CONDUCTO ARTERIOSO PERSISTENTE:CASO CLNICO.

J. C. Jimnez de la Puerta*,A. Bameto Carmona**, E. Rey Valls*.

RESUMEN.

La persistencia del conducto arterioso con flujoizquierdo-derecho es una de las patologas cardacascongnitas ms frecuentes en el perro y con untratamiento quirrgico totalmente resolutivo. En elpresente trabajo se describe un caso clnico con estapatologa, aprovechando para hacer una revisinsobre la fisiopatologa que provoca el fallo en el cierredel conducto y los mtodos diagnsticos paraconfirmar su existencia, as como de la ciruga y lasposibles complicaciones de la misma.

Palabras clave: Conducto arterioso persistente;Cardiopata congnita; Doppler.

INTRODUCCIN.Durante la vida fetal, la sangre rica en oxgenoprocedente de la placenta va cava caudal llega ala aurcula derecha y, desde all, la mayor parte,debido a la presencia del tubrculo intervenoso,atraviesa el foramen oval y pasa a la aurculaizquierda, ventrculo izquierdo y aorta; a travs deltronco braquioceflico y subclavia izquierda se irri-ga la cabeza y extremidades anteriores. Despus,la sangre proveniente de estos lugares regresa a laaurcula derecha mediante la vena cava craneal.De nuevo, el tubrculo intervenoso juega un papelimportante para dirigir esta sangre pobre en ox-geno hacia la vlvula tricspide, al ventrculo dere-cho y al tronco pulmonar. Aqu, la sangre va aencontrarse con una gran resistencia vascular,motivada por el colapso de los pulmones y tam-bin por la baja POz que va a contribuir a la vaso-constriccin del lecho vascular pulmonar; porello, se dirigir a travs del conducto arteriosohacia la aorta (inmediatamente posterior a la sali-

* Centro de Diagnstico Cardiolgico.Clnica Veterinaria Manzanares.P.o Virgen del Puerto, 9.28005 Madrid.**Clnica Veterinaria Ginzo de Limia.Ginzo de Limia, 33.28029 Madrid.

ABSTRACT.

The patent ductus arteriosus with left to right flow isone of the most frequent congenital heart diseases inthe dog, but with a surgical treatment that produces atotal recovery. In the present work, a clinical case ofthis kind is described, along with a review of thephysiopathology that causes the failure in the closingof the duct and the diagnostic methods to confirrn itsexistence, together with the surgery and possiblecomplications that may arise.

Key words: Patent ductus arteriosus; Congenitalheart disease; Doppler.

da del tronco braquioceflico y subclavia izquier-da) que, debido a encontrarse en esos momentosconectada a la circulacin placentaria, es un siste-ma de baja resistencia vascular (39) (Figs. 1 y 2).Por lo tanto, durante el perodo fetal, solamenteuna parte de sangre de la arteria pulmonar (sobre un12%) va a llegar a los pulmones, mientras que elresto atravesar el conducto arterioso para unirse ala sangre proveniente del ventriculo izquierdo (8).Despus del nacimiento y al desaparecer la cir-culacin placentaria, las resistencias vasculares sis-tmicas aumentan hasta diez veces, mientras lasresistencias del lecho pulmonar, a consecuencia dela expansin pulmonar y de la vasodilatacin pro-ducida por el aumento de la paz, disminuyen a lamitad. Esto tiene por consecuencia, por un lado,un aumento de la presin en la aurcula izquierdade 3 a 4 mm Hg con relacin a la derecha, que semantendr durante toda la vida y que har que lavlvula del foramen oval ocluya dicho foramenimpidiendo el paso de sangre desde la aurculaderecha a la izquierda (19), y, por otro lado, el

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Fig. 1. Esquema de circulacin fetal, en el que se muestran los porcentajessanguneos que en todo momento recorren las diferentes estructuras anatmi-cas; basado en el esquema de Dawes (10).

