ltu

uetuPc nlpuexolv-eeuq!wnuocelo elloulec

rHorvNoouooc

vNt3t0tl/\l vt lntruNt0nrswrAfiil,g5

il I N I 1 0 lu [l zu0

iltx

atilJls ,urxoy 'tnnng nunrBtoa1 eppv

IL ' " ' .' isrPJ€rorru pJelur - eJrpJeJorru Ezrlotrr ep JolaurzueeF eleruJoue alaaru 1$ 3ug1s ru€J ap JoIq .EleuJelsoJleJ aJeJno .6

asa\I aIl-sDA 'u0yolog nuog 'nauny nu"aqrl'up\olog p"po\ll I'nrsar,o7,I r"tutlppw lnpd

t9 ' ' ' eruedolrJued tS lS tuaru8es ap aJelelruape.rdns nrlnr€ rrprerorru tJrelur ep ze) un.rlul epsou8elp ep IiptInrIlIO .g

Drpuv up (f-npoY' uzu4n 4 nintyl-nutppy

e9,.. ..J€uoroJlnlnsnurs

Ie JeInJrlJBd padse un rS u€ueuoJoJ.olJoe ssedf,q n1dp1 nrtuareed un eI erezruorrurser ap alde.ral ep glpll1p glnperold g '4

'paruDwoiowprnlpA'nup4spltpwpurislu'vatlaqournlvC'pwngt;:;::t:;*

W ' ' ' ' luorueterl y$ rllsou8elp ep eurelp lrrulsrga yntuened ey edorulg '9

nuoarplpg acqy'octotg paarpuy'nrpaq nun8t otg'na4y11 nr,puDxaly-uool

g€ ' ' ' 'II dp tereqez InFreqBIp 1p9[13eu eF elele] aleiulcesuo3 'g

nunpre D\arupC '!u!\r.pl wDlJ,pW

97,'' ' '' 'lnlgquroJ luarrrlnsurrSnlol rS lnrsounr JsrJ ep JopeJ un ,J€uou{nd InJOJUeJ 13 preurng ''g

plw\pz io8vt q'nincin4 DUDoyDrpupxaTV

8I "' "".-9r9ug]Elualcedoelaaudsrq'g

'1oty-1 p1iag 'n,nay uuuayll.tatpuy'ntolsncp-I Dppylw'urt rnC ,fr"q^I?rj"T.ffi6

. . . . rgugl luarJed un el glnJe ar.role.rrdsa.r Eluapgnsul .7

llsulltxy a\)pilrwne uolat! 'ncsaottg uau.LDC 'a\)p1D\11 { Durlv

I .... ..grpo1olqerde.ra,nrpluarredo€IETeIIU I .I

xr " " "IrolnvA"" .gfe1ar4

suudncaDpurrD1 ti puotpaq

ncsa'In3ro

10. intreruperea terapiei cu inhibitori tirozin ki nazicide generaliaa ILa din cauza efectelor adverse intr,un caz de leucemiemieloidicronici. ..... g3

Mihnea.ALexandru G dman, Amelia Maria G dman

11. un caz de sindrom mielodisplazic - anemie refractari cu exces deblagti tip 1: ce s,ar putea ascunde in spatele transformirii blastice?. . . gg

Miltnea'Alexandru Gd"man, Cristina Horescu, Emilia Georgiana Pascu, AmeLiaMaria Gdman

12. Mielomulmultiplu:dificultllidediagnostic.... ...95Miltai Bostan, Alice Brinzea

13. sindromul opercular unilateral la un pacient cu accident vascularcerebralischemic ....105Ioana,Denisa Loloiu, Maria Barsevschi, Adela Dd,nau

14. Plegie de membru superior drept - surprizi diagnosticr . . .111Madalina G eorgiana Mitrea, Nicoleta FiLiD

15. Sindrom Turner - prezentare de caz gi mini,review al literaturiidespecialitate... .... n5Oana Milwela Teodor , Luminiga Nicol"eta Cima, Simona Fica

16. Anemie, purpuri. gi sindrom nefritic la un pacient adultcuinfeclievHC. ....132Carmen Oheanu, Bogdan Obriscd, Gener Ismail

17. Comportamentul 9i evolulia bolilor autoimune hepaticeinsindromulde overlap.... ........I41,Delia,Cristina Angel.escu, Alexandra lonigd, Nicolaie Tud.or

18. Un copil cu lupus eritematos sistemic ai sindrom cushing iatrogen. . 14gBianca Andreea Voiculescu, Alexis Virgil Cochino

19. Patologia neoplazici maligni: adesea clinic silenlioasi . . . . 15gMaria-Andra Cimpoey, SilviuMarian Dinu, Cristina Ditescu Rdd"oi

1. MilirterapirAlina Mihalacl

W-

lntroducerr

Terapia bioflamatorii crorqi bolile inflanriscuri. in litergi extrapulmorrapie biologiciberculoase late

