caz chirurgie an 4

8/17/2019 Caz Chirurgie an 4

1/5

Secţia: Chirurgie

Spitalul :Sfantul Constantin Brasov

Ο Date de identificare a pacientului:

Nume şi prenumele pacientului: H.F

cum preferă să i se spună: iti

v!rsta "#$ se%: &

data internării '(.)(.'()#$ data primului contact pe care l*aţi avut cu pacientul ''.)(.'()#

secţia unde e internat Chirurgie $ asistenta medicală care vă e mentor +onela

,nălţime-))./ greutate-01 2g temperatură- 1"3/ puls- ( 43min respiraţie- ''3min 5- )6(30( mmHg

Ο Date generale despre pacient:

motivele spitali7ării: stare generala alterata$greturi $ varsaturi $ durere in flancul drept si epigastru$ scaune

diareice$crampe a4dominale$meteorism

4oli recente: *

operaţii recente: *

alte pro4leme de sănătate 84oli$ malformaţii9: nu pre7inta

fumat: da număr de ţigări3 7i: '( de c!ţi ani fumea7ă: '#

alergii: alimentare: *

medicamentoase: *

alte alergii 8l!nă$ sintetice$ etc.9 *

Ο epere ale stării de sănătate:

;reutatea: normoponderal

apetit: normal inapetenţă selectivă pentru: *

greaţă: vărsături alimentare

dentiţie: carii: prote7ă totală

tegumente: temperatura normala culoare <

edeme: a4sente$ de tip * cu următoarele caractere dietă specială:

4alonare: 7gomote intestinale:

scaun: număr: consistenţă: +

foloseşte acasă la%ative: antidiareice

micţiuni3 7i: )( micţiuni3 noapte: " disurie nicturie enure7is $ alte modificări

urină hipercromă

) Se completea7ă la primul contact cu pacientul se completea7ă inclusiv folosind cuvintele pacientului ultimele " luni ultimele " luni


2/5

respiraţie: frecvenţă '' resp3min tip regulat

transpiraţii diurne

somn: număr de ore3 7i insomnii

capacitatea de a comunica: normală modificare

tul4urări de vor4ire au7 vedere preci7aţi care sunt

Ο ;radul de independenţă:

necesită rar ,nsoţitor $ se ,m4racă sigur$ se poate deplasa singur

,şi poate folosi mem4rele: superior st!ng superior drept inferior st!ng inferior drept

,şi efectuea7ă igiena personală: necesită a=utor temporar

Ο >ersonalitatea:

orientat temporo*spaţial datipul de personalitate: flegmatic

autopercepere: nemodificată de spitali7are

surse de stres: spitali7area vi7itele familiei perceperea viitorului

relaţia cu:

ceilalţi mem4rii ai familiei foarte 4una

cu ceilalţi pacienţi 4una

cu personalul sanitar 4una

nivel de educaţie: liceu ? studii superioare

gradul de igienă personală: crescut

Ο Diagnostic:

&edical: colecistita acuta

>ro4e de la4orator:

@%plorarea Aalori determinate Data c!nd valoarea

s*a normali7at

Aalori

normaleHemoglo4ina )1$' )'*)" g3dl

;licemie 0( (*))# mg3dl

ASH )6*1' '1$.)(.'()# 0*)'

ree '1

($#(

5cid uric 6$0 ').)(.'()# 1*#

Creatinina )$' ($"*)$1

mol 6 &E (*# &E

rocultura Negativ

Negativ

5mila7a serica 1) 1(*''( 3E


3/5

a. e%plorări radiologice: adiografie $ @cografie

4. investigaţii complementare @;c. medicaţie Diuretice $ Saruri cu citrat $ Saruri cu fosfati $ Colestiramina $ 5lgocalmin$ Ser fi7iologic

d. regim alimentar nu

D, G diagnostic de ,ngri=ire$ G o4iective$ + G intervenţii

). D, +ncapacitatea pacientului de a se alimenta datorita durerii manifestata prin greata si

varsaturi.

educerea durerii si echili4rarea hidro *electrolitica si nutritionala a pacientului.

