casus: kat met effusieve fip - ghent university · weefsels, of histopathologie op hoofdzakelijk...
TRANSCRIPT
UNIVERSITEIT GENT
FACULTEIT DIERGENEESKUNDE
Academiejaar 2015 – 2016
CASUS: KAT MET EFFUSIEVE FIP
Door
Maai ALBERS
Promotor: Prof. Dr. Dominique Paepe Klinische casusbespreking in het
Co-promotor: Dierenarts Eva Buresova kader van de Masterproef
© Maai Albers
Universiteit Gent, haar werknemers of studenten bieden geen enkele garantie met betrekking tot de
juistheid of volledigheid van de gegevens vervat in deze masterproef, noch dat de inhoud van deze
masterproef geen inbreuk uitmaakt op of aanleiding kan geven tot inbreuken op de rechten van
derden.
Universiteit Gent, haar werknemers of studenten aanvaarden geen aansprakelijkheid of
verantwoordelijkheid voor enig gebruik dat door iemand anders wordt gemaakt van de inhoud van de
masterproef, noch voor enig vertrouwen dat wordt gesteld in een advies of informatie vervat in de
masterproef.
UNIVERSITEIT GENT
FACULTEIT DIERGENEESKUNDE
Academiejaar 2015 – 2016
CASUS: KAT MET EFFUSIEVE FIP
Door
Maai ALBERS
Promotor: Prof. Dr. Dominique Paepe Klinische casusbespreking in het
Co-promotor: Dierenarts Eva Buresova kader van de Masterproef
© Maai Albers
VOORWOORD
Ik zou via deze weg allereerst mijn promotors, en in het bijzonder Dr. Dominique Paepe, willen
bedanken. Ze hebben mij uitstekend bijgestaan met grondige feedback en aanvullende informatie.
Daarnaast zou ik graag mijn ouders bedanken voor het nalezen van deze masterproef en voor de
steun, zowel financieel als moreel, gedurende mijn gehele opleiding. Tot slot ook nog dank aan mijn
partner en vrienden om deze masterproef na te lezen en steeds begripvol voor mij klaar te staan.
INHOUDSOPGAVE
Samenvatting ........................................................................................................................................... 1
Inleiding ................................................................................................................................................... 2
1. Etiologie ........................................................................................................................................... 2
2. Pathogenese ................................................................................................................................... 2
3. Epidemiologie .................................................................................................................................. 3
4. Symptomatologie ............................................................................................................................. 3
5. Diagnostiek ...................................................................................................................................... 5
5.1. Directe testen bestaande uit histopathologie en immunofluorescentie .................................... 6
5.2. Indirecte testen ......................................................................................................................... 6
5.2.1. Detecteren van FCoV ........................................................................................................ 6
5.2.2. Bloedonderzoek ................................................................................................................. 6
5.2.2.1. Hematologie ............................................................................................................... 6
5.2.2.2. Biochemie ................................................................................................................... 6
5.2.3. Analyse van de effusie ...................................................................................................... 7
5.2.4. Echografie.......................................................................................................................... 8
5.2.5. Alfa1-glycoproteine (AGP) ................................................................................................. 8
5.2.6. Rivaltatest .......................................................................................................................... 8
6. Prognose ......................................................................................................................................... 8
7. Therapie en preventie ...................................................................................................................... 9
Klinische casuïstiek ............................................................................................................................... 11
1. Signalement ................................................................................................................................... 11
2. Anamnese...................................................................................................................................... 11
3. Algemeen lichamelijk onderzoek ................................................................................................... 11
4. Probleemlijst .................................................................................................................................. 12
5. Differentiaal diagnose .................................................................................................................... 12
6. Diagnostisch plan .......................................................................................................................... 15
6.1. Bloedonderzoek ...................................................................................................................... 15
6.1.1. Hematologie .................................................................................................................... 15
6.1.2. Biochemie ........................................................................................................................ 17
6.2. Abdominale echografie met aanvullend abdominocentese .................................................... 17
6.3. Virologie .................................................................................................................................. 18
7. Behandeling ................................................................................................................................... 18
Bespreking ............................................................................................................................................. 19
Referenties ............................................................................................................................................ 23
Bijlagen .................................................................................................................................................. 29
1. Bijlage I. ......................................................................................................................................... 29
2. Bijlage II. ........................................................................................................................................ 30
1
SAMENVATTING
Feliene infectieuze peritonitis (FIP) werd voor het eerst opgemerkt in de jaren ’50 (Feldmann en
Jortner, 1964). In 1978 werd vervolgens een coronavirus als etiologisch agens voor deze aandoening
geïdentificeerd en sindsdien wordt de veroorzaker van FIP beschreven als het feliene infectieuze
peritonitis virus (FIPV) (Herrewegh et al., 1995).
Algemeen wordt aangenomen dat FIP een letale en immunopathologische ziekte is, die een mondiale
spreiding en een onvoorspelbaar voorkomen kent. Het is één van de belangrijkste infectieuze
oorzaken van sterfte bij katten. Ondanks dat er reeds veel onderzoek naar FIP gebeurd is, is de
pathogenese nog niet volledig opgehelderd en is er nog geen goed werkzaam vaccin ter preventie of
enige curatieve genezing van deze aandoening. Wel is geweten dat FIP veroorzaakt wordt door FIPV,
dat via mutaties binnenin de individuele kat ontstaat na een infectie met het feliene enterische
coronovairus (FECV). Door die mutaties kan het virus ook macrofagen infecteren, wat een snelle
systemische spreiding in de kat mogelijk maakt. Toch zal niet elke infectie met FECV tot het ontstaan
van FIPV leiden, noch zal elke ontwikkeling van FIPV tot FIP leiden. Dit laatste zal immers pas
plaatsvinden bij een zwakke cellulaire en tegelijk sterke humorale immuniteit via het ADEI-principe.
Indien de kat aldus FIP ontwikkelt, wordt het onderliggende mechanisme van de symptomen
gekenmerkt door enerzijds het ontstaan van vasculitis en anderzijds pyogranuloomvorming in
verschillende organen. FIP kan zich uiteindelijk veruiterlijken onder twee vormen, namelijk de meest
voorkomende natte vorm, en de minder frequent voorkomende droge vorm van FIP.
Vervolgens wordt in deze masterproef ook een casuïstiek besproken. De kattin in die casus vertoonde
typische tekenen van een natte FIP. Ze vertoonde ten eerste vage klachten als anorexie en lethargie,
die gepaard gingen met koorts, maar ze had ook een typerende abdominale distensie. Het
bloedonderzoek gaf vervolgens een beeld van chronische ontsteking aan, waarna de volgende stap
bestond uit echografie met aansluitend abdominocentese. De tekenen gevonden op echografisch
onderzoek konden geassocieerd worden met FIP en de bekomen peritoneale effusie leverde zowel
macro- als microscopisch verder bewijs voor deze aandoening. Een immunofluorescentie op het
bekomen peritoneaal vocht werd vervolgens uitgevoerd om de diagnose van FIP met grote zekerheid
te stellen. Omdat FIP een onvermijdelijk fatale afloop kent, werd de kat vervolgens geëuthanaseerd.
Samengevat is FIP een aandoening die vooral jonge raskatten treft in huishoudens met meerdere
katten. Het is niet eenvoudig om een definitieve diagnose van FIP te stellen. Voor de diagnosestelling
is het daarom aangewezen om een combinatie toe te passen van passend signalement, anamnese,
symptomen, afwijkingen op verder onderzoek en tenslotte via immunofluorescentie op effusies of
weefsels, of histopathologie op hoofdzakelijk post mortem biopten. Aangezien de ziekte tenslotte
onvermijdelijk tot sterfte leidt dienen de behandelingsopties, die momenteel ter beschikking zijn, dan
ook enkel om de levensduur te verlengen en de levenskwaliteit te verbeteren. De nadruk in de
bestrijding van FIP wordt daarom gelegd op de preventie ervan, met als doel het voorkomen van
infecties met FECV, waarbij hygiëne en sanering centraal staan.
Trefwoorden: abdominocentese – casuïstiek - FIP - letaal - immunofluorescentie.
2
INLEIDING
1. ETIOLOGIE
Het feliene coronavirus (FCoV) is een RNA virus met een envelop en kan onder 2 serotypes
voorkomen (Benetka et al., 2004; Kummrow et al., 2005; Rottier et al., 2005; Tekes et al., 2012;
Takano et al., 2015). Het serotype I vormt daarbij het merendeel met zo’n 70-90% (Benetka et al.,
2004; Kummrow et al., 2005; Soma et al., 2013). Het serotype II is dan weer een recombinant van het
type I feliene coronavirus met het caniene coronavirus (Dewerchin et al., 2006). Beide serotypes
kunnen vervolgens verder onderverdeeld worden in 2 biotypes, die virulentievarianten van elkaar
vormen, namelijk het feliene enterische coronavirus (FECV), dat hooguit een milde enteritis
veroorzaakt bij jonge kittens, en het feliene infectieuze peritonitis virus (FIPV), dat het letale feliene
infectieuze peritonitis (FIP) veroorzaakt (Vennema et al., 1998; Addie et al., 2003; Kipar et al., 2005;
Pedersen, 2009; Riemer et al., 2015).
2. PATHOGENESE
De meest aanvaarde hypothese omtrent het ontstaan van FIP is de “internal mutation theory” (Myrrha
et al., 2011; Harley et al., 2013; Pedersen, 2014b). Deze stelt dat FIPV ontstaat als mutatie uit FECV
binnen de besmette kat. Het is dan ook het FECV en niet het FIPV dat zich onderling tussen katten
verspreidt. FECV kent daarbij een horizontale transmissie met als belangrijkste besmettingsbron de
orale opname van, met feces gecontamineerde, partikels (Hartmann, 2005; Drechsler et al., 2011;
Tekes et al., 2012; Pedersen, 2014b). De uitscheiding van FECV kan plaatsvinden vanaf 1 week na
de besmetting en dit kan tot maanden duren, waarna het meestal intermitterend zal geschieden of
persisterend gedurende jaren (Addie et al., 2004; Hartmann, 2005; Pedersen et al., 2008; Pedersen,
2009). Het is bij dergelijke persisterende infectie dat de mutatie naar FIPV, binnen bepaalde
individuele katten, plaats kan vinden (Addie et al., 2004; Rottier et al., 2005; Haijema et al., 2007;
Pedersen, 2009; Chang et al., 2011). Door de mutatie verandert het tropisme van het virus van mature
intestinale epitheelcellen voor het FECV naar monocyten en macrofagen voor FIPV (Dewerchin et al.,
2005; Kipar et al., 2005; Rottier et al., 2005; Pedersen et al., 2012). Hierdoor blijft de infectie niet
langer beperkt tot de initieel geïnfecteerde cellen, maar kan een vlugge en systemische verspreiding
van het virus plaatsvinden (Meli et al., 2004; Kipar et al., 2010; Porter et al., 2014).
Of een kat vervolgens al dan niet FIP ontwikkelt hangt grotendeels af van de immuniteit van de kat. Zo
kan de celgemedieerde immuniteit bescherming bieden, terwijl de humorale immuniteit dit niet doet
(de Groot-Mijnes et al., 2005; Cornelissen et al., 2009; Pedersen, 2009). Meer nog, de humorale
immuniteit zou zelfs contraproductief werken via de “antibody dependent enhancement of infectivity”
(ADEI) (Pedersen, 2009; Takano et al., 2009). Hierbij zullen virussen, die geopsoniseerd worden door
specifieke antistoffen, macrofagen kunnen infecteren (Olsen et al., 1992; 1993; Pedersen, 1995;
2009). Concreet wordt dus gesteld dat katten met een zwakke cellulaire immuniteit en tegelijk een
sterke humorale immuniteit meer geneigd zijn om FIP te ontwikkelen, terwijl de katten met een sterke
cellulaire immuniteit mogelijks de ziekte helemaal niet doormaken (Pedersen, 1995).
3
Tenslotte zou FIPV mogelijks nog op een tweede manier aan de beschermende immuniteit van het
lichaam ontsnappen. FIPV inhibeert immers de expressie van virale proteïnen aan de
plasmamembraan van de geïnfecteerde monocyten, wat het virus kan beschermen tegen de
antistofafhankelijke en complementgemedieerde lyse (ADCML) (Cornelissen et al., 2009).
3. EPIDEMIOLOGIE
Aangezien FECV wereldwijd voorkomt, kent ook FIPV een mondiale spreiding (Drechsler et al., 2011;
Riemer et al., 2015). Wereldwijd blijken tot 90% van de kattenpopulaties seropositief te zijn voor
FECV. Toch zullen slechts 5-12% van die seropositieve katten FIP ontwikkelen (Foley et al.,1997;
Berg et al., 2005; Pedersen, 2009; Drechsler et al., 2011; Pedersen, 2014b).
Daar FIPV ontwikkelt vanuit FECV, zal elke factor die de vermenigvuldiging van FECV kan doen
toenemen, een risico vormen op het ontstaan van FIP (Pedersen, 2009). Deze risicofactoren zijn:
1) Plaatsen met een hoge densiteit aan katten met bijhorende hoge infectiedruk, zoals huishoudens
met meerdere katten, catteries en asielen (Pedersen et al., 2008; Pedersen, 2009; Golovko et al.,
2013; Pedersen, 2014a; Riemer et al., 2015).
2) Katten jonger dan 2 jaar met een piek in het voorkomen van FIP tussen de 6 en 12 maand
ouderdom (Benetka et al., 2004; Pedersen, 2009; Worthing et al., 2012; Riemer et al., 2015). Kittens
kennen immers een hogere replicatie en uitscheiding van FECV, waarna vanaf 6 maand een
geleidelijke immuniteit opgebouwd wordt (Pedersen et al., 2008; Pedersen, 2009).
3) Katten van het mannelijk geslacht, hoewel niet elke studie geslachtsverschillen opmerkte (Benetka
et al., 2004; Pedersen, 2009; Van Hamme et al., 2011; Riemer et al., 2015). Volgens Rohrbach et al.
(2001) zou intactheid ook een risicofactor zijn, hoewel Riemer et al. (2015) geen verschil opmerkte bij
castratie.
4) De coronavirustiter in de desbetreffende kat, die onder andere afhankelijk is van de
vermenigvuldigingsgraad binnen de kat (Poland et al., 1996; Foley et al., 1997; Hartmann, 2005;
Pedersen, 2009). Deze is vaak hoger bij de primaire infectie en bij kittens (Pedersen et al., 2008;
Vogel et al., 2010).
6) De genetische vatbaarheid van de kat waarbij sommige rassen, of beter bepaalde lijnen binnen die
rassen, gepredisponeerd zijn zoals de Burmees, Britse Korthaar, Abessijn, Bengaal, Ragdoll, Rex,
Birmaan, Pers… (Benetka et al., 2004; Pedersen, 2009; Worthing et al., 2012; Golovko et al., 2013).
Riemer et al. (2015) hebben echter geen rasverschillen, maar wel regio- en landverschillen
opgemerkt.
7) Immunosuppressie door onder andere het feliene immunodeficiëntie virus, het feliene leukemie
virus, corticosteroïden, stress, chirurgie, hospitalisatie, spenen, partus… (Hartmann, 2005; Rottier et
al., 2005; Pedersen, 2009; Golovoko et al., 2013; Riemer et al., 2015).
4. SYMPTOMATOLOGIE
De incubatieperiode varieert van enkele weken tot zelfs jaren, dewelke gelijkgesteld kan worden aan
de tijd die FIPV nodig heeft om te ontwikkelen vanuit FECV of de tijd nodig om van een subklinische
4
Figuur 1: pyogranulomen op pariëtale
en viscerale oppervlaktes, met
vergrote lymfeknopen, bij een kat met
FIP (Uit: Drechsler et al., 2011).
naar een klinische fase over te gaan (Hartmann, 2005; Pedersen, 2009; 2014b). Dergelijk subklinische
infecties blijven vaak beperkt tot de mesenteriale lymfeknopen (Legendre en Bartges, 2009;
Pedersen, 2009).
Wanneer er vervolgens symptomen optreden, kan dit onder twee vormen gebeuren, namelijk onder de
natte vorm en/of de droge vorm van FIP. De natte vorm komt het meest voor, hoewel er ook tussen-
en overgangsvormen bestaan (Berg et al., 2005; Hartmann, 2005; Addie et al., 2009; Pedersen, 2009;
Drechsler et al., 2011).
Het onderliggend mechanisme voor het optreden van de symptomen ligt enerzijds in de vascultis en
anderzijds in de pyogranuloomvorming (Pedersen, 2009; Drechsler et al., 2011). Om te beginnen blijft
de vasculitis meestal beperkt tot de kleinere venen met microscopisch een periveneus en circulair
infiltraat van monocyten en macrofagen en enkele neutrofielen en lymfocyten (Kipar et al., 1998). Dit
komt vooral voor in de venen van het peritoneum en de pleura, maar ook wat in het interstitium van
parenchymateuze organen (Weiss en Scott, 1981a). De vasculitis zou veroorzaakt worden door een
type III overgevoeligheidsreactie met de afzetting van immuuncomplexen in de venen, vooral ter
hoogte van bifurcaties, en vervolgens complementactivatie, wat tot schade aan de bloedvaten en
eventueel tot diffuse intravasale stolling leidt (Addie en Jarrett, 1990; Pedersen, 1995; Addie en
Jarrett, 1998; Paltrinieri et al., 1998; Hartmann, 2005). Recenter wordt gemeld dat bovenstaande
overgevoeligheidsreactie niet de primaire oorzaak is van de vasculitis, maar secundair is aan de
monocyten-geïnduceerde vasculitis (Kipar et al., 2006; Drechsler et al., 2011). De geïnfecteerde
macrofagen promoten immers de schade door te binden met complementfixerende antistoffen of
cytotoxische T-cellen, waarna de T-cellen op hun beurt
nog meer macrofagen aantrekken (Weiss en Scott,
1981a; Berg et al., 2005). Vervolgens gaan de
macrofagen degenereren met vrijstelling van de
gerepliceerde virussen en complementfactoren (Weiss
en Scott, 1981a). Op die manier ontstaat een vicieuze
cirkel van complementgemedieerde vasculaire schade
en zo een chemotactische respons, wat neutrofielen
aantrekt, die door vrijstelling van hun enzymes nog meer
bijdragen tot de schade (Kipar et al., 2005; Drechsler et
al., 2011). Naast de zojuist besproken vasculitis kan FIP
ook gekenmerkt worden door pyogranulomen, die uit wit,
granulair, inflammatoir exsudaat bestaan en in plaques
kunnen voorkomen op nieren, omentum, lever en milt
(Figuur 1) (Pedersen, 2009; Drechsler et al., 2011). Ook
darmen, lymfeknopen, pancreas, urineblaas, hart en
longen kunnen aangetast zijn (Drechsler et al., 2011).
Nu het onderliggend mechanisme van de symptomatologie gekend is, kan de klinische veruiterlijking
van FIP aangehaald worden. Deze begint meestal met een periode van vage en aspecifieke
symptomen, zoals algemene malaise en groeiachterstand bij jonge katten, anorexie, vermageren en
5
Figuur 2: matige abdominale distensie door
peritoneale effusie bij een kat met de natte vorm
van FIP (Uit: Drechsler et al., 2011).
fluctuerende koorts, die vaak meer dan 39.5°Celsius bedraagt en bovendien niet reageert op
antibiotica (Benetka et al., 2004; Hartmann, 2005; Pesteanu-Somogyi et al., 2006; Pedersen, 2009;
Worthing et al., 2012; Golovko et al., 2013). De koorts kan later wel normaliseren om dan terug op te
komen wanneer andere, orgaangebonden klinische symptomen verschijnen (Weiss en Scott, 1981b;
Hartmann, 2005; Pedersen, 2009). Naast de vage symptomen kan de vasculitis zorgen voor een
proteïnerijke effusie, wat zeer frequent tot de typische abdominale distensie bij de natte vorm van FIP
leidt (Figuur 2) (Hartmann, 2005; Kipar et al.,
2005; Pedersen, 2009; Lewis en O’Brien,
2010; Riemer et al., 2015; Takano et al.,
2015). De distensie voelt vaak deegachtig en
niet pijnlijk aan, waarbij een positieve
undulatieproef meestal uitgelokt kan worden
(Hartmann, 2005; Pedersen, 2009; Drechsler
et al., 2011). Ten gevolge van de abdominale
distensie kan er vervolgens dyspnee
ontstaan, maar dyspnee kan ook optreden,
omdat FIPV eveneens tot pleurale effusie kan
leiden (Pedersen, 2009). Die pleurale effusie
kan ook voor tachypnee en doffe hartgeluiden
bij auscultatie zorgen (Hartmann, 2005;
Drechsler et al., 2011).
Minder voorkomende symptomen zijn niezen, hypersalivatie en diarree (Gunn-Moore et al., 1998).
Ook manken is mogelijk door de gegeneraliseerde synovitis (Pedersen, 2009). Daarnaast kunnen bij
een effusieve vorm soms oculaire of neurologische symptomen optreden, maar deze komen vaker
voor bij een droge FIP (Pedersen, 2009). Uveïtis, abnormaal bewustzijn, ataxie en centraal vestibulair
syndroom komen daarbij het meest voor (Drechsler et al., 2011). Tenslotte kunnen katten, naast de
klinische tekenen rechtstreeks veroorzaakt door FIPV, ook symptomen van secundaire infecties
vertonen. De immuniteit is immers verlaagd door de erge depletie van “natural killer cells” en
regulatorische T-cellen (Pedersen, 2009; Vermeulen et al., 2013).
5. DIAGNOSTIEK
De diagnose van FIP is moeilijk door de aanwezigheid van vage en aspecifieke symptomen, door het
gebrek aan pathognomonische symptomen of laboratoriumafwijkingen, en door de lage sensitiviteit en
specificiteit van de meeste diagnostische middelen (Hartmann et al., 2003; Hartmann, 2005; Drechsler
et al., 2011; Giori et al., 2011; Riemer et al., 2015). De diagnose berust dan ook op een combinatie
van zowel het signalement, de anamnese, de klinische symptomen, het bloedonderzoek, de
cytologische en biochemische bevindingen van de effusie en specifieke testen (Addie et al., 2004;
Hartmann, 2005; Addie en Jarrett, 2006; Pedersen, 2009; 2014a). Er zijn voor de diagnose van FIP
zowel de meest betrouwbare en directe test, als aanvullende en indirecte testen beschreven
(Pedersen, 2014a).
6
5.1. DIRECTE TESTEN BESTAANDE UIT HISTOPATHOLOGIE EN IMMUNOFLUORESCENTIE
Als gouden standaard wordt frequent het histopathologisch onderzoek voorgesteld, gekenmerkt door
een perivasculair infiltraat van macrofagen, lymfocyten en enkele plasmacellen en neutrofielen
(Hartmann et al., 2003; Addie et al., 2004; Pedersen, 2009; Drechsler et al., 2011; Giori et al., 2011).
Dit is echter een weinig sensitieve test, waardoor bij een negatief histologisch onderzoek,
immunofluorescentie of immunohistochemie naar intracellulaire FCoV-antigenen van effusies of letsels
moet gebeuren (Hartmann et al., 2003; Addie et al., 2004; Hartmann, 2005; Addie et al., 2009;
Pedersen, 2009; Litster et al., 2013). De specificiteit hiervan zou volgens sommige auteurs 100%
bedragen, hoewel Pedersen (2014a) stelt dat vals positieven kunnen voorkomen. De sensitiviteit zou
dan weer 57-95% bedragen waardoor vals negatieve resultaten vaker voorkomen (Paltrinieri et al.,
1999; Hartmann et al., 2003; Litster et al., 2013).
5.2. INDIRECTE TESTEN
5.2.1. Detecteren van FCoV
Hoewel geen differentiatie tussen FECV en FIPV mogelijk is, zou een serumantistoftiter >1:1600 een
goede voorspeller zijn voor het ontstaan van FIP en is >1:3200 sterk suggestief voor FIP (Hartmann et
al., 2003; Addie et al., 2004). Vals negatieven zijn, vooral bij de natte vorm, mogelijk. Daarnaast kan
RT-PCR met hoge sensitiviteit gebruikt worden om FCoV te deteceren in bloed, feces, effusies en
weefsels (Drechsler et al., 2011). Het voordeel hiervan is dat het een huidige infectie reflecteert en
niet, zoals bij het bepalen van antistoffen, ook op een voorafgaand contact met FCoV kan wijzen.
Nadeel is dat er opnieuw geen differentiatie met FIPV mogelijk is, hoewel het aantonen van FCoV in
effusies, cerebrospinaal vocht en weefsels vrij suggestief is voor FIPV (Hartmann, 2005). Ook is de
kans op FIP groter, wanneer de proportie en frequentie van uitscheiden toeneemt (Foley et al., 1997).