Prezentare

Pacienta in rla la noxe inhanari (TB) sau c

la Institutul Natuse rar5. nepr(

,si scidere poniIstoric medi

2013, pentru ctrexat gi sulfasr

nie 7014 este Imumab, motivprocedura de stiv anamneza d

culozi pulmon:

Is pJBpuBls Bf,rf,eJol erJBJborpEJ ,crurlo ueruBxe ,p,L1lce preuorulnd Bzolnf,4eqnl op zBJ un nf, lJBluoJ lenluale un pur.trrd ElBrlelop BZeuurBuE Arlaedse.r '(tgtt) otuatel esBolnrraqnl rerlca;ul le Eurueerrs ap ernpaco.rd'etSolorerunal ep Bf,rurlJ u1 'pzeenlce;e as eJBf, nJluad nrloru 'qeurnru-llepe nc errSolorQ |alderer ee.rarjrur areJoprsuol uI Etenl atsa yIOZ olu-nl ul 'Arlef,r;ruures cr8olorq r$ rrurlc sundset E.IEJ

,EurzBlBsBJIns r$ texe;l-oleur nc ;oserdnsounurr luaureleJl lerirur lBnlf,eJa ? aJBf, nrlued ,2.IOZ

rBur ul Eartrzodoras pproteruneJ gtrJtrB ep crlsouSerc 'leJrpaur JrJolsI'lunl 9 elaurrrln q 3l tI ep Elerapuod a.reppcs l$

Eiualadeur 'eulnlcou nie.rrdsurr) ,pttztl oruelse ,pnnonpo.rdau EJBJ esnl

nrtued 'rl6e.rncng ',,EtsB51 snue1A1" arSolounau4 ep leuoriBN Intnlrlsul ?lgIOZ erunr u1 gturza.rd os 'gJ ep zeJ un nf, tnrsounr trBtuor nes (ga) preu-orulnd Ezoln3Jaqnt ap alBuosrad eluaperotuB prg; ,llrotelequl exou BI EI-euorsalord ereundxa e.re,; 'e.reoteurnJeu 'rue ap 19 ep EtsJgA ul EtuelcBcl

crurlc zec ueluozold

'rarde.rel nrerirur Eelureur alualel eseolnJJaq-n1 rerjce;ul IB tJaJoJ Suruae.rcs rnun ejuetrodurr rf,re ep ,pcr8olorq erder-ef pzeaztlt)n ec riuerced e1 'aleurruasrp aruroJ ArsnlJur ,preuourlnderlxe r$

greuorulnd FzolnoJaqnt ap r.rnzeJ elet.roder lso; ne EJntBJetrl uI .rJnJsrJ

ap grtsdtl olse nu Bletsef,e BaJBzrlDn.rep 'aleurtsetul JlJoteruegur elloq rS

ectleodollluB ellllPuods'gplolerunoJ Elrrue tunrerd'ocruoJf, rrJolEruBIJ'ul IIoq roun IntuauretBrt ul Ere Enou o pturzerder pcr8olorq erde;al

arecnpollul

Ilsut fng ollrBrtlurnq uEJalS'nrsaor]g uorureC,aqrelerlll,^{ €u llv

FclFololq olderelnc Pluolced o e| P)elllN

.1,

891

8tr

IbI'

7.€r

9ZI

III'

901

""""'E

'ueSo.rler Surr

etr]l

rlnF

[Jn]eralrl lr

Pf,I]:

JelnJse-\ tu;

96"'uD1u12 D rlJrl{ ril :"-.;h'

68 ' ' 'iarrlselq ruE

ep saJxe nJ E

eItu

elle.raua8 a

E8

Cazuriclinice pentru biblioteca studentului la medicina

test QuantiferonTB. in condiliile unui rezultat negativ al acestui scree.ning (fnrn identificare contact TB, asimptomatic si examen fizic pulmo-nar normal, radiografie toracic[ standard f[r[ opacit[ti patologice, test

QuantiferonTB negativ), este initiatd terapia cu adalimumab (40 mg scla 2 siptam6.ni), cu rispuns net favorabil al simptomatologiei articula-re gi al markerilor de inflamalie sistemica. ins[, opt luni mai tArziu (fe-

bruarie 7075), pacienta dezvolta hipoacuzie bilaterah, reactie adversaneobiqnuiti a terapiei biologice cu adalimumab (incidenta mai micd de1/1001), motiv pentru care aceast[ terapie este sistat[, fiind reluat[ tera-pia cu metotrexat.

i.r u..rt context, pacienta efectueazi si un examen radiologic toracicstandard care evidenfiazl un sindrom interstilial pulmonar bilateral detip micronodular, mai exprimat la nivelul cAmpurilor pulmonare superi-oare. Reluarea anamnezei permite identificarea unei usoare scaderi pon.derale neintenfionale (trei kilograme de.a lungul a trei luni), in condiliide stare generala bun[, afebrilitate, apetit conservat si absenla unor simp-tome de apel revelatoare ale unei alte patologii.

