Caz 1. U.Z. 17 ani, U.

Pacienta in varsta de 17 ani, mediul urban care se interneaza in serviciul nostru la data de 3. 01. 1998 în urma cu10h, în conditii de urgenta, pentru: -dureri abdominale localizate în fosa iliaca dreapta -greturi, varsaturi -subfebrilitate -inapetenta -adinamie, astenie fizica. Din antecedentele heredocolaterale nu retinem nimic semnificativ pentruboala actuala. Antecedentele personale fiziologice: M=13ani, ultima menstruatie16. 12. 1997. cicluri regulate. Din antecedentele personale patologice nu retinem nimic semnificativ pentru boala actuala.Bolnava neaga consumul de: medicamente, alcool si tutun. Din istoricul afectiunii aflam ca suferinta actuala dateaza de circa24h, instalata brusc prin aparitia unei dureri abdominale localizate în epigastru cu caracter colicativ, fara iradiere, de intensitate medie insotita de greturi, varsaturi initial alimentare apoi bilioase, adinamie, astenie fizica, subfebrilitate 37, 8. În perioada urmatoare simptomele initiale au evoluat spre agravare, durerea si-a modificat aspectul localizându-se în fosa iliaca dreapta, cu caracter de apasare continua, fara. Durerea nu cedeaza la administrarea de atntalgice (Algocalmin tb. nr. 3, Scobutil tb. Nr 3) La examenul obiectiv general: stare generala alterata, în pozitieantalgica, facies încercanat. La palpare am constatat un abdomen suplu, elastic, sensibil dureros la palpare superficiala în fosa iliaca dreapta în trunghiul Iakobovici si în punctele: Morris, Mac Burney, Lanz, Sonnemburg; cu aparare musculara: manevra Blumberg pozitiva, semnul Meltzer pozitivat prin manevra Iavorski-Lapinski; hiperetezia; la percutie am constatat somnul clopotelului Mandel prezente triada simptomatica Dieulafoy, m-am orientat catre un diagnostic de apendicita acuta sustinut de: durerea spontana localizata în fosa iliaca dreapta cu debut brusc în plina sanatate aparenta, insotita de greturi, varsaturi, anorexie si subfebrilitate; durerea provocata la palpare, insotita de aparare musculara si hiperestezie cutanata în fosa iliaca dreapta. Diagnostic diferential:Limfadenita mezenterica-apare în context infectios, cu dureri migratoare iar la palpare in decubit lateral stâng durerea devine periombilicala. RAA VSH crescut, ASLO>200/ml, PCR pozitiva. Colica biliara, hepatica -durere localizata în hipocondrul drept cu iradiere interscapulo-vertebrala fara aparare, examinare ecografica: litiaza biliara afectiuni genitale feminine:salpingita acuta, colica uterina menstruala, desfasurarea unui avort spontan. Afectiuni urologice: pielita, pielonefrita, litiaza reno-ureterala cu colica renala . Boli infecto-contagioase care pot da dureri ce pot mima apendicita acuta: rujeola, orion, zona zooster. B. Alte cauze de abdomen acut chirurgical: Ginecologice: avort tubar rupt, chist ovarian hematic rupt, torsiunea chistului ovarian excluse de anamneza.

Diverticulita Meckel -dureri periombilicale de cele mai multe ori descoperita intraoperator. Ulcer gastro-duodenal perforat: debut brusc la un vechi bolnav de ulcer Invaginatia ileo-colica: debut brusc, tumora palpabila, OI, TR sânge proaspat. Ocluzie intestinala /anamnestic operatii în trecut bride sau volvulus. IEM-sânge pe manusa la TR, tumora palpabila. Colecistita acuta: dureri colicative cu iradiere posterioara, ecografie. Pancreatita acuta: anamnestic durere caracteristica în bara, rezultatele de laborator. Evolutia cazului: Cazul este de indicatie chirurgicala tratamentul medical intrând în discutie doar cu titlu de pregatire preoperatorie, adjuvant sau de completare. Obiectivul operatiei îl reprezinta îndepartarea apendicului vermicular inflamat si înfundarea bontului apendicular în bursa cecala si explorarea ileonului terminal si a anexelor pentru a identifica o eventuala afectiune concomitenta. Calea de abord este incizia “Lanz” în vârtej”. În fosa iliaca dreapta, apropiata de orizontala pe linia bispinoasa pentru ca ofera avantajul cosmetic al unei cicatrici aproape invizibile precum si posibilitatea prelungirii pâna la linia mediana si chiar dincolo de aceasta în cazul descoperirii unei afectiuni genitale ce necesita o sanctiune chirurgicala. Timpii operatori sunt urmatorii: -se sectioneaza cu electrocauterul tesutul celular subcutanat pâna la aponevroza oblicului extern care se sectioneaza. -disociem în lungul fibrelor musculare ale oblicului extern, transversul abdominal si fasciile transversale -sectionarea si izolarea peritoneului -explorarea intraperitoneala ne arata un apendic situat mezoceliac, retroileal, marit în volum, turgescent, erectil, cu luciul seroasei disparut, acoperit de false membrane de fibrina, cu aspect de limba de clopot cu mezoapendix infiltrat, edematiat, friabil cu adenopatie accentuata. -pensarea, sectionarea si ligatura mezoapendixului la baza apendicelui. -ligatura la baza apendicelui. -insailarea bursei cecale. -sectionarea apendicelui si înfundarea bontului apendicular în bursa cecala. -controlul hemostazei. -explorarea ultimilor 50 de cm de ileon terminal si a anexelor încheie timpul peritoneal. -laparorafia în planuri anatomice. -pansament steril. Ingrijirile postoperatorii: sunt cele comune interventiilor de amploare medie. -antialgice, mobilizare precoce, reluare treptata dar cât mai precoce a unei alimentatii naturale; -reechilibrare hidroelectrolitica si antibioterapie cu (Penicilina G 4x2mi, Gentamicina 3x1f de 80mg, Metronidazol 4x250) -urmarirea evolutiei parietale, schimbarea pansamentului zilnic si scoaterea firelor la 7 zile postoperator. Complicatiile postoperatorii: incidenta lor este diferita în functie de forma anatomopatologica astfel: locale generale 1. catarala 2% 1%