Opnieuw is er een risico op vals positieven en negatieven, waardoor PCR steeds samen met serologie
plaats moet vinden (Drechsler et al., 2011).
5.2.2. Bloedonderzoek
5.2.2.1. Hematologie
Hematologische veranderingen zijn in 99.5% aanwezig (Pedersen, 2009). Ten eerste komt een niet-
regeneratieve en frequent microcytaire anemie soms voor. Frequenter dan anemie is een neutrofilie
met linksverschuiving, wat op een verhoogde aanmaak in en afgifte uit het beenmerg wijst (Drechsler
et al., 2011; Pedersen, 2014a; Riemer et al., 2015). Het vaakst, zeker bij de natte vorm van FIP, komt
lymfopenie voor (Addie et al., 2009; Drechsler et al., 2011; Pedersen, 2014a; Riemer et al., 2015). Tot
slot wordt in sommige gevallen ook een thrombocytopenie vastgesteld (Drechsler et al., 2011).
5.2.2.2. Biochemie
7
Ook biochemie toont in 99.5% van de katten met FIP afwijkingen (Pedersen, 2009). Ten eerste komt
hyperproteïnemie soms voor, waarbij een totaal proteïnegehalte in het serum van 120 g/L of meer
overeenkomt met een kans op FIP van 90%. De hyperproteïnemie is het gevolg van een stijging in
gamma-globuline, waarvan experimenteel is aangetoond dat deze optreedt net voor het ontstaan van
symptomen van FIP (Pedersen, 1995; Hartmann, 2005; Drechsler et al., 2011; Pedersen, 2014a;
Riemer et al., 2015). Toch is er ook vaak hypoalbuminemie aanwezig door de extravasatie van
proteïnerijk vocht, waardoor de stijging van het totale eiwitgehalte in het bloed minder uitgesproken is
(Addie et al., 2009; Riemer et al., 2015). Gamma-hyperglobulinemie is in tegenstelling tot het
albuminegehalte niet gecorreleerd met effusie, waardoor het wel een vrij specifieke diagnostische
parameter is met een hoog voorspellende waarde (Hartmann et al., 2003; Stenske, 2005). De
albumine:globuline (A:G) ratio is dan ook meer betrouwbaar dan louter de absolute waardes. Bij katten
met FIP is deze A:G ratio in 85% minder dan 0,8 en in 67,8% minder dan 0,6, met een ratio van
minder dan 0,45 als suggestief voor FIP (Drechsler et al., 2011). De A:G ratio is echter enkel bruikbaar
om FIP uit te sluiten bij een lage prevalentie, maar het is niet bruikbaar als positieve diagnosestelling
(Jeffery et al., 2012). Ten tweede wordt hyperbillirubinemie als één van de kardinale tekenen van FIP
aanzien, hoewel afwezigheid ervan FIP niet uitsluit. Er is daarbij zelden correlatie met gestegen
leverenzymes, aangezien het uitzonderlijk veroorzaakt wordt door een leverprobleem, maar eerder
door de fragiliteit van de rode bloedcellen met verhoogde destructie ervan (Addie et al., 2009;
Pedersen, 2014a; Riemer et al., 2015).
5.2.3. Analyse van de effusie
De effusie heeft bij FIP meestal een typisch macroscopisch uitzicht, gekenmerkt door een grote
hoeveelheid vocht, die vrij klaar, geel en visceus is. Op microscopisch vlak bezit de effusie vaak
karakteristieken van zowel een exsudaat, namelijk een hoog proteïnegehalte, als van een
gemodificeerd transsudaat, namelijk een lage cellulariteit bestaande uit macrofagen, neutrofielen en
lymfocyten (Figuur 3) (Lappin et al., 2003; Hartmann, 2005; Pedersen, 2009; Drechsler et al., 2011;
Litster et al., 2013; Pedersen, 2014a).
Figuur 3: typerend macroscopisch uitzicht van de peritoneale
effusie bij een kat met FIP (Uit: Drechsler et al., 2011).
8
5.2.4. Echografie
De echografische tekenen zijn vrij aspecifiek, waardoor het aandeel vals negatieven tot 50% bedraagt.
Echografie is daarom vooral nuttig in combinatie met klinische symptomen om het vermoeden van FIP
verder te doen toenemen. Echografisch kan vrij en anechogeen peritoneaal of pleuraal vocht
aanwezig zijn. De lever kent meestal een normaal beeld, dat soms diffuus hypoëchogeen is of focaal
hypo- of hyperechogeen. Ook renomegalie en onregelmatige aflijning van de nieren is mogelijk en
soms is er een hypoëchogene subcapsulaire rim van de nieren aanwezig. De milt heeft meestal een
normaal beeld. Tenslotte kan ook een abdominale lymfadenopathie opgemerkt worden (Lewis en
O’Brien, 2010).
5.2.5. Alfa1-glycoproteine (AGP)
AGP-bepaling van 1,5-2 microgram/ml in serum of effusies vormt een goed diagnostisch middel,
indien tegelijk verschillende risicofactoren aanwezig zijn (Bence et al., 2005; Paltrinieri et al., 2007;
Pedersen, 2009). Wanneer er echter weinig risicofactoren aanwezig zijn, moet AGP al meer dan 3
microgram/ml zijn om suggestief te zijn voor FIP (Duthie et al., 1997; Giordano et al., 2004; Paltrinieri
et al., 2007).
5.2.6. Rivaltatest
Dit is een eenvoudige en goedkope test. Diagnostisch is vlokvorming na toevoegen van enkele
druppels effusie in een buisje met wat acetonzuur. De test kent een sensitiviteit van 91% en een
specificiteit van 66%, met een hoge negatief voorspellende waarde. De betrouwbaarheid van de test
neemt toe wanneer de kat jonger is dan 2 jaar of wanneer lymfoma en bacteriële infecties reeds
uitgesloten zijn (Fischer et al., 2012; Pedersen, 2014a).
6. PROGNOSE
De prognose is steeds ongunstig aangezien de ziekte, ondanks de opbouw van antistoffen,
onvermijdelijk tot sterfte leidt (de Groot-Mijnes et al., 2005; Cornelissen et al., 2009; Drechsler et al.,
2011; Pedersen, 2014a). Meestal treedt sterfte binnen enkele dagen op, hoewel sommige katten tot
jaren zouden kunnen overleven en zelfs spontaan herstel met later herval gemeld is (Legendre en
Bartges, 2009; Pedersen, 2009). Jonge katten en katten met de effusieve vorm van FIP zullen echter
steeds snel sterven na optreden van symptomen, waarbij sterfte vlugger intreedt bij toename van de
lymfopenie, hyperbilirubinemie en hoeveelheid van de effusie (Addie et al., 2009; Pedersen, 2014a).
Door Hsien-Ying et al. (2011) is een tabel opgesteld om de overlevingsduur van een kat met FIP in te
kunnen schatten. Zie hiervoor bijlage II.
9
7. THERAPIE EN PREVENTIE
Er bestaat momenteel, ondanks vele pogingen en jarenlang onderzoek, nog geen behandeling, die tot
de genezing van FIP leidt (Hartmann en Ritz, 2008; Pedersen 2009; 2014a). De verschillende,
onderzochte therapieën worden hieronder toegelicht.
Een eerste mogelijkheid ligt in het gebruik van hoge doses immunosuppressiva en anti-inflammatoire
middelen, wel enkel om de levensduur van de kat te verlengen (Hartmann en Ritz, 2008). Zo kunnen
prednisolone en alkylerende agentia, zoals cyclofosfamide, aangewend worden. Deze zorgen voor
een afname van de symptomen, maar ze blijken geen effect op overleving van de kat te hebben
(Drechsler et al., 2011; Pedersen, 2014a). Ondanks het feit dat FIP een immuungemedieerde ziekte
is, werden ook niet-specifieke immunostimulerende geneesmiddelen onderzocht, wat in sommige
cases tot een verlenging van de levensduur en zelfs tot genezing leidde (Pedersen, 2014a). Als een
volgende behandelingsoptie werd de potentie van enkele antivirale middelen in vitro onderzocht. 3CL-
protease-inhibitoren en cyclosporine A kunnen daarbij in vitro de replicatie van FIPV inhiberen
(Pfefferle et al., 2011; Kim et al., 2013; Tanaka et al., 2013). Ook Galanthus nivalis agglutinine en
nelfinavir kunnen dit, maar in onvoldoende mate. Wanneer beide echter samen aan FIPV-
geïnfecteerde celculturen toegevoegd worden, ontstaat een synergetisch effect met wel voldoende
inhibitie van de replicatie (Hsieh et al., 2010). Een andere behandelingsoptie zijn inhibitorische
peptides, die in vitro de replicatie van het FIPV serotype II inhiberen en bovendien een synergetisch
effect met het humane interferon alfa kennen (Drechsler et al., 2011; Liu et al., 2013). Dit laatste kent
na parenterale toediening geen werkzaamheid meer na 3 tot 7 weken aangezien de kat er antistoffen
tegen vormt. Toediening via orale weg is echter geen optie, omdat het maagzuur en de
spijsverteringsenzymes het humane interferon alfa inactiveren en omdat het peroraal een
immunomodulerende werking heeft en daardoor zelfs tot progressie van de aandoening kan leiden
(Hartmann, 2005). De combinatie van feliene interferon-omega met glucocorticoïden vervolgens blijkt
in vivo tot een verlenging van de overlevingsduur te zorgen, hoewel Hartmann en Ritz (2008) geen
effect met feliene interferon-omega hebben opgemerkt (Ishida et al., 2004; Ritz et al., 2007). Dan zijn
er ook nog auteurs die chloroquine als potentieel therapeuticum aanhalen. Chloroquine heeft in vitro
een inhibitorisch effect op de replicatie van FIPV en daarnaast ook een anti-inflammatoir effect met
inhibitie van ADEI. In vivo leidt deze behandeling tot klinische verbetering van de aandoening. Een
dosisverhoging zou tot een betere werking kunnen leiden, maar door de neveneffecten is het beter te
zoeken naar een combinatie met andere agentia om de dosis zo laag mogelijk te houden (Takano et
al., 2013). Tot slot is er de laatste jaren ook onderzoek gebeurd naar bepaalde “small interfering
ribonucleïnezuren”, die in vitro tot een >95% reductie van extracellulaire virustiters zorgt en daarom
veelbelovend is in de behandeling van FIP (McDonagh et al., 2011). Momenteel kan er dus enkel
symptomatisch behandeld worden om hoofdzakelijk de kwaliteit van het leven van de kat te
verbeteren, maar geen enkele behandeling zal tot genezing leiden. De symptomatische behandeling
wordt doorgezet zolang de katten nog willen eten en relatief comfortabel zijn, waarbij hoog kwalitatieve
voeding samen met hoge doses corticosteroïden en het beperken van stress de voornaamste zaken
zijn. Bij katten met een grote hoeveelheid effusie, kan het regelmatig aftappen ervan tot verlichting
10
leiden. Ook antibiotica tegen secundaire infecties en infuustherapie kunnen ingezet worden (Addie et
al., 2004).
Samengevat bestaat er momenteel nog geen afdoende behandeling van FIP, waardoor het
belangrijker is om zich op de preventie van FIP te richten. Een eerste mogelijkheid daarbij is
vaccinatie. Het enige vaccin dat momenteel op de markt is, is gericht tegen het serotype II en kan
intranasaal toegediend worden vanaf 16 weken. Het zorgt aldus voor een lokale immuniteit ter hoogte
van de toegangspoort van FCoV. Het vaccin is enkel effectief bij seronegatieve kittens en dit slechts
voor 50-75% (Fehr et al., 1995; Postorino-Reeves, 1995; Hartmann, 2005). Aangezien vaccinatie dus
zelden succesvol ter preventie van FIP ingezet kan worden, staat het management centraal, waarbij
de kans op infectie met FECV voorkomen moet worden (Drechsler et al., 2011).
11
KLINISCHE CASUÏSTIEK
1. SIGNALEMENT
Deze casuïstiek handelt omtrent een vrouwelijk gecastreerde Ragdoll van 7 maand en 20 dagen
ouderdom met een lichaamsgewicht van 3,45 kilogram.
2. ANAMNESE
De kattin werd aangeboden op de faculteit met de klacht van een gedaalde activiteit gedurende
enkele weken. De laatste dagen was de kattin ook lethargisch met tetraparese, was ze hypertherm
met een temperatuur van 41°Celcius en vertoonde ze anorexie. Tijdens het onderzoek bij de eigen
dierenarts een week voor aanbieden werd bovendien een positieve larynx- en tracheareflex
vastgesteld en was er twijfel of er al dan niet een vergrote abdominale lymfeknoop te voelen was. De
kattin is toen behandeld met een ontstekingsremmer en een antibioticum, beiden via éénmalige
injectie. Vervolgens werd er een perorale behandeling met Metacam® opgestart, dit éénmaal per dag,
gedurende één week. Dit gaf weinig beterschap aangezien de kattin nog steeds apathie, zwakte en
partiële anorexie vertoonde. Wel was er geen sprake meer van hyperthermie.
Bij aanbieden op de faculteit was er naast bovenstaande klachten ook sprake van een verkleuring van
de irissen, dewelke voordien helder blauw waren, maar toen grauw en eerder grijsblauw. Er was
daarnaast geen verhaal van neus- en/of oogvloei, niezen, hoesten of een bemoeilijkte ademhaling.
Wel had de kattin de dag voor de consultatie mogelijks acute diarree vertoond. De eigenaars hadden
immers een groenbruin vlekje op het deken van de kattin terug gevonden. In het betreffende
huishouden was er ook een andere kat aanwezig, een Maine Coon van 9 maanden oud die mogelijks
al vier weken last had van chronische diarree.
Verder was er bij de kattin op jonge leeftijd een bijgeruisje opgemerkt, dewelke met toenemende
leeftijd verdwenen was. Tot slot was er geen buitenlandanamnese bekend en waren zowel de
vaccinatie als de ontworming/ontvlooiing op punt.
3. ALGEMEEN LICHAMELIJK ONDERZOEK
De kattin was bij aanbieden kalm, maar alert. Ze vertoonde lichte tachypnee (44 adembewegingen per
minuut) en tachycardie (212 hartslagen per minuut), wel werden er op longauscultatie geen
afwijkingen gevonden en op hartauscultatie kon enkel af en toe een galopritme doorheen het spinnen
gehoord worden. Verder was ze licht hypotherm (37,2°Celcius) en waren de mucosa bleek tot
icterisch en plakkerig, wel met een capillaire vullingstijd (CVT) onder de 2 seconden. Daarnaast was
de polskwaliteit eerder matig en was er een opzetting te voelen van de popliteuslymfeknopen.
Tot slot waren de irissen grauw en grijsblauw van kleur en werd er een milde abdominale distensie
vastgesteld. Bij buikpalpatie voelde het abdomen deegachtig aan met een vermoeden van
renomegalie. Er viel geen positieve undulatieproef uit te lokken.
12
4. PROBLEEMLIJST
Uit de anamnese en vooral het algemeen lichamelijk onderzoek kan onderstaande probleemlijst, in
volgorde van belang, opgesteld worden:
Abdominale distensie
Hyperthermie (gevolgd door hypothermie)
Algemene zwakte
Lethargie
Partiële anorexie
Verkleuring van de irissen
Bleke tot icterische mucosae
Plakkerige mucosae
Tachycardie
Tachypnee
Opzetting van de popliteuslymfeknopen
Vermoedelijke renomegalie
Eventueel chronische diarree
Aangezien het merendeel van de klachten aspecifiek zijn, zal vooral op de abdominale distensie
georiënteerd worden om tot een differentiaal diagnose te komen. De hyperthermie kan verder hulp
bieden bij het opstellen van dergelijke differentiaal diagnose. De overige klachten zijn waarschijnlijk
secundair aan het probleem dat de abdominale distensie en hyperthermie veroorzaakt en worden
enkel bij de differentiatie van de hoofdklachten betrokken. Tot slot kunnen zowel de tachycardie als de
tachypnee, zonder opvallende afwijkingen op auscultatie, bij deze kattin te wijten zijn aan de stress die
gepaard gaat met een lichamelijk onderzoek.
5. DIFFERENTIAAL DIAGNOSE
Vooreerst wordt de differentiaal diagnose van abdominale distensie opgesteld, omdat dit de
duidelijkste en meest specifieke klacht is. Er zijn hierbij vijf hoofdcategorieën, waartoe telkens
verschillende mogelijke oorzaken behoren:
1. Vocht
Ascites. Dit vormt een mogelijkheid wegens het deegachtig aanvoelen van het
abdomen. Er was echter geen positieve undulatieproef uit te lokken, hoewel dit niet
altijd op te wekken valt bij kleine tot matige hoeveelheden vrij vocht.
Cyste. Het is minder waarschijnlijk dat cysten zo groot worden dat ze voor een
gegeneraliseerde abdominale distensie zorgen en bovendien deegachtig aanvoelen.
13
Opgezette blaas. De blaas is bij katten met een soepel abdomen gemakkelijk te
palperen en te onderscheiden. Daarnaast leidt een opgezette blaas zelden tot een
gehele abdominale distensie.
Hydronefrose. Dit lijkt minder waarschijnlijk omwille van dezelfde reden als
aangehaald bij cysten.
Pyometra. Dit kan zo goed als zeker uitgesloten worden daar de kattin gecastreerd is
en daarnaast omwille van de jonge leeftijd. Ook zouden tekenen van polyurie en
polydipsie verwacht worden. Bij een open pyometra zou bovendien vaginale uitvloei
aanwezig zijn.
2. Weefsel
Dracht. Dit kan met grote zekerheid uitgesloten worden omwille van de castratie.
Vet. De kat vertoont echter geen overgewicht, waardoor dit ook uitgesloten kan
worden.
Organomegalie. Zowel hepatomegalie, splenomegalie als renomegalie zijn in deze
casus mogelijk, maar geven vaker aanleiding tot een massa-effect bij palpatie. Ze
kunnen wel een verklaring bieden voor de vage symptomen. Zeker renomegalie moet
verder bekeken worden door het vermoeden ervan op buikpalpatie. Ragdolls kunnen
daarbij congenitale nierproblemen hebben, die tot chronische nierinsufficiëntie kunnen
leiden. Bij chronische nierinsufficiëntie zouden wel kleinere nieren verwacht worden
ten gevolge van degeneratieve veranderingen en fibrose. Daarenboven zou een
verhaal van polyurie en polydipsie verwacht worden.
Neoplasie. Omwille van de jonge leeftijd van de kattin is dit minder waarschijnlijk,
hoewel een hoofdzakelijk mediastinaal lymfoma, met een algemeen slechte conditie
en ademhalingsproblemen, kan voorkomen bij jonge katten.
3. Gas
Maagtorsie. Dit fenomeen komt zeer weinig voor bij katten. Daarnaast zou niet-
productief braken en wellicht tekenen van shock verwacht worden. Bovendien zou het
abdomen niet deegachtig, maar tympanisch van aard zijn.
Intestinale obstructie. Er zijn geen klachten van braken of abdominale pijn, waardoor
deze optie minder waarschijnlijk is.
4. Feces
Constipatie. Er is geen sprake hiervan in de anamnese, daarentegen wel van
mogelijks diarree, waardoor constipatie een weinig waarschijnlijke oorzaak is van de
abdominale distensie. Constipatie met feces zou daarnaast op abdominale palpatie
onderscheiden kunnen worden.
14
Megacolon. Het betreft hier echter een jonge kat met zelfs sprake van eventuele
diarree, waarbij megacolon niet opgemerkt is tijdens het lichamelijk onderzoek.
Hierdoor is de kans op megacolon zeer klein.
5. Metabool
Hypercortisolisme. Deze aandoening komt zelden voor bij katten. Het betreft
daarnaast een jong dier zonder klachten van polyurie/polydipsie of polyfagie,
waardoor hypercortisolisme zeer onwaarschijnlijk wordt.
Uit bovenstaande differentiaal diagnose houden we aldus ascites over als meest waarschijnlijke
oorzaak van de abdominale distensie.
Vervolgens kan hier het verhaal van hyperthermie betrokken worden om tot een verdere verdieping in
de oorzaken van ascites te leiden. Het is van belang te bepalen of de kattin hypertherm was of dat ze
effectief koorts had. Bij hyperthermie is er sprake van een gestoorde thermoregulatie, waardoor er te
veel warmte wordt geproduceerd of waarbij het dier te weinig warmte verliest. Dit kan voorkomen bij
hoge omgevingstemperaturen of bij zware inspanningen en stress, maar ook bij hyperthyroïdie of
epilepsie. Indien er daarentegen sprake is van koorts wordt er een verhoging van de “set point” in de
hypothalamus ingesteld, waardoor de lichaamstemperatuur alzo door het lichaam verhoogd wordt. In
deze casus was er meest waarschijnlijk sprake van koorts. Er zijn immers geen symptomen van
hyperthyroïdie als polyurie, polydipsie en polyfagie. Ook betreft het hier een zeer jonge kat. Er is
daarnaast geen verhaal van epilepsie, te hoge omgevingstemperatuur of zware inspanningen.
Bovendien passen de algemene klachten van de kat beter in het verhaal van koorts.
1. Infectie. In deze context kan FIPV als één van de meest waarschijnlijke etiologiën
aangenomen worden, aangezien het een jonge raskat betreft, met naast de abdominale
distensie en koorts ook algemene symptomen en uveïtis (verkleuring van de irissen). Als
tweede mogelijke oorzaak kan septische peritonitis aangehaald worden, die gelijkaardige
symptomen kan geven, op de uveïtis na. Minder waarschijnlijk is het feliene panleukopenie
virus, omdat de kattin de kritische leeftijd voorbij is om dergelijke ergheid van symptomen te
verwachten en ze is daarnaast correct gevaccineerd geweest. Andere agentia zoals
Mycoplasma hemofelis, feliene leukemievirus en Toxoplasma gondii lijken hier minder
waarschijnlijk bij samennemen van alle symptomen.
2. Inflammatie. Dit is vrij aspecifiek om verder hulp te bieden bij de differentiatie.
3. Immuungemedieerd. Ook hier kan FIP vernoemd worden met de gekende
immuungemedieerde vasculitis. Andere immuungemedieerde oorzaken zijn eerder zeldzaam
bij katten.
4. Neoplasie. Dit lijkt opnieuw weinig waarschijnlijk omwille van de leeftijd van de kat.
Uit deze bespreking van de mogelijke oorzaken, die tot de klachten bij de kattin leiden, kan FIP of
septische peritonitis voorop geschoven worden als meest waarschijnlijke diagnose. FIP kan ten eerste
simultaan voor de twee hoofdklachten, en ook alle bijkomende klachten, van de kattin zorgen. Ten
15
tweede is het een jonge kat en daarenboven van een ras met een vermoedelijke predispositie.
Septische peritonitis kan eveneens de hoofdklachten verklaren en kan op elke leeftijd voorkomen.
Hoewel er geen verhaal is van opname van vreemde voorwerpen, trauma of recente chirurgie, er geen
buikpijn uitgelokt kon worden en slechts een vermoeden van diarree bestaat, kan septische peritonitis
toch een mogelijkheid vormen. Er is bij katten immers een idiopathische vorm bekend, alsook kunnen
problemen ter hoogte van het urogenitaal stelsel of ter hoogte van andere organen als lever en
pancreas tot septische peritonitis leiden. Om aldus tussen septische peritonitis en FIP te differentiëren
en om eventueel andere ethologiën uit te sluiten, is verder onderzoek noodzakelijk.
6. DIAGNOSTISCH PLAN
De oorzaak van de abdominale distensie is in bovenstaand hoofdstuk reeds verder vernauwd tot een
aanwezigheid van ascites ten gevolge van FIP of septische peritonitis, waardoor medische
beeldvorming met cytologisch onderzoek van de effusie verdere informatie op kan leveren. De kattin
vertoont daarnaast veel aspecifieke klachten, zodat verder onderzoek aanbevolen is om samen met
de medische beeldvorming een idee te geven van de mogelijke aandoening van de kat, maar ook om
de algemene toestand van de kattin beter in te kunnen schatten. Een algemeen bloedonderzoek staat
hierbij centraal. De bloedafname vond plaats in het consult, waarna de kattin gehospitaliseerd werd
om de dag erna een echografie van het abdomen uit te voeren.
6.1. BLOEDONDERZOEK
Hieronder volgt een uiteenzetting van de gevonden afwijkingen op het bloedonderzoek. Wat betreft de
specifieke waardes wordt verwezen naar bijlage I. Voor de belangrijkste afwijkingen wordt telkens een
differentiaal diagnose opgesteld en besproken.
6.1.1. Hematologie
Ten eerste werd een erge anemie opgemerkt, wat ook de bleke mucosae van de kattin kan verklaren,
die niet gepaard ging met een gedaalde CVT of een zwakke pols. Er was hier bovendien sprake van
een niet-regeneratieve anemie, waarvan de differentiaal diagnose als volgt is:
Chronische ontsteking, dewelke zorgt voor een relatief ijzertekort, omdat de macrofagen het
ijzer vasthouden. Dit vormt hier de meest waarschijnlijke verklaring voor de anemie. Opnieuw
wordt hierbij vooral gedacht aan FIP en septische peritonitis.