Examenul computer tomograf (CT) toracic (de inalti rezolutie) Ei ab.dominal superior confirml prezenta sindromului interstigial de tip micro-nodular cu dispozilie aleatorie (atAt centropulmonar, cAt gi subpleural) sirelativa crufare a zonelor bazale pulmonare; in plus, identifici adenopa-tii mediastinale bilateral 9i abdominale (la nivelul hilului hepatic).

Ipotezele diagnostice la acel moment au inclus: determiniri pulmona.re qi ganglionare in cadrul artritei reumatoide (pugin probabile in contex.tul evoluliei favorabile a simptomatologiei articulare gi a inflamatiei sis.temice sub tratament cu antagonist TNF-alfa); miliari TB la pacientl intratament imunosupresor (test ITBL negativ la initierea terapiei; posibi-ld in contextul unei infeclii recente cu Mycobacterium tuberculosis); carci-nomatozS. pulmonari (ferl semne de apel pentru localizarea tumorii pri-mare); sarcoidozi tip II radiologic (asociere rari. a doua boli inflamatoriisistemice; ACS crescut); limfom (afectarea parenchimatoasb. pulmonar[de tip miliar este rarisimi).

Pacienta se mentine asimptomatica respirator, ins[ scaderea ponde-rala lenta continue. Pacienta opteaza pentru temporizarea unor pro-ceduri diagnostice ale leziunilor pulmonare gi limfoganglionare. Douiluni mai tarziu (martie 7015) efectueaze un nou examen CT tora-cic care evidengiazi cregterea densitltii si a dimensiunilor leziunilor

micronodularetinale si hilare

in absentagia articuiara s

o interventie .adenopatiei higic al piesei tle

cu prezenta de

centra15.". ExanPCR) efectuat

1

acid-aicoolo-re:

La acest moreste pozitir'. Ermicroscopie -.i.

La evaluareibrih, normopcclinic este anodsindrom inflanvertazei serice (

grafic HM/2AvAnd in r-ei

nostice mai sus

care a evidentiamoderate cantitrabile. Lavajul t'

lBurrou alnlel op lBtot rEunu un ErrJrtuepl rEloe^lBorluo.rq InfB^E-I .al\qDr

'o14xa aPuot u! attDrahot"Q asant"l nqs atpp runftalp"tpl'qlellupl etgJapo111

esBosnruo.tes ilieJf,es (leJalBIIq zn;rp crlrsuo.rq lcadse un ]BrjuepJ^a E aJBJ

'rrdocsoquoJqoJgrJ reun €oJBnlJeJo srJep e-s 'aleuoriuour sns reur ef,rlsou-8erp alazelodr rd cr8olorpe.r 'cr8o1orq ,rrurlc

lnlxetuof, arepel ul pug^Vnlle8au etsa 7/1611-1 rr;er8

'otBruorf, oumur prder Intsel' aur/ n BZ- g I,NA' 1ut/n 7 g) acrres rezBue^-uof,-ursuelor8ue E EInJSaJJ eJBolBA o r$ luel;odrur roleruel]ur ruoJpurstuaurler'rr3o1org 'lBJatEIIq auza18 ep eljrl.re pugldaoxe ,urpoue rtsa lrurlf,

InueuBXE 'Q-/84 g7 Elerodror ESEru ep ecrpur) Eyerapuodoruf,ou ,Elpq

-e;e 'punq glereua8 eJels :ElelsuoJ es EJlsEou eJrurlJ urp eeJenlele €-I'gJnllnJ ut '.rot.rel1n 't$ atdorsorctur

u1 nBe8au alsa ratnds IB )g nltuad rrSolouatceq Inueurexg nrtrzod alse

(gluorejltuenS) gseolnlreqnt erice;ur ntluad Intsat 'tuaurour tsef,E e.I' (s rs olnt n qnj um r,a p D qor tyq 51qy nE s Uwg-1luersr

z er-olo orle-prf, B

IIIceq ap arBrlJrtuopl E;EJ) mte8eu lso; e ersdolq ep Bserd ad tenlraJa (UCa'ues1aap1qar7 nrror;) rlro) IrlBq n.rtuad orSoloualceq InueuBxg

.,,plerluar

EZoJf,au nl elaun'sueq8uel etealtnurtlnur acrlue8r8 elnlet ap eiuazard ncaprollerlde erueolnueJ8 aseoreu;nu" ezeriuepl.r.e arsdorq ep raseld 1e cr8-ololedotsrq Inuaurexg 'rrlsou8elp do:s ur 'ecrledail arellg rarledouape

Inla^ru e1 ap arsdolq ,rlrcedsat 'pcrdocso.redel glecrS.rnlqc ariuen.ralur ogldecce eluatced eJef, ur lxeluoo '.trsa.r8ord ezeanluaJJe as EJelnf,rlte er8-ololeuoldrurs 'eproteruneJ ralrJue E ef,BtrrJO rrderel raun eiuasqe ul

'(t 'atA) acrledeq arellg rS aleun,serparu rolllredouepe IE Jeuoriets tredse nJ 'aJeuorulnd arelnpouoJlrru

1 ern6;1

pcr0olorq erdeLel nc pluerced o El prutltl 'L

Jolrunrzal follL::-,r r :.