2. flegmonoasa 8% 2% 3. gangrenoasa 25% 5% 4. plastron 47% 27% 5. peritonita localizata 45% 23% 6. peritonita generalizata 40% 11% Complicatiile postoperatorii imediate: a) locale: -hemoragia prin plaga din perete necesita hemostaza; prin deraparea ligaturilor de pe mezou cu soc hipovolemic reinterventie-ligatura arterei si reechilibrare volemica. -hematomul plagii necesita evacuare. -tulburari digestive functionale: dilatatie acuta de stomac, parezele intestinale se evita prin reechilibrare hidroelectrolitica. b) generale: -lipotimia corectarea dezechilibrelor, hidroelectrolitice. -sincopa, stopul cardiorespirator resuscitare energica. -retentie acuta de urina:sondaj. Complicatiile postoperatorii precoce: a) locale -peritonita localizata sau generalizata datorita toxicitatii deosebite a florei din lumenul apendicular necesita diagnosticul precoce, reinterventie, toaleta cavitatii peritoneale, drenaje si antibioterapie. -peritonita de ziua a 5-a prin desfacerea bursei cecale necesita reinterventie si îndepartarea focarului de însamântare peritoneala, toaleta, drenaje si antibioterapie.-continuarea procesului de peritonita si postoperator datorat unor abcese încrustate, reziduale intramezenterice, între anse în Douglas, subhepatice, subfrenice impun reinterventie pentru toaleta, drenaj si antibioterapie generala. -ocluzia intestinala precoce mecano-inflamatorie postoperatorie necesita reinterventie, toaleta, drenaj, plicatura anselor. -infectia plagii: celulita, abcesul, celulita subcrepitanta sub fascia Scarpa posibil fatala, gangrena cutanata progresiva cronica -necesita incizii, evacuare, toaleta, recoltare pentru antibiograma si antibioterapie. -pileflebita cu abcese hepatice multiple si septicemie (E. Coli, aerobacterii, G negativi) necesita tratament anticoagulant si antibioterapie. -fistula stercorala datorata ligaturii incorecte a bontului apendicular sau deficientelor de înfundare impune tratament conservator suficient în majoritatea cazurilor pentru vindecarea traiectului fistulos. Fistulele persistente necesita interventii operatorii secundare cu excizia traiectului si închiderea orificiului intern al traiectului. Complicatiile postoperatorii la distanta: -abcesul pulmonar : prin embolie septica sau prin contiguitate de la un abces sufrenic necesita antibioterapia si de la caz la caz interventie chirurgicala cu drenaj. -empiemul toracic produs prin aceleasi mecanisme impune pleurotomie, drenaj, antibioterapie si tratament de sustinere. -pericardita necesita antibioterapie si drenaj. -abcesul necesita drenaj si antibioterapie. Complicatii precoce neinfectioase:

-colica intraluminala ce rezulta prin sângerarea la locul de amputatie a apendicelui. Dupa ce s-a eliminat ligatura bontului înfundat, necesita reechilibrare hidroelectrolitica. -dehiscenta plagii insotita de supuratia plagii necesita îndepartarea firelor si toaleta plagii. -evisceratia necesita reinterventie de urgenta urmata de plastia peretelui abdominal. -invaginatia bontului apendicular (4 cazuri în literatura: punctul care a determinat invaginatia a fost bontul înfundat al apendicelui -reinterventia si tratamentul invaginatiei. Complicatii postoperatorii tardive si sechelare: -ocluzia intestinala prin bride - reinterventii si adezioliza. -eventratia postoperatorie necesita plastia peretelui abdominal. -hernia inghinala dreapta postapendicectomie prin sectionarea nervilor motorii ai peretelui abdominal inferior-necesita cura herniei. -cicatricea inestetica vicioasa, cheloida, dureroasa. -apendicita postapendicectomie apare în cazul plastronului periapendicular fara apendicectomie. În cazul apendicectomiei incomplete sau în cazurile în care blocul apendicular nu a fost înfundat, necesita reinterventie si complectarea apendicectomie. -granulomul de fir impune incizie, extragerea firelor sau drenajul microabceselor din jurul firelor. Se va externa bolnava în ziua a 3-4-a postoperator cu urmatoarele recomandari: -regim igieno-dietetic -schimbarea pansamentului zilnic si scoaterea firelor în ziua a 7-a. -reluarea treptata a activitatii, evitarea eforturilor fizice timp de 6 luni -reintegrare socio-profesionala Prognosticul cazului imediat si la distanta, vital, anatomic si functional este bun mortalitatea postoperatorie apropiata de zero. Particularitatea cazului: este vorba despre o apendicita acuta flegmonoasa la o pacienta tânara fara tare organice.

CAZ 2. A.M. 57 ani, R

Bolnavul A.M. în vârsta de 57 ani, din mediul rural, internat prin policlinica, în urma cu 7 zile, pentru : disfagie, inapetenta, scadere ponderala, durere retrosternala. Din antecedentele heredocolaterale si personale patologice nu retinem date semnificative pentru boala actuala, exceptând consumul zilnic de cantitati mici de alcool. Din relatarile bolnavului reiese ca boala actuala debuteaza insidios în urma cu aproximativ 6 luni, printr-o durere moderata localizata retrosternal provocata de trecerea alimentelor solide. Durerea nu este permanenta, cedând, initial, spontan sau la analgetice uzuale. In evolutie episoadele dureroase cresc ca frecventa, la care se adauga disfagia initial intermitenta si numai la alimente solide, pentru ca în evolutie aceasta sa se accentueze, devenind prezenta si la lichide. În aproximativ 3 saptamâni devine aproape completa. În paralel cu accentuarea disfagiei starea generala se altereaza, aparând astenia, fatigabilitatea, precum si o scadere ponderala accentuata (aproximativ 15 kg. în 6 luni) . Se prezinta la medic, unde în urma investigatiilor paraclinice se evidentiaza o stenoza a esofagului toracic inferior, motiv pentru care bolnavul este îndrumat în serviciul nostru pentru tratament de specialitate. La internare : bolnav afebril, cu tegumente palide, stare de slabire evidenta, apetit pierdut, diureza, tranzit prezent, disfagie aproape completa cu durere retrosternala. Pe parcursul