Absoluut ijzertekort ten gevolge van een chronisch bloedverlies is weinig waarschijnlijk
aangezien er geen sprake is van een hypoproteïnemie. Bij jonge katten zou bovendien aan
parasitaire infestaties gedacht worden door vlooien of haakwormen, maar de kattin is correct
ontwormd en ontvlooid.
Beenmergafwijking, waarbij hoofdzakelijk aan neoplasieën of infectieuze aandoeningen als
Ehrlichiose en FeLV gedacht kan worden. Deze oorzaken zijn weinig waarschijnlijk. Het
betreft immers een jonge kat, die waarschijnlijk binnenshuis leeft en geen
16
buitenlandanamnese heeft. Een andere beenmergafwijking is myelofibrose, die ook tot een
niet-regeneratieve anemie kan leiden, wat echter zelden voorkomt en dan vooral op oudere
leeftijd. Een laatste mogelijkheid is myelodysplasie, die idiopathisch of secundair aan
immuungemedieerde hemolytische anemie (IMHA) of FIV/FeLV kan zijn. De virussen lijken
weinig waarschijnlijk omwille van de hoofdklacht van de kattin, namelijk de abdominale
distensie, tenzij ten gevolge van zeer grote neoplastische processen bij FeLV. Idiopathisch of
ten gevolge van een IMHA blijft een mogelijkheid. Hoewel IMHA minder vaak voorkomt bij
katten dan bij honden, kunnen de symptomen van anorexie, lethargie, icterus en koorts
hierdoor verklaard worden. Een bloeduitstrijkje is nodig om deze verder te onderzoeken.
Hierop zou naast de reeds opgemerkte anisocytose bij deze kat ook een sferocytose
aanwezig moeten zijn. Autoagglutinatie is bovendien pathognomonisch. De myelodysplasie
kan daarnaast ook de verder opgemerkte thrombocytopenie verklaren. Het kan echter niet
rechtstreeks gecorreleerd worden aan de hoofdklacht, namelijk de deegachtige abdominale
distensie.
Medicatie. Indien bij deze kat trimethoprim/sulfonamiden toegediend werd door de eigen
dierenarts, is een niet-regeneratieve anemie mogelijk wanneer het tot een onderdrukking van
het beenmerg leidde.
Lever- of nierinsufficiëntie. Deze aandoeningen lijken weinig waarschijnlijk bij deze kat
aangezien op lichamelijk onderzoek en op bloedonderzoek hiervoor geen duidende
afwijkingen opgemerkt werden.
De ziekte van Addison. Dit wordt zelden bij katten aangetroffen en biedt geen verklaring voor
de hoofdklacht, namelijk de deegachtige abdominale distensie.
Hypothyroïdie. Dit komt zelden voor bij katten en dan vooral op middelbare tot oudere leeftijd.
Daarnaast komen daarbij vaak huidproblemen voor.
Een volgende afwijking op het hematologisch onderzoek was een uitgesproken thrombocytopenie,
met cytologisch uitsluiten van grote aggregaten. Dit kan veroorzaakt worden door een verminderde
aanmaak of door een verhoogd verbruik van de bloedplaatjes. Differentiaal diagnostisch kan gedacht
worden aan:
Vasculitis. Dit vormt alvast een mogelijkheid. Deze is vaak idiopathisch van oorsprong, maar
opnieuw is het belangrijk om FIP hier mee te nemen in de differentiaal diagnose. Andere
oorzaken zoals systemische lupus erythematosus of neoplasie lijken hier minder
waarschijnlijk.
Diffuse intravasale stolling (DIS). Aangezien de kattin in een slechte algemene conditie
aangeboden wordt, kan DIS een oorzaak zijn, wel met een onderliggende aandoening.
We weten niet exact welke medicatie gegeven is, zo kan bijvoorbeeld
trimethoprim/sulfonamiden tot thrombocytopenie leiden.
Infecties zoals Anaplasma, Ehrlichia, feliene leukemie virus (FeLV) of feliene
immunodeficiëntie virus (FIV) kunnen de algemene symptomen verklaren, maar abdominale
17
distensie zou hierbij niet verwacht worden, hoewel FeLV soms met zeer grote neoplasieën
gepaard kan gaan.
Immuungemedieerde thrombocytopenie. Dit is een aandoening die minder frequent voorkomt
bij katten en dit meestal op middelbare leeftijd.
Een beenmergaandoening, zoals leukemie of myelodysplastisch syndroom, is reeds hoger
aangehaald en lijkt weinig waarschijnlijk, vooral omdat het de abdominale distensie, die
deegachtig aanvoelt, niet kan verklaren.
Er is geen verhaal van chemotherapie of bestraling, waardoor deze mogelijkheid uit te sluiten
valt.
Hemolytisch uremisch syndroom valt uit te sluiten, aangezien er geen stijging van ureum en
creatinine is.
Neoplasie lijkt hier weinig waarschijnlijk, zoals hoger vermeld.
Tenslotte werd ook een erge eosinopenie vastgesteld, die hier meest waarschijnlijk te wijten was aan
de stress veroorzaakt door de bloedafname.
6.1.2. Biochemie
Milde hypoalbuminemie, wat bij deze kat waarschijnlijk te wijten was aan de chronische effusie
of secundair aan de inflammatie. Indien de kat werkelijk diarree heeft, kan het ook ten gevolge
van een gastro-intestinaal verlies zijn. Ook de anorexie kan een bijdrage leveren.
Milde hypocreatinemie, hoogstwaarschijnlijk door de anorexie en lethargie met vermageren en
verminderde spiermassa tot gevolg.
Milde hypouricemie, waarschijnlijk eveneens te wijten aan de anorexie met onvoldoende
eiwitopname.
Milde hyperglycemie, vermoedelijk door de stress veroorzaakt tijdens de bloedafname.
Matige hyperbillirubinemie. De meest waarschijnlijke oorzaak hiervoor is prehepatisch,
namelijk de hemolyse veroorzaakt door de vasculitis. Hepatische of post-hepatische oorzaken
lijken minder waarschijnlijk omwille van het ontbreken van een stijging in leverenzymes.
6.2. ABDOMINALE ECHOGRAFIE MET AANVULLEND ABDOMINOCENTESE
Op echografisch onderzoek werd een matige hoeveelheid vrij vocht in het abdomen vastgesteld. Het
mesenteriaal vet was gezwollen en de pancreaticoduodenale lymfeknoop vergroot. Het caecum en het
colon hadden een verdikte wand (2,6 mm voor het colon) en de ileocecale lymfeknopen waren
vergroot. De mesenteriale lymfeknopen waren zelfs sterk vergroot (2,2 cm) met een homogene
echogeniciteit. Daarnaast werd een milde, bilaterale vergroting van de nieren vastgesteld, dewelke
normaal van vorm waren, maar een medullary rim sign en een milde dilatatie van de renale pelvis
vertoonden. Tenslotte was er een kleine hoeveelheid retroperitoneaal vocht met steatitis van het
retroperitoneale vet. Er werd geconcludeerd tot een compatibel beeld met FIP, aangezien zowel de
peritoneale effusie, de abdominale lymfadenopathie, de verdikte wand van de dikke darmen, de
18
afwijkingen van het renaal en retroperitoneaal beeld allen beschreven zijn bij katten met FIP in de
studie van Lewis en O’Brien (2010). Bij septische peritonitis daarentegen zou vooral de peritoneale
effusie en eventueel veranderingen aan de darmwand op te merken zijn, maar het renaal beeld zou
daar minder bij passen.
Wegens het vaststellen van vrij vocht werd vervolgens overgegaan tot een abdominocentese. Het
bekomen buikvocht was macroscopisch geel en stroperig. Hierop werd dan cytologisch onderzoek
uitgevoerd. De cellulariteit was laag en bestond uit enkele monocyten, erythrocyten en neutrofielen.
Ook werd het eiwitgehalte en het soortelijk gewicht bepaald, die respectievelijk 7,5 g/dl en 1.035
bedroegen. Deze laatste twee cytologische bevindingen zijn indicatief voor een exsudaat, namelijk
een ratio pertioneaalvochteiwit/serumeiwit >0,5 en een soortelijk gewicht >1.016, hoewel de lage
cellulariteit eerder op een gemodificeerd transsudaat wijst. Dit laatste wijst eerder in de richting van
FIP dan van septische peritonitis, bovendien waren er geen (gedegenereerde) neutrofielen of
(intracellulaire) bacteriën terug te vinden op cytologisch onderzoek. Dit microscopisch uitzicht, samen
met het macroscopisch uitzicht van de abdominale effusie en het bloedonderzoek, waarbij geen
typerend ontstekingsbeeld met leukocytose op te merken was, sluit septische peritonitis als mogelijke
aandoening van de kattin in deze casus met grote zekerheid uit.
6.3. VIROLOGIE
Uit het signalement, de anamnese en het verder onderzoek was de kattin sterk verdacht van FIP. De
kattin in deze casus was immers een jonge raskat met als hoofdklachten abdominale distensie en
koorts. Daarnaast vertoonde de kattin een algemene malaise met uveïtis en vermoedelijk ook diarree.
De afwijkingen in het bloed als anemie en thrombocytopenie, maar vooral de echografie, waarbij vrij
peritoneaal vocht vastgesteld werd, ondersteunen het vermoeden van FIP. Tenslotte is het vooral het
uitzicht (en de cytologie) van het buikvocht dat FIP als de meest waarschijnlijke aandoening van deze
kattin vooropstelt. Daarom werd ter bevestiging een immunofluorescentie naar FCoV-antigenen van
het buikvocht uitgevoerd. Deze bleek positief, waardoor de kattin uiteindelijk gediagnosticeerd werd
met FIP.
7. BEHANDELING
In afwachting van de resultaten werd de kattin, wegens haar slechte algemene conditie,
gehospitaliseerd op de intensive care unit. Ze werd er cardiovasculair opgevolgd en een
infuustherapie met natriumchloride 0,9% werd opgestart. Ook butorphanol, om het comfort van de
kattin te verbeteren, en enrofloxacine en amoxicilline-clavulaanzuur ter behandeling van een
eventuele septische peritonitis werden toegediend. Na de uitslag van de positieve virologie werd
besloten tot euthanasie. De prognose van dergelijke aandoening is immers zeer ongunstig, met
onvermijdelijk een fatale afloop.
19
BESPREKING
De casus waaromtrent deze masterproef handelt was een typisch voorbeeld van FIP. Toch was het
hier niet mogelijk bij het samennemen van signalement, anamnese, symptomen en afwijkingen op
lichamelijk onderzoek over te gaan tot een vermoedelijke diagnose van enkel en alleen FIP. Septische
peritonitis vormde in deze casus immers een belangrijke differentiaal diagnose, wat ook de reden was
waarom antibiotica reeds opgestart werden voorafgaandelijk aan verder onderzoek. Bij dit verder
onderzoek behoorde ten eerste een uitgebreid bloedonderzoek. De onderliggende oorzaken van de
afwijkingen op bloedonderzoek bij een kat met FIP zijn als volgt. Ten eerste kan de niet-regeneratieve
anemie, zoals hoger aangehaald, te wijten zijn aan de ijzersequestratie ten gevolge van de chroniciteit
van de ziekte. Katten vertonen daarbij echter frequent een normocytaire anemie, terwijl er hier sprake
was van een microcytaire anemie (Riemer et al., 2015). In de literatuur komt dan ook een andere
verklaring voor de niet-regeneratieve anemie naar voren. De oorzaak daarvan zou een gedaalde
intestinale absorptie van ijzer zijn door hepcidine. Dit peptidehormoon wordt immers gestimuleerd door
interleukine-1 en -6, die beiden stijgen bij katten met FIP (Shine, 1997; Riemer et al., 2015). Ten
tweede zou lymfopenie de meest voorkomende afwijking zijn op hematologisch onderzoek, wat echter
bij de kattin in deze casus nog niet geval was. Dergelijke lymfopenie ontstaat immers door een virus-
geïnduceerde apoptose van vooral T-cellen, wat tot een depletie ervan leidt (Kipar et al., 2001). Het is
mogelijk dat dit bij deze kattin nog niet in die mate plaats gevonden had, dat het in het bloedbeeld
merkbaar werd. De mogelijke toename in plasmacellen, wat bij deze kattin afwezig was, ligt dan weer
aan het feit dat de geïnfecteerde macrofagen de transformatie van B-cellen tot antistofproducerende
plasmacellen promoten, wat onderdeel uitmaakt van het ADEI (Riemer et al., 2015). De
hypoalbuminemie vervolgens kan te wijten zijn aan een proteïneverlies of in sommige gevallen aan
een verminderde aanmaak ervan ten gevolge van leverfalen door granulomateuze aantasting van de
lever door het virus. Het proteïneverlies kan te wijten zijn aan het neerslaan van immuuncomplexen ter
hoogte van de glomeruli, aan verlies ter hoogte van de darm wanneer deze granulomateuze
veranderingen ondergaat of tenslotte kan het ook te wijten zijn aan vasculitis (Hartmann, 2005). Tot
slot is de hyperbillirubinemie meestal te wijten aan de vasculitis, die tot een fragiliteit van de rode
bloedcellen leidt met verhoogde destructie ervan, maar soms ook door aantasting van de lever door
het virus (Hartmann et al., 2003; Drechsler et al., 2011; Riemer et al., 2015). Door de afbraak van
hemoglobine, gaan billirubine en billiverdine vervolgens accumuleren, omdat katten een slechte
glucoronidatiecapaciteit bezitten (Court en Greenblatt, 2000). Inflammatie, die gepaard gaat met FIP,
zorgt daarnaast ook voor een daling van het biliaire metabolisme en excretie in de lever, wat tot een
verdere accumulatie van billirubine leidt (Green et al., 1996). De tweede stap in het verdere onderzoek
was het uitvoeren van een abdominale echografie waarna de belangrijkste stap werd doorgevoerd om
het onderscheid tussen FIP en septische peritonitis te maken, namelijk een abdominocentese. Hierbij
is vooral de cytologie van het buikvocht van groot belang, omdat het type effusie richtinggevend is en
de differentiaal diagnose verder vernauwt (Hartmann et al., 2003). Het is immers niet altijd zo dat FIP
een typisch macroscopisch uitzicht van effusie kent, noch is het typische uitzicht diagnostisch, hoewel
bloederige, etterige of stinkende effusie minder waarschijnlijk is voor FIP (Rohrer et al., 1993;
20
Hartmann, 2005). De differentiaal diagnose werd via bovenstaande onderzoeken aldus vernauwd tot
FIP als meest vermoedelijke aandoening waarmee de kattin zich presenteerde. Dit leidde dan ook tot
een definitieve diagnosestelling van FIP door middel van een immunofluorescentie op de
gecollecteerde effusie. Er moet daarbij hoofdzakelijk gelet worden op vals negatieven. De redenen die
tot vals negatieven kunnen leiden zijn als volgt: 1) er werd onvoldoende vloeistof verzameld, 2) er is
een te laag aantal macrofagen aanwezig in de te onderzoeken effusie, 3) het antigen wordt
gemaskeerd door binding aan FCoV-antistoffen in de effusie in plaats van door binding aan de
toegediende fluorescerende antistoffen, 4) contaminatie van het staal met het virus doorheen het
fluorescentieproces (Hartmann et al., 2003; Hartmann, 2005; Litster et al., 2013; Pedersen, 2014a).
Minder vaak komen er vals positieven voor. Toch kan het belangrijk zijn om, in de landen waar
schimmels voorkomen, systemische fungale infecties uit te sluiten, aangezien de immunofluorescentie
gelijkaardig aan deze van FIP kan zijn. Histochemie kan in die landen dan ook noodzakelijk zijn om
FIP met zekerheid vast te stellen (Drechsler et al., 2011). Wat betreft de biopten, die daarvoor
verzameld moeten worden, kan bij katten met FIP gesteld worden dat dit ante mortem allesbehalve
eenvoudig is. De katten zijn immers vaak in dergelijke slechte algemene toestand dat anesthesie te
riskant is (Addie et al., 2004). Fijne naald aspiraten vormen daarom een beter alternatief, maar
hebben als nadeel dat ze minder gevoelig zijn (Giordano et al., 2005).
Een slotbemerking bij deze masterproef kan gemaakt worden omtrent de afkomst van de kattin.
Doorheen de jaren is er immers een toename van FIP opgemerkt. Katten worden immers frequenter
binnenshuis gehouden, waardoor hun feces niet meer buiten begraven worden, maar in een kattenbak
waarbij de infectiviteit langer behouden blijft. Daarnaast worden katten frequenter in groep gehuisvest,
wat niet enkel voor een stijging van de infectiedruk van FCoV zorgt, maar ook voor een toename in
stress. Bovendien worden veel meer katten aangekocht vanuit catteries, die naast een hoge
bezettingsgraad, ook een hoog aantal jonge katten huisvest. Dit alles draagt bij tot een verhoogd risico
op het ontwikkelen van FIP (Addie en Jarrett, 1990; Hartmann, 2005). De kattin binnen deze casus is
waarschijnlijk ook afkomstig uit dergelijke omgeving, namelijk een cattery. Aangezien volgens
Hartmann (2005) tot 90% van de katten in catteries FCoV-positief zijn, is het belangrijk het
management op het gebied van voorkomen en bestrijden van FIP binnen een cattery aan te halen.
Wat betreft de preventie, staat het management centraal, waarbij het van belang is zich te richten op
de preventie van FECV. Ten eerste moet het aantal katten beperkt worden tot liefst minder dan 5.
Uiteraard is ook de hygiëne van primordiaal belang. Kattenbakken worden daarom best zo ver
mogelijk van de etensbakken geplaatst om fecale contaminatie te vermijden. Daarnaast worden de
kattenbakken en de omgeving frequent gedesinfecteerd, waarbij zo goed als elke huishoudelijk
desinfectans werkzaam is tegen FECV (Hartmann, 2005; Drechsler et al., 2011). Het is immers net
feces die de belangrijkste besmettingsbron van FECV vormt (Hartmann, 2005). Bovendien is het
coronavirus vrij fragiel en kan het enkel in droge omstandigheden tot 7 weken overleven (Scott, 1988;
Pedersen, 1995). Het is daarom ook aan te raden om katten toegang te verlenen tot een buitenbeloop
opdat ze hun feces kunnen begraven, waarbij de infectiviteit veel minder lang bewaard blijft dan in een
kattenbak (Hartmann, 2005). Daarnaast kan speeksel, in zeldzame gevallen, ook een
besmettingsbron vormen, waardoor het desinfecteren van voedselpotten eveneens belangrijk is
21
(Hartmann, 2005). Naast de hygiëne is ook het vermijden van stress, zoals spenen, verhuizen,
vroegcastratie, en het vermijden van ziekte belangrijk, aangezien dit een daling van de weerstand
tegen infectie in de hand werkt. Een vierde en bovendien zeer belangrijke stap in de preventie van FIP
is het vermijden dat kittens geïnfecteerd worden met FCoV. Daarom worden drachtige kattinnen best
geïsoleerd 2-3 weken voor de geplande partus. Daarnaast worden kittens liefst geïsoleerd van zowel
de moeder als de andere katten op de leeftijd van 3-4 weken, dit is het moment waarop de maternale
bescherming daalt (Addie en Jarrett, 1992; Hickman et al., 1995). Het is daarbij wel van belang de
nodige aandacht aan de socialisatie van dergelijke kittens te besteden. Het doel van dergelijke aparte
opfok van kittens is niet dat kittens nooit geïnfecteerd worden, wat immers quasi onmogelijk is wegens
de wijdverspreidheid van FCoV, maar dat ze pas op een latere leeftijd ermee in contact komen of
tenminste de blootstelling aan FCoV op jonge leeftijd zo laag mogelijk te houden (Hartmann, 2005).
Addie et al. (2004) beweren immers dat de infectie meestal plaats vindt gedurende de eerste 2
levensmaanden. Opdat isolatie echter een effect heeft, moet deze zeer gecontroleerd gebeuren met
huisvesting in een andere ruimte en met ander cliënteel en materiaal om de kans op blootstelling te
vermijden, wat zeer kostelijk en tijdsrovend is (Drechsler et al., 2011). FCoV kan zich immers ook via
indirecte weg verspreiden, zoals via kleding en speelgoed (Hartmann, 2005). Naast bovenstaande
maatregelen, is het ook van belang om de insleep van het virus in de cattery te vermijden. Omwille
van die reden zouden nieuwe katten best gedurende enkele weken in quarantaine geplaatst worden
(Addie et al., 2009). Tenslotte heeft preventief vaccineren enkel nut indien de kittens nog niet
blootgesteld zijn aan FCoV. Daarnaast kent preventief vaccineren slechts een efficaciteit van
maximaal 75% en is er na vaccinatie een ontwikkeling van antistoffen waardoor de differentiatie
tussen een gevaccineerde kat en een kat besmet met FCoV niet langer mogelijk (Hoskins et al., 1995;
Hartmann, 2005). Naast de preventie van FIP is ook het tweede luik in het management, namelijk de
bestrijding van FIP, belangrijk. Hieronder hoort een eradicatieprogramma, dat opgestart kan worden
indien de cattery reeds FCoV-positief is (Drechsler et al., 2011). Toch is het belangrijk hierbij rekening
te houden dat 95% van de katten, die aan FCoV blootgesteld werden, zelf ook antistoffen zullen
hebben, hoewel slechts zo’n 5% van FCoV-positieve katten uiteindelijk FIP zullen ontwikkelen (Addie
en Jarrett, 1992; Hartmann, 2005). Het opsporen van dergelijke uitscheiders kan aan de hand van
serumantistoftiters. Ongeveer 1/3 van de katten met antistoffen in het serum zullen immers FCoV
uitscheiden in de feces, waarbij de kans op uitscheiding stijgt met toenemende titer (Addie en Jarrett,
1992; Hartmann, 2005). Belangrijk op te merken bij het opsporen van katten die aangetast zijn
specifiek door FIP, is het feit dat katten met een effusieve FIP soms een laag aantal of helemaal geen
antistoffen hebben in het serum, aangezien deze door de vasculitis uit de bloedvaten lekken
(Hartmann, 2005). Nadat uitscheiders opgespoord zijn, kunnen ze geïsoleerd worden van de FCoV-
negatieve katten. Uitscheiders met titers >1:400 kunnen daarna stoppen met uitscheiden, maar vaker
zal de uitscheiding persisterend blijven (Addie et al., 2004; Mullin, 2009). Herbepalen van de
serumantistoftiters van uitscheiders na 3 tot 6 maand kan helpen de persisterende uitscheiders op te
sporen. Een andere manier om uitscheiders op te sporen is via RT-PCR op de feces, dit wekelijks
gedurende 2 maanden, aangezien de uitscheiding intermitterend kan gebeuren. Indien de uitscheiding
langer dan 6 weken persisteert, ondanks isolatie en stressbeperking, valt het aan te raden deze katten
22
te verwijderen uit de cattery. Om de cattery vervolgens FCoV-vrij te houden, wordt best gecontroleerd
of nieuwe katten of katten, die ingezet worden om te paren met de katten van dergelijke catteries,
uitscheiders zijn (Addie et al., 2004). Nieuwe katten worden bovendien best pas na minstens 2 maand
binnengebracht in een omgeving waar FCoV-positieve gehuisvest waren (Addie et al., 2009). Indien er
tenslotte, ondanks het besproken management, toch een uitbraak van FIP optreedt, moet dagelijkse
hygiëne, complete isolatie en eradicatie van de uitscheiders aangewend worden. In dergelijk geval zijn
echter meestal alle katten reeds besmet met FECV, waardoor een totale eradicatie nodig zou zijn, wat
onethisch en financieel vaak onmogelijk is (Drechsler et al., 2011). Concluderend is het management
van FIP dus allesbehalve eenvoudig en vergt het veel arbeid en zorg van de eigenaars en het
cliënteel van de cattery. Als minimale inspanning zouden ouderdieren, die kittens voortbrengen
dewelke FIP ontwikkelen, of katten waarvan de ouders gestorven zijn aan FIP, niet meer ingezet
mogen worden voor fokdoeleinden omwille van de genetische component. Vooral katers spelen in dit
kader een belangrijke rol, aangezien dezelfde kater op grotere schaal ingezet kan worden dan
kattinnen (Addie et al., 2004; Golovko et al., 2013).