-BJot IC LreLuE\:

EnoC 'a:euorlF;-::-o.rd .roun EJJ€:r;:'-apuod errrLrEls !.

p-reuotulnd tssErrrr: *rrrotBrueljul lFi ?.'

,trd ttrorunl e3ll:: r- .

-tc.rec !(srsoln)r? i.i'. -'-'lQ]sod lratde:a: :r-ul gluaned El g i 't

-srs rerieruel]ur : ..

-xeluoJ uI 311.1tr. ---euourlnd I-TELII-.-- : :

'(cnudaq .r- -

+douape Elr-tirL:::.tS (1e;na1d.}-rs rs -: -

-oJrrru dn ap li.- -::-qe t$ (atinlLr::r :;-- ::

-druts Joun Eli.-: a -:::

llilpuo: ur '(.'-r'.' :-uod rrepB:s :::: , ::-tredns efELrr,r',-- -.: .

eP IElerEIlq rt'r* '--'

JIJEJOI )IbOl,i,t'.' : - --.

-Bret EtBnlar pu1l.

ap El]ru IEtu trl*:--

PSJAAPE alllEfi ''=-,

-aj) nrz-rgt rBLu rlir-.'

-EInJrl.rE raiSop:r,-cs 8ru Ot) qelurlllii1se1 'err8o1o1ed rrq-

-ourlnd f, IzIJ ueLu'"-' :-aoJls rnlsesB IE -\il

Cazuriclinice pentru biblioteca studentului la medicina

cu citologie diferenliah cu 760/o limfocite (valori normale < l3%) si lTVo

neutrofile (valori normale < 3o/o). Fere celule tumorale, fere identificarede BAAR (coloratia Ziehl-Neelsen), flord microbiani sau elemente fun-gice. Examenul de spute prelevati dup5. bronhoscopie este negativ pen-tru BAAR.

Efectuarea de noi secfiuni ale blocului de parafini (biopsia gangli.onarl) si examinarea microscopicl cu coloralie auramind.rodamin[evidengiazi 2 BAAR/300 de cAmpuri.

Evolulia leziunilor pulmonare sub tratament imunosupresor, poziti.varea testului Quantiferon TB, aspectul histopatologic al piesei de bi.opsie ganglionar[, identificarea BAAR la examenul microscopic al pie-sei de biopsie au contribuit la suslinerea diagnosticului de tuberculozimiliar[.

A fost iniliati terapia antituberculoasa strict supravegheati, regim I(caz nou), cu administrare zilnici a patru antituberculoase, in doze ajus-

tate pentru greutate, cu toleranla clinice qi biologic[ bun[.Agravarea simptomatologiei articulare, in lipsa unei terapii de fond

eficace, a impus asocierea la metotrexat a corticoterapiei sistemice inpuls-terapie.

Evolugia clinice gi radiologica (in absenga unor crirerii bacteriologicede urm[rire) a fost favorabild, cu disparigia asteniei fizice, cre$tere ponde.rale de 2 kg dup[ 2luni gi remisiune radiologicdcurestitutio adintegrum(CT) la 6 luni. Terapia antituberculoasi a fost continuatd pan[ la B luni,luind in considerare statusul de imunodepresie din cauza afecgiunii in-flamatorii sistemice gi a terapiei imunosupresoare (Fig. 2).

Discu!ii

Rolul central al factorului de necrozd tumorali (TNF-alfa) in iniliereagi/sau perpetuarea procesului inflamator in artrita reumatoidl, boalaCrohn sau alte boli inflamatorii cronice a fost demonstrat in experimen-te in uitro gi in situ2.

Adalimumab este un anticorp monoclonal, complet umanizat, tip IgG1, specific impotriva TNF-alfa, care nu se leagd de alte citokine. Se ad.ministreazi subcutanat, scade producqia de metaloproteinaze circulante,

frAneazI actir-i

atat in circularTNF-alfa jo

va diferitelor napS.rarea ce1ul,

se sunt dezorg:

riei tuberculoaLa debutul

tarea monocittlare (prima 1in

precum induc,ne, recrutareauni cu intert-e

oxid nitric sinrbactericid asup

le murine, neusintazei si reactTNF-alfa se nuListeria monoc\

qi Mlcobacteririn SUA, in

17 cazuri de rrmumab pentrlpacienli-anil-.