celor 2 zile a beneficiat de solutii perfuzabile si vitamine, starea generala ameliorându-se usor, dar neseminificativ. Din examenul clinic general pe aparate si sisteme nu retienm date semnificative pentru boala actuala, exceptând starea de slabiciune a bolnavului (înaltime=173 cm, G=50kg.) tegumentele palide, uscate, tesut adipos subcutanat practic absent. Pe baza anamnezei (disfagie, durere retrosternala, scadere ponderala) mi-am axat examenul local asupra aparatului digestiv, dar care nu îmi ofera elemente patologice semnificative. Pe baza anamnezei (disfagie progresiva, durere retrosternala care devine relativ permanenta, de intensitate moderata, scadere ponderala, anemie) si a examenului clinic general si local care inafara de tegumente palide, uscate, cu turgor scazut, scadere ponderala marcata în timp scurt, ma orienteaza spre un diagnostic de probabilitate de stenoza esofagiana verosimil maligna, în 1/3 inferioaera a esofagului toracic. Tratamentul chirurgical este singurul capabil sa aduca ameliorarea, tratamentul medical venind în discutie cu titlul de pregatire preoperatorie Anestezia de preferat este cea generala cu IOT, singura care asigura o buna monitorizare a functiilor vitale ale bolnavului. Acesta va primi un sedativ în seara premergatoare operatiei pentru a se asigura un somn linistit, iar cu ½ ora înaintea interventiei, atropina 1 fiola, mialgin 1 fiola, diazepam 1 fiola pentru sedare, potentarea anesteziei si scaderea secretiilor. Bolnavul se afla în decubit dorsal cu membrele superioare la 90 grade cu 2 linii venoase prinse, dintre care una sa fie cu cateter central, sonda vezicala pentru monitorizarea diurezei si 2 unitati de sânge pregatite. Se efectueaza o laparotomie mediana xifoombilicala. Dupa patrunderea în cavitatea abdominala si explorarea viscerelor se evidentiaza hiatul esofagian si se elibereaza esofagul la acest nivel ocazie cu care se sectioneaza transversal între pense stâlpul drept diafragmatic, largindu-se astfel hiatusul esofagian. Se elibereaza digital esofagul de tesutul lax inconjurator. Printr-o cervicotomie stânga se repereaza esofagul prin care se introduce o sonda, organul mobilizându-se digital si pe aceasta cale. Sub control manual se tine sonda prin esofag, capatul superior al organului se solidarizeaa la sonda care se trage progresiv, efectuând stripping-ul esofagian. Apoi se rezeca mica curbura gastrica din considerente oncologice, incercând sp se pastreze pilorul, transa suturându-se în 2 planuri. Marea curbura este subtilizata în afara arcadei vasculare gastroepiploice, încercând sa se conserve si splina. Tubul gastric izoperistaltic este trecut mediastinal, anastomoza esogastrica efectuându-se în regiunea cervicala T-T sau T-L. Pentru alungirea tubului este utila o larga decolare duodeno-pancreatica dupa cum indicata este si piloroplastia sau pilororo……. mucoasa. Printre accidentele intraoperatorii putem enumera lezarea pleurei, fapt care impune instalarea unui dren pleural si cel mai de temut, hemoragia greu de controlat în cursul manevrelor de mobilizare a esofagului fapt care impune toracotomia si hemostaza la vedere. De mentionat ca daca tumoarea nu este imobilizabila, nu se forteaza. În acest caz rezectia esofagului facându-se la vedere prin toracotomie dreapta sau toraco-freno-laparotomie stânga, plastia esofagiana efectuânduse într-unul sau în 2 timpi. Interventia chirurgicala (procedeul AKYAMA) se încheie cu instalarea drenurilor abdominal si cervical si refacerea planurilor.

CAZ 3. S.F. 33 ani, U.

Am examinat bolnava S. F. în vârsta de 33 ani, mediu urban, care s-a internat în serviciul nostru la data de 3 IV 1994 în conditii de urgenta pentru : dureri în hipocondrul drept, greturi, balonari postprandiale. Antecedentele heredocolaterale fara importansa pentru boala actuala. Din antecedentele personale retinem: PM la 14 ani, UM la 25 VII 1994, S=0, A=0, cicluri menstruale regulate. Antecedente patologice : amigdalite acute repetate, RAA la 7 ani, amigdalectomie în 1968, cardiopatie reumatismala, stenoza mitrala reumatismala la 12 ani, comisurotomie în 1977, inlocuire valvulara mitrala cu proteza în 1992. Conditiile de viata, de munca si de mediu : corespunzatoare. Boala actuala debuteaza de aproximativ 1 an, brusc, ca urmare a unei ingestii alimentare, prin aparitia durerilor colicative în hipocondrul drept cu iradiere în spate, greturi, senzatie de greutate în epigastu. Crizele apar de obicei seara si noaptea, dureaza în medie 2-4 ore, iradiaza în spate si transversal spre hipocondrul stâng. în perioada urmatoare semnele au evoluat catre agravare, crizele dureroase au devenit mai frecvente, capricioase, fara legatura cu alimentatia, cedeaza partial la antialgice si antispastice. A beneficiat de tratament medical, în IV 1993, când în urma unei ecografii abdominale s-a diagnosticat litiaza veziculara ; a urmat tratament intermitent cu Algocalmin, Metoclopramid, Piafen si Papaverina. Se prezinta în clinica noastra ca urmare a prelungirii crizelor dureroase, prezentând în ultima saptamâna dureri colicative foarte intense. Examenul obiectiv pe aparate si sisteme ne arata o bolnava normostenica, în pozitie activa, facies necaracteristic semiologic, orientata temporo-spatial, tegumente si mucoase normal colorate, tesut celular subcutanat normal reprezentat, aparat muscular normoton si normokinetic, sistem limfoganglionar fara modificari patologice, aparat osteo-articular integru si nedureros. Aparatul respirator : torace normal conformat, cicatrice postoperatorie mediosternala submamara stânga, vindecata per primam, ambele hemitorace participa simetric la miscarile respiratorii, freamat pectoral prezent simetric bilateral, sonoritate pulmonara normala, murmur vezicular bilateral. Aparat cardio-vascular : AMC în limite normale, soc apexian în spatiul i.c. V pe LMC stânga, zgomote cardiace ritmice, zgomote de proteza auzibile distinct, fara sufluri supraadaugate, TA=110/70mmHg, P=72/min, pulsuri periferice perceptibile. Aparat urogenital : loje renale nedureroase, rinichi nepalpabili, mictiuni spontane, organe genitale externe conform sexului. Sistem neuro-endoctin : ROT, RFM prezente, pupile egale si centrale, glanda tiroida si glandele mamare fara modificari patologice. Examenul local al aparatului digestiv : Inspectie : abdomen deasupra planului xifo-pubian simetric. Mobil cu miscarile respiratorii, cicatrice ombilicala de aspect normal, punctele herniare libere, pilozitate pubiana conform sexului.Palpare : abdomen suplu, elastic, dureros, manevra Murphy pozitiva, ficat la rebord, consistenta de organ, margine regulata, splina nepalpabila. Percutie : zone de matitate cu zone de timpanism matitate prehepatica de 10cm, matitate splenica între C9-C11 pe LAM.