Samenvattend beschreef deze masterproef de casus van effusieve FIP, wat een letale en
immunopathologische ziekte is, die vooral jonge katten treft. Ondanks dat het signalement, de
anamnese en de vage en aspecifieke symptomen reeds vrij typisch zijn voor FIP, vormt septische
peritonitis toch een belangrijke differentiaal diagnose. Een grondige opwerking, om enerzijds de
toestand van de kattin en anderzijds om verder te differentiëren en eventueel minder waarschijnlijke
onderliggende aandoeningen uit te sluiten, was daarom noodzakelijk. Bij die opwerking stond de
abdominocentese met microscopisch onderzoek van het bekomen vocht centraal om tussen FIP en
septische peritonitis te differentiëren. Aangezien FIP een zeer slechte prognose kent met een
onvermijdelijk snelle fatale afloop, is het dan ook van belang dit tijdig te doen, zowel voor het dier in
kwestie, als voor de eigenaars.
23
REFERENTIES
Addie D. en Jarrett O. (1990). Feline coronavirus infections. In: Greene C., Infectious diseases of the
dog and cat, Saunders Elsevier, Philadelphia, 300-312.
Addie D. en Jarrett O. (1992). A study of naturally occurring feline coronavirus infections in kittens.
Veterinary Record 130, 133–137.
Addie D. en Jarrett O. (1998). Feline coronavirus infection. In: Greene C., Infectious diseases of the
dog and cat, 4th edition, Saunders Elsevier, Pennsylvania, 58–69.
Addie D., Schaap I., Nicolson L., Jarret O. (2003). Persistance and transmission of natural type I feline
coronavirus infection. Journal of General Virology 84, 2735–2744.
Addie D., Paltrinieri S., Pedersen N. (2004). Recommendations from workshops of the second
international feline coronavirus/feline infectious peritonitis symposium. Journal of Feline Medicine and
Surgery 6, 125-130.
Addie D. en Jarrett O. (2006). Feline coronavirus infections. In: Greene G., Infectious diseases of the
dog and cat, 3th edition, Saunders Elsevier, Oxford, 88-102.
Addie D., Belák S., Boucraut-Baralon C., Egberink H., Frymus T., Gruffydd-Jones T., Hartmann K.,
Hosie M., Lloret A., Lutz H., Marsilio F., Pennisi M., Radford A., Thiry E., Truyen U., Horzinek M.
(2009). Feline infectious peritonitis. ABCD guidelines on prevention and management. Journal of
Feline Medicine and Surgery 11, 594–604.
Bence L., Addie D., Eckersall P. (2005). An immunoturbidimetric assay for rapid quantitative
measurement of feline alpha-1-acid glycoprotein in serum and peritoneal fluid. Veterinary Clinical
Pathology 34, 335-341.
Benetka V., Kubber-Heiss A., Kolodziejek J., Nowotny N., Hofmann-Parisot M., Möstl K. (2004).
Prevalence of feline coronavirus types I and II in cats with histopathologically verified feline infectious
peritonitis. Veterinary Microbiology 99, 31–42.
Berg A., Ekman K., Belák S., Berg M. (2005). Cellular composition and interferon-g expression of the
local inflammatory response in feline infectious peritonitis (FIP). Veterinary Microbiology 111, 15–23.
Chang H., Egberink H., Rottier P. (2011). Sequence analysis of feline coronaviruses and the
circulating virulent/avirulent theory. Emerging Infectious Diseases Journal 17, 744 –746.
Cornelissen E., Dewerchin H., Van Hamme E., Nauwynck H. (2009). Absence of antibody-dependent,
complement-mediated lysis of feline infectious peritonitis virus-infected cells. Virus Research 144,
285–289.
Court M. en Greenblatt D. (200). Molecular genetic basis for deficient acetaminophen glucuronidation
by cats: UGT1A6 is a pseudogene, and evidence for reduced diversity of expressed hepatic UGT1A
isoforms. Pharmacogenetics 10, 355–369.
de Groot-Mijnes J., van Dun J., van der Most R., de Groot R. (2005). Natural history of a recurrent
feline coronavirus infection and the role of cellular immunity in survival and disease. Journal of
Virology 79, 1036–1044.
24
Dewerchin H.., Cornelissen E., Nauwynck H. (2005). Replication of feline coronaviruses in peripheral
blood monocytes. Archives of Virology 150, 2483-2500.
Dewerchin H., Cornelissen E., Nauwynck H. (2006). Feline infectious peritonitis virus-infecteced
monocytes internalize viral membrane-bound proteins up an antibody addition. Journal of General
Virology 87, 1685 – 1690.
Drechsler Y., Alcaraz A., Bossong F., Collisson E., Paulo P., Diniz P. (2011). Feline Coronavirus in
Multicat Environments. Veterinary Clinics of North America: Small Animal Practice 41, 1133–1169.
Duthie S., Eckersall P., Addie D., Lawrence C., Jarrett O. (1997). Value of alpha1-acid glycoprotein in
the diagnosis of feline infectious peritonitis. Veterinary Record 141, 299-303.
Fehr D., Holznagel E., Bolla S., Hauser B., Herrewegh A., Horzinek M., Lutz H. (1995). Evaluation of
the safety and efficacy of a modified live FIPV vaccine under field conditions. Feline Practice 23, 83-
88.
Feldmann B. en Jortner B. (1964). Clinico-pathologic conference. Journal of American Veterinary
Medicine Association 144, 1409-1418.
Fischer Y., Sauter-Louis C., Hartmann K. (2012). Diagnostic accuracy of the Rivaltatest for feline
infectious peritonitis. Veterinary Clinical Pathology 41, 558–567.
Foley J., Poland A., Carlson J., Pedersen N. (1997). Risk factors for feline infectious peritonitis among
cats in multiple-cat environments with endemic feline enteric coronavirus. Journal of the American
Veterinary Medical Association 210,1313–1318.
Giordano A., Spagnolo V., Colombo A., Paltrinieri S. (2004). Changes in some acute phase protein
and immunoglobulin concentrations in cats affected by feline infectious peritonitis or exposed to feline
coronavirus infection. Veterinary Journal 167, 38-44.
Giordano A., Paltrinieri S., Bertazzolo W., Milesi E., Parodi M. (2005). Sensitivity of Tru-cut and fine
needle aspiration biopsies of liver and kidney for diagnosis of feline infectious peritonitis. Veterinary
Clinical Pathology 34, 368-374.
Giori L., Giordano A., Giudice C., Grieco V., Paltrinieri S. (2011). Performances of different diagnostic
tests for feline infectious peritonitis in challenging clinical cases. The Journal of Small Animal Practice
52, 152–157.
Golovko L., Lyons L., Liu H., Sorensen A., Wehnert S., Pedersen N. (2013). Genetic susceptibility to
feline infectious peritonitis in Birman cats. Virus Research 175, 58–63.
Green R., Beier D., Gollan J. (1996). Regulation of hepatocyte bile salt transporters by endotoxin and
inflammatory cytokines in rodents. Gastroenterology 111, 193–198.
Gunn-Moore D., Caneya S., Gruffydd-Jonesa T., Helpsa C., Harboura D. (1998). Veterinary antibody
and cytokine responses in kittens during the development of feline infectious peritonitis (FIP).
Immunology and Immunopathology 65, 221-242.
Haijema B., Rottier P., de Groot R. (2007). Feline coronaviruses: A tale of two-faced types. In: Thiel
V., Coronaviruses, molecular and cellular biology, Caister Academic Press, Norfolk, 183-203.
Harley R., Fews D., Helps C., Siddell S. (2013). Phylogenetic analysis of feline coronavirus strains in
an epizootic outbreak of feline infectious peritonitis. Journal of Veterinary Internal Medicine 27, 445–
450.
25
Hartmann K., Binder C., Hirschberger J., Cole D., Reinacher M., Schroo S., Frost J., Egberink H., Lutz
H., Hermanns W. (2003). Comparison of different tests to diagnose feline infectious peritonitis. Journal
of Veterinary Internal Medicine 17, 781-790.
Hartmann K. (2005). Feline infectious peritonitis. Veterinary Clinics of North America: Small Animal
Practice 35, 39–79.
Hartmann K., Ritz S. (2008). Treatment of cats with feline infectious peritonitis. Veterinary Immunology
and Immunopathology 123, 172–175.
Herrewegh A., de Groot R., Cepica A., Egberink H., Horzinek M., Rottier P. (1995). Detection of feline
coronavirus RNA in feces, tissues, and body fluids of naturally infected cats by reverse transcriptase
PCR. Journal of Clinical Microbiology 33, 684–689.
Hoskins J., Taylor H., Lomax T. (1995). Independent evaluation of modified live feline infectious
peritonitis virus vaccine under experimental conditions (Louisiana experience). Feline Practice 23, 72-
73.
Hsieh L., Lin C., Su B., Jan T., Chen C., Wang C., Lin D., Lin C., Chueh, L. (2010). Synergistic
antiviral effect of Galanthus nivalis agglutinin and nelfinavira against feline coronavirus. Antiviral
Research 88, 25–30.
Hsien-Ying T., Chueh L., Lin C., Su B. (2011). Clinicopathological findings and disease staging of
feline infectious peritonitis: 51 cases from 2003 to 2009 in Taiwan. Journal of Feline Medicine and
Surgery 13, 74-80.
Ishida T., Shibanai A., Tanaka S., Uchida K., Mochizuki M. (2004). Use of recombinant feline
interferon and glucocorticoid in the treatment of feline infectious peritonitis. Journal of Feline Medicine
and Surgery 6, 107-109.
Jeffery U., Deitz K., Hostetter S. (2012). Positive predictive value of albumin:globulin ratio for feline
infectious peritonitis in a mid-western referral hospital population. Journal of Feline Medicine and
Surgery 14, 903-905.
Kim Y., Mandadapu S., Groutas W., Chang K. (2013). Potent inhibition of feline coronaviruses with
peptidyl compounds targeting coronavirus 3C-like protease. Antiviral Research 97, 161–168.
Kipar A., Bellmann S., Kremendahl J., Köhler K., Reinacher M. (1998). Cellular composition,
coronavirus antigen expression and production of specific antibodies in lesions in feline infectious
peritonitis. Veterinary Immunology and Immunopathology 65, 243–257.
Kipar A., Köhler K., Leukert W., Reinacher M. (2001). A comparison of lymphatic tissues from cats
with spontaneous feline infectious peritonitis (FIP), cats with FIP virus infection but no FIP, and cats
with no infection. Journal of Comparative Pathology 125, 182–191.
Kipar A., May H., Menger S., Weber M., Leukert W., Reinacher M. (2005). Morphologic features and
development of granulomatous vasculitis in feline infectious peritonitis. Veterinary Pathology 42, 321–
330.
Kipar A., Meli M., Failing K. (2006). Natural feline coronavirus infection: differences in cytokine
patterns in association with the outcome of infection. Veterinary Immunology and Immunopathology
112, 141-155.
Kipar A., Meli M., Baptiste K., Bowker L., Lutz H. (2010). Sites of feline coronavirus persistence in
healthy cats. Journal of General Virology 91, 1698-1707.
26
Kummrow M., Meli M.., Haessig M., Goenczi E., Poland A., Pedersen N., Hofmann-Lehmann R., Lutz
H. (2005). Feline coronavirus serotypes 1 and 2: seroprevalence and association with disease in
Switzerland. Clinical and Diagnostic Laboratory Immunology 12, 1209 –1215.
Lappin M. (2003). Polysystemic viral diseases. In: Nelson R. en Couto C., Small Animal Internal
Medicine, 3th
edition, Mosby Elsevier, St. Louis, 1275-1278.
Legendre A. en Bartges J. (2009). Effect of polyprenyl immunostimulant on the survival times of three
cats with the dry form of feline infectious peritonitis. Journal of Feline Medicine and Surgery 11, 624–
626.
Lewis K. en O’Brien R. (2010). Abdominal ultrasonographic findings associated with feline infectious
peritonitis: A retrospective review of 16 cases. Journal of the American Animal Hospital Association
46, 152–160.
Litster A., Pogranichniy R., Lin T. (2013). Diagnostic utility of a direct immunofluorescence test to
detect feline coronavirus antigen in macrophages in effusive feline infectious peritonitis. The
Veterinary Journal 198, 362–366
Liu I., Tsai W., Hsieh L., Chueh L. (2013). Peptides corresponding to the predicted heptad repeat 2
domain of the feline coronavirus spike protein are potent inhibitors of viral infection. PLoS ONE 8,
e82081.
McDonagh P., Sheehy P., Norris J. (2011). In vitro inhibition of feline coronavirus replication by small
interfering RNAs. Veterinary Microbiology 150, 220-229.
Meli M., Kipar A., Müller C., Jenal K., Gonczi E., Borel N., Gunn-Moore D., Chalmers S., Lin F.,
Reinacher M., Lutz H. (2004). High viral loads despite absence of clinical and pathological findings in
cats experimentally infected with feline coronavirus (FCoV) type 1 and in naturally FCoV-infected cats.
Journal of Feline Medicine and Surgery 6, 69-81.
Myrrha L., Silva F., Peternelli E., Junior A., Resende M., de Almeida M. (2011). The Paradox of Feline
Coronavirus Pathogenesis: A Review. Advances in Virology 2011, 1-8.
Olsen C., Corapi W., Ngichabe C., Baines J., Scott F. (1992). Monoclonal antibodies to the spike
protein of feline infectious peritonitis virus mediate antibody-dependent enhancement of infection of
feline macrophages. Journal of Virology 66, 956–965.
Olsen C., Corapi W., Jacobson R, Simkins R., Saif L., Scott F. (1993). Identification of antigenic sites
mediating antibody-dependent enhancement of feline infectious peritonitis virus infectivity. Journal of
General Virology 74, 745–749.
Paltrinieri S., Parodi Cammarata M., Cammarata G., Comazzi S.,(1998). Some aspects of humoral
and cellular immunity in naturally occurring feline infectious peritonitis. Veterinary of Immunology and
Immunopathology 65, 205–220.
Paltrinieri S., Cammarata Parodi M., Cammarata G. (1999), In vivo diagnosis of feline infectious
peritonitis by comparison of protein content, cytology, and direct immunofluorescence test on
peritoneal and pleural effusions. Journal of Veterinary Diagnostic Investigation 11, 358–361.
Paltrinieri S., Giordano A., Tranquillo V., Guazzetti S. (2007). Critical assessment of the diagnostic
value of feline a1-acid glycoprotein for feline infectious peritonitis using the likelihood ratios approach.
Journal of Veterinary Diagnostic Investigation 19, 266–272.
27
Pedersen N. (1995). An overview of feline enteric coronavirus and infectious peritonitis virus
infections. Feline Practice 23, 7-20.
Pedersen N., Allen C., Lyons L. (2008). Pathogenesis of feline enteric coronavirus infection. Journal of
Feline Medicine and Surgery 10, 529-541.
Pedersen N. (2009). A review of feline infectious peritonitis virus infection. Journal of Feline Medicine
and Surgery 11, 225 – 258.
Pedersen N., Liu H., Scarlett J., Leutenegger C., Golovko L., Kennedy H., Kamal F. (2012). Feline
infectious peritonitis: Role of the feline coronavirus 3c gene in intestinal tropism and pathogenicity
based upon isolates from resident and adopted shelter cats. Virus Research 165, 17–28.
Pedersen, (2014a). An update on feline infectious peritonitis: Diagnostics and therapeutics. The
Veterinary Journal 201, 133-141.
Pedersen N. (2014b). An update on feline infectious peritonitis: Virology and immunopathogenesis.
The Veterinary Journal 201, 123-132.
Pesteanu-Somogyi L., Radzai C., Pressler B. (2006). Prevalence of feline infectious peritonitis in
specific cat breeds. Journal of Feline Medicine and Surgery 8, 1–5.
Pfefferle S., Schöpf J., Kögl M., Friedel C., Müller M., Carbajo-Lozoya J., Stellberger T., von Dall’Armi
E., Herzog P., Kallies S., Nieyemer D., Ditt V., Kuri T., Züst R., Pumpor K., Hilgenfeld R., Schwarz F.,
Zimmer R., Steffen I., Weber F., Thiel V., Herrler G., Thiel H., Schwegmann-Wessels C., Pöhlmann S.,
Haas J., Drosten C., von Brunn A. (2011). The SARS-coronavirus-host interactome: Identification of
cyclophillins as target for pan- coronavirus inhibitors. PLoS Pathogens 10, e1002331.
Poland A., Vennema H., Foley J., Pedersen N. (1996). Two related strains of feline infectious
peritonitis virus isolated from immunocompromised cats infected with a feline enteric coronavirus.
Journal of Clinical Microbiology 34, 3180–3184.
Porter E., Tasker S., Day M., Harley R., Kipar A., Siddell S., Helps C. (2014). Aminoacid changes in
the spike protein of feline coronavirus correlate with systemic spread of virus from the intestine and not
with feline infectious peritonitis. Veterinary Research 45, 49.
Postorino-Reeves N. (1995). Vaccination against naturally occurring FIP in a single large cat shelter.
Feline Practice 23, 81-82
Riemer F., Kuehner K., Ritz S., Sauter-Louis C., Hartmann K. (2015). Clinical and laboratory features
of cats with feline infectious peritonitis – a retrospective study of 231 confirmed cases (2000–2010).
Journal of Feline Medicine and Surgery 1–9.
Ritz S., Egberink H., Hartmann K. (2007). Effect of feline interferon-omega on the survival time and
quality of life of cats with feline infectious peritonitis. Journal of Veterinary Medicine 21, 1193–1197.
Rohrbach B., Legendre A., Baldwin C., Lein D., Reed W., Wilson R. (2001). Epidemiology of feline
infectious peritonitis among cats examined at veterinary medical teaching hospitals. Journal of
American Veterinary Medicine Association 218, 1111-1115.
Rohrer C., Suter P., Lutz H. (1993). The diagnosis of feline infectious peritonitis (FIP): a retrospective
and prospective study. Kleintierprax 38, 379-389.
28
Rottier P., Nakamura K., Schellen P., Volders H., Haijema B. (2005). Acquisition of macrophage
tropism during the pathogenesis of feline infectious peritonitis is determined by mutations in the feline
coronavirus spike protein. Journal of Virology 79, 14122–14130.
Scott F. (1988). Update on FIP. In: Proceedings of the Kal Kann Symposium 12, 43-47.
Shine J. (1997). Microcytic anemia. American Family Physican 55, 2455–2462.
Soma T., Wada M., Taharaguchi S., Tajima T. (2013). Detection of Ascitic Feline Coronavirus RNA
from Cats with Clinically Suspected Feline Infectious Peritonitis. Journal of Veterinary Medical Science
75, 1389–1392.
Stenske K. (2005). Comparison of different tests to diagnose feline infectious peritonitis. Journal of
Veterinary Internal Medicine 19, 299.
Takano T., Azuma N., Hashida Y., Satoh R., Hohdatsu T. (2009). B-cell activation in cats with feline
infectious peritonitis (FIP) by FIP-virus-induced B-cell differentiation/survival factors. Archive of
Virology 154, 27–35.
Takano T., Katoh Y., Doki T., Hohdatsu T. (2013). Effect of chloroquine on feline infectious peritonitis
virus infection in vitro and in vivo. Antiviral Research 99, 100-107.
Takano T., Nakano K., Doki T., Hohdatsu T. (2015). Differential effects of viroporin inhibitors against
feline infectious peritonitis virus serotypes I and II. Archive of Virology 160, 1163–1170.
Tanaka Y., Sato Y., Sasaki T. (2013). Suppression of coronavirus replication by cyclophilin inhibitors.
Viruses 5, 1250–1260.
Tekes G., Spies D., Bank-Wolf B., Thiel V., Thiela H. (2012). A Reverse Genetics Approach To Study
Feline Infectious Peritonitis. Journal of Virology 86, 6994–6998.
Van Hamme E., Desmarets L., Dewerchin H., Nauwynck H. (2011). Intriguing interplay between feline
infectious peritonitis virus and its receptors during entry in primary feline monocytes. Virus Research
160, 32-39.
Vennema H., Poland A., Foley J., Pedersen N. (1998). Feline Infectious Peritonitis Viruses Arise by
Mutation from Endemic Feline Enteric Coronaviruses. Virology 243, 150–157.
Vermeulen B., Devriendt B., Olyslaegers D., Dedeurwaerder A., Desmarets L.,Favoreel H., Dewerchin
H., Nauwynck H. (2013). Suppression of NK cells and regulatory T lymphocytes in cats naturally
infected with feline infectious peritonitis virus. Veterinary Microbiology 164, 46–59.
Vogel L., Van der Lubben M., Te Lintelo E., Bekker C., Geerts T., Schuijff L., Grinwis G., Egberink H.,
Rottier P. (2010). Pathogenic characteristics of persistent feline enteric coronavirus infection in cats.
Veterinary Research 41, 71.
Weiss R. en Scott F. (1981a). Pathogenesis of feline infectious peritonitis, nature and development of
viremia. American Journal of Veterinary Research 42, 382–390.
Weiss R. en Scott F (1981b). Antibody-mediated enhancement of disease in feline infectious
peritonitis: comparisons with dengue hemorrhagic fever. Comparative Immunology, Microbiology and
Infectious Diseases 4, 175-189.
Worthing K., Wigney D., Dhand N., Fawcett A., McDonagh P., Malik R., Norris J. (2012). Risk factors
for feline infectious peritonitis in Australian cats. Journal of Feline Medicine and Surgery 14, 405–412.
29
BIJLAGEN
1. BIJLAGE I.
Microhematocriet: 15 %
Hematologie Bloedwaarden kat Referentiewaarden
Leukocyten: 7,82 x10^9/L 2,87 - 17,02
Lymfocyten: 1,89 x10^9/L 0,92 - 6,88
Monocyten: 0,25 x10^9/L 0,05 - 0,67
Neutrofielen: 5,64 x10^9/L 1,48 - 10,29
Eosinofielen: 0,01 x10^9/L 0,17 - 1,57
Basofielen: 0,03 x10^9/L 0,01 - 0,26
Hematocriet: 13,2 % 30,3 - 52,3
Erythrocyten: 3,97 x10^12/L 6,54 - 12,2
Hemoglobine: 5 g/dL 9,8 - 16,2
Reticulocyten: 2,8 K/μL 3 - 50
%reticulocyten: 0,1 %
MCV (mean corpuscular volume): 33,2 fL 35,9 - 53,1
MCHC (mean corpuscular hemoglobin
concentration): 37,9 g/dL 28,1 - 35,8
MCH (mean corpuscular hemoglobin): 12,6 pg 11,8 - 17,
RDW (red blood cell distribution width): 22,7 % 15 - 27
Thrombocyten: 21 K/μL 151 - 600
Biochemie
Albumine: 20 g/L 22 - 40
Globuline: 46 g/L 28 - 51
Albumine/globuline: 0,4
Totaal proteïne : 66 g/L 57 - 89
Alkalisch fosfatase: 28 U/L 14 - 111
Alanine aminotransaminase: 86 U/L 12 - 130
Ureum: 4,9 mmol/L 5,7 - 12,9
Ureum/creatinine: 28
Creatinine: 43 μmol/L 71 - 212
Glucose: 10,65 mmol/L 4,11 - 8,84
Fosfor: 66 g/L 57 - 89
Totaal bilirubine: 39 μmol/L 0 - 15
30
Ionogram
Natrium: 156 mmol/L 150 - 165
Kalium: 4,9 mmol/L 3,5 - 5,8
Chloor: 122 mmol/L 112 - 129
2. BIJLAGE II.
Table 3. Algorithm for the staging of effusive FIP (Uit: Hsien-Ying T. et al. (2011)).
Parameter Range Score*
Packed cell volume (%) >26 0
20-26 2
<20 4
Aspartate aminotransferase (U/l) <150 0
150-300 2
>300 4
Total bilirubin (mg/dl) <0.5 0
0.6-2.2 2
>2.2 4
Potassium (mmol/l) 4.0-5.8 0
3.0-3.9 2
<3.0 4
Sodium (mmol/l) 156-165 0
150-155 2
<150 4
*0-4: survival time more than 2 weeks; 5-11: survival time less than 2 weeks; >12: survival time less
than 3 days.
0
UNIVERSITEIT GENT
FACULTEIT DIERGENEESKUNDE
Academiejaar 2015 – 2016
CASUS: DILATORISCHE CARDIOMYOPATHIE
Door
Maai ALBERS
Promotor: Dr. Elke Van der Vekens Casusbespreking in het
kader van de Masterproef
© Maai Albers
1
Universiteit Gent, haar werknemers of studenten bieden geen enkele garantie met betrekking tot de
juistheid of volledigheid van de gegevens vervat in deze masterproef, noch dat de inhoud van deze
masterproef geen inbreuk uitmaakt op of aanleiding kan geven tot inbreuken op de rechten van
derden.
Universiteit Gent, haar werknemers of studenten aanvaarden geen aansprakelijkheid of
verantwoordelijkheid voor enig gebruik dat door iemand anders wordt gemaakt van de inhoud van de
masterproef, noch voor enig vertrouwen dat wordt gesteld in een advies of informatie vervat in de
masterproef.