Fiq., 2. Pieza anatmica correspondiente a un cachorro de cuatro das. Sehan cortado longitudinalmente las venas cavas craneal y caudal, y dorsolate-ralmente el atro derecho, mostrando cmo la disposicin del tubrculo inter-venoso (TI) puede desviar el flujo hacia la vlvula tricspide (VT) y foramenoval (Fa) respectivamente.

aumento de la presin en aorta har que en lashoras siguientes al nacimiento cese el flujo a travsdel conducto arterioso, y se dirija la sangre hacia elsistema pulmonar, de ms baja presin (43). Estecierre fisiolgico va a llevar, en los das o semanasposteriores, a un cierre anatmico motivado en unprincipio por la contraccin del abundante mscu-lo liso de la pared del conducto (posiblemente porel aumento en la concentracin de prostaglandinaslocales (22, 29) Y de la P02 de la sangre circulante (9))y despus por cambios histolgicos (trombosis,proliferacin de la ntima y fibrosis) que lo trans-formarn en el ligamento arterioso (7, 35).El fallo en el cierre del conducto arterioso es unacardiopata congnita en la que se ha demostradouna transmisin polignica (33,35).El defecto gentico se localiza en la histodife-renciacin del conducto con una disminucin enel nmero y un mal ordenamiento de las clulasdel msculo liso de la lmina media, asociado con

Fig. 3. Pieza anatmca que nos muestra un conducto arterioso persistente(CAP) y su relacin con las estructuras adyacentes: tronco pulmonar (TP), arte-ria pulmonar izquierda (API), tronco braquioceflico (TBC), subclavia izquier-da (SI)y aorta.

un incremento de fibras elsticas, ocurriendo unfallo en la normal separacin de las clulas endo-teliales desde la lmina elstica interna y la expan-sin de la regin subendotelial que produce el"almohadillado" de la ntima que precede al cierrenormal (25, 35).El defecto es graduado, variando el tamao dellumen desde un pequeo canal con escasa signifi-cacin hemodinmica a un amplio vaso con di-metro similar al de la aorta ascendente (Fig. 3);tambin puede ocurrir una incompleta expresindel defecto al producirse el cierre del conductocerca de la arteria pulmonar y queda abierto en elresto de su longitud y formando un divertculo enla aorta (Diverticulo dueta!) (34, 35).El sexo parece ser un factor predisponente,dando las estadsticas una mayor predominancia alas hembras (30,33,35,43).Esta cardiopata congnita, conocida como con-ducto arterioso persistente (CAP), es una de lasms frecuentemente hallada en perros (30,33,43),siendo las principales razas predispuestas son:Caniche enano, Cocker spaniel, Collie, Shetland,Pomerania, Pastor alemn, Setter irlands,Chihuahua, Malts y Yorkshire terrier (25,43).

Fisiopatologa (Fig. 4).Como hemos mencionado anteriormente, encircunstancias normales, despus del nacimiento,el aumento de la resistencia sistmica es muyimportante, lo que hace que la presin articasupere a la presin en la arteria pulmonar duran-te todo el ciclo cardaco; esto ocasiona que, si seproduce un defecto en el cierre del conducto, seestablezca un flujo constante de sangre desde laaorta a la arteria pulmonar; a este defecto se le

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FlSIOPATOLOGL\ v P'I.ISClrAl.J'".s siesos O.ISICOS ES t:LCO~DlICTO ARTERIOSO Pt:ltSlST'E.'TE:: En,"",,~" clI:d;condl:dllIICliotol'Cf>islallr..I.IIrinIIo;rquinll.o i:,~

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Fig. 4. Fisiopatologia y principales signos clnicos en el conducto arteriosopersistente.

denomina CAP izquierdo-derecho, y es el casoms comnmente encontrado. Solamente cuandoexiste un problema sobreaadido que mantiene laresistencia vascular pulmonar fetal, la presin enla arteria pulmonar se aproxima o excede a lapresin artica, y da como resultado una comuni-cacin bidireccional o un CAP derecho-izquierdo(37). Este ltimo caso es extremadamente raro enperros y tanto su fisiopatoloqia como su manejoteraputico son totalmente diferentes al CAPizquierdo-derecho, por lo que no sern objeto deestudio en este trabajo.La sangre que atraviesa el CAP tanto en sstolecomo en distole, que est relacionada de formadirecta con la diferencia de presin de las dos circu-laciones y el dimetro del conducto, crea una sobre-carga de volumen en la circulacin pulmonar (hasta2 3 veces ms el volumen normal (27)) y unaimportante sobrecarga diastlica de la aurcula yventrculo izquierdos; esto determina, a su vez, unaumento de la respuesta contrctil de este ventrcu-lo (leyde Starling) que lleva a mantener el gasto car-daco, al menos en condiciones de reposo (8,43).Esta sobrecarga diastlica crnica conduce a ladilatacin atrial y ventricular izquierda, activndo-se mecanismos compensatorios como el aumentode la frecuencia cardaca y del volumen de reten-cin orientados a mantener un flujo sanguneocorporal suficiente (43).La dilatacin del anillo valvular mitral puede seruna consecuencia de la importante dilatacin auri-culoventricular izquierda, y se produce regurgita-cin mitral y signos de insuficiencia cardaca (8).El exceso de volumen de retencin, la declina-cin de la contractibilidad miocrdica debida a lasobrecarga crnica de volumen y la aparicin dearritmias a consecuencia de la dilatacin auriculo-ventricular contribuirn al fallo cardaco congesti-vo (43).