Auscultatie : murmur intestinal prezent. TR : sfincter normoton, canal anal faramodificari si ampula rectala plina cu fecale, fara secretii patologice pe manusa. Pe perioada internarii bolnava este afebrila, echilibrata hemodinamic si respirator, TA=110-100/80-70 mmHg, P=70-77/min, cu tranzit intestinal prezent si scaune de aspect normal, mictiuni fiziologice, curba ponderala constanta. Datele anamnestice ne sugereaza, iar examenul clinic local pe aparate si sisteme ne sustine orientarea catre o suferinta biliara respectiv spre un diagnostic de probabilitate de litiaza biliara, colecistita cronica calculoasa, care mi se pare bine sustinut de : crizele dureroase cu caracter colicativ în hipocondrul drept cu iradiere în spate, greturi, balonari postprandiale, crize declansate de alimente colecistokinetice si care cedeaza partial la antispastice, sensibilitate la palpare în hipocondrul drept. Pe baza datelor anamnestice (dureri colicative în hipocondrul drept, greturi, varsaturi, balonari postprandiale) , a examenului clinic local si general si a examinarilor paraclinice permit conturarea diagnosticului pozitiv : litiaza veziculara, stare dupa inlocuire valvulara mitrala. Diagnosticul definitiv este : litiaza biliara, colecistita cronica calculoasa, stare dupa înlocuire valvulara mitrala pentru stenoza mitrala de etiologie reumatismala. Evolutia cazului : Fara tratament : evolueaza catre complicatii mecanice, infectioase, degenerative : 1. Complicatii mecanice : -hidropsul vezicular care apare de obicei dupa inclavarea unui calcul în regiunea infundibulara, care se poate infecta si se transforma în colecistita acuta -litiaza secundara de coledoc : prin migrarea unui calcul prin canalul cistic sau ca urmare a unei fistule biliare interne. -Complicatiile litiazei hepatocoledociene acute, pancreatita cronica satelita, oddita scleroasa. -fistule veziculare si anume fistula veziculara externa, rara, consecinta unei colecistite acute, flegmonul peretelui abdominal si apoi solutie de continuitate parietala. -fistule biliare interne - fistule biliobiliare . fistule biliodigestive (fistule colecistoduodenale, cauza ulterioara de ocluzie inalta la nivelul duodenului - sindromul Bouvert, sau ileonul terminal ; pusee de angiocolita, diaree, scadere ponderala) . -fistule biliobronsice prin intermediul abcesului hepatofrenic si exprimate prin bilioptizie. 2. Complicatiile infectioase : -colecistita acuta consecinta obstructiei cisticului, caz în care sunt prezente semnele specifice de inflamatie, prezentind aspecte evolutive variate, de la faza de congestie pâna la cea de gangrena si perforatie cu peritonita. 3. Complicatii degenerative : -cancerul vezicii biliare foarte frecvent cu litiaza veziculara. Ca interventie chirurgicala propun colecistectomie retrograda. Incizia este mediana xifoombilicala, izolarea tegumentelor, deschidem si izolam cavitatea peritoneala, exploram vizual si palpatoric stomacul, duodenul, pancreasul, ficatul, rinichii, colonul, splina, cavitatea pelviana. Se palpeaza colecistul si pedculul hepatic. Se aplica pensa “en coeur” pe fundul vezicii biliare, se elibereaza colecistul si pediculul hepatic de eventualele aderente. Se evidentiaza jonctiunea cistocoledociana, fata anterolaterala a coledocului, se diseca artera cistica în triunghiul lui Budde, se sectioneaza si se

ligatureaza. Sectionam canalul cistic între pense, patrundem în planul de clivaj si decelam colecistul retrograd, protejând patul colecistului.Hemostaza în patul hepatic, se ligatureaza canalul cistic razant la coledoc, drenaj subhepatic. Refacem peretele abdominal, ata la piele, pansament steril. COMPLICATIILE POSTOPERATORII : Precoce : -generale : stop cardiac, IMA, embolie pulmonara si bronhopneumonie, flebite ale membrelor inferioare, retentie acuta de urina, tulburari de ritm cardiac, decompensare cardiaca acuta, accident vascular cerebral, insuficienta respiratorie de tip restrictiv care implica oxigenoterapie si chiar intubatieorotraheala cu presiune pozitiva intermitenta, endocardita bacteriana. -locale : hemoragia (exteriorizata pe tubul de dren sau formarea unui hematom) impune hemostaza sau evacuarea ; fistula biliara externa pe tubul de dren (necesita interventie în functie de sediul fisurii) ; icterul mecanic postoperator, ocluzia intestinala precoce, evisceratia necesita plastia peretelui abdominal, supuratia plagii, pancreatita acuta postoperatorie. Tardive : granulom de fir, neurinom, cicatrice cheloida si cancerizarea cheloidului, ocluzie intestinala, malignizarea cicatricii postoperatorii. Prognosticul cazului : imediat si îndepartat este bun Mortalitate : aproape zero. Recomandari la externare : repaus, evitarea eforturilor fizice, regim igienodietetic, control chirurgical. Particularitatea cazului : bolnava cu litiaza biliara veziculara si proteza valvulara mitrala.

Caz 4. O.U. 62 ani, R.

Am avut de examinat bolnava O. U. de 62 ani, sex feminin, provenita din mediul rural, internata în clinica noastra în conditii de urgenta, pentru : durere epigastrica, meteorism oprirea tranzitului intestinal, marirea volumului formatiunii tumorale abdominale, dispnee, edeme ale membrelor inferioare, alterarea moderata a starii generale. Antecedentele heredocolaterale sunt fara importanta pentru afectiunea actuala. Din antecedentele personale fiziologice retinem: se afla la menopauza de la 45 ani (deci de 17 ani), precum si numarul mare de nasteri duse la termen (8) . Din antecedentele personale patologice retinem: o interventie chirurgicala în 1973 pentru ocluzie intestinala, afectiune cardiaca din 1987 aflata sub tratament medicamentos (pe care nu-l poate preciza), boala varicoasa a membrelor inferioare din 1989. Neaga stari alergice. Conditiile de viata si de munca ne atrag atentia asupra faptului ca bolnava provine din mediul rural si depune zilnic efort fizic de intensitate moderata. Boala actuala debuteaza în urma cu 20 ani, în urma unei interventii abdominale (efectuata pentru ocluzie intestinala) . Bolnava observa aparitia unei formatiuni tumorale la nivelul cicatricei postoperatorii, de dimensiuni reduse, nedureroasa care în evolutie, lent dar progresiv, creste în dimensiuni, accentuându-se la efort si reducându-se în clinostatism. Pe lânga cresterea în volum a formatiunii tumorale, episodic se adauga si fenomene subocluzive, respectiv intreruperea tranzitului intestinal cu aparitia meteorismului, accidente pe care bolnava le rezolva singura prin repaus, manevre de reducere a formatiunii tumorale si purtarea unei centuri abdominale. În ultimii aproximativ trei ani