2
UNIVERSITEIT GENT
FACULTEIT DIERGENEESKUNDE
Academiejaar 2015 – 2016
CASUS: DILATORISCHE CARDIOMYOPATHIE
Door
Maai ALBERS
Promotor: Dr. Elke Van der Vekens Casusbespreking in het
kader van de Masterproef
© Maai Albers
3
VOORWOORD
Via deze weg zou ik ten eerste Dr. Elke Van der Vekens willen bedanken om mij uitstekend bij te
staan en te begeleiden in het vervaardigen van deze masterproef. Daarnaast zou ik graag aan Dr.
Valérie Bavegems en Dr. Pascale Smets een dankwoord bieden om bijkomend advies te geven in
verband met de aandoening en het helpen uitzoeken van echocardiografische beelden met betrekking
tot de casus. Tot slot ook dank aan mijn ouders en partner om deze masterproef na te lezen en mij
gedurende de gehele studie zowel financieel als mentaal te ondersteunen. Zonder hen waren zowel
mijn studies als deze masterproef tot een minder goed resultaat gekomen.
4
INHOUDSOPGAVE
Samenvatting ........................................................................................................................................... 1
Inleiding ................................................................................................................................................... 2
Literatuurstudie ........................................................................................................................................ 3
1. Medische beeldvorming................................................................................................................... 3
1.1. Radiografie van het thoracaal cardiovasculair systeem ........................................................... 3
1.1.1. Radiografische anatomie ................................................................................................... 3
1.1.2. Beoordeling van de hartschaduw ...................................................................................... 4
1.1.3. Beoordeling van het thoracaal vatenstelsel ....................................................................... 5
1.1.4. Beoordeling van het longveld ............................................................................................ 5
1.2. Echografie van het hart ............................................................................................................ 5
1.2.1. Echocardiografische modes .............................................................................................. 6
1.2.2. Echocardiografische beoordeling van het hart .................................................................. 6
1.2.2.1. Evaluatie hartkamergroottes en wanddiktes .............................................................. 6
1.2.2.2. Evaluatie van de cardiale functie ................................................................................ 7
1.2.3. Doppler echocardiografie .................................................................................................. 8
2. Dilatorische cardiomyopathie .......................................................................................................... 9
2.1. Etiologie .................................................................................................................................... 9
2.2. Pathogenese ............................................................................................................................ 9
2.3. Epidemiologie ......................................................................................................................... 10
2.4. Symptomen en afwijkingen op algemeen klinisch onderzoek ................................................ 10
2.5. Diagnose................................................................................................................................. 11
2.5.1. Beeldvorming .................................................................................................................. 11
2.5.1.1. Radiografie ............................................................................................................... 11
2.5.1.2. Elektrocardiografie .................................................................................................... 12
2.5.1.3. Echocardiografie ....................................................................................................... 13
2.5.1.4. Geavanceerde medische beeldvorming ................................................................... 14
2.5.2. Bloedonderzoek ............................................................................................................... 15
2.5.3. Post mortem .................................................................................................................... 15
2.6. Behandeling ............................................................................................................................ 15
2.6.1. Behandeling van occulte DCM ........................................................................................ 16
2.6.2. Behandeling van acuut hartfalen ..................................................................................... 16
2.6.3. Behandeling van chronisch hartfalen .............................................................................. 17
2.6.4. Behandeling van aritmieën .............................................................................................. 17
2.7. Prognose ................................................................................................................................ 17
Casuïstiek .............................................................................................................................................. 18
1. Signalement ................................................................................................................................... 18
2. Anamnese ..................................................................................................................................... 18
3. Klinisch onderzoek ........................................................................................................................ 18
4. Diagnostisch plan .......................................................................................................................... 18
5. Behandeling en opvolging ............................................................................................................. 21
Bespreking ............................................................................................................................................. 25
Referenties ............................................................................................................................................ 27
Bijlagen .................................................................................................................................................. 34
1. Bijlage 1 ......................................................................................................................................... 34
2. Bijlage 2 ......................................................................................................................................... 35
3. Bijlage 3 ......................................................................................................................................... 36
4. Bijlage 4 ......................................................................................................................................... 37
5. Bijlage 5 ......................................................................................................................................... 38
6. Bijlage 6 ......................................................................................................................................... 39
1
SAMENVATTING
Dilatorische cardiomyopathie (DCM) is een veel voorkomende cardiovasculaire aandoening bij
voornamelijk grote hondenrassen en die vaker bij reuen en op middelbare leeftijd geconstateerd
wordt. De aandoening is bij aanvang asymptomatisch en meestal treden na enkele jaren symptomen
op. Deze zijn voornamelijk van respiratoire aard met een algemeen verminderde conditie. De
diagnose wordt best gesteld aan de hand van echocardiografie, met als voornaamste tekenen dilatatie
van voornamelijk het linker ventrikel en toegenomen sfericiteit, verminderde systolische functie en
contractiliteit ervan. Indien symptomen optreden wordt ook thoraxradiografie aanbevolen om na te
gaan of er cardiogeen longoedeem aanwezig is. Aangezien DCM daarnaast geassocieerd wordt met
aritmieën, is ook een elektrocardiogram gedurende 24 uur aan te raden. Om honden reeds in de
asymptomatisch fase op te sporen, wordt bij risicorassen aangeraden jaarlijks te screenen naar de
aandoening aan de hand van een echografisch onderzoek en een 24 uur durend elektrocardiogram.
Screenen is belangrijk, omdat het vroegtijdig opsporen en behandelen van de aandoening, namelijk
voor het optreden van symptomen, de overlevingsduur verlengt en levenskwaliteit verbetert. De
behandeling berust op pimobendan en indien noodzakelijk wordt dit aangevuld met furosemide, ACE-
inhibitoren en anti-aritmica. De prognose blijft echter steeds gereserveerd, vermits DCM onvermijdelijk
een fatale uitkomst kent.
Trefwoorden: DCM – dilatatie – echocardiografie – elektrocardiografie – radiografie.
2
INLEIDING
Dilatorische cardiomyopathie (DCM) is een veel voorkomende cardiologische aandoening en een
belangrijke oorzaak van sterfte bij de hond. De World Health Organisation heeft DCM gedefinieerd als
een primaire myocardiale aandoening, waarvan de etiologie onbekend of familiaal van oorsprong is en
gekenmerkt wordt door verminderde contractiliteit en ventriculaire dilatatie van voornamelijk het linker
ventrikel. Indien een oorzaak gevonden kan worden voor de aandoening en de ziekte dus secundair
is, zou in principe niet langer de term DCM gebruikt mogen worden. DCM wordt gekenmerkt door een
lange asymptomatische occulte fase, die onvermijdelijk overgaat in een klinische overte fase. Het is
daarbij belangrijk DCM vroegtijdig en dus in de occulte fase op te sporen om de levensduur, maar ook
de levenskwaliteit van de hond te doen toenemen. Een echocardiografisch onderzoek vormt de
gouden standaard bij de diagnosestelling van DCM (Tidholm et al., 2001; Dukes-McEwan et al., 2003;
O’Grady en O’Sullivan, 2004).
Deze masterproef bespreekt welke echocardiografische beelden genomen moeten worden, hoe deze
te beoordelen en welke metingen van belang zijn om zowel occulte als overte DCM bij honden op te
sporen. Daarnaast worden bij een reeds klinische DCM frequent radiografische thoraxopnames
genomen om voornamelijk longoedeem op te sporen. Ook het radiografisch uitzicht van het thoracaal
cardiovasculair systeem wordt daarom aangehaald. Hierna wordt specifiek ingegaan op de
aandoening zelf en welke methodes er nog zijn naast bovenstaande beeldvormingstechnieken om
DCM op te sporen en vooral hoe deze aandoening te behandelen. Vervolgens wordt de theorie
geschetst aan de hand van een typische casus. Er wordt afgesloten met een bespreking, die zich
voornamelijk richt op het opsporen van occulte DCM en aanbevelingen die gemaakt kunnen worden
aan de eigenaars van risicorassen.
3
LITERATUURSTUDIE
1. MEDISCHE BEELDVORMING
1.1. RADIOGRAFIE VAN HET THORACAAL CARDIOVASCULAIR SYSTEEM
1.1.1. Radiografische anatomie
Het hart is de grootste structuur in de thorax en
bevindt zich in het mediastinum van de derde tot de
zesde intercostaal ruimte met de hartbasis naar rechts
en naar craniodorsaal gericht en de hartapex naar
links en naar caudoventraal. De belangrijkste
anatomische structuren die gebruikt worden voor de
beoordeling van het hart zijn de aorta, vena cava
cranialis en caudalis, linker en rechter atrium en
ventrikel en arteria pulmonalis (Figuur 1). De ligging
van het hart kan echter variëren ten gevolge van
extrinsieke factoren, zoals een afgenomen
longvolume, of intrinsieke factoren, zoals een linker
hartvergroting.
In principe wordt bij radiografie het hart samen met het pericardium, pericardiaal vet en vocht,
aortabasis en arteria pulmonalis als één geheel aanzien. Er wordt daarom gesproken over de
hartschaduw, die gladde contouren moet hebben en een weke delen opaciteit kent. De aflijning van
het hart is dan ook niet mogelijk ter hoogte van de hartbasis door de aanwezige aorta, longbloedvaten
en lymfeknopen. Daarnaast varieert de hartschaduw naargelang ras, leeftijd, lichaamsgestel,
ademhalingsfase, cardiale cyclus, pericardiaal vet en radiografische opname. Een normale laterale
opname van de hartschaduw bij een Dobermann wordt weergegeven in Figuur 2 (Burk en Feeney,
2003; Schwarz en Johnson, 2008; Dennis et al., 2010).
Figuur 2: rechts laterale thoraxradiografie van een
Dobermann Pinscher. Uit: Schwarz en Johnson, 2008.
Figuur 1: schematische tekening van een links
laterale (boven) en ventrodorsale
thoraxradiografie (onder). Legende: Ao =
aorta, CdVC = vena cava caudalis, CrVC =
vena cava cranialis, LA = linker atrium, LAu:
linker hartoortje, LPA = linker arteria
pulmonalis, LV = linker ventrikel, MPA =
truncus pulmonalis, RA = rechter atrium, RAu
= rechter hartoortje, RPA = rechter arteria
pulmonalis, RV = rechter ventrikel. Uit:
Schwarz en Johnson, 2008.
4
1.1.2. Beoordeling van de hartschaduw
Het hart wordt best beoordeeld op een dorsoventrale
en rechts laterale opname, omdat de hartschaduw
dan niet verplaatst of optisch vervormd wordt. Bij
hartproblemen is het belangrijk om de grootte van de
hartschaduw te beoordelen. Zo mag deze op een
laterale opname maximaal 70% van de hoogte van de
thorax bedragen wanneer deze gemeten wordt van de
apex tot de basis. De breedte van het hart gemeten
ter hoogte van de vena cava caudalis bedraagt
vervolgens maximaal 2,5 intercostaal ruimten bij
honden met een diepe thorax en 3,5 bij honden met
een brede thorax. Daarnaast mag op een
dorsoventrale opname de hartschaduw op zijn
breedste punt maximaal 2/3 innemen van de thorax.
Een andere methode is om de vertebral heart size te
berekenen (zie bijlage 1). Er zijn echter veel rasverschillen en individuele beoordelingsverschillen bij
deze parameter. Naast de directe beoordeling van de hartschaduw bestaan er ook indirecte tekenen
om de grootte van voornamelijk het linker hart te evalueren. Dit zijn ten eerste de ligging van de
trachea en de carina. Bij honden is er normalerwijs een lichte afbuiging van de trachea naar ventraal
ten opzichte van de wervelkolom te bemerken. Het naar dorsaal deviëren van de trachea kan dan ook
op een vergroting van het hart en meer specifiek van het linker atrium wijzen. De carina bevindt zich
normaal gezien ter hoogte van de vierde of de vijfde intercostaal ruimte. Bij een dorsoventrale opname
mag de hoek tussen de hoofdbronchen ongeveer 60° bedragen en vormt het een omgekeerde V. Bij
toename van het linker atrium zal deze hoek vergroten. Een andere indirecte parameter is de caudale
aflijning van het linker hart op een laterale opname, die
convex moet zijn. Tenslotte kan ook het rechter hart
beoordeeld worden. Voor het evalueren van het rechter
ventrikel wordt op een laterale opname een lijn getrokken van
de carina tot de apex van het hart, waarbij maximaal 2/3 van
de hartschaduw craniaal van deze lijn zou mogen liggen
(Figuur 3). Op een dorsoventrale opname vernauwt bij
rechter ventrikel vergroting de afstand tussen de rechter
thoraxwand en de rechterzijde van de hartschaduw, waarbij
het hart soms de vorm van een gespiegelde letter D
aanneemt. Wat betreft het rechter atrium, kan gesteld worden
dat dit enkel bij erge vergroting radiografisch op te sporen
valt. Op laterale opname kan het craniale aspect van de
hartschaduw, net ventraal van de trachea, gebombeerd zijn
Figuur 3: laterale thoraxradiografie met de
zwarte lijn tussen de carina en de apex,
waarvan maximaal 2/3 van de hartschaduw
craniaal ervan mag liggen (pijlen). Uit:
Schwarz en Johnson, 2008.
Figuur 4: schematische tekening van
de klokanalogie op het hart
(dorsoventrale opname). Legende: A =
aorta, PA = arteria pulmonalis, LAA =
linker hartoortje, RA = rechter atrium.
Uit: Dennis et al., 2010.
5
en op dorsoventrale opname is er een uitpuiling tussen de 9 en 11 uur positie. Voor de klokanalogie
wordt verwezen naar Figuur 4 (Burk en Feeney, 2003; Schwarz en Johnson, 2008; Dennis et al.,
2010).
1.1.3. Beoordeling van het thoracaal vatenstelsel
Wat vervolgens de vaten betreft, zijn bij normale honden de vena cava cranialis, de vena azygos en
de ductus thoracicus niet zichtbaar op radiografie. De aorta is wel zichtbaar en de diameter blijft in
tegenstelling tot de vena cava caudalis onveranderd bij volumeveranderingen en is even hoog als het
lichaam van de parallelle rugwervel. De diameter van de vena cava caudalis varieert wel bij
volumeveranderingen en ook naargelang de respiratiefase en de cardiale cyclus. Ook rechter hart
aandoeningen of obstructies ervan hebben een invloed op de diameter van deze vene. Rechter hart
aandoeningen worden dan ook vermoed wanneer de ratio vena cava caudalis op de aorta > 1,5 is,
wanneer de ratio van de vene op de lengte van het thoracale wervellichaam ter hoogte van de
tracheabifurcatie > 1,3 is en wanneer de ratio van de vena cava caudalis op de breedte van de vierde
rib > 3,5 is. Tot slot worden de longbloedvaten beoordeeld om linker hartfalen op te sporen. Op een
laterale opname gebeurt dit craniaal van de hartschaduw. Hierbij geldt dat deze niet groter mogen zijn
dan het smalste deel van de derde of vierde rib bij kruisen ervan. Op een dorsoventrale opname
worden dan weer de caudale longbloedvaten beoordeeld en deze zouden niet groter mogen zijn dan
de breedte van de negende rib bij kruisen ervan (Schwarz en Johnson, 2008).
1.1.4. Beoordeling van het longveld
Het is ook hier opnieuw van belang het dier goed te positioneren. Op een laterale opname zijn de
dorsale delen van de longlobben best te beoordelen. Een ventrodorsale opname is dan weer beter om
de accessoire longlob en caudale lobben te beoordelen. Daarnaast worden de opnames genomen
tijdens maximale inspiratie om een zo groot mogelijk longveld te kunnen beoordelen en om artefacten,
die pulmonaire aandoeningen kunnen nabootsen, te verminderen. In het kader van cardiale
aandoeningen is voornamelijk het opsporen van longoedeem van belang. Cardiogeen longoedeem
kenmerkt zich daarbij door een interstiteel longpatroon, dat uiteindelijk tot een alveolair patroon kan
evolueren. Bij honden begint dit vaak perihilair en dorsocaudaal en is vaak symmetrisch, hoewel het
ook een asymmetrische distributie kan kennen. Bij katten en Dobermanns is het meestal perifeer en
asymmetrisch. Een interstitieel longpatroon ontstaat door een toename van vocht en/of cellen in het
interstitieel weefsel dat de alveoli en bronchen omgeeft. De opaciteit van het longveld neemt hierbij vrij
regelmatig toe in de betrokken regio. De aflijning is ervan is vaag, maar mogelijk en de pulmonaire
bloedvaten blijven zichtbaar. Een alveolair longpatroon ontstaat doordat de hoeveelheid lucht in de
alveoli afneemt en vervangen wordt door vocht en/of cellen. Het kenmerkt zich door een moeilijk tot
niet af te lijnen en vaak gevlekt patroon met verhoogde opaciteit. Typerend zijn luchtbronchogrammen
(Burk en Feeney, 2003; Ware, 2007; Dennis et al., 2010; Nelson en Couto, 2014).
1.2. ECHOGRAFIE VAN HET HART
Echocardiografie is complementair aan de reeds vermelde thoraxradiografie. Het geeft immers meer
gedetailleerde informatie over de structuur en functie van het hart, terwijl radiografie eerder informatie
6
geeft over het pulmonair stelsel. Bij een echocardiografie wordt het hart in verschillende richtingen
beoordeeld, waarbij het dier liefst in laterale decubitus geplaatst wordt om zo weinig mogelijk
interferentie van de longen te hebben (Nyland en Mattoon, 1995).
1.2.1. Echocardiografische modes
Er wordt bij echocardiografie gebruik gemaakt van de B-
en M-mode. Bij B-mode wordt een tweedimensionaal
beeld verkregen van de hartkamers. Deze kan zowel in
lengte (long-axis) als dwars (short-axis) beoordeeld
worden, waarbij de transducer in de eerste as gericht is
naar de hartbasis en in de tweede naar de kop van het
dier (Figuur 5 en 6). Deze echocardiografie vertelt ons
meer over de anatomie, vorm, oriëntatie en globale
beweging van de cardiale structuren, maar is te beperkt
om subtiele en snelle bewegingen op te merken. Bij M-
mode kan daarentegen continu beeld gemaakt worden
en is de resolutie beter. Bij de M-mode wordt immers de
axiale beweging van de structuren van heel smalle
stroken van het hart gemeten, waarbij de diepte op de
verticale en de tijd op de horizontale as geprojecteerd
worden. Bij die verticale as verloopt gelijktijdig een
elektrocardiogram (EKG) om de metingen van de M-
mode af te stemmen op de cardiale cyclus. De metingen
die bij een M-mode worden genomen zijn deze van
dimensies van kamers en bloedvaten, wanddiktes en van
wand- en klepbewegingen. Deze metingen variëren wel
naargelang lichaamsgrootte, ras, hartfrequentie en
cardiale contractiliteit. Er zijn bovendien aanwijzingen om B- en M-mode niet door elkaar te gebruiken
aangezien er hiertussen metingsverschillen bestaan (Nyland en Matoon, 1995; Vollmar, 1999;
Schwarz en Johnson, 2008; Barr en Gaschen, 2011; Lisciandro, 2014).
1.2.2. Echocardiografische beoordeling van het hart
1.2.2.1. Evaluatie hartkamergroottes en wanddiktes
De belangrijkste echocardiografische B-mode opnames om DCM op te sporen, worden via rechts
parasternaal bekomen. Meestal wordt begonnen met een long-axis vierkamerbeeld, waarbij een
eerste kwalitatieve evaluatie van hartkamergroottes en algemene cardiale functie gebeurt. Enerzijds
wordt de beweging van de mitralisklep beoordeeld en anderzijds de diameter en vorm van het linker
ventrikel en atrium. Daarna wordt een short-axis opname bekeken ter hoogte van de ventrikels,
waarbij de dikte van het interventriculair septum en van de linker ventriculaire vrije wand in diastole en
systole gemeten wordt, alsook de contractiliteit beoordeeld wordt. De short-axis ter hoogte van de
Figuur 5: rechts parasternaal long-axis
vierkamerbeeld van een normaal hart. Uit:
Barr en Gaschen, 2011.
Figuur 6: rechts parasternaal short-axis
ventrikelbeeld van een normaal hart. Uit:
Barr en Gaschen, 2011.
7
hartbasis wordt nadien gebruikt om de ratio van het linker atrium op de aorta te bepalen (Figuur 7).
Voor de referentiewaardes voor deze metingen wordt
verwezen naar bijlage 2, hoewel voor het bepalen van de
volumes de Simpson’s regel meer direct en betrouwbaar
is (zie bijlage 3). Hierna kan vervolgens een M-mode
echocardiografie uitgevoerd worden. Een eerste beeld
wordt verkregen door op een rechts parasternaal B-beeld
loodrecht op het linker ventrikel te richten en aldus de
dimensies en wanddiktes ervan te bepalen. Er moet
daarbij gelet worden dat de meting niet gebeurt ter hoogte
van de papillairspieren of kleppen zelf. Daarna wordt de
sonde meer naar dorsaal gericht om de mitralisklep in
beeld te brengen. Dit creëert een enkelvoudige, dunne lijn
op M-mode in diastole. De vroege klepbeweging geeft vervolgens een M-vorm en de late een W-vorm.
Daarna worden enkele punten bepaald, waarbij C de initiële sluiting van de mitralisklep voorstelt, D de
sluiting op het einde van de systole, E het punt van maximale vroeg diastolische opening, F het punt
in mid diastole met partiële sluiting van de klep en A het punt waarop de klep weer opent tijdens
atriale systole (Figuur 8). Bij hogere hartfrequenties zal de diastole verkorten en zullen bovenstaande
E en A golven vervloeien tot een enkele diastolische
beweging. De helling tussen D en E is dan weer
proportioneel met de mate van de vroeg diastolische
bloedstroom van het linker atrium naar het linker ventrikel.
De helling tussen E en F stelt vervolgens de mid
diastolische passieve sluitingssnelheid van de mitralisklep
voor. Wanneer de sonde tenslotte nog meer naar dorsaal
gericht wordt, komt de aortabasis en het linker atrium in
beeld (Nyland en Mattoon, 1995; Burk en Feeney, 2003;
Barr en Gaschen, 2011).
1.2.2.2. Evaluatie van de cardiale functie
Niet enkel de bepaling van de kamergroottes en wanddiktes is noodzakelijk, maar de evaluatie van de
cardiale functie is ook van belang. Een eerste manier om de linker ventriculaire systolische functie te
beoordelen is via de beweging van de annulus van de mitralisklep in long-axis, wat hierboven reeds
aangehaald is. De grenswaardes hiervoor zijn 10 mm en 8 mm bij een ejectiefractie > 50% en 7 mm
bij < 30% met een sensitiviteit van 92-98% en een specificiteit van 67-82%. Een andere manier om de
cardiale functie te evalueren is aan de hand van de systolische tijdsintervallen, waarbij simultaan een
EKG en M-mode uitgevoerd worden. Het interval van de pre-ejectie periode (PEP) is het begin van de
ventriculaire depolarisatie, die overeen komt met de Q-golf op het EKG, tot het begin van de linker
ventrikel ejectie, namelijk het openen van de aortaklep. De linker ventrikel ejectie tijd (LVET) komt dan
weer overeen met het openen tot sluiten van de aortaklep. De contractiliteit van het linker ventrikel is
Figuur 8: M-mode mitralisklep van een
normaal hart. Uit: Barr en Gaschen,
2011.
Figuur 7: rechts parasternaal short-axis
beeld ter hoogte van de hartbasis van een
normaal hart . Uit: Barr en Gaschen, 2011.
8
slechter wanneer PEP verlengt en LVET verkort. Voor de bijhorende referentiewaardes wordt
verwezen naar bijlage 4. Een derde manier om de cardiale functie te beoordelen is aan de hand van
de fractional shortening (FS), die het percentage aan verandering in laterale dimensie van het linker
ventrikel voorstelt tussen eind diastole en eind systole. Normaal is dit 30-40%, maar kan bij
reuzerassen < 30% zijn. De FS daalt wanneer de contractiliteit van het linker ventrikel afneemt.
Vervolgens kan ook het E-punt tot septale scheiding (EPSS) beoordeeld worden. Het is de afstand
tussen het ventriculair septum en de mitralisklep,
wanneer die maximaal geopend is in vroege diastole
(Figuur 9). Deze waarde is bij normale honden kleiner
of gelijk aan 6 mm. Tenslotte kan de ejectiefractie van
het linker ventrikel geëvalueerd worden. Dit is de
verhouding ventriculair slagvolume op ventriculair eind
diastolisch volume en is een maat voor de contractiliteit
van het linker ventrikel (Nyland en Mattoon, 1995;
Kittleson en Kienle, 1998; Sisson et al., 1998; Schober
en Fuentes, 2001; Burk en Feeney, 2003; Ware, 2009;
Barr en Gaschen, 2011).