?l op dLun ep le^.rolur un EtBr€ errurll Ilpnrs ulp atBC 'rrlue-Iiuelf,Ed

00I EI Z0'0 ep EtBr o nl tuale^lqre 'eproleurner gtrrue nrtuad q€unru-llepe nc riele.rt rar BI rue.riuar:ed ZZS'AL BI Ezolnrraqnl ep :.:nzar LIeterrJrtuopl 1so; nE 'SOOZ erunr rS ZOOZ arrqurof,op ertul ,VnS ul

' rr,. f

rs olnr r"a qni um nxrrq or(y.ry r $

'dds sn::oro1dr"l3 ''dds sn11fit"a4sy ''dds uursqdols[g 'saua&o]{.touou-L Dlra$r1\untrqln DpryuDC nr roilliralur B BtnJsarc eiuopr:ur Elgurnu os BJIE-CNJeP rollJollqlqul alB eJePunras elatf,e;e erluild 'rrgJ BarelrlreeJ rd rezetursf,J.T]JU P]XO IOISAJdX3 BO-IEPEf,S BI Ef,NP B]IB.CNI EEJ€Z]IBJ]NEU 'AUT;NTU A1

-apotrr e1 'o,,o(srso1nuaqni unrrapDqn[yq) qro; ]nlnpBq etdnse p]rlrolrBqlJaJa nf, rsndruoc 'rrurpeturelur uaSo.rlru ap J^llJEeJ r$ Ezelurs JrJlru prxogcnpo;d Es olelf,aJur ala8e;o.rteur BzeelnurDs ,eturueS-uoJe;Jelur nf, Eun-a.rdrug 'EJiB-CNI 's,lJ Jolalnlac e rS rolalrco8e; EerBArlJE rs eaJetnllel ,eu

-nrzepe ep JolalnJeloru rarsa.rdxe €aJttrlrJey 'lezoldode BaJeJnpur tunrerd'runrlle aldrrlnru o-rB eJEf, 'EJIB-CNJ Etelf,es (a;e;pde ep arurl eurrd) a.re1

-oe^lB a1aEelo.rrei4 'epl:l.ralreq lnlJaJe ur 'rotrrtln ,rS rolalrcouoru BoJEI-nlreJ ug leriuasa atsa BJIE.JNl 'nlatceqorrur nJ rarjre;ur Inlnqrp u-I

'e,plelirelur erJEurluostp IeJtsE pugrgdr'aseolncraqnl rarJ-atreqof,rur BeJBllo^zap Etirull e ep apqedelur puir; ,atezrue8;ozep luns es

-eolnJJaqnt eseoteutolnuer3 olrJntJnlts ,pretrcgap atse EJBInlec ea;e-rpde

'EJIB'CNJ eluasqu uI 'llJalleqoJlur Arsnlf,ur 'arusrue8rooJJrur lolatrJaJrp B^-r-nodu1 rapze8 E punurr erirato.rd u1luetrodrul ior un greoi e11e.g511

'relerlours reu€rguraur Inle^ru ei r$ rge ,arielnc.nr ul tglu'nrotetuel;urord eur{olrr ap ericnpo.rd rS glerlatopue earelrtl€ EzeeugJj

7 ern611

por0olorq arderel nr pluerced o el pletlrt\ L

'alueln:l: ::: -. r,-PE eS 'Jrrr>-r'_ . :_

31 dll 'lE:I,.,-. .* - -..

-uaruttadxa ul r::--:BIBoq 'Eploreru'.:.:earatltur ul (P:rll: - j -\;

', - j-

-ut truntira;" "-,- . '

'lunl g e1 vLrtJ ..unt8alu pD otil'.- -:-apuod eJelsalr ':- :

a:t3o1ou:r.-P.r ---

uI eJlruelsls It. _-. 1- lpuo1 rp rrJp.r -

-

-snfe ezop LII ':.. '

1 ur8ar 'f lP - ::-

Ezolnf,leqllt r:-ard;eJlt1 r-

-

-lq JP l::r1-. -

-tltzod 'rcr..r -L: r

plrrruEPol-ELl nL _

-llSueF etsdoLq' 1-.

-uad nrleSou Jl:r .'

-unj JluJrUJlJ l]P. .

rrEJrJr-]urP! ErEJ ')o/oZl Is (/o[ | r. alet:..

Cazuri clinice pentru biblioteca studentului la medicina

iniqierea terapiei biologice pin[ la diagnosticul de tuberculozi cu o me.diani situatd intre 4 gi 6 luni. De asemenea, a fost raportate o relalie de.pendentd de dozn/durata terapiei in ceea ce privegte probabilitatea de re-activare a tuberculo ze7r5,r6.

Introducerea terapiei biologice a fost asociati cu o cre$tere a ratei dereactivare a TB. Pacienlii cu artritl reumatoidl care necesiti terapie cuantagonisti TNF-alfa sunt de 1.,6.25,2 ori mai expugi riscului de a dezvol-ta TB, comparativ cu cei care nu primesc aceastS" terapie. Riscul de reac.tivare a tuberculozei este, insi, dependent atAt de aria geografici, cAt gi

de tipul de antagonist antijfNF.alfa folosit17.