purtarea centurii abdominale devine permanenta datorita cresterii excesive în volum a formatiunii tumorale (în lipsa centurii, în ortostatism apare o durere epigastrica accentuata la efort) . Cu aproximativ 24 ore înaintea internarii, în urma unui efort fizic si în lipsa centurii abdominale, formatiunea tumorala creste brusc în dimensiuni, durerea epigastrica este violenta, apare meteorismul si se întrerupe tranzitul intestinal, motiv pentru care se prezinta în serviciul nostru pentru consult si tratament de specialitate. Mentionez ca bolnava prezinta de aproximativ 5 ani o afecttiune cardiacaa, respectiv cardiopatie ischemica cronica si insuficienta cardiaca, pentru care urmeaza tratament cu tonicardiace, diuretice, hipotensoare, tratament neglijat în ultimul timp, fapt care a dus la cresterea valorilor tensionale si decompensare cardiaca. De aproximativ patru ani prezinta si varice ale membrelor inferioare cu tulburari trofice, respectiv hemosideroza. La internare starea generala relativ alterata, afebrila, dureri epigastrice accentuate în ortostatism, meteorism si tranzit intestinal absent, dispnee, edeme accentuate ale membrelor inferioare. In cele 9 zile scurse de la internare a beneficiat de tratament cu perfuzii de glucoza 10%, Scobutil 3x1 fiole, Papaverina 3x1 fiole, Digoxin 1 tableta pe zi, Nitropector 3x1 pe zi, Nifedipin 3x1 pe zi, Aspacardin 3x1 pe zi, Furantril 1 tableta la doua zile, fapt care a dus la ameliorarea starii generale, reluarea tranzitului, reducerea edemelor membrelor inferioare, în prezent fiind echilibrata din punct de vedere cardiocirculator si hemodinamic. Bolnava este în greutate de 65 kg, 160 cm. înaltime, constitutie normostenica, pozitie activa, facies expresiv tradând suferinta, somn linistit, tranzit intestinal reluat, mictiuni fiziologice, apetit pastrat, curba ponderala în platou, orientat temporo-spatial. Tegumentele normal colorate, tesut adipos subcutanat normal reprezentat, sistem muscular cu tonicitate pastrata, coloana vertebrala cu curburi fiziologice. Examen local : am observat bolnava în ortostatism si în clinostatism In ortostatism : jumatatea inferioara a abdomenului formatiune tumorala voluminoasa, asimetrica, ce se extinde pe partea dreapta a abdomenului, de aproximativ 25X20 cm, cu suprafata boselata, acoperita de tegumente subtiri, deplasate, pe linia mediana, subombilical, evidentiindu-se o cicatrice cheloida. Cicatricea ombilicala este partial stearsa. În aceasta pozitie bolnava acuza discomfort epigastric, iar la tuse formatiunea tumorala este moderat expansibila, discomfortul epigastric accentuându-se. In clinostatism : Formatiunea tumorala isi reduce moderat volumul, senzatia de discomfort epigastric disparând (dimensiunile formatiunilor tumorale mai sus mentionate se mentin) Tegumentele sunt subtiri, papiracee, cheloidul postoperator ombilico-pubian este subtire, deplasat ca si cicatricea ombilicala. Periodic este vizibila peristaltica intestinala. Palpare : formatiunea tumorala are suprafata neteda, este renitent elastica, moderat dureroasa, acuzele dureroase accentuându-se la tentativele de repunere a acesteia în cavitatea abdominala, motiv pentru care nu am putut palpa marginile defectului parietal, tentativele de repunere (nereusite) au fost însotite de zgomote hidroaerice. Ficat la aproximativ 1 cm. de rebordul costal pe LMC dreapta, consistenta de organ, margine rotunjita, suprafata neteda. Splina cu polul inferior nepalpabil, puncte herniene libere. Percutie : formatiunea tumorala prezinta timpanism, diametrul prehepatic este de aproximativ 11cm. Auscultatie : zgomote hodroaerice perceptibile la nivelul ariei abdominale si la nivelul formatiunii tumorale. Din datele anamnestice, a examenului

local si general pe aparate si sisteme ne sustine orientarea spre un diagnostic de probabilitate de eventratie postoperatorie giganta, care mi se pare bine sustinut de prezenta unei formatiuni tumorale la nivelul cicatricii postoperatorii ombilicopubiene, care creste progresiv în dimensiuni, moderat expansibila la tuse si reductibila în clinostatism si prin taxis, la care se adauga periodic fenomene subocluzive, si durere epigastrica care se accentueaza la efort în lipsa centurii abdominale. Obiectivele tratamentului chirurgical : -tratarea sacului si a continutului -reintegrarea viscerelor în cavitatea abdominala -refacerea sacului abdominal, având grija sa pastram o asepsie perfecta, sa efectuam o hemostaza minutioasa si sa cautam sa obtinem o cicatrice solida care nu este în tensiune. Tehnica chirurgicala : se practica o incizie eliptica, simetrica cu deosebita grija pentru a nu leza sacul de eventratie si continutul sau. Prin disectie minutioasa se prepara sacul de tesuturile inconjuratoare, întâi de o parte, apoi de cealalta, si se deschide progresiv cu atentie, începând cu partea (presupus) libera, pe masura ce efectuam liza aderentelor viscerelor la sac. Daca este necesar efectuam si visceroliza, dupa care repunem viscerele în cavitatea abdominala si exploram în întregime organele intraabdominale. În caz ca totul este în ordine trecem la refacerea peretelui abdominal în planuri anatomice, dupa îndepartarea cu atentie a tuturor câmpurilor izolatoare. În acest caz procedeul chirurgical va fi ales în functie de marimea defectului parietal si de starea tesuturilor. Daca situatia o permite se prepara planurile musculo-aponevrotice pe o distanta de 2-2, 5cm. de marginile defectului parietal. Sacul de eventratie se rezeca pâna la o distanta de aproximativ 0, 5 cm. de marginile defectului. Se aplica fire separate ce trec prin planul aponevrotic si gulerasul seroaponevrotic înnodându-se de asemenea maniera pentru ca în final sutura sa fie în moderata tensiune (firele utilizate sunt din material neresorbabil, bine tolerat de organism). Daca apreciem ca tensiunea va fi excesiva, se sutureaza peritoneul. Apoi se sectioneaza foita ventrala a tecii dreptilor la aproximativ 1 cm. de linia mediana urmata de sutura buzelor mediane a inciziilor aponevrotice cu fire de material neresorbabil . În acest caz muschii drepti abdominali se apropie suturându-se între ei la nivelul interstitiilor aponevrotice . Foita ventrala a tecii dreptilor nu se reconstituie, ei vindecându-se sub forma de tesut fibros. Poate intra în discutie plastia cu plasa de material sintetic ( Dacron, Terom) suturata fie la marginile defectului aponevrotic, între ea si masa viscerala interpunându-se marele epiploon sau se sutureaza peritoneul, apoi se aplica plasa sintetica care de asemenea se sutureaza în tensiune moderata la marginile defectului ( a doua varianta intra în discutie atunci când epiplonul disponibil nu este suficient, tinând cont de faptul ca plasa nu se aplica niciodata direct pe masa intestinala subiacenta). Drenajul subcutan este obligatoriu, putând fi pasiv sau aspirativ ; tegumentele se sutureaza în usoara tensiune, desfiintându-se astfel fundurile de sac ce pot ramâne dupa rezectia sacului de eventratie.