1.2.3. Doppler echocardiografie
Tot slot kan ook Doppler echocardiografie toegepast worden op een B-mode beeld waarmee de
bloedsnelheid bepaald kan worden door de verandering in frequentie van de echostralen te meten
wanneer deze gereflecteerd worden door bloedcelcomponenten. Aldus kunnen obstructies,
regurgitaties en shunts opgespoord worden. De spectrale Doppler geeft de bloedstroom boven de
basislijn weer wanneer deze naar de sonde toekomt en onder de
lijn wanneer deze ervan weg vloeit. Deze wordt breder wanneer er
turbulentie is. De ratio van E- op A-golf kan via de spectrale
Doppler bepaald worden en bedraagt 1,04 tot 2,427 en de E-golf
deceleratie tijd kent een onderste limiet van 80 milliseconden. De
pulsed wave spectrale Doppler kan de turbulentie exact
lokaliseren, terwijl de continuous wave hogere snelheden accuraat
kan meten. Naast de spectrale Doppler kan ook de color flow
Doppler gebruikt worden, waarbij kleuren geprojecteerd worden op
een B- of M-beeld. De bloedstroom die naar de sonde toekomt is
rood, deze ervan weg blauw en bij turbulentie is er een
mozaïekpatroon met groene vlekken (Figuur 10). Op deze manier
kunnen de regio’s met een abnormale bloedstroom sneller
gelokaliseerd worden dan met de spectrale Doppler. Tot slot is in
navolging van de gewone Doppler recent tissue Doppler imaging ontwikkeld, die sensitiever zou zijn
dan de conventionele echocardiografie om de functie van de linker ventrikelwand te beoordelen. Het
laat via strain imaging de beoordeling van de contractie en het uitrekken van een myocardiaal
Figuur 10: color Doppler long-
axis vierkamerbeeld van een
normaal hart. Uit: Barr en
Gaschen, 2011.
Figuur 9: EPSS-bepaling op M-mode linker
ventrikel bij een normaal hart. Uit: Schwarz
en Johsnon, 2008.
9
segment toe. Het voordeel is dat deze techniek onderscheid kan maken tussen actieve en passieve
beweging, niet beïnvloed wordt door bewegingen van het hart en zeer reproduceerbaar is. Nadeel is
dat de metingen sterk beïnvloed worden door de insonatiehoek. De strain rate, die tenslotte bij deze
techniek bepaald wordt, beschrijft hoe vlug een myocardiaal segment verkort of verlengt (Sisson et al.,
1998; D’hooge et al., 2000; Andersen en Poulsen, 2003; Dukes-McEwan et al., 2003; Pellerin et al.,
2003; Chetboul et al., 2004a,b,c; Storaa et al., 2004; Chetboul et al., 2006; 2007a,b; Fuentes et al.,
2010).
2. DILATORISCHE CARDIOMYOPATHIE
2.1. ETIOLOGIE
DCM is een veel voorkomende cardiovasculaire aandoening bij honden. De oorsprong is meestal
idiopathisch, hoewel een genetische component vermoed wordt. DCM komt immers in bepaalde
rassen en vooral lijnen meer voor. Naast de idiopathische vorm kan DCM mogelijks ook secundair
ontstaan ten gevolge van nutritionele afwijkingen, endocriene aandoeningen, biochemische
veranderingen, immunologische processen, infecties, cardiotoxiciteit en tachycardie. Dan wordt in
principe de term DCM niet langer gebruikt, maar wordt de cardiomyopathie benoemd naargelang de
onderliggende oorzaak. Ten eerste kunnen als nutritionele oorzaken carnitine- en taurinedeficiënties
aangehaald worden. Als endocriene aandoeningen worden diabetes mellitus, pheochromocytoma en
hypothyroïdie frequent geassocieerd met DCM, hoewel sommige onderzoekers geen correlatie met
hypothyroïde hebben kunnen aantonen. Biochemisch wordt dan weer een inadequate productie van
adenosinetrifosfaat of veranderingen in calcium afgifte voorop geschoven. Ook immunologische
oorzaken zijn mogelijk. Auto-antistoffen tegen cardiale structuren werden reeds eerder gedetecteerd
bij mensen en proefdieren, dewelke echter niet specifiek zijn voor DCM. Een andere etiologie bestaat
uit infectieuze agentia zoals virussen, bacteriën en protozoa, die een cardiale ontstekingsreactie
uitlokken. Ook bepaalde cardiotoxische stoffen kunnen tot DCM leiden, zoals doxorubicine, ethanol,
kobalt, lood, catecholamines, histamine, methylxanthines en vitamine D. Tenslotte kan tachycardie
binnen enkele dagen tot weken tot DCM leiden (Keene et al., 1988; 1989; O’Brien et al., 1992; Cory et
al., 1994; Meurs, 1998; Sisson et al., 2000; Tidholm et al., 2000; 2001; Dukes-McEwan, 2003;
Guglielmini, 2003; O’Grady en O’Sullivan, 2004; Tidholm en Jönsson, 2005; Ware, 2007; Srinivasan
en Maheshkrishna, 2008; Fuentes et al., 2010; Nelson en Couto, 2014).
2.2. PATHOGENESE
Bij DCM verloopt de contractie van het linker ventrikel ondermaats, wat tot een daling van het
slagvolume en een toename van de eind systolische diameter en volume van het linker ventrikel leidt.
De zo ontstane bloeddrukdaling leidt tot een vrijstelling van bepaalde neurohormonen met een
normalisatie van de bloeddruk. Deze neurohormonen zorgen eveneens voor een betere
myocardcontractiliteit en een verhoogde hartslagfrequentie, waardoor het slagvolume normaliseert. Dit
compensatiemechanisme van het hart werkt echter slechts enkele dagen. Een tweede
compensatiemechanisme is dus noodzakelijk. Dit gebeurt door een stijging van het eind diastolisch
volume, waarbij het bloedvolume en de veneuze bloedvloei toeneemt en tot een excentrische
10
hypertrofie van het linker ventrikel leidt. Uiteindelijk wordt een toename van eind diastolisch volume en
diameter bekomen met opnieuw een genormaliseerd slagvolume. Tenslotte leidt de linker
ventrikeldilatatie soms tot mitralisklepinsufficiëntie, wat verder voor een toename van de bestaande
druk- en volumeoverbelasting zorgt en de dilatatie verder gestimuleerd wordt. Ook de coronaire
perfusie kan gecomprimeerd worden, waardoor de myocardiale functie verder vermindert en aritmieën
kunnen ontstaan. Vooral atriumfibrillatie, maar ook ventriculaire tachyaritmieën kunnen optreden en tot
plotse sterfte leiden. Zodra de cardiomyopathie vervolgens verder evolueert, wordt het onmogelijk te
blijven compenseren en leidt het op termijn tot congestief hartfalen. De linker ventriculaire eind
diastolische druk neemt toe en veroorzaakt een dilatatie van het atrium en de pulmonale venen met
ontwikkeling van longoedeem tot gevolg. Uiteindelijk kan er door de pulmonaire hypertensie ook een
stijging van de rechter ventriculaire eind diastolische druk met ascites tot gevolg optreden. Een
verhoogde sympathische stimulatie leidt verder tot een toename van de hartslagfrequentie om zo het
hartminuutvolume op peil te houden. Tenslotte daalt echter het hartminuutvolume toch en treden
zwaktes, syncopes en zelfs cardiogene shock op (Rossi en Matturri, 1990; Funaya et al., 1997; Cobb,
1998; Kittleson en Kienle, 1998; Unger, 2000; Borgarelli et al., 2001; Ware, 2009; Fuentes et al., 2010;
Nelson en Couto, 2014).
2.3. EPIDEMIOLOGIE
DCM komt voornamelijk voor bij grote en reuzerassen, hoewel ook middelgrote honden aangetast
kunnen worden. De Dobermann Pinscher is het vaakst aangetast, gevolgd door de Boxer, Deense
Dog, Ierse Wolfshond, Sint Bernard, Newfoundlander, Labrador Retriever, Golden Retriever, Bobtail,
Afghaanse Windhond en Dalmatiër. Bij de kleinere rassen zijn vooral de Engelse en Amerikaanse
Cocker Spaniël aangetast. Zeer zelden treedt DCM op bij kleine rassen, zoals de Jack Russell Terriër,
en vooral in het eindstadium van atrioventriculaire klepaandoeningen. Kruisingen worden zelden
aangetast. Wat vervolgens de risicoleeftijd betreft, komt de aandoening meestal voor op de leeftijd van
4 tot 10 jaar, waarbij de prevalentie stijgt met toenemende leeftijd. Een uitzondering hierop zijn
Portugese Waterhonden, die gekend staan voor een juveniele vorm van DCM. Daarnaast worden
reuen vaker en op jongere leeftijd aangetast, hoewel er bij de Dobermann en de Boxer geen
geslachtsverschillen opgemerkt werden. Tot slot speelt de populariteit van bepaalde rassen ook een
rol in het voorkomen van DCM in bepaalde regio’s. In Europa is er dan ook een verhoogde incidentie
waar te nemen bij de Airedale Terriërs, Dobermann Pinschers, Newfoundlanders en Engelse Cocker
Spaniëls (Lombard, 1984; O’Grady en Horne, 1992; Monnet et al., 1995; Sisson en Thomas, 1995;
Calvert et al., 1997b; Kittleson et al., 1997; Dukes-McEwan, 2000; Vollmar, 2000; Tidholm et al., 2001;
PetriÇ et al., 2002; Dukes-McEwan et al., 2003; Guglielmini, 2003; O’Grady en O’Sullivan, 2004;
Tidholm en Jönsson, 2005; Srinivasan en Maheshkrishna, 2008; Fuentes et al., 2010; Nelson en
Couto, 2014).
2.4. SYMPTOMEN EN AFWIJKINGEN OP ALGEMEEN KLINISCH ONDERZOEK
DCM kent 2 fasen, namelijk de occulte en de overte DCM. De occulte fase kan 2 tot 4 jaar duren en is
asymptomatisch, aangezien de negatieve progressie van de systolische functie immers zeer traag kan
gebeuren. De overgang naar de tweede fase kan gekenmerkt worden door acute klachten als
11
anorexie, gewichtsverlies met vaak erg spierverlies, polydipsie, hypothermie, koude extremiteiten,
inspanningsintolerantie met lethargie of zwakte en syncopes. Meestal treden respiratoire symptomen
op de voorgrond ten gevolge van longoedeem zoals hoesten, dyspnee, tachypnee en zelfs
serohemorrhagische neusvloei. Bij 20-40% van de Dobermann Pinschers worden zelfs geen
symptomen opgemerkt, maar is er een verhaal van plotse sterfte (Sisson en Thomas, 1995; Calvert et
al., 1997a; Kittleson en Kienle, 1998; O’Grady en Horne, 1998; Tidholm et al., 2001; Guglielmini,
2003; O’Grady en O’Sullivan, 2004; Srinivasan en Maheshkrishna, 2008; Fuentes et al., 2010; Nelson
en Couto, 2014).
Honden met een occulte of milde overte vorm van DCM vertonen meestal weinig afwijkingen op
lichamelijk onderzoek, met soms als enige afwijkingen een zacht bijgeruis of een aritmie. Een matige
tot erge vorm van DCM kan daarentegen gepaard gaan met bleke mucosa en een verlengde capillaire
vullingstijd. De pols is frequent zwak geslagen met regelmatig een polsdeficit. Een systolisch bijgeruis
door de mitralisklepinsufficiëntie, een S3-galopritme en aritmieën zoals atriumfibrillaties, ventriculaire
extrasystolen en bradyaritmieën worden dan vaker waargenomen bij hartauscultatie. Bij auscultatie
van de longen zijn bovendien meestal versterkte ademgeluiden of reutels hoorbaar. Tenslotte kunnen
bij rechter hartfalen een opzetting van de vena jugularis, hepatomegalie, splenomegalie en een
positieve undulatieproef door ascites vastgesteld worden bij buikpalpatie (Kono et al., 1993; Cobb,
1998; Kittleson en Kienle, 1998; Sisson et al., 1998; Dukes-McEwan et al., 2003; Guglielmini, 2003;
Tidholm en Jönsson, 2005; Ware, 2009; Fuentes et al., 2010; Nelson en Couto, 2014).
2.5. DIAGNOSE
2.5.1. Beeldvorming
2.5.1.1. Radiografie
DCM kan vermoed worden wanneer cardiomegalie
opgemerkt wordt bij een laterale radiografische
thoraxopname met een toename in de vertebral
heart size (Figuur 11). Het kan ook opgemerkt
worden aan het feit dat de caudale aflijning van de
hartschaduw niet langer convex, maar recht is en/of
de trachea naar dorsaal gedevieerd is.
Cardiomegalie is echter niet altijd of slechts in
beperkte mate aanwezig bij een milde DCM, terwijl
een erge DCM wel duidelijk cardiomegalie vertoont.
Bovendien wijst de aanwezigheid van cardiomegalie
niet noodzakelijk op DCM. Het is ook van belang
cardiomegalie te differentiëren van pericardiale
effusie. Bij dit laatste zal de hartschaduw scherp afgelijnd zijn en is er hypoperfusie van de longen. De
cardiomegalie bij DCM treedt tot slot vaker op bij reuzenrassen en Cockers dan bij Dobermanns en
Boxers. Bij Dobermanns is er dan weer vaker een vergroting van het linker atrium, wat bij een laterale
opname van de thorax opgemerkt kan worden als een dorsale uitpuiling van het hart ter hoogte van de
Figuur 11: rechts laterale thoraxradiografie met
cardiomegalie en perihilair longoedeem.
Vakgroep Medische Beeldvorming, faculteit
diergeneeskunde, UGent.
12
carina en op een dorsoventrale opname door het vergroten van de hoek tussen de twee
hoofdbronchen (Figuur 12) (Guglielmini, 2003; Schwarz en Johnson, 2008; Fuentes et al., 2010;
Oyama, 2011; Nelson en Couto, 2014).
Naast de cardiomegalie en de linker atriumvergroting kan er een interstitieel longpatroon aanwezig
zijn door linker hartfalen en bijhorende pulmonale veneuze congestie en pulmonair oedeem (Figuur
12). Dit kan finaal tot een alveolair longpatroon leiden, die voornamelijk perihilair en dorsocaudaal
gelokaliseerd is (Dukes-McEwan et al., 2003; Guglielmini, 2003; Schwarz en Jonson, 2008; Srinivasan
en Maheshkrishna, 2008; Fuentes et al., 2010; Oyama, 2011; Nelson en Couto, 2014) (Figuur 11).
Om te besluiten tot een cardiogeen longoedeem zijn volgens Milne et al. (1985) drie typische
radiografische tekenen aanwezig. Dit zijn de distributie van de pulmonaire flow, die van de basis tot de
apex georiënteerd verloopt, de homogene distributie van het longpatroon en de breedte van de
vasculaire pedikel, die in 60% meer dan 53 mm bedraagt.
Tenslotte kan bij eventueel rechter hartfalen pleurale effusie, een caudale vena cava dilatatie en een
hepatomegalie op te merken zijn. Wat de caudale vena cava dilatatie betreft, kan gesteld worden dat
deze op een laterale thoraxopname bij rechter hartfalen een ratio van > 1,5 kent ten opzichte van de
aorta descendens, van > 1,3 ten opzichte van de tracheabifurcatie en van > 3,5 ten opzichte van de
breedte van de vierde rib. Het ontbreken van een dilatatie van deze vene sluit rechter hartfalen echter
niet uit (Lemkuhl et al., 1997; Cobb, 1998; Kittleson en Kienle, 1998; Ware, 2009; Fuentes et al., 2010;
Nelson en Couto, 2014).
2.5.1.2. Elektrocardiografie
Na radiografie kan een EKG uitgevoerd worden (Figuur 13).
Een ontdubbelde P-golf wordt met een linker atriumdilatatie
geassocieerd, terwijl een hoge R-golf en een breed QRS-
complex kenmerkend zijn voor een linker ventrikel dilatatie.
Deze abnormaliteiten zijn echter niet specifiek voor DCM.
Daarnaast zijn er soms aritmieën aanwezig zoals
atriumfibrillatie, ventriculaire premature complexen en atriale of
ventriculaire tachycardie (Calvert et al., 1997a; Cobb, 1998;
Kittleson en Kienle, 1998; Vollmar, 2000; Dukes-McEwan et
al., 2003; Billen en Van Israël, 2006; Srinivasan en
Figuur 11: (a) linker atrium
vergroting (blauwe lijn) op
een laterale opname met de
normale aflijning van het
linker atrium (roze lijn) (b)
vergrote hoek tussen de
hoofdbronchen op een
dorsoventrale opname ten
gevolge van linker atrium
vergroting. Uit: Schwarz en
Johnson, 2008.
Figuur 12: (a) linker atrium
vergroting (blauwe lijn) op een
laterale opname met de normale
aflijning van het linker atrium (roze
lijn) (b) vergrote hoek tussen de
hoofdbronchen op een
dorsoventrale opname ten gevolge
van linker atrium vergroting. Uit:
Schwarz en Johnson, 2008.
Figuur 13: normaal EKG.
Internetreferentie: http://research.vet
.upenn.edu/smallanimalcardiology/E
CGTutorial/NormalECGs/tabid/4956/
Default.aspx.
13
Maheshkrishna, 2008; Fuentes et al., 2010; Nelson en Couto, 2014). Voor het uitzicht van een EKG bij
atriumfibrillatie en ventriculaire premature complexen wordt verwezen naar bijlage 5.
Tenslotte kan via het EKG ook de vasovagale tonus index (VVTI) berekend worden aan de hand van
20 RR intervallen. Deze index is echter weinig specifiek, maar blijft wel een goed hulpmiddel om de
hartinsufficiëntiegraad te bepalen en de overlevingstijd in te schatten. Patiënten met een VVTI-waarde
< 7,59 hebben matige tot erge DCM en een kortere overlevingsduur dan patiënten met hogere VVTI-
waarden en dus milde DCM met een overlevingstijd van gemiddeld 36 weken (Pereira et al., 2008).
2.5.1.3. Echocardiografie
Echocardiografie is de meest gebruikte methode om DCM vast te stellen, waarbij best een ondergrens
van veranderingen in de parameters van 18% wordt aangenomen om DCM te diagnosticeren. Het
wordt daarnaast ook gebruikt bij de opvolging van DCM om de progressie en de respons op therapie
na te gaan (Fox et al.,, 1999; Dukes-McEwan et al., 2002).
Ten eerste kan bij DCM een toename van
eind systolische druk en later van eind
diastolische diameter, met een eind
diastolisch volume van meer dan 80 ml/m²,
opgemerkt worden. Het is vooral het linker
ventrikel dat in dimensie toeneemt tijdens
diastole en soms ook in systole met een
excentrische ventriculaire hypertrofie (Figuur
14). Ook het linker atrium kan vergroot zijn,
waardoor de linker atrium:aorta ratio
toeneemt. Uiteindelijk kan eveneens het
rechter hart gedilateerd zijn. Deze
kamervergrotingen zijn echter niet specifiek
voor DCM. Daarnaast lijkt het linker ventrikel
vaak meer sferisch van vorm (Figuur 14). De index van sfericiteit is daarbij de ratio van de linker
ventrikel diastolische lengte ten opzichte van de linker ventriculaire diastolische dimensie ter hoogte
van de chordae tendinae. Indien deze ratio > 1,65 is, wijst dit op een toename van sfericiteit. Indien er
bovendien mitralisklepregurgitatie optreedt, kunnen asymmetrische contracties van de linker
ventrikelwand met een verhoogde beweging van de septumwand opgemerkt worden. De beweging
van de annulus fibrosus van de mitralisklep daalt bovendien significant bij DCM. Een FS vervolgens
van 20-25% kan een milde DCM weergeven, terwijl honden met erge DCM een FS van minder dan
15% vertonen. Ook de EPSS is meestal toegenomen als weerspiegeling van de lage linker
ventriculaire ejectiefractie (Figuur 15). Wat daarnaast de ejectiefractie betreft, is die bij DCM vaak >
40%. Tenslotte is de PEP vaak verlengd (Lombar, 1984; Monnet et al., 1995; Nylan en Mattoon, 1995;
Cobb, 1998; Kittleson en Kienle, 1998; Sisson et al., 1998; Vollmar, 1999; Meurs et al., 2001; Tidholm
et al., 2001; Dukes-McEwan et al., 2003; Tidholm en Jönsson, 2005; Schwarz en Johnson, 2008;
Figuur 14: vierkamerbeeld van een hond met DCM met
dilatatie en meer sferisch worden van het linker
ventrikel. Uit: Barr en Gaschen, 2008.
14
Srinivasan en Maheshkrishna, 2008; Fuentes et al., 2010; Lobo et al., 2010; Barr en Gaschen, 2011;
Nelson en Couto, 2014).
Ook Doppler kan gebruikt worden tijdens een echocardiografisch onderzoek en dan voornamelijk bij
eventuele klepdefecten, geassocieerd met DCM. Vooral mitralisklepinsufficiëntie komt voor en kan via
color Doppler opgemerkt worden, maar bij pulmonaire hypertensie is er soms ook
tricuspidalisklepinsufficiëntie te zien. Recentelijk kunnen wanneer een tissue Doppler imaging
gekoppeld wordt aan een EKG, enkele associaties gemaakt worden met DCM. Zo zijn het optreden
van QRS en respectievelijk het begin, de piek en het einde van de systolische snelheidspiek ter
hoogte van het interventriculair septum en de linker ventrikel wand geassocieerd met de ejectiefractie
bij DCM. Deze waardes zijn bovendien verlengd bij DCM. Ook de S- en E-golf zijn gedaald. Bij
sommige honden is er zelfs een geïnverteerde E- op A-golf ratio met een verminderde vroeg
diastolische vulling en een toegenomen laat diastolische vulling. Ook post systolische contractiegolven
met een grotere amplitude dan de S-golven erna worden geassocieerd met DCM. Uiteindelijk kan ook
de systolische functie van het rechter ventrikel afnemen gekenmerkt door gedaalde S-golven rechts
van de hartbasis. Dit kan opgemerkt worden nog voor er dilatatie is van het rechter hart (Nylan en
Mattoon, 1995; Chetboul et al., 2007a; Schwarz en Johnson, 2008; Barr en Gaschen, 2011).
Besluitend kan gesteld worden dat de definitieve diagnose van DCM gesteld kan worden aan de hand
van echocardiografie gekenmerkt door gedilateerde ventrikels en soms ook atria, toegenomen
sfericiteit, verminderde systolische functie, verminderde contractiliteit, verkorte FS en toegenomen
EPSS (Vollmar, 1999; Tidholm et al., 2001; Guglielmini, 2003; Srinivasan en Maheshkrishna, 2008).
2.5.1.4. Geavanceerde medische beeldvorming
Cardiale magnetische resonantie is volgens sommigen de gouden standard om de structuur, grootte
en functie van het linker en rechter ventrikel te meten. Verschillende studies hebben de accuraatheid
en reproduceerbaarheid ervan aangetoond voor het meten van linker ventrikel volumes, ejectie fractie
en regionale functie (Kramer, 2015).
Verkorte FS en hypokinese van het linker ventrikel Mitralisklep met toegenomen EPSS.
Figuur 15: M-mode bij een hond met DCM. Uit: Barr en Gaschen, 2008.
15
Ook computer tomografie kan bij cardiovasculaire aandoeningen gebruikt worden, maar dit vooral
voor het vasculaire gedeelte via het gebruik van contrast of bij pericardiale effusie. Het betekent bij de
diagnose van DCM echter geen meerwaarde ten opzichte van echocardiografie, waardoor het dan
ook zelden gebruikt wordt (Smith et al., 2016).
2.5.2. Bloedonderzoek
Een bloedonderzoek kan nuttig zijn bij de diagnose van DCM. Op die manier kunnen onderliggende
aandoeningen immers opgespoord worden, onder andere aan de hand van de bepaling van de
plasmaconcentratie van taurine, L-carnitine of thyroxine. Bovendien worden bij DCM frequent een
prerenale azotemie en een milde stijging van leverenzymes opgemerkt. Ook hypoproteïnemie en
verhoogde lactaatconcentraties worden soms vastgesteld. Daarnaast kunnen een matige lymfopenie
en milde neutrofilie aanwezig zijn. Elektrolytafwijkingen met voornamelijk hyponatriëmie en
hypokaliëmie worden eveneens vaak opgemerkt. Tot slot kunnen gestegen neurohormonen en een
stijging in serum cardiac troponine cTnT of cTnI voorkomen (O’Brien et al., 1992; Tidholm en Jönsson,
1997; Tidholm et al., 1997; Borgarelli et al., 2001; Dukes-McEwan et al., 2003; O’Sullivan et al., 2003;
Srinivasan en Maheshkrishna, 2008; Fuentes et al., 2010).