Anterior inilierii terapiei biologice, paciengii trebuie evaluali pen-tru depistarea tuberculozei active sau a infecliei tuberculoase latente(ITBL). Aceasta presupune un control medical (informalii despre ante-cedente privind tuberculoza, contacte cu persoane cu tuberculozi acti-v5., tratament imunosupresor anterior/actual), examen clinic, radiogra-fie toracicl standard gi teste de depistare a infecgiei tuberculoase latente[intradermoreacfia la tuberculine (IDR) sau Quantiferon TB]. Tubercu-loza pulmonar[ impune inilierea terapiei antituberculoase Ei temporiza.rea terapiei biologice, in mod ideal pini Ia {inalizarea acesteia. in cazuldepistirii ITBL, paciengii necesiti chimioprofilaxie, cu un antitubercu.los major (in mod uzual izoniazidl) in general pentru o perioad[ de 9luni, in administrare zilnici.

Concluzii

in concluzie, cazul prezentat pune in lumin[ o complicagie severi a te-rapiei cu antagonigti de TNF-alfa;i anume tuberculoza miliara, apirutala distanll de la inilierea terapiei biologice, la o pacient[ care nu prezen-ta infecfie latenti tuberculoasi la debutul terapiei.

Diagnosticul de certitudine a fost dificil in contextul unei simptoma.tologii nespecifice, imaginii radiologice gi tabloului biologic care permi.teau mai multe diagnostice diferenliale gi a unei paciente care a acceptatcu dificultate/tardiv efectuarea de proceduri invazive.

Avand in vedere prevalenla crescuti. a tuberculozei in fara noastri,a riscului crescut de transformare a infecliei latente in boala in cazul

terapiei biologtuberculoase I

urmlrirea rigtvelatoare de trcind in cursul

K&b$$wgrafirl. http://wwu,-<

Information,

2. Lorenz H.M..

Res 7002;4 (

3. Patricia Hida

ral asociada

tio,2010,50.

4. Szatmary Z.'1999; 46,25'

5. Rojas-Villdrral

losis en pacie

en un 6rea er

6. Jacobs M., Ma

to Mycobacte

transplantati

7. Balcewitz-Sabl

bacterium tu

TNFRZ, resu

8. NakelchikM..infliximab.,A

9.'Wagner T.E.,

culosis enterinecrosis-a inl

10. Flesch 1.E., K

hibition bv gz

actir.e nitroge

11. Mohan \'.P..

host immune

mited patholr

.ggL7BI,69 t1gg7 unurul patq .d8oloqred parnu-ll ro} olol elgrssod :slsolnf,Jeqnl luatsrsred cruorql ur esuodse.r eunurur lsoquo B rotreJ srsorJeu rotunt Jo stJalJE 'le ]e '') nL ''V.O e8uecg .AA uer{oy[ .II

. 'B-€IZt. t6g tI66T unruu\ lralu1 .sererpeurretur ueSortru e,r.nce

-eJ Jo elor :se8egdorceu ,ltorJeur auoq pete^rtJt.uoJoJrelur BururBS .(q uou1q11

-ur r1u,ror8 lerretceqocLtu ur pe^lo ur susruBr{f,ay{ .H.s uuBru]nB) ,.a'I qlsalc .0I.6.19 tZil :Z00Zpaw I urv .ro]tqtqur E.srsorf,eu

Journl E qll4d ]uarulBeJ] JOUB esEeslp s(uI{oJO st SutperenbsEur srlrrelue srsolnJ.rognt urnrretceqoc.,i.l4 jo uollBqrer€xg 's'[.{qesn11 '.5'g [qesng ,.E.1 teu3e26 .6

.

B L :zil :2002 pawf urv .qBurxrlJur

r{t1nA tueur}Be4 reUB srsouseldotslq Jo uortB^rrceeg 'g'[ our8uelal ''y{ ]lqllelBN .B

' b. g egz

: I 9I

I g 66 I punluul 1 .eqd1e-g511

;o uon*.orrjeur ur Surllnsar, ZUC NI

'o oseeleJ Lq sa8rqdorceur ]sog;o srsoldode sepela srsolnlJegnt urnrJa]tBq

-ocLlal crueSoqrr4 'C'H ploureU 'i'H pleJuro) ''[ eure;1 '';'yrq elsurlqes-z]r^\erlBg .l.

bI.I06'08 :0002 tsaftul qp-I .uorlelueldsuert

.ttorruur euoq dq ef,rur luertrrlep-CNJ ur uouf,eJur C3g sr^oq unrratceqoc,!{ olesuodser tsor{ enr}Jejep }o uonf,eJJoC 'lB te 'N u,r\org ''111'141 ouuetn{ ''J I sqoref .9

'L.6;I:LZtLOOZ 'Drtp?utotg lo8satr 1a eued e1 a1e.r.? :Bf,rurepua €ere un ue

BJIE leJotunt srsorf,eu ap JotrEJ 1ep selsruoS€tue uor sopeler] seluerced uo srsol