Caz 5. MM 65 ani, R.

Am avut de examinat bolnavul MM de 65 ani, pensionar, provenit din mediul rural, internat prin programare la policlinica în urma cu o zi pentru : prezenta unei formatiuni tumorale în regiunea inghinala dreapta, dureri în regiunea inghinala dreapta.

Din antecedentele heredocolaterale retinem: tatal decedat cu neo gastric si un frate cu diabet zaharat sub tratament. Din antecedentele personale retinem: apendicectomie, hepatita cronica. Boala actuala debuteaza în urma cu patru luni, când în urma unui efort intens acuza dureri în regiunea inghinala dreapta, cu caracter de arsura. Dupa doua saptamâni bolnavul observa aparitia unei formatiuni tumorale de aproximativ 3 cm. diametru mai ales dupa ortostatism prelungit si mers, insotita de dureri cu caracter de arsura. Formatiunea tumorala se reduce spontan la trecerea în clinostatism sau în repaus, precum si prin compresiune manuala. In decursul evolutiei formatiunea tumorala creste progresiv în dimensiuni si prezinta episoade repetate de repuneri spontane sau prin compresiune manuala de catre bolnav, episoade insotite de dureri cu caracter de arsura, fara iradiere. În ultimul timp durerile cresc în intensitate, ajung sa fie prezente si în repaus, motive pentru care bolnavul se prezinta în serviciul nostru. In ortostatism : Inspectie : regiunea inghinala stânga fara modificari, regiunea inghinala dreapta : cicatrice postoperatorie pararectala dreapta, vindecata per primam, precum si o formatiune tumorala de 4x4 cm. ce reprezinta expansiune la tuse cu tegumente supraiacente fara modificari. Pilozitate pubiana conform vârstei si sexului In clinostatism : regiunea inghinala stânga fara modificari, regiunea inghinala dreapta formatiunea tumorala se reduce pe un traiect dinauntru inafara, din superficial spre profunzime. Palpare : regiunea inghinala stânga puncte herniene libere : regiunea inghinala dreapta tumora bine delimitata, de 3 cm. diametru, contur net, suprafata regulata, neteda, sensibila la palpare, de consistenta moale, care se reduce în cavitatea abdominala dinauntru în afara si din superficial spre profunzime printr-un orificiu cu diametrul de 3 cm, margini sesile, durere la palpare. Dupa reducerea formatiunii tumorale, punem bolnavul sa tuseasca si evidentiem impulsiune la tuse. Medial de formatiunea tumorala palpam pulsul arterei epigastrice. Polul superior al formatiunii tumorale se continua în cavitatea abdominala printr-un pedicul. Starea prezenta : stare generala buna, dureri în regiunea inghinala dreapta, cu caracter de arsura, afebril, tensiunea arteriala de 120/70 mmHg, puls 72/min, curba ponderala stabila. Pentru diagnosticul de organ si precizarea continutului herniei : irigografie, urografie, cistografie, gastriscopie, bariu pasaj gastrointestinal In vederea diagnosticului diferential as avea nevoie de urmatoarele examinari paraclinice complementare : Rx bazin si Rx coloana, arteriografie si flebografie, IDR la tuberculina, IDR Cassoni precoce.Diagnosticul definitiv : hernie inghino-pubiana dreapta, oblica externa, necomplicata; hepatita cronica.

Caz 6. I.P. 50 ani, U

Am avut de examinat bolnava I.P. în vârsta de 50 ani, mediul urban, internata în urma cu 3 zile, în conditii de programare prin cabinetul de chirurgie din policlinica teritoriala. Motivele internarii au fost: dureri localizate în regiunea ombilicala si aparitia unei formatiuni tumorale la nivelul ombilicului. Din antecedentele heredocolaterale retinem ca bolnava a avut un frate care a decedat în urma unui ulcer (?) gastric,

Antecedentele fiziologice : PN 12 ani, S=VI, N=IV, AV=II, UM=la vârsta de 40 ani. Din antecedentele patologice personale retinem ca bolnava a fost diagnosticata cu HTA pentru care a urmat un tratament cu Nifedipin 2 tb/zi, Propranolol 3X20 mg/zi si Furantril 0 tableta la 3 zile. Istoricul bolii: bolnava ne relateaza ca boala actuala debuteaza în urma cu aproape 3 ani când constata aparitia unei formatiuni tumorale la nivelul ombilicului. Formatiunea respectiva creste treptat în volum ajungând la dimensiunea de 3-4 cm diametru si se reduce aproape complet în pozitia de clinostatism. În ortostatism formatiunea tumorala creste în volum devenind moderat dureroasa, motive pentru care bolnava se prezinta în serviciul nostru. La internare stare generala buna, -cu acuzele de mai sus-, tranzit intestinal prezent. Cicatrice ombilicala normal situata dar deplasata si deformata de o formatiune tumorala de aproximativ 4 cm. diametru ce bombeaza sub tegumentul indemn. În pozitie ortostaica formatiunea creste în volum disparând aproape complet în clinostatism dar cicatricea ombilicala ramâne deplasata. La efortul de tuse formatiunea se reface. La palpare superficiala abdomen elastic usor destins cu sensibilitate dureroasa moderata mai ales ombilical si periombilical. La palparea regiunii ombilicale se constata formatiunea tumorala de consistenta moale depresibila printr-o bresa parietala la nivelul ombilicului cu margini dure cu diametru de aprox. 3 cm. Formatiunea prezinta semnul impulsiunii si expansiunii la tuse. Pe baza datelor anamnestice: aparitia unei formatiuni tumorale în regiunea ombilicala care se reduce în clinoastatism si se reface în ortostatism, a examenului clinic obiectiv: formatiune ce se reduce printr-o bresa parietala prezentând semnul impulsiunii si expansiunii la tuse, si a datelor paraclinice am interpretat cazul ca o HERNIE OMBILICALA NECOMPLICATA. Caz 7. T.G. 65 ani, R.