2.5.3. Post mortem
Op macroscopisch onderzoek kan een dilatatie van alle kamers opgemerkt worden, hoewel het linker
ventrikel het meest aangetast is. Een vergrote hartgewicht:lichaamsgewicht ratio, samen met een
verminderde ratio linker ventrikelwand:kamerdiameter kunnen voorkomen. Afgeplatte en atrofische
papillaire spieren en endocardiale verdikking kunnen aanwezig zijn. Soms zijn er eveneens milde
degeneratieve veranderingen van de atrioventriculaire kleppen (Sisson en Thomas, 1995; Tidholm en
Jönsson, 1995; Sisson et al., 1998; Fuentes et al., 2010).
Op histologisch niveau worden 2 vormen van DCM beschreven, namelijk het “attenuated wavy fiber
type”(A) en het “fatty infiltration-degenerative type”(B). Beide types komen voornamelijk voor in het
linker ventrikel, maar het rechter ventrikel en het interventriculair septum kunnen ook aangetast zijn.
Het meest voorkomende type A wordt vooral opgemerkt bij grotere honden. De myocardiale cellen zijn
daarbij meestal kleiner dan 6 μm, hebben een gegolfd uitzicht en zijn van elkaar gescheiden door
oedeem. Ook subendocardiale fibrose kan waargenomen worden. Er zou bovendien meer intense
congestie en bloedvatenhypertrofie zijn. Dit type kent een sensitiviteit van 98% en een specifiteit van
100% voor DCM. Boxers en Dobermann Pinschers zijn daarentegen gepredisponeerd voor het type B
met myocytolyse, spiervezeldegeneratie, vacuolisatie en myocytenatrofie met extensieve fibrose en
vetinfiltratie. Het kent ook meer inflammatoire infiltraten (Everett et al., 1999; Vollmar, 2000; Tidholm
et al., 2001; Dukes-McEwan et al., 2003; Vollmar et al., 2003; Tidholm en Jönsson, 2005; Fuentes et
al., 2010; Lobo et al., 2010; Fox, 2012; Janus et al., 2015; 2016).
2.6. BEHANDELING
De behandeling van DCM heeft tot doel om de klinische symptomen en kans op plotse sterfte te
verminderen en om de levenskwaliteit en overlevingsduur te doen toenemen. Het gebruik van
positieve inotropen, ACE-inhibitoren, diuretica en anti-aritmica vormen de hoekstenen van de
16
behandeling. Onder de positieve inotropen wordt ten eerste digoxine, een digitalis glycoside,
gerekend. Deze stof zal door een stijging van het intracellulair vrij calcium de myocardiale
contractiliteit verbeteren. Het kent echter ook een antiaritmisch effect door de tonus van de
parasympaticus te verhogen. Ook pimobendan kan onder de positieve inotropica gerekend worden,
die door een verhoogde calciumgevoeligheid en inhibitie van het fosfodiësterase III ter hoogte van het
hart de myocardiale contractiliteit verbetert zonder een verhoogde zuurstof- of energieconsumptie van
het myocard. Pimobendan kent door de inhibitie van het fosfodiësterase echter ook een
vasodilaterende werking. Ook de ACE-inhibitoren werken vasodilatorisch door inhibitie van de vorming
van angiotensine II, waardoor de nabelasting daalt. Ze verminderen daarnaast de ventriculaire eind
diastolische druk, waardoor ook de voorbelasting daalt. Een ander secundair gevolg is een
verminderde natriumretentie door een daling van de vrijstelling van aldosteron. Tenslotte zorgt het
diureticum voor een vochtafdrijvend effect om het eventuele longoedeem te verminderen (Ogilvie en
Zborowska-Sluis, 1993; Satoh et al., 1993; Takahashi en Endoh, 2001; Takahashi et al., 2001;
Guglielmini, 2003; Lombard et al., 2006; Ware, 2009; Fuentes et al., 2010; Watson, 2011).
2.6.1. Behandeling van occulte DCM
Ten eerste worden mogelijke onderliggende oorzaken best opgespoord en behandeld om de
progressie van DCM te remmen. Wat betreft medicatie is pimobendan momenteel het meest
aangewezen. Daarnaast kunnen ACE-inhibitoren ingezet worden om de progressie van DCM te
vertragen, dus wanneer er nog geen systolische dysfunctie is. Ook het gebruik van beta-blokkers is in
dit stadium mogelijk, maar dan moeten de bloeddruk en de hartfrequentie goed opgevolgd worden
(Luis-Fuentes et al., 2002; Guglielmini, 2003).
2.6.2. Behandeling van acuut hartfalen
Bij acuut hartfalen is het belangrijk om zo snel mogelijk zuurstof toe te dienen. Ook sedatie en
infuustherapie kunnen nodig zijn. Zelfs thoraco- of abdominocenthese kunnen aanbevolen zijn bij een
erge pleurale of peritoneale effusie. Daarna worden furosemide en nitroglycerine ingezet om het
longoedeem te verminderen, eventueel in combinatie met dobutamine en dopamine bij ergere
gevallen. De behandeling wordt na afbouwen hiervan aangevuld met orale diuretica, vasodilatoren en
ACE-inhibitoren. Pimobendan biedt verder hulp bij de initiële stabilisatie van de patiënt (Kittleson en
Kienle 1998; Sisson et al., 1998; McEwan, 2000; Srinivasan en Maheshkrishna, 2008; Fuentes et al.,
2010; Oyama, 2011; Nelson en Couto, 2014).
Tijdens deze fase kan de toestand van de patiënt snel achteruit gaan, waardoor het opvolgen van de
ademhaling met bijhorende auscultatie, hydratatietoestand, lichaamsgewicht, mentale toestand,
renale functie en bloeddruk van belang zijn. Bovendien zijn controlebezoeken belangrijk met een
eerste controle na 3 tot 5 dagen, waarbij het doel is de dosis diuretica te verlagen. Ook een
radiografische opname van de thorax en het beoordelen van de nierfunctie en het hartritme worden op
dat moment aangeraden. De volgende controles vinden vervolgens plaats na 1, 2 en 4 weken en
daarna maandelijks (Srinivasan en Maheshkrishna, 2008; Fuentes et al., 2010; Oyama, 2011).
17
2.6.3. Behandeling van chronisch hartfalen
De voorkeursbehandeling van chronisch hartfalen bestaat uit een combinatie van een diureticum, een
ACE-inhibitor en pimobendan. Het doel is om de symptomen te verminderen en het optreden van
refractair hartfalen of sterfte uit te stellen. Indien toch refractaire congestieve symptomen optreden
wordt aangeraden eveneens spironolactone en een thiazide diureticum op te starten. Thuis is het
verder belangrijk het dier rust te gunnen, waarbij het aangeraden wordt de ademhalings- en
hartslagfrequentie op te volgen. Bij verdere controles wordt de bepaling van elektrolyten en
nierwaarden aangeraden. Ook de bloeddruk en het lichaamsgewicht worden opgevolgd. Tot slot
worden herhaaldelijke EKG’s aangeraden (Kittleson en Kienle, 1998; Sisson et al., 1998; McEwan,
2000; Lombard et al., 2006; Ware, 2009; Fuentes et al., 2010).
2.6.4. Behandeling van aritmieën
Anti-aritmica worden ingezet wanneer de aritmieën tot symptomen als episodische zwakte en
syncopes leiden of wanneer ze aan een te hoge frequentie voorkomen. Voor atriumfibrillatie wordt een
combinatie van digoxine met een beta-blokker, zoals atenolol, of een calciumkanaalblokker als
diltiazem aangeraden. Ventriculaire aritmieën worden dan weer hoofdzakelijk behandeld met
lidocaïne. Via de anti-aritmica kan de levensduur met 2 tot 7 maanden verlengd worden (Kittleson en
Kienle, 1998; Sisson et al., 1998; McEwan, 2000; Gelzer en Kraus, 2004; Srinivasan en
Maheshkrishna, 2008; Fuentes et al., 2010).
2.7. PROGNOSE
Aangezien alle gevallen van DCM terminaal zijn, is de prognose voor honden met DCM slecht. Er kan
wel gesteld worden dat hoe vroeger DCM gediagnosticeerd wordt, hoe langer de overlevingsduur is.
De meeste honden leven immers niet langer dan 3 maanden nadat het stadium van chronisch
hartfalen werd vastgesteld, terwijl 25-40% van de honden langer dan 6 maanden en 7-28% zelfs
langer dan 2 jaar overleven indien de initiële respons op de therapie goed is. Om die reden is het best
geen oordeel te vellen over de prognose vooraleer deze respons gekend is. Bovendien zijn
Dobermann Pinscher, jonge leeftijd bij het optreden van de symptomen, pleurale effusie, ascites,
pulmonair oedeem en gewichtsverlies negatief prognostische indicatoren. Echocardiografisch zijn een
toename van het linker ventriculair volume, korte FS en afname van de linker ventriculaire vrije wand
dikte prognostisch ongunstig. Tot slot leiden ventriculaire tachyaritmieën meestal tot een hartstilstand,
waardoor > 30 seconden ventriculaire tachycardie een voorspeller van plotse sterfte is (Monnet et al.,
1995; Calvert et al., 1997b; Tidholm et al., 1997; Goodwin, 1998; Kittleson en Kienle, 1998; McEwan,
2000; Tidholm et al., 2001; PetriÇ et al., 2002; Dukes-McEwan et al., 2003; O’Grady en O’Sullivan,
2004; Srinivasan en Maheshkrishna, 2008; Fuentes et al., 2010; Nelson en Couto, 2014).
Wegens de slechte prognose is het van belang de eigenaars goed in te lichten. Zo is het aangeraden
om risicorassen jaarlijks echocardiografisch of via Holter monitoring te screenen. Ook het monitoren
van de ademhalingsfrequentie en inspanning is aan te bevelen om DCM snel te onderkennen
(O’Grady en O’Sullivan, 2004; Fuentes et al., 2010; Oyama, 2011).
18
CASUÏSTIEK
1. SIGNALEMENT
Deze casus handelt omtrent een niet-gecastreerde Dobermann Pinscher reu van 8 jaar met een
lichaamsgewicht van 40 kilogram.
2. ANAMNESE
De eigenaars zouden de hond graag gebruiken als fokreu en komen op consultatie bij cardiologie om
te screenen voor dilatorische cardiomyopathie. De hond wordt als sporthond gebruikt en er zijn geen
medische klachten.
3. KLINISCH ONDERZOEK
Op algemeen lichamelijk onderzoek waren er geen afwijkingen, behalve het vaststellen van een
systolisch bijgeruis. Dit bijgeruis werd een graad van 3/6 toegekend en kende een punctum maximum
van de aorta- tot mitralisklep.
4. DIAGNOSTISCH PLAN
Omwille van het feit dat de reu kwam voor screening naar dilatorische cardiomyopathie, maar zeker
ook omwille van het opmerken van een bijgeruis tijdens auscultatie, werd een echocardiografie
uitgevoerd. Hieronder volgen de bevindingen uit deze echocardiografie, met een tabel van de
referentiewaardes die gebruikt worden voor een Dobermann Pinscher aan de faculteit
diergeneeskunde te Merelbeke.
Meting Referentiewaarde Meting Referentiewaarde
Linker ventrikel
diameter in diastole
(LVDd)
< 66 mm Linker ventrikel
diameter in systole
(LVDs)
< 48mm
FS > 20-25% EPSS < 10 mm
Linker atrium:aorta
ratio
< 1,50
Simpson: linker
ventrikel eind
diastolisch volume
< 100 ml/m² Simpson: linker
ventrikel eind
systolisch volume
< 60 ml/m²
Ten eerste bleek, net als op lichamelijk onderzoek, er geen sprake te zijn van tachycardie of
ritmestoornissen. De hartfrequentie schommelde gedurende het echocardiografisch onderzoek tussen
de 77 en 90 slagen per minuut.
Op Figuur A en B viel op dat het linker ventrikel gedilateerd was. De linker ventrikel diameter bedroeg
tijdens diastole 67,42 mm, wat boven de referentiewaarde zat die de faculteit toepast voor Dobermann
Pinschers. De diameter van het linker ventrikel gedurende systole was bij meting eveneens hoger dan
19
de referentiewaarde en bedroeg 55,32 mm. Er was bovendien hypokinese van het linker ventrikel op
te merken. De vrije linker ventrikel wanden en het interventriculaire septum hadden wel een normale
dikte. Deze diktes waren zowel tijdens diastole als systole normaal. Er was met andere woorden
sprake van excentrische hypertrofie.
Hierna werd de ratio linker atrium:aorta bepaald, die 1,28 bedroeg (Figuur C). Er was op dat moment
dus nog geen sprake van een linker atrium dilatatie.
Figuur A: rechts parasternaal long-axis vierkamerbeeld gedurende diastole van de hond waarover deze
casus handelt.
Figuur B: rechts parasternaal short-axis M-mode linker ventrikel van de hond waarover deze casus handelt.
20
De FS werd tenslotte berekend en was 18%, wat lager was dan de opgegeven referentiewaarde en zo
de gedaalde contractiliteit van het linker ventrikel aantoonde.
Er werd dan ook besloten dat er sprake was van een dilatatie van de linker ventrikel diameter en een
gedaalde FS. Aangezien de reu in kwestie echter een sporthond was, werd voorzichtig omgesprongen
met het besluiten tot de aandoening dilatorische cardiomyopathie. Toch werd een occulte DCM
vermoed, omdat de dilatatie uitgesproken was en er ook een gedaalde FS was, terwijl de
hartfrequentie toch eerder aan de lage kant was. Er werden daarom Doppler echocardiografie en
Simpson metingen uitgevoerd. Dit leidde tot onderstaande vaststellingen.
Figuur D toont de mitralisklepinsufficiëntie aan. De snelheid van de turbulentie doorheen deze klep
werd vervolgens op een M-mode bepaald en bleek 5,54 m/s bedragen, terwijl deze normaal maximaal
Figuur C: rechts parasternaal short-axis beeld ter hoogte van de hartbasis van de
hond waarover deze casus handelt .
Figuur D: rechts parasternaal long-axis vierkamerbeeld met kleuren Doppler ter hoogte van de
mitralisklep van de hond waarover deze casus handelt. Groene kleur wijst op turbulentie.
21
2 m/s bedraagt. Deze insufficiëntie kan het bijgeruis bij de reu verklaren. Er is reeds in bovenstaande
literatuurstudie aangehaald dat mitralisklepinsufficiëntie secundair aan DCM kan ontstaan en het
bijhorende bijgeruis frequent als enige afwijking wordt vastgesteld bij een occulte DCM.
Vervolgens werden metingen volgens de Simpson methode uitgevoerd op de rechts parasternale
long-axis opnames van het linker ventrikel (Figuur E). Het eind diastolisch volume bedroeg 130 ml/m²
en deze bij eind systole 81 ml/m², dewelke boven de opgegeven referentiewaardes lagen. Deze
Simpson metingen toonden aldus duidelijk een dilatatie van het linker ventrikel aan, waardoor de hond
gediagnosticeerd werd met een occulte vorm van DCM. Er werd dan ook een Holter monitoring
gedurende 24 uur aangeraden om eventuele aritmieën op te sporen. Bovendien werd een
behandeling met pimobendan opgestart aan een dosis van 10 mg BID. Tot slot werd aanbevolen om
de hond om de 3 maand cardiologisch op te volgen.
Een goede maand later werd de voorgestelde Holter monitoring uitgevoerd. Bij rust bleken er 376
geïsoleerde ventriculaire extrasystolen voor te komen. In rust na training waren dit er 188, maar er
traden er geen op tijdens de training zelf. Er werd geadviseerd om een hercontrole van het hart met
Holter monitoring 3 maand later te herhalen. Indien op dat moment geconstateerd zou worden dat er
meer aritmieën optreden, zou sotalol opgestart worden. Dit is een niet-selectieve beta-blokker, die het
hartritme vertraagt en antiaritmisch werkt door vertragen van de conductie van elektrische pulsen
doorheen de atrioventriculaire knoop. De training moest verder niet gestopt worden, aangezien de
aritmieën optraden bij rust. De pimobendan tenslotte moest verder gegeven worden aan dezelfde
dosis.
5. BEHANDELING EN OPVOLGING
Toen de hond 4 maand na de Holter monitoring op controle kwam, was er voor de eigenaars klinisch
weinig op te merken. De trainingen verliepen ook vlot. Op klinisch onderzoek werd enkel opnieuw een
onveranderd systolisch bijgeruis links craniaal vastgesteld. Uit de Holter monitoring bleek vervolgens
dat het aantal ventriculaire aritmieën gedaald was tot 42. Wegens de stabiele situatie werd de reeds
ingestelde behandeling voortgezet en een hercontrole na 6 maanden werd ingepland.
Reeds 4 maanden later kwam de hond echter vervroegd op consult aangezien hij acuut was beginnen
hoesten met soms kokhalzen. De hartslagfrequentie was toen onmeetbaar hoog voor de eigenaar. Bij
Figuur E: Simpson-metingen van het linker ventrikel gedurende diastole (links) en systole (rechts) van de
hond waarover deze casus handelt.
22
aanbieden op da faculteit was de hond alert, maar waren de mucosae lichtroze met een capillaire
vullingstijd van 2 seconden en een matig geslagen pols. Deze bevindingen toonden aan dat de hond
reeds richting cardiogene shock aan het evolueren was. De hond vertoonde inspiratoire dyspnee en
sereuze neusvloei. Op auscultatie werd een versterkte ademhaling opgemerkt en het bijgeruis was
onveranderd sinds het laatste bezoek. Er werd vervolgens een echocardiografie met EKG uitgevoerd
om na te gaan hoe de DCM geëvolueerd was. Er werden daarbij geen ritmestoornissen gezien op het
EKG. Dezelfde echocardiografische opnames worden hieronder weergegeven analoog aan het eerste
bezoek van de hond aan de faculteit.
Op Figuur F viel opnieuw een gedilateerd linker ventrikel op, maar nu was er ook sprake van een sterk
gedilateerd linker atrium, dat 64,25 mm bedroeg tijdens diastole. Er werd dan ook een short-axis beeld
gemaakt met een M-mode hiervan (Figuur G). De linker ventrikel diameter gedurende diastole
bedroeg nu 72-78 mm en tijdens systole 64,4-68,8 mm. Ook de FS werd berekend en bedroeg 10-
12% en een EPSS van 21 mm, dewelke de grens van 6 mm sterk oversteeg.
Figuur G: rechts parasternaal short-axis M-mode linker ventrikel
van de hond waarover deze casus handelt .
Figuur F: rechts parasternaal long-axis vierkamerbeeld met draaiing van de
hartas bij de hond waarover deze casus handelt .
23
Vervolgens werd opnieuw de linker atrium:aorta ratio bepaald, die 1,85 bedroeg en zo opnieuw de
linker atrium dilatatie aantoonde (Figuur H).
Tenslotte werden opnieuw Simpson metingen uitgevoerd met als resultaat een linker ventriculair eind
diastolisch volume van 161 ml/m² en bij eind systole 116 ml/m². De metingen toonden een duidelijke
negatieve progressie van DCM aan ten aanzien van het eerste bezoek. De linker ventrikel volumes
waren toegenomen en de FS was nog verder gedaald. Daarnaast was er nu ook linker atrium dilatatie
en was de EPSS te hoog. Bovendien waren duidelijk symptomen van de aandoening aanwezig en
was de DCM dus geëvolueerd naar een overte fase.
Er werd dan ook besloten om radiografische opnames van de thorax te nemen wegens de
achteruitgang van de hond zowel klinisch, met als klacht het hoesten, als echocardiografisch.
Figuur H: rechts parasternaal short-axis beeld ter hoogte van de
hartbasis van de hond waarover deze casus handelt.
Figuur I: rechts laterale opname van de thorax van de hond waarover deze casus handelt.
24
Op Figuur I werd opgemerkt dat de caudodorsale rand van de hartschaduw rechter was dan normaal
en dat de hartschaduw te rond en meer dan 2,5 intercostaal ruimten breed was. Er was ook een linker
atrium vergroting, met een deviatie van de hoofdbronchen. De vertebral heart size werd berekend en
bedroeg 11,9, wat voor een Dobermann Pinscher te groot is. Ook de craniale pulmonaire venen waren
breder dan de derde rib bij kruisen ervan.
Op Figuur J was de hartschaduw iets breder dan 2/3 van de thoraxholte. Opnieuw was een
opvallende linker atrium vergroting op te merken, die de hoek tussen de hoofdbronchen vergrootte.
Daarnaast waren ook op deze opname de caudale pulmonaire venen vergroot, namelijk breder dan de
9e rib bij kruisen ervan. Verder was op beide opnames een matig diffuus interstitieel patroon aanwezig
met in verschillende zones ook een alveolair patroon. Er werd besloten tot een cardiomegalie met
veneuze congestie en cardiogeen longoedeem.
Op basis van bovenstaande klinische, echocardiografische en radiografische bevindingen werd dan
ook furosemide naast de pimobendan opgestart, dit aan een dosis van 40 mg 2 tabletten TID
gedurende 3 dagen en nadien zelfde dosis, maar BID. Een ACE-inhibitor met spironolactone werd
eveneens opgestart aan 10/80 mg 1 tablet SID. De eigenaar werd verder aangeraden de
ademhalingsfrequentie thuis verder op te volgen en op controle te komen na 2-3 weken. De hond
werd kort nadien echter geëuthanaseerd wegens de snelle negatieve evolutie.
Figuur J: ventrodorsale opname van de thorax van de hond waarover deze casus handelt.
25
BESPREKING
De casus waaromtrent deze masterproef handelt ging van start met een screening naar DCM. De
diagnose van dergelijke occulte DCM blijft in tegenstelling tot een overte DCM een uitdaging, omdat
functionele en morfologische veranderingen in deze fase nog afwezig kunnen zijn. Toch is het tijdig
opsporen van DCM ten zeerste aan te bevelen, omdat de progressie tot congestief hartfalen pas
binnen de 2-3 jaar na diagnosticeren van deze occulte DCM ontwikkelt (Tidholm et al., 2001; Dukes-
McEwan et al., 2003; Fuentes et al., 2010).
Een eerste methode om occulte DCM op te sporen is via het uitvoeren van een Holter monitoring, wat
een EKG opname gedurende meestal 24 uur voorstelt. Bij de Holter monitoring is het optreden van
tenminste 1 prematuur ventriculair complex per 3 minuten sterk suggestief voor occulte DCM. Bij
Dobermanns en Boxers zijn > 50 dergelijke complexen per 24 uur suggestief of ook meerdere
coupletten of tripletten per dag, hoewel dit niet sluitend is. Bij de Dobermann in deze casus waren er
reeds meer dan 300 van dergelijke complexen op te merken, wat sterk suggestief is voor een occulte
DCM. Ook bij Weimaraners en Deense Doggen is deze associatie mogelijk. Helaas zijn specifieke
richtlijnen om een preklinische DCM te diagnosticeren nog niet bekend bij deze rassen. Daarnaast zijn
op dergelijk EKG een variabiliteit van de hartfrequentie en QT-spreiding eveneens kenmerken van een
occulte fase van DCM, maar zijn minder betrouwbaar om de diagnose te stellen. Ondanks het feit dat
ventriculaire aritmien reeds vanaf 9 maand voor het optreden van echocardiografische bevindingen
aanwezig kunnen zijn, wordt toch steeds aangeraden om ook een echocardiografie uit te voeren,
aangezien aritmieën op een EKG ook aan andere oorzaken dan DCM te wijten kunnen zijn. Zo wordt
op echocardiografie bij een M-mode de linker ventrikel diameter tijdens eind systole > 38 mm als
sugggestief aangenomen en tijdens eind diastole > 46 mm, wat ook bij de hond in deze casus het
geval was bij het eerste echocardiografisch onderzoek. Dit vormt een extra aanwijzing dat de hond in
de occulte fase van DCM zat. De vermelde M-mode waarden hadden een hoge positief voorspellende
waarde, maar zijn waarschijnlijk niet ideaal voor kleine of reuzerassen (Tidholm et al., 2001; Dukes-
McEwan et al., 2003; O’Grady en O’Sullivan, 2004; Srinivasan en Maheshkrishna, 2008; Ware, 2009;
Fuentes et al., 2010). Srinivasan en Maheshkrishna (2008) stelden wel een waarde voor de linker
ventrikel diameter gedurende diastole vast van > 50 mm bij rassen zwaarder dan 42 kilogram.
Daarnaast komt een gedaalde E- op A-golf ratio ook frequent voor in het occulte stadium. Ook een FS
van < 25%, wat opnieuw het geval was in deze casus, en een EPSS van > 8 mm kunnen gebruikt
worden om een occulte DCM op te sporen. De waarde van het bepalen van EPSS is ook reeds bij
Ierse Wolfshonden aangetoond, maar is minder sensitief als bij Dobermanns. Tenslotte zou tissue
Doppler een occulte vorm van DCM in een vroeger stadium dan de conventionele echocardiografie
kunnen opsporen. Andere onderzoekers bestudeerden het gebruik van de snelheden en strain rate
om occulte DCM bij Dobermanns vast te stellen. Bij Dobermanns is eveneens gevonden dat een
daling van de mitralisklep annulus snelheid en een stijging van ANP geassocieerd was met DCM.