-nrraqnJ'1e re ''g elnlBJA[ ''y seuo4 ''U Bpeurd ''3 olapn8y ''y e8euelylgsetog .g

'99'L9Z,9b t666r

nusol4oay 'sloedse lecr8olorq+elnlelou:E4otf,EJ srsorceu JouJnI..Z l,reurtrzg.g

og'oro7'ot|-catu1 'aptowurneJ srtrrue uol atuerf,ed un ue ,qeurnulrlepB uol EpErJosE IBJ-nayd srsolncreqnJ 'zerr?rtnC u1trey{ urnf'rue,reqcg e8rof ,o81ep]H Brlrr]ecl .t

'tZS.tIS ,19 '1ddng) t, t7gg7 sag

sltlrlqi,rv'serdereql Surle8rer.e-{Nl ro} sa.r.rlcadsra4 'X'[ ueple; ,.yrq.p1 zuerol .7

lpd'OlB0 gO0 0 gClA./I Bt00O/uetunq/uorlBruroJuI *trnpord*-Xy4E/.fuerqrl-tuerunrop/Og-or/scop/ne.edorne'erue.^\n\r //.d)lq

.I

ex&Exffiexxqxg

'acrSolorq rerderel Insrnr uI pugo-rro ElElrBtuor rJ puEtnd EsBolnrreqnt BriraJur ,pzolncraqnt ep aJBolBIe^-aJ

llqlsod elBJeue8 r$ ruolerrdser larSololeuoldrurs B BseoJnErJ BalrJgtuJn'lor;et1n 'rS (arxep;o;dorulrrlo) EtatseJe lntueruelBlt

,atualel eseolnJJeqnlrarire;ur E gnrtf,B BerBtsrdep eundur es ,e;1e-g511.ftue n: ecrSolorq rard€rel

gcrOolorq ordelol no ptuorced 0 el plerltl l 'L

inzBf, uI EIBoq u[ 31r

'grlseou BJBj uI rlzo'4.!

lEldaf,JB B eJBf, aluaE

4ruJed oJBJ Jr8olorq-Buroldurrs reun Irux

.uaza;d nu aJEJ Eluar

ErnJgdB 'Ererllur ezol-el B EJaAes erlE3rldu

6 eP EPBorred o ruJ-n)JaqnlrluE un nf, I

InzBl uI 'eralsaJB ear

-BzrJoduel rs asBoln:-n3raqnJ'[gl uora_Ir

atuatBl esEolnf,raqnr-erSorper 'rrurlc uau-r1f,8 gzolnf,r3qru rD-aluB erdsaP lpeuJoeluelel asBoln)rerlll-ued rienlB.\e aln(Fr

r$ tgc 'p:r;e:8oa8 q.l.Ber 3P Inf,srx qdBr

lo zeP B eP rnlnf,s.rr r

n) erdBrst EIseJou a

eP IaIEJ B aJelsalf, o

-er 3P BelBrrlrqBqord-ep eriElar o EtBl.rodr-eur o nJ 9zolnsraqn

Cazuri clinice pentru biblioteca studentului la medicind

12' Bresnihan B., Cunnane G. Infection complications associated with the use ofbiologic agents. Rheum Dis Cl.in North Am.2003;29:185.702.

13. Dukes C. Infectious complications of treatment with biologic agents. Curr OpinRheumarol. 20 0 4 ;16'39 3 -8.

14. Schiff M.H., Burmester G.R., Kent J.D., Pangan A.L., Kupper H., FitzpatrickS.B., et al. Safety analyses of adalimumab (HUMIRA) in global clinical trialsand US pos?marketing surveillance of patients with rheumatoid arthritis. AnnRheum Dts 2006;65 : 889.94.

15. Keane J. TNF.blocking agents and tuberculosis: new drugs illuminate an oldtopic. Rheum atol.o gy 70 05 ;4 4,7 14.70.

16. Humira (package insert). Chicago, lL: Abbott Laboratories; December 2002.

Available from: http'//www.fda.govlc der/for/label/2007/adalabb12310ZLB.htm.

17. Martina Sester, Dragog Bumbacea, Raquel Duarte and Christoph Lange. TBin the immunocompromised host, European Respiratory monograph. Tuber.

cul o si s, 7017,231.232.