Am avut de examinat bolnavul TG de 65 ani din mediul rural, pensionar, internat în conditii de urganta cu 5 zile în urma, pentru:icter mucotegumenta scaune acolice, urini hipercrome, prurit tegumentar, scadere ponderala, astenie. Din antecedentele heredocolaterale nu retinem date cu importanta pentru boala actuala. Din antecedentele personale patologice retinem o hipertensiune arteriala veche de 20 ani sub tratament zilnic cu Nifedipin 3x1, Dipiridamol 3x1, Maycor 3x1 si o cardiopatie ischemica cronica. Mai importanta mi se pare existenta cu o luna în urma a unei tromboflebite a membrului inferior drept, rezolvata fara complicatii prin tratament medical. Din istoricul afectiunii aflam ca boala actuala debuteaza cu circa o saptamâna înaintea internarii, prin aparitia progresiva a icterului mucotegumentar însotit de prurit cutanat, scaune acolice, urini hipercrome. Se prezinta la Clinica de boli infectioase unde se exclude hepatita virala acuta si este trimis în serviciul nostru. Bolnavul mai relateaza prezenta de câteva luni a disconfortului epigastric însotit de inapetenta, greturi, scadere ponderala 10 kg. în 3 luni. Laborator:- Htc 38% - usoara anemie -leucocite 6200 /mmc în limite normale

-trambocite 160000/ mmc -VSH 80/100 mm crescut Glicemia pentru excluderea unui diabet : 110 mg% (normala) In vederea interventiei chirurgicale : TS=0min50sec, TC=7min40sec, timp de protrombina partiala=50 sec (normal 40 sec), timp de tromboplastina Quick 50 (normal 70-120%), timp de trombina plasmatica 20sec (normal 13-17 secunde). Se constata prelungirea tuturor acestor valori : tulburari de coagulare probabil datorate deficitului de vitamina K si propun un test terapeutic : administrarea vit. K 3x10 mg/zi . Daca nu se corecteaza tulburarile hemostazei inseamna ca este vorba de un deficit hepatocitar nu datorita absorbtiei vitaminei K si se recomanda transfuzii de plasma proaspata si componenti hemostatici. Pentru functia hepatica : BiT=17, 2 mg% ; BiD=15, 8 mg%; BiI=2, 4 mg%. Fostaza alcalina= 356 (crescuta) . Probe functionale hepatice : SGOT =150 U/l, SGPT=165U/l (sunt usor crescute) . Proteinemie 6, g/l în limite normale.Diagnostic: neoplasm de cap de pancreas.

Caz 8, B.N. 53 ani, U.

Am examinat bolnavul B. N., 53 ani, de profesie tehnician, din mediul urban care s-a internat în serviciul nostru la data de 7. XI. 1994 cu cinci zile în urma în conditii de ambulator, pentru anorexie, scadere ponderala, scaune diareice, rectoragii, tenesme vezicale. Din antecedentele heredocolaterale si personale ale bolnavului am retinut o fractura de tibie stânga operata în 1993. Bolnavul neaga boli infecto-contagioase, boli cronice, alergii medicamentoase. Nu este fumator, consuma ocazional cafea, alcool. Din istoricul afectiunii aflam ca boala actuala dateaza de 9 luni, când a debutat insidios, cu alternante constipatie-diaree, necesitate de scaun fara rezultat si mici rectoragii teminale. A fost diagnosticat si tratat in alt centru medical ca o colita de fermentatie prin regim dietetic, Salazopirina, Imodium, timp de 1 luna dar fara rezultate benefice. În perioada urmatoare scaunele initial au evoluat catre agravare, a aparut anorexia, scaderea ponderala (24 kg. în noua luni) astenie fizica, debacluri diareice (amestec de materii fecale, sânge, mucozitati), senzatie de corp strain (defecatii incomplete), tenesme rectale. A fost internat la Spitalul Brasov, unde în urma investigatiilor se ridica suspiciunea unui proces proliferativ rectal. -TR : bolnavul în pozitie genupectorala : sfincter anal hiperton, canal anal fara modificari patologice, la 5 cm. de orificiul anal se palpeaza pe peretele anterior al rectului o formatiune tumorala vegetanta stenozanta cu baza de implantare larga (aproximativ 5 cm. diametru transversal) dureroasa, centrata de un crater de aproximativ 2 cm. diametru, cu margini neregulate, tumoarea este fixata pe planurile profunde subiacente ; polul superior a formatiunii tumorale nedecelabil palpatoric ; sânge proaspat pe manusa. Pe perioada internarii : bolnav afebril, echilibrat hemodinamic si respirator, tranzit intestinal prezent (10-20 scaune pe zi), mictiuni fiziologice, curba ponderala în scadere. Din elementele de anamneza, examenul clinic general si local pe aparate si sisteme m-a orientat catre o suferinta de tip digestiv, catre un diagnostic de probabilitate de neoplasm rectal stenozant, care mi se pare bine sustinut de prezenta rectoragiilor, a scaunelor

explozive, falsele necesitati, prezenta sindromului Savitschi si a formatiunii tumorale rectale cu caracter de malignitate. Tehnica chirurgicala : dupa ce se aseptizeaza tegumentele abdominale si perineale cu alcool si iod si dupa izolarea câmpului operator practicam o incizie mediana supraombilicala ; exploram organele din cavitatea peritoneala, stabilim operabilitatea tumorii ; trecem la eliberarea laterala, anterioara si posterioara a rectului punând în evidenta ureterele si vasele iliace. Preparam rectul în portiunea subperitoneala si sub controlul palpatoric stabilim caracterul radical sau paleativ al operatiei în functie de raporturile tumorii cu organele vecine. Ligaturam artera mezenterica inferioara fie la nivelul Treitz, fie sub prima ramura a arterei sigmoide. Ligaturam colonul la 15 cm. supratumoral, dupa efectuarea unei izolari în vederea protectiei septice a câmpului operator ; capetele sectionate dupa înfundarea în bursa se acopera cu degete de manusa. Extirpam ganglionii tributari arterei mezenterice inferioare, cei situati periaortic . Efectuam anusul iliac stâng. Trecem apoi la timpul perineal : eliberam canalul anal prin sectionarea ridicatorilor anali, disectia presacrata cu mâna introdusa în spatiul presacrat fara a rupe vasele din fascia presacrata, se elibereaza lateral rectul prin sectionarea între pense a aripioarelor inferioare ale rectului ; se diseca spatiul rectoprostatic si recto-vezical pâna la aparitia în plan a foitei peritoneale. Capitonam cavitatea restanta cu tampon de tifon, peritonizam cavitatea pelviana, drenam cavitatea peritoneala printr-un tub de dren plasat în pelvis deasupra peritonizarii, refacem peretele abdominal, pansam.

