lớn, những người thường gặp khó khăn trong việc

xác định chính xác tuổi khởi phát, đặc biệt nếu xuất hiện rối loạn sớm

A – Triệu chứng ADHD: Ngưỡng số lượng các triệu chứng cần thiết cho

chẩn đoán ở tuổi VTN và người lớn đã được giảm từ 6 triệu chứng

xuống 5 triệu chứng.

Sự thay đổi này phù hợp với quan niệm cho rằng, mặc dù giảm số triệu

chứng qua quá trình phát triển, người lớn mắc ADHD ở thời thơ ấu có thể

vẫn tồn tại sự suy giảm chức năng ở giai đoạn trưởng thành.

B - Tuổi khởi phát : khởi phát triệu chứng được chuyển từ trước 7 tuổi

sang khởi phát triệu chứng trước 12 tuổi.

D – Sự suy giảm: chuyển từ suy giảm rõ rệt chuyển sang chỉ cần thể hiện

giảm chất lượng chức năng xã hội, nghề nghiệp và học tập.

E- Loại trừ: cho phép chẩn đoán kép: ADHD và rối loạn phổ tự kỷ (ASD)

C – Xuất hiện mở rộng: Bằng chứng của sự suy giảm => bằng chứng của

các triệu chứng xuất hiên ở ít nhất 2 môi trường hoặc hơn

1.Tiêu chuẩn hiện tại vẫn tập trung vào số lượng các

triệu chứng hơn là định nghĩa chính xác hơn về

suy giảm chức năng

=> Điều này nên ưu tiên cho phát triển phân loại quốc

tế về chức năng, khuyết tật và SK

2. Mỗi triệu chứng được liệt kê trong TC lâm sàng của

DSM -5 vẫn có cùng giá trị, nên lập luận giảm chú

ý có sức nặng hơn tăng hoạt động/ xung động

=> có hỗ trợ tốt hơn cho các NC lâm sàng và cộng

đồng

3. Từ quan điểm thực tế, không rõ ràng về cách thức để tích

hợp tốt nhất các nguồn thông tin (như cha mẹ, thầy cô..)

=> giải quyết thách thức này là then chốt

4. Phân chia thành các thể ADHD, vẫn chưa rõ ràng với mức

độ trì trệ nhận thức (sự suy giảm của chú ý ở những cá

thể giảm hoạt động nhận thức)

=> còn chồng chéo với ADHD thể giảm chú ý

5. Quan điểm về khả năng ADHD có thể xuất hiện ở tuổi

trưởng thành, đối lập với quan điểm coi ADHD như rối

loạn phát triển thần kinh

=> còn được tranh luận nhiều nhất

Các nghiên cứu về cặp song sinh và con nuôi: khả năng di

truyền cao đối với ADHD ( 60%-90%)

Nỗ lực tìm ra các gen củng cố tính di truyền này khó khăn

hơn so với các dự đoán ban đầu.

Giống như các tình trạng sức khỏe tâm thần khác, nguyên nhân của

ADHD đã được xác định rõ

có sự tương tác phức tạp của nhiều gen với một hiệu ứng

tương đối nhỏ và bởi gen tương tác với môi trường

Tiếp cận ban đầu: tiếp cận ‘gen ứng cử viên’

Tập trung vào ưu tiên xác định các biến thể trong các

gen mã hóa cho các protein giả thuyết tham gia trong

sinh lý bệnh của ADHD.

Những nghiên cứu này chỉ xác đinh được khoảng 10

gen cùng nhau với sự hỗ trợ đáng kể

Chỉ chiếm một phần nhỏ trong tổng số khả năng liên

quan di truyền của ADHD.

Cách tiếp cận tiếp theo “nghiên cứu liên quan đến

toàn bộ hệ gen” (genome-wide association studies -

GWAS)

Cho phép phân tích một số lượng lớn với tính phổ biến,

các đa hình đơn nucleotide trên toàn bộ hệ gen.

Không thành công ban đầu đối với ADHD, vì mẫu có sẵn

là quá nhỏ để chỉ ra một hiệu ứng có ý nghĩa.

Tuy nhiên trong một bước đột phá lớn, có 12 locus độc

lập đầu tiên đã được xác định gần đây thông qua GWAS

Thêm một cách tiếp cận mới: được phát triển gần đây,

tập trung vào gen hiếm (tần số trong dân số dưới 1%)

‘số bản sao các biến thể’ (copy number variants - CNVs)

Những trường hợp này được định nghĩa là sao chép

hoặc xóa bỏ đoạn DNA với chiều dài tại ít nhất 1kb.