2. InstlaunpMaria-Andra C

Neagu, Reqid t

lntroducerr

Tiomboemlcularl majorl.cazuri de tromtreime se coml

Cauzele pri1. Leziune par

2. Staz[ venocardiaci.3. Modificari r

tor, neoplasm.Sindromul'

z[ de mortalitzembolism ven<

cancet'. Creqtr

cientului cu tuvate a trombot

Glioblastonrea OMS). Pes

primare, derivrcazienilor din r

intre 0,{ gi 3,4blastom de centorial, insi ratrticul este in ge

virsta de 40 d

Erjlazar BI EZEaledB es EJEp etseJf, EeJInieIABJdng 'otue ap Ot ap EtsJg^

gdnp rierlrsou8erp Jolor Inzer ul leroads u1 'teuaza; leraue8 ul atse inJll-sou8or4 'e,roonuepl mleturxordt luns alnierne;dns ep elelBJ Esul 'lerrol,uete.rdns urotselqorlS nc rac rgrep lreult JEru ar; BS purt laqorar ap urotselq-or13 no lliuarce4'EurotsulqollS ap alrrnzel eteot orturp "/ol'e

rS p'g arrul:rilnpe e1 rer arede srurrel ep Inuols€lqolC 'rueqrn Inrpau ulp rolluelzBr,nBr lnpugJ ul gtnrsoJr atsa eiuaprcul 'a1er13 elalnleJ ulp atEAIJep 'ereruudluns eterrlsou8erp LuotsBIqoIIS ap altrnzer eltulp %06 atsod '(gyqg eer-err;rse1c) solJeu rnlnurolsrs B EJournt o else urJoJlllnur InruotsBIqoIIC

'rlf,lzEldoeu ljuarced BI soue^ Inlntuslloquleogruorl E El€^aape BrxBlr;ord gluetrodrur elsa 'Beert eC 'EuBIIEtu EJorunt nJ Inlntualf,,ed eererryqeln8eo:radpl ep Eteulru.retap atsa InlnJSIr earelSe.r3 'rraf,u€f,

nc .royiuaped lnzer ul lerlplr IEru lro L-, ep ersa (AEI) souol urslloque,oqruort un rJaJns E ap Inrsr1 'rJclzeldoau lolliualrBd B atellleuour ep gz

-nE3 Bnop E alse (1n;ecuec nJ EtBIf,osB ezoqruorr) neessnot InutoJPuISurseldoau 'rol

,t.radotsod 'arete.rptqsap :lueln8eol-oPlnU Inlnlqlllt1re elt IrE]UIPoy\t 't'prBrPrBJ

gluercr;nsur'artualonodrtl'Err8unle.rd oJBzIIIqourI :ESEouoA Bzets'Z'aursneurnBrl 'elxouB :e1elar.red aunlzal 'I

:Z,^aoqf,rrn repBrr] tltp=, ul ateurnsu! tuns dA1 ele aledrcuud eiezneC

,.rruourlnd rusrlogruoogruoJl utrd gcrldruoJ es eurlaJl

o 'gueadorng Bounrun ulp (dAJ) gpun;ord gsBoual EzoqruoJt ep lrnzef,

ap eueorlnu 1'1 alsad ulp Er plere ecrSolonuaprda oletBq 'proferu ErBInr-selorprBr giua8.rn o glurzardar (dgJ) .reuorulnd lnuslloqruaogruor1

orocnporlul

nuof,Erq BrleuEC '1eun plSa{ 'n8ea51

urtuale7yrarpuy'nrotsnle1 EIaBqll,^{-EurlptpC'nsaodrur3 Brpuv-Errey{

rPugl tuorcBd un el

Flnce ouoleJtdsol Fiuolcrlnsu I 'z

-t"aqn1'gdetBouoru .r:,: :

91 'afiue1 tldotsrrq-'r :

'glz0ltzIqqEI€PE -,1''2002 rrqLua)rc :-r ;

PIo uB sleululnllr s41.,::

uuv'srtlJquE Prol?Luit:sIEIl] lErrurlr Ieqol; u

lcrrledzltg''g reddn-'1

ur4g t"m3'stua8e rr3or,:

; ,':-

Jo asn eql qll{\ pelEllt-s

F'10 Cazurr clinice pentru biblioteca studentului la medicina

chirurgicalS., urmatl de radioterapie gi chimioterapie. Glioblastomul me.tastazeazd. doar in cazuri excepfionaie5.

Din punct de vedere clinic, se caracterrzeazl. prin cregterea presiu.nii intracraniene, care determini urm[toarea simptomatologie: migre.ne, ataxie, vertij, diplopie, sincope frecvente gi crize asemS.nS.toare celordin epilepsiea.

Prezentarea cazului

Berbat in vArst[ de 77 ani se prezinti la Unitatea de Primiri Urgenge(UPU) in mai 7076 acuzitnd dispnee instalati de c6"teva zile, progresi,vi pAni la dispnee de repaus. Pacientul a fost diagnosticat in 2014 cuglioblastom de vermis tratat chirurgical, ulterior cu chimioterapie gi

Figura 1. Ritm sinusal, 120 bpm;ax QRS situat in cadranul l;complexe QRS normale; unde T negative in teritoriul infero-lateral.

radioterapie-care i s/a firof

l-a examen

de repaus, tqraluri ronflarde oxigen peTensiunea art

ECG reali:ax QRS siruar

T negatir"e inEcografia,

iractia de ejedilatate, apan

Echilibrulti hipoxemicinormocromicice este norrpulmonar si sli;ele u:uale a

enzimelor de