Daarnaast is bij Dobermanns dobutamine stress echocardiografie, waarbij echocardiografische
metingen geëvalueerd worden tijdens infusie met dobutamine, beoordeeld om een occulte fase te
diagnosticeren. Een toename van de linker ventrikel diameter gedurende systole, een verkorte FS en
een omgekeerde E- op A-golf ratio werden daarbij geassocieerd met occulte DCM. Er wordt
26
bovendien algemeen aangeraden om echocardiografische screening voor occulte DCM frequent te
herhalen en een beslissing niet te baseren op een enkele echocardiografie (McEntee et al., 1998;
Minors en O’Grady, 1998; Vollmar, 1999; O’Grady en O’Sullivan, 2004; Schwarz en Johnson, 2008;
Srinivasan en Maheshkrishna, 2008; Fuentes et al., 2010). Een goed stappenplan dat gebruikt kan
worden bij de vroegtijdige detectie van DCM wordt weergegeven in bijlage 6.
Sommige auteurs halen bovendien aan dat een occulte DCM in bepaalde gevallen ook via
thoraxradiografie opgespoord kan worden, waarbij een vergroting van het linker atrium en soms ook
van het linker ventrikel reeds aanwezig kan zijn (Dukes-McEwan et al., 2003). Tenslotte zouden bij
histologisch onderzoek wavy fibres in het myocard aanwezig zijn vooraleer klinische of zelfs
echocardiografische afwijkingen gevonden kunnen worden (Tidholm et al., 2000).
Na het opsporen van dergelijke occulte fase van DCM, ging de hond uiteindelijk over naar de overte
fase, wat onvermijdelijk is bij deze aandoening. De toestand is sinds het optreden van de symptomen
bovendien snel ongunstig geëvolueerd. Dit kan zoals aangegeven te wijten zijn aan het feit dat de
aandoening waarschijnlijk pas in een late occulte fase werd vastgesteld, waardoor de progressie
slechts in mindere mate vertraagd kon worden. Bovendien speelt het ras in het nadeel van de hond,
aangezien gekend is dat Dobermann Pinscher een negatief prognostische indicator is en de
aandoening in de overte fase dan veel sneller negatief evolueert (O’Grady en O’Sullivan, 2004;
Fuentes et al., 2010).
Besluitend kan gesteld worden dat de casus een goede weerspiegeling voorstelt van een typisch
verhaal van een hond met DCM. Dit is een progressieve en onvermijdelijk fatale aandoening bij
voornamelijk grote hondenrassen, met als voornaamst aangetaste ras de Dobermann Pinscher.
Omwille van de progressie van de aandoening is een tijdige opsporing, nog voor symptomen
optreden, belangrijk. Het is dan ook aan te bevelen eigenaars met risicorassen te wijzen op het
voorkomen van DCM bij het ras en informatie te geven over hoe ze dit tijdig kunnen opsporen, alsook
fokkers bij te staan bij screening. De beste methode om DCM op te sporen is via herhaaldelijke
echocardiografieën, liefst met een bijkomende Holter monitoring om aritmieën op te sporen. Bij het
optreden van ademhalingsklachten met afwijkende longauscultatie is een thoraxradiografie ook aan te
raden om bijkomend cardiogeen longoedeem op te sporen en te behandelen. Indien honden na
vaststellen van DCM vervolgens goed reageren op therapie kunnen ze, vooral bij een occulte fase,
nog gedurende ruime tijd een kwaliteitsvol leven tegemoet gaan, hoewel er altijd op gewezen moet
worden dat de levensverwachting verkort is (Herrtage, 2003; Dukes-McEwan et al., 2003; O’Grady en
O’Sullivan, 2004; Srinivasan en Maheshkrishna, 2008; Fuentes et al., 2010).
27
REFERENTIES
Andersen N. en Poulsen S. (2003). Evaluation of longitudinal contraction of the left ventricle in normal
subjects by Doppler tissue tracking and strain rate. Journal of the American Society of
Echocardiography 16, 16-23.
Barr F. en Gaschen L. (2011). BSAVA Manual of Canine and Feline Ultrasonography, British Small
Animal Veterinary Association, Waterwells, 37-64.
Billen F. en Van Israël N. (2006). Syncope secondary to transient atrioventricular block in a German
shepherd dog with dilated cardiomyopathy and atrial fibrillation. Journal of Veterinary Cardiology 8, 63-
68.
Boon J. (2011). Veterinary Echocardiography, 2de editie, Wiley-Blackwell, Arnes, 549.
Borgarelli M., Tarducci A., Tidholm A., Haeggstroem J. (2001). Review: Canine Idiopathic Dilated
Cardiomyopathy. Part II: Pathophysiology and therapy. The Veterinary Journal 62, 182-195.
Burk R. en Feeney D. (2003). Small Animal Radiology and Ultrasonography, Elsevier, Sint-Louis, 25-
239.
Calvert C., Hall G., Jacobs G., Pickus C. (1997a). Clinical and pathologic findings in Doberman
pinschers with occult cardiomyopathy that died suddenly or developed congestive heart failure: 54
cases (1984–1991). Journal of the American Veterinary Medical Association 210, 505–511.
Calvert C., Pickus C., Jacobs G., Brown J. (1997b). Signalment, survival, and prognostic factors in
Doberman pinschers with endstage cardiomyopathy. Journal of Veterinary Internal Medicine 11, 323–
326.
Chetboul V., Carlos C., Blot S., Thibaud J., Escriou C., Tissier R., Retortillo J., Pouchelon J. (2004a).
Tissue Doppler assessment of diastolic and systolic alterations of radial and longitudinal left
ventricular motions in Golden Retrievers during the preclinical phase of cardiomyopathy associated
with muscular dystrophy. American Journal of Veterinary Research 65, 1335–1341.
Chetboul V., Escriou C., Tessier D., Richard V., Pouchelon J., Thibault H., Lallemand F., Thuillez C.,
Blot S., Derumeaux G. (2004b). Tissue Doppler imaging detects early asymptomatic myocardial
abnormalities in a dog model of Duchenne’s cardiomyopathy. European Heart Journal 25, 1934–1939.
Chetboul V., Sampedrano C., Testault I., Pouchelon J. (2004c). Use of tissue Doppler imaging to
confirm the diagnosis of dilated cardiomyopathy in a dog with equivocal echocardiographic findings.
Journal of the American Veterinary Medical Association 225, 1877–1880.
Chetboul V., Sampedrano C., Gouni V., Nicolle A., Pouchelon J., Tissier R. (2006). Ultrasonographic
assessment of regional radial and longitudinal systolic function in healthy awake dogs. Journal of
Veterinary Internal Medicine 20, 885–893.
Chetboul V., Gouni V., Sampedrano C., Tissier R., Serres F., Pouchelon J. (2007a). Assessment of
Regional Systolic and Diastolic Myocardial Function Using Tissue Doppler and Strain Imaging in Dogs
28
with Dilated Cardiomyopathy. Journal of Veterinary Internal Medicine 21, 719–730.
Chetboul V., Serres F., Gouni V., Tissier R., Pouchelon J. (2007b). Radial strain and strain rate by
two-dimensional speckle tracking echocardiography and the tissue velocity based technique in the
dog. Journal of Veterinary Cardiology 9, 69-81.
Cobb A. (1998). Left heart failure. In: Manual of Small Animal Cardiorespiratory Medicine and Surgery,
Ed.: Fuentes V. en Swift S., 1ste editie, British Small Animal Veterinary Association, United Kingdom,
172-174.
Cory C., Shen H., O’Brien P. (1994). Compensatory asymmetry in down-regulation and inhibition of
the myocardial Ca2+ cycle in congestive heart failure produced in dogs by idiopathic dilated
cardiomyopathy and rapid ventricular pacing. Journal of Molecular Cell Cardiology 26, 173–184.
Dennis R., Kirberger R., Barr F., Wrigley R. (2010). Handbook of Small Animal Radiology and
Ultrasound, 2de editie, Elsevier, Churchill, 145-176.
D’hooge J., Heimdal A., Jamal F., Kukulski T., Bijnens B., Rademakers F., Hatle L., Suetens P.,
Sutherland G. (2000). Regional strain and strain rate measurements by cardiac ultrasound: principles,
implementation and limitations. European Journal of Echocardiography 1, 154-170.
Dukes-McEwan J. (2000). Dilated cardiomyopathy (DCM) in Newfoundland dogs. American College of
Veterinary Internal Medicine, 118-119.
Dukes-McEwan J., French A., Corcoran B. (2002). Doppler echocardiography in the dog:
measurement variability and reproducibility. Veterinary Radiology & Ultrasound 43, 144-152.
Dukes-McEwan J., Borgarelli M., Tidholm A., Vollmar A., Häggström J. (2003). Proposed guidelines
for the diagnosis of canine idiopathic dilated cardiomyopathy. Journal of Veterinary Cardiology 5, 7–
19.
Ettinger S. en Feldman C. (2010). Textbook of Veterinary Internal Medicine, 7de editie, Elsevier,
Toronto, 430.
Everett R., McGann J., Wimberly H., Althoff J. (1999). Dilated cardiomyopathy of Doberman
Pinschers: retrospective histomorphologic evaluation of heart from 32 Cases. Veterinary Pathology 36,
221–227.
Fox P., Sisson D., Moise N. (1999). Textbook of canine and feline cardiology: Principles and clinical
practice, 2de editie, Saunders, Philadelphia, 883–902.
Fox P. (2012). Pathology of myxomatous mitral valve disease in the dog. Journal of Veterinary
Cardiology 14, 103–126.
Fuentes V., Johsnon L., Dennis S. (2010). BSAVA Manual of Canine and Feline Cardiorespiratory
Medicine, British Small Animal Veterinary Association, Londen, 79-97 en 200-213.
Funaya H., Kitakaze M., Node K, Minamino T., Komamura K., Hori M. (1997). Plasma adenosine
levels increase in patients with chronic heart failure. Circulation 95, 1363-1365.
29
Gelzer A. en Kraus M. (2004). Management of atrial fibrillation. Veterinary Clinics of North America:
Small Animal Practice 34, 1127-1144.
Goodwin J. (1998). Holter monitoring and cardiac event recording. Veterinary Clinics of North
America: Small Animal Practice 28, 1429-1447.
Guglielmini C. (2003). Cardiovascular Diseases in the Ageing Dog: Diagnostic and Therapeutic
Problems. Veterinary Research Communications 27, 555–560.
Herrtage M. (2003). Cardiovascular disorders. In: Clinical medicine of the dog and cat, Ed.: Chaer M.,
Manson publishing, Londen, 121-151.
Janus I., Nowak M., Madej J. (2015). Pathomorphological changes of the myocardium in canine
dilated cardiomyopathy (DCM). Bulletin of the Veterinary Institute in Pulawy 59, 135-142.
Janus I., Noszczyk-Nowak A., Nowak M., Ciaputa R., Kandefer-Gola M., Paslawska U. (2016). A
comparison of the histopathologic pattern of the left atrium in canine dilated cardiomyopathy and
chronic mitral valve disease. Veterinary Research 12:3.
Keene B., Kittleson M., Rush J. (1988). Frequency of myocardial carnitine deficiency associated with
spontaneous dilated cardiomyopathy. Proceedings of the Sixth Annual Veterinary Medical Forum, 757.
Keene B., Kittleson M., Rush J. (1989). Myocardial carnitine deficiency associated with dilated
cardiomyopathy in Doberman pinschers (Abstract). Journal of Veterinary Internal Medicine 3, 126.
Kittleson M., Keene B., Pion P., Loyer C. (1997). Results of the Multicentre Spaniel Trial (MUST):
taurine- and carnitine-responsive dilated cardiomyopathy in American cocker spaniels with decreased
plasma taurine concentration. Journal of Veterinary Internal Medicine 11, 204–211.
Kittleson M. en Kienle R. (1998). Primary Myocardial Disease Leading to Chronic Myocardial Failure
(Dilated cardiomyopathy and Related Diseases). In: Small Animal Cardiovascular Medicine, Ed.:
Kittelson M., 2de editie, Mosby, St. Louis, 319–346.
Kono T., Rosman H., Alam M., Stein P., Sabbah H. (1993). Hemodynamic correlates of the third heart
sound during the evolution of chronic heart failure. Journal of American College of Cardiology 21,
419–423.
Kramer C. (2015). Role of Cardiac MR Imaging in Cardiomyopathies. Journal of Nuclear Medicine 56,
39S–45S.
Lehmkuhl L., Bonagura J., Biller D., Hartman W. (1997). Radiographic evaluation of caudal vena cava
size in dogs. Veterinary Radiology & Ultrasound 38, 94-100.
Lisciandro G. (2014). Focused Ultrasound Techniques for the Small Animal Practioner, Wiley
Blackwell, Singapore, 192-199.
Lobo L., Carvalheira J., Canada N., Bussadori C., Gomes J., Faustino A. (2010). Histologic
characterization of dilated cardiomyopathy in Estrela mountain dogs. Veterinary Pathology 47, 637–
642.
30
Lombard C. (1984). Echocardiographic and clinical signs of canine DCM. Journal of Small Animal
Practice 25, 59-70.
Lombard C., Jöns O., Bussadori C. (2006). Clinical efficacy of pimobendan versus benazepril for the
treatment of acquired atrioventricular valvular disease in dogs. Journal of American Animal Hospital
Association 42, 249-261.
Luis-Fuentes V., Corcoran B., French A., Schober K., Kleemann R., Justus C. (2002). A double-blind,
randomized, placebo-controlled study of pimobendan in dogs with dilated cardiomyopathy. Journal of
Veterinary Internal Medicine 16, 255-261.
McEntee K., Amory H., Clercx C., Soyeur D., Michaux C., Vanhaeverbeek O., Jacqmot O.,
Henroteaux M. (1998). Physiologic response to dobutamine infusion during cardiac stress testing of
dogs. American Journal of Veterinary Research 59, 1160–1165.
McEwan J. (2000). Canine dilated cardiomyopathy 2. Pathophysiology and treatment. In Practice 22,
620-628.
Meurs K. (1998). Insights into the hereditability of canine cardiomyopathy. Veterinary Clinic of North
America: Small Animal Practice 28, 1449–1457.
Meurs K., Miller M., Wright N. (2001). Clinical features of dilated cardiomyopathy in Great Danes and
results of a pedigree analysis: 17 cases (1990–2000). Journal of the American Veterinary Medical
Association 218, 729-732.
Milne E., Pistolesi M., Miniati M., Giuntini C. (1985). The Radiographic Distinction of Cardiogenic and
Noncardiogenc Edema. American Journal of Roentgenology 144, 879-894.
Minors S. en O’Grady M. (1998). Resting and dobutamine stress echocardiographic factors associated
with the development of occult dilated cardiomyopathy in healthy Doberman pinscher dogs. Journal of
Veterinary Internal Medicine 12, 369–380.
Monnet E., Orton C., Salman M., Boon J. (1995). Idiopathic dilated cardiomyopathy in dogs: Survival
and prognostic indicators. Journal of Veterinary Internal Medicine 9, 12–17.
Nelson R. en Couto C. (2014). Small Animal Internal Medicine, 5de editie, Elsevier, Sint-Louis, 130-
136.
Nyland T. en Mattoon J. (1995). Veterinary Diagnostic Ultrasound, WB Saunders, Philadelphia, 200-
220.
O’Brien P., O’Grady M., McCutcheon L., Shen H., Nowack L., Horne R., Mirsalimi S., Julian R., Grima
E., Moe G., Armstrong P. (1992). Myocardial myoglobin deficiency in various animal models of
congestive heart failure. Journal of Molecular Cell Cardiology 24, 721–730.
Ogilvie R. en Zborowska-Sluis D. (1993). Captopril attenuates pacing-induced acute heart failure by
increasing total vascular capacitance. Journal of Cardiovascular Pharmacology 22, 153-158.
31
O’Grady M. en Horne R., (1992). Occult dilated cardiomyopathy: an echocardiographic and
electrocardiographic study of 193 asymptomatic Doberman pinschers. Abstract of Journal of
Veterinary Internal Medicine 6, 112.
O’Grady M. en Horne R. (1998). The prevalence of dilated cardiomyopathy in Doberman pinschers: a
4.5 year follow-up. Journal of Veterinary Internal Medicine 12, 199.
O’Grady M. en O’Sullivan (2004). Dilated cardiomyopathy: an update. Veterinary Clinics: Small Animal
Practice 34, 1187–1207.
O’Sullivan M., O’Grady M., Minors S. (2003). The ability of selected plasma neurohormones and
diastolic echo parameters to characterize normal Dobermans and Dobermans with dilated
cardiomyopathy . Journal of Veterinary Internal Medicine 17, 398.
Oyama A. (2011). Canine Heart Failure - Early Diagnosis, Prompt Treatment. The North American
Veterinary Community Clinician's Brief 9, 5.
Pellerin D., Sharma R., Elliott P., Veyrat C. (2003). Tissue Doppler, strain, and strain rate
echocardiography for the assessment of left and right systolic ventricular function. Heart 89, 9-17.
Pereira Y., Woolley R., Culshaw G., French A., Martin M. (2008). The vasovagal tonus index as a
prognostic indicator in dogs with dilated cardiomyopathy. Journal of Small Animal Practice 49, 587-
592.
PetriÇ A., Stabej P., Zçemva A. (2002). Dilated cardiomyopathy in Doberman Pinschers: Survival,
Causes of Death and a Pedigree Review in a Related Line. Journal of Veterinary Cardiology 4, 17-24.
Rossi L. en Matturri L. (1990). Pathology of arrhythmias. In: Clinicopathological approach to cardiac
arrhythmias: A color atlas, Ed.: Rossi L., Matturri L., Centro Scientifico Torinese Editore, Turin, 178–
184.
Satoh K., Satoh Y., Imagawa J., Taira N. (1993). Improvement of cardiac performance by
pimobendan, a new cardiotonic drug, in the experimental failing dog heart. Japanese Heart Journal
34, 213-218.
Schober K. en Fuentes V. (2001). Mitral Annulus Motion as Determined by M-Mode Echocardiography
in Normal Dogs and Dogs with Cardiac Disease. Veterinary Radiology & Ultrasound 42, 52-61.
Schwarz T. en Johnson V. (2008). BSAVA Manual of Canine and Feline Thoracic Imaging, British
Small Animal Veterinary Association, Waterwells, 88-138.
Smith F., Tilley L., Oyama M., Sleeper M. (2016). Manual of Canine and Feline Cardiology, 5e editie,
Elsevier, Sint-Louis, 99 en 203.
Sisson D. en Thomas W. (1995). Myocardial diseases. In: Textbook of Veterinary Internal Medicine,
Ed.: Ettinger S., 4de editie, WB Saunders, Philadelphia, 995–1005.
32
Sisson D., O’Grady M, Calvert C. (1998). Myocardial Diseases of Dogs. In: Textbook of canine and
feline cardiology: Principles and clinical practice, Ed.: Fox P., Sisson D., Moise N., 1ste editie, WB
Saunders, Philadelphia, 581-601.
Sisson D., Thomas W., Keene B. (2000). Primary myocardial disease in the dog. In Textbook of
Veterinary Internal Medicine, Ed.: Ettinger S., 5de editie, WB Saunders, Philadelphia, 874-895.
Storaa C., Cain P., Olstad B., Lind B., Brodin L. (2004). Tissue motion imaging of the left ventricle:
quantification of myocardial strain, velocity, acceleration and displacement in a single image.
European Journal of Echocardiography 5, 375-385.
Srinivasan S. en Maheshkrishna M. (2008). Dilated Cardiomyopathy and its Management in Dog.
Intas polivet 9, 333-338.
Takahashi R. en Endoh M. (2001). Increase in myofibrillar Ca2+sensitivity induced by UD-CG 212 Cl,
an active metabolite of pimobendan, in canine ventricular myocardium. Journal of Cardiovascular
Pharmacology 37, 209-216.
Takahashi R., Shimazaki Y., Endoh M. (2001). Decrease in Ca2+ -sensitizing effect of UD-CG 212 Cl,
a metabolite of pimobendan, under acidotic condition in canine ventricular myocardium. Journal of
Pharmacology and Experimental Therapeutics 298, 1060-1065.
Tidholm A. en Jönsson L. (1997). A retrospective study of canine dilated cardiomyopathy (189 cases).
Journal of the American Animal Hospital Association 33, 544–50.
Tidholm A., Svensson H., Sylvén C. (1997). Survival and prognostic factors in 189 dogs with dilated
cardiomyopathy. Journal of American Animal Hospital Association 33, 364–368.
Tidholm A., Häggström J., Jönsson L. (2000). Detection of attenuated wavy fibres in the myocardium
of Newfoundlands without clinical or echocardiographic evidence of heart disease. American Journal
of Veterinary Research 61, 238-241.
Tidholm A., Häggström J., Borgarelli M., Tarducci A. (2001). Canine idiopathic dilated cardiomyopathy.
Part I: aetiology, clinical characteristics, epidemiology and pathology. Veterinary Journal 162, 92–107.
Tidholm A. en Jönsson L. (2005). Histologic characterization of canine dilated cardiomyopathy.
Veterinary Pathology 42, 1–8.
Unger T. (2000). Neurohormonal modulation in cardiovasculardisease. American Heart Journal 139,
S2-S8.
Vollmar A. (1999). Use of Echocardiography in the Diagnosis of Dilated Cardiomyopathy in Irish
Wolfhounds Andrea. Journal of the American Animal Hospital Association 35, 279–283.
Vollmar A. (2000). The prevalence of cardiomyopathy in the Irish wolfhound: A clinical study of 500
dogs. Journal of the American Animal Hospital Association 36, 125–132.
Vollmar A., Fox P., Meurs K., Liu S. (2003). Dilated cardiomyopathy in juvenile Doberman Pinschers.
Journal of Veterinary Cardiology 5, 23–27.
33
Ware W. (2007). Cardiovascular Disease in Small Animal Medicine, Manson publishing, Londen, 44-
45 en 228-280.
Ware W. (2009). Myocardial Disease of the Dog. In: Small Animal Internal Medicine, Ed.: Nelson R. en
Couto C., 4de editie, Elsevier, Sint-Louis, 128-134.
Watson M. (2011). Furosemide. Journal of Exotic Pet Medicine 20, 60-63.
34
BIJLAGEN
1. BIJLAGE 1
35
2. BIJLAGE 2
Echocardiografische referentiewaardes bij Dobermann Pinschers. Uit: Boon J. (2011).
Parameter (unit) Range
Linker ventrikel vrije wand diastole (mm) 9-10
Linker ventrikel vrije wand systole (mm) 13-15
Linker ventrikel diameter diastole (mm) 41-55
Linker ventrikel diameter systole (mm) 25-36
Ventrikel septum diastole (mm) 8-10
Ventrikel septum systole (mm) 13-15
EPSS (mm) 3-7
FS % 32-38
PEP (s) 0,5-0,10
LVET (s) 0,14-0,18
PEP/LVET 0,35-0,59
Linker atrium diastole (mm) 22-28
Aorta (mm) 28-35
Linker atrium :aorta ratio 0,8-1,0
36
3. BIJLAGE 3
Uit: Schwarz en Johnson, 2008.
Metingen van het volume van de ventrikels via de
Simpson meting wordt bekomen via een rechts
parasternaal long-axis vierkamerbeeld. Er wordt
getracht de maximale diameter in beeld te krijgen, zowel
in diastole als in systole. Hiervan wordt de inwendige
diameter van het linker ventrikel opgemeten door een lijn
te trekken langsheen de inwendige randen tot aan de
mitralisklep. Aldus wordt een uitgerokken en
gespiegelde D-vorm bekomen met bovendien een
rechte lijn lopende van de mitralisklep tot aan apex van
het linker ventrikel. Het programma deelt vervolgens
deze verkregen vorm op in 20 secties, waarbij van elke
sectie het volume wordt berekened. De som van deze
volumes geeft uiteindelijk het volume van het linker
ventrikel weer.
37
4. BIJLAGE 4
Uit: Ettinger en Feldman, 2010.
38
5. BIJLAGE 5
Internetreferentie:
http://research.vet.upenn.edu/smallanimalcardiology/ECGTutorial/AbnormalECGs/tabid/4960/Default.
aspx.
Atrium fibrillatie, gekenmerkt door de afwezigheid van de P-golven met onregelmatige RR intervallen
Ventriculaire premature complexen, gekenmerkt door een breed en bizar QRS-complex zonder
voorafgaandelijke P-golf
39
6. BIJLAGE 6