CNVs được biểu hiện quá mức trong ADHD đã được

phát hiện, nhưng phân bố của chúng có thể chỉ giải

thích được 0,2% khả năng di truyền của ADHD

Đối với các yếu tố môi trường:

Các yếu tố trước sinh và sau sinh:

✓ Hút thuốc và sử dụng rượu ở bà mẹ

✓ Cân nặng khi sinh thấp, sinh non

✓ Tiếp xúc với độc chất từ môi trường như thuốc trừ sâu

có chứa phosphate, polychlorinated biphenyls và kẽm

=> có liên quan đến việc tăng nguy cơ mắc ADHD

Các yếu tố không phù hợp với vai trò nhân - quả của

các yếu tố môi trường

Những vùng não liên quan cơ chế thần kinh trong ADHD

Sự thay đổi một cách nhất quán trong hạch nhân cơ bản và

số lượng các vùng dưới vỏ

( vùng chú ý ở mặt bụng và mạng lưới trán – thái dương)

Giảm thiểu triệu chứng,

cải thiện chức năng

Điều trị

ADHD

Thuốc

Tâm lý

trị liệu

Giáo dục, rèn luyện, chế độ ăn

PHỐI HỢP CÁC PHƯƠNG PHÁPĐiều trị các RL đi kèm

Trẻ nhỏ, trẻ em và VTNCha mẹ

Giáo viên

Người lớn

Tự báo cáoNgười khác

Chẩn đoán ADHD theo DSM – 5 hoặc ICD - 10

Trẻ nhỏ trước tuổi học

Sử dụng các biện pháp điều trị không dùng thuốc. Nếu tr/c nặng, điều trị thuốc

Có bệnh lý phối hợp Không có bệnh lý phối hợp

Hưng cảm và loạn thần là CCĐ dùng

thuốc kích thích

Trầm cảm, lo âu, Tic có thể diều trị

thuốc kích thích

RL học, giảm nhận

thức, IQ thấp không

đáp ứng với thuốc điều

trị ADHD

Bệnh tim mạch, co giật

là chống chỉ định sử

dụng các thuốc kích

thích

Hướng dẫn quản lý, điều trị với ADHD

Mạng lưới phân tích gộp toàn diện của 133

RCT mù đôi đã chứng minh mức hiệu quả từ

cao đến trung bình đối với các loại thuốc khác

nhau so với giả dược

Điều trị dùng thuốc: Tính đến cả hiệu quả và độ an toàn,

bằng chứng từ các phân tích gộp hỗ trợ methylphenidate là

thuốc ưu tiên lựa chọn ban đầu cho điều trị ngắn hạn ADHD ở

trẻ em/ vị thành niên và amphetamines cho người lớn

Điều trị không dùng thuốc: Chưa có bằng chứng vững chắc

cho khuyến nghị thường qui đối với can thiệp không dùng

thuốc như là một phương pháp điều trị hiệu quả cao cho các

triệu chứng của ADHD

Mặc dù một vài phương pháp trong số này (như can thiệp HV

hoặc đào tạo về nhận thức) có thể có hiệu quả liên quan đến

những suy giảm quan trọng (như hành vi chống đối, thiếu hụt

trí nhớ làm việc).

Một số các phương pháp trị liệu hành vi ở gia đình

điều chỉnh và kiểm soát cả hành vi tăng động và giảm chú ý

☺ Cấu trúc, sắp xếp lại (phòng ở, bàn học…)

☺ Tạo lịch trình, thời gian biểu ( giám sát, khuyến khích)

☺ Nguyên tắc, kiên trì, duy trì, củng cố

☺ Đưa mệnh lệnh, yêu cầu rõ ràng, ngắn gọn

☺ Chia nhỏ nhiệm vụ, kiểm soát chặt chẽ và nhắc nhở

☺ Tạo hoạt động hiệu quả, chuyển năng lượng sang hoạt động

tích cực, tâm vận động, điều hòa cảm giác vận động, trò chơi tĩnh…

☺ Thay đổi mối quan hệ gia đình, điều chỉnh cảm xúc cha mẹ

DINH DƯỠNG: giảm thức ăn và đồ uốngnhiều chất kích thích ( Socola, caphe…),

tăng vitamin, khoáng chất

GIẤC NGỦ:

Rất quan trọng cho Tập trung chú ý, nhận

thức , trí nhớ, hành vi và cảm xúc