Caz 9. OPERATIA Milles.

Am avut de examinat bolnavul XY de 61 ani, de profesie muncitor, din mediul urban care s-a internat în serviciul nostru în data de 30. 04 1995 în urma cu 5 zile în conditii de ambulator, pentru : scadere ponderala, rectoragii, fatigabilitate. Din antecedentele heredocolaterale si personale ale bolnavului am retinut o interventie chirurgicala în 1962, ocazie cu care s-a efectuat plastia peretelui abdominal pentru hernie inghinala dreapta. Bolanvul neaga boli infecto-contagioase, boli cronice, alergii medicamentoase. Nu este fumator, consuma ocazional alcool, cafea. Din istoricul afectiunii aflam ca boala actuala a debutat insidios, în urma cu aproximativ 1 an, când observa aparitia sângelui, în cantitate mica, de culoare închisa, pe bolul fecal. Aceste sângerari sunt episodice, cu o frecventa variabila, pe care nu o poate preciza. De aproximativ 4 luni observa subtierea bolului fecal, care constant prezinta striuri sanguinolente, precum si senzatii false de defecare, actul fiziologic fiind urmat doar de emisie de gaze si sânge, în cantitate mica de culoare închisa. Tot în ultimele luni relateaza prezenta fatigabilitatii si a asteniei, precum si o scadere ponderala (aproximativ 4 kg. în ultimele 3 luni), nu relateaza despre prezenta durerilor, tulburarilor de tranzit, a modificarilor consistentei bolului fecal si nici prezenta altor elemente patologice în scaun în afara sângelui. Examenul obiectiv pe aparate si sisteme ne arata un bolnav într-o stare generala buna, normostenic, cu facies necaracteristic semiologic, în pozitie activa. Tegumente si mucoase palide, tesut celular subcutanat normal, aparat limfoganglionar fara modificari patologice, aparat osteoarticular integru, tesut muscular normoton. La examenul aparatului cardio-vascular am retinut o arie precordiala usor marita spre stânga, socul

apexian în spatiul 6 intercostal, lateral de LMC stânga, zgomote cardiace aritmice, bradicardie, fara asocieri patologice.

Caz 10. B.I. 36 ani, R. PANCREATITA ACUTA

Am avut de examinat bolnavul BI de 36 ani, sex masculin, de profesie tinichigiu, provenit din mediul rural, internat de urgenta la data de 05. 10. 1995, în urma cu o zi pentru : dureri violente în etajul abdominal superior, greturi, varsaturi, alterarea starii generale. Antecedente heredo-colaterale : fara importanta pentru boala actuala. Din antecedentele personale patologice retinem sase internari în serviciul de chirurgie pentru pusee de pancreatita acuta, începând cu decembrie 1994, ultima fiind în septembrie 1995. Condiitiile de viata si de munca ne atrag atentia asupra faptului ca bolnavul este un mare consumator de alcool, precum si fumator (20-40 tigari pe zi), nu prezinta alergii medicamentoase. Boala actuala debuteaza insidios în ziua de 4. 10. 1995 în urma unui consum îndelungat de alcool, prin dureri moderate epigastrice care în evolutie cresc în intensitatedevenind insuportabile, cu iradiere spre hipocondrul stâng. La aceasta durere de intensitate mare se adauga greturile si varsaturile de aspect alimentar, care nu usureaza durerea. Concomitent se altereaza si starea generala. fara a urma un tratament medicamentos se prezinta la Serviciul de Urgenta al Clinicii noastre pentru investigatii si tratament de specialitate. Mentionez ca bolnavul a prezentat în ultimul an sase internari pentru o simptomatologie asemanatoare care s-a rezolvat de fiecare data în urma tratamentului instituit, fiind etichetat ca pancreatita acuta. Palpare : abdomen suplu, cu sensibilitate marita în epigastru si hipocondrul stâng. Semnele Winceslaw-Grott si Mallet-Guy prezente. Ficatul marit cu 3 cm. sub rebordul costal, are suprafata neteda, margine ascutita, consistenta de organ. Splina nepalpabila. Tratamentul chirurgical poate fi de urgenta imediata (primele 8-24 ore), de urgenta precoce (24 ore-7 zile), semitardive (8-21 zile) sau tardive (21-45 zile) si este dictat de evolutia bolnavului sub tratament precum si de aparitia eventualelor complicatii. (alterarea starii cu prabusire tensionala sau imposibilitatea mentinerii TA la valori normale 6-12 ore sub tratament medical. Interventia chirurgicala : laparotomie exploratorie. Incizia de preferat este cea subcostala, bolnavul fiind asezat pe masa în decubit dorsal, cu membrele superioare în abductie, cu sonda gastrica, sonda urinara si cel putin un cateter venos instalate. Dupa incizia tegumentelor se sectioneaza cu electrocauterul foita anterioara a tecii dreptilor abdominali si aponevrozele oblicilor externi, apoi se sectioneaza muschii drepti si cei antero-laterali, urmate de incizia tecii posterioare a dreptilor si a peritoneului. Se izoleaza cavitatea peritoneala si se exploreaza sistematictoata cavitatea si se face o inventariere minutioasa a leziunilor. Daca este prezenta ascita se recolteaza pentru determinari enzimatice. Daca interventia este de urgenta ne rezumam la minim necesar, respectiv colecistostomie, coledocostomie cu explorarea coledocului si a papilei, instalarea unui drenaj tip Kehr, la care asociem decolare duodeno-pancreatica, decolarea

capsulei pancreatice, infiltratia locala cu Xilina si instalarea unor tuburi multiple de dren în bursa omentala, subhepatic si Douglas de asemenea maniera ca sa faca posibil lavajul continuu postoperator La acesta se poate asocia si necrectomia. Daca situatia locala o impune se practica pancreatectomie subtotala cu sau fara splenectomie sau duodenopancreatectomie totala. Daca interventia este semitardiva pot intra în discutie necrectomiile, drenajul abcesului sau a pseuochistului, iar daca sunt tardive abcesul beneficiaza de lavaj, drenaj, pseudochistul de drenaj sau de anastomoza cu un organ cavitar, iar în caz de sechestrarese prectica necrectomie si drenaj. Prezenta fistulei pancreatice impune anastomoza acesteia cu un organ cavitar (stomac, jejun), iar chistul pancreatic impune ablatia acestuia (incizia pancreatica) .