+: proprii *5se7area la indemana a unui recipient curat 8daca apare voma9I

*>astrarea cavitatii 4ucale curateI

*Spri=inirea pacientului in timpul varsaturiiI

*5erisirea incaperii $ educarea pacientului sa foloseasca tehnici de rela%areI

*@valuam gradului de deshidratareI*4servam aspectul tegumentelor si mucoaselorI

*@%ploram preferintele pacientului asupra alimentelor permise si inter7iseI

*ecoltam sange pentru urmatoarele

anali7e:HE;$A.S.H$glicemir$uree$creatinina$acid

uric$electrofore7a$;$;>$urina pentru urocultura$materii fecale pentru

copropara7itologie.

delegate 5dministram medicamente prescrise de medic ,n F..I

gluco7a #J)(((ml$vit B)$B'$B".$Sco4util G 'fiole37iI>apaverină

G'fiole37iIStugeron G 't437i$ Kantac G 't437iI Dormicum G )t437i$ Diclofenac

G )t437i

'. D, 5lterarea echili4rului hidro*electrolitic datorita aportului insuficient de lichide si

pierderilor e%agerate prin varsaturi.

eechili4rare hidro*electrolitica.

+: proprii *&onitori7area aportului lichidianI

*5dministrarea de lichide oraleI

*5dministrarea de medicamente conform indicatiei si monitori7area

functiilor vitaleI

*5erisim incapereaI

*5=ut pacientul sa*si mentina tegumentele curate si uscateI

*Schim4am len=eria de pat si de corp$ len=erie usoara si comodaI

*Calculam 4ilantul ingesta e%ctreta pe '6h .

delegate 5dministrare de sco4util ) fiola 37i$metroclopramid ) fiola$papaverina )

fiola37i$gluco7a #J*)(((ml.

1. D, 5lterarea functiei respiratorii datorita an%ietatii manifestata prin neliniste $o4oseala


4/5

fi7ica si psihica .

>acientul sa pre7inte cai respiratorii li4ere si 4une.

+: proprii *>o7itionam pacientul in po7itie semise7anda pentru a putea favori7a

respiratiaI

*5erisim salonulI

*&onitori7area respiratieiI

*+nvatam pacientul tehnici de rela%are si e%ercitii de respiratieI

*>regatim pacientul fi7ic si psihic in vederea oricarei tehnici la care va fi

supus.

delegate 5dministrarea tratamentului indicat:metroclopramid $sco4util

$papaverina$dia7epam.

6. D, 5lterarea echili4rului hidro *electrolitic manifestata prin diaree si eliminarea urinara

insuficienta.

>acientul sa fie echili4rat electrolitic si nutritional.

+: proprii *5=uta pacientul sa isi efectue7e toaleta partiala $ insistand in regiunile

plicilor $ in spatiile interdigitale $ de cate ori este nevoieI

*Calculam 4ilant ingesta*e%cretaI

*@%plica pacientului importanta mentinerii tegumentelor si fanerelor curate si

integreI

*4sevam eliminarile si le notam in FI

*4servam aparitia primului scaun.

delegate ehidratare orala treptata $ la indicatia medicului .

#. D, 5lterarea mo4ilitatii cu incapacitatea pacientului de a se deplasa datorita durerii.

@valuarea mo4ilitatii pacientului si cresterea gradului de independenta

Com4aterea durerii

+: proprii *&o4ili7area si spri=inirea pacientului $ prevenirea escarelor I

*5sigurarea repausului la pat.

delegate 5dministrarea medicamentelor prescrise

". D, 5n%ietate datorita durerii.

educerea pana la disparitia durerii..


5/5

+: proprii *&onitori7area functiilor vitaleI

*+ncura=area pacientului I

*Spri=inirea pacientului sa*si infrunte teama I

*@%plicarea cu calm$folosind cuvinte simple a tuturor tehnicilor pentru a

evita starea de an%ietateI

*Folosirea tehnicilor de rela%are pentru a reduce teama$incura=area

pacientului sa comunice cat mai mult atat cu mem4rii familiei cat si cu

personalul medical$importanta respectarii tratamentului cu strictete.

delegate 5dministrarea medicatiei prescrise.

. D, Alterarea somnului cauzate de durere manifestata prin stari de

disconfort si insomnii.

Pacientul sa aiba un somn linistit si odihnitor.

+: proprii *5sigurarea unei poziţii comode în limita

posibilului;

- In timpul zilei să aibe un program recreativ;

- Aerisirea salonului;

- Observam si notam calitatea somnului;

- Asiguram leneria de pat si de corp curate si

confortabile.

delegate Administrarea de hismanal!scobutil!papaverina!zantac!diazepam

0. D,

+: proprii

delegate

/. D,

+: proprii

delegate

)(. D,

+: proprii

delegate

@valuare: Stare generala 4una $ pacientul nu pre7inta durere $ ritmul mictiunilor este regulat $ nu pre7intainsomnii$durerea a cedat . >acientul este echili4rat hidro*electrolitic si nu pre7inta de7echili4ru al

raportului ingesta3e%creta

caz chirurgie an 4

Documents