La prdida diastlica de sangre a la arteria pul-monar causa una cada mayor de lo normal de lapresin artica diastlica. Dado que la presinartica sistlica es normal o superior (debido alaumento del volumen sistlico), la presin depulso (diferencia entre las presiones sistlicas ydiastlicas) estar aumentada (8, 43).Los flujos turbulentos originados en aorta y pul-monar, ocasionados como consecuencia del pasode sangre a travs del CAP, pueden producir dila-tacin de estas estructuras.Tambin se ha descrito el desarrollo de endo-carditis infecciosas en perros con defectos cong-nitos cardacos asociados a daos endotelialesinducidos por la turbulencia sangunea y el efectoVenturi (17).

CASO CLNICO.Un cachorro hembra de raza West Highlandwhite terrier de dos meses y medio de edad acu-di a nuestra consulta. Sus propietarios le habandetectado un roce continuo al palpar la zona deltrax. Su aspecto y condicin eran normales, ascomo las mucosas y el tiempo de llenado capilar.La frecuencia cardaca era de 130 ppm. La pal-pacin del pulso femoral era normal, con unaspresiones arteriales sistlica y diastlica de 140 y60 mm Hg respectivamente.La auscultacin pulmonar no presentaba ruidosanmalos. La frecuencia respiratoria era normal.En la palpacin cardaca se confirm un th riliintenso muy difuso por todo el hemitrax izquier-do que irradiaba hacia el derecho. La auscultacincardaca puso en evidencia un soplo continuo enrea de base izquierda con ocultacin de R2; elsoplo tambin se auscultaba en cartidas, si biencon una intensidad menos marcada. Igualmentepoda apreciarse un galope de tres tiempos enhemitrax derecho, en concreto en el rea depunta.Las radiografas realizadas mostraron desplaza-miento dorsal de la trquea en proyeccin L-Lderecha (Fig. 5) y un desplazamiento hacia laderecha de los bronquios principales en proyec-cin V-O (Fig. 6). En esta ltima tambin pudimosapreciar uno de los signos patognomnicas delCAP: la aparicin de tres abultamientos ("signode las tres jorobas"), correspondientes al creci-miento de la aorta descendente, la arteria pulmo-nar principal y la aurcula izquierda. En las suce-sivas radiografas realizadas en el caso, se fueapreciando un paulatino agrandamiento de la

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silueta cardaca por dilatacin izquierda consecuti-va a una sobrecarga de volumen. Al mismo tiem-po se fue observando un aumento de la imagenvascular pulmonar. En nuestro caso nunca lleg adesarrollarse congestin pulmonar, lo que explicala ausencia de signos radiolgicos de edema.Los electrocardiogramas realizados se mantuvie-ron siempre dentro de los lmites de la normali-dad. En el primero de ellos, el crecimiento decorazn derecho es el hallazgo ms relevante;esto es lgico habida cuenta de la temprana edada la que se diagnostic, cuando el predominio delcorazn derecho an es muy manifiesto. Los pos-teriores mostraron un patrn evolutivo de predo-minancia del lado izquierdo del corazn.Se realiz un fonocardiograma en la base izquier-da, en el que se pudo apreciar un soplo continuomuy evidente que presentaba su punto de mximaintensidad en la zona de coincidencia del segundoruido cardaco (R2), el cual no era visible (Fig. 7).Mediante la ecocardiografia bidimensional(modo B), y por medio de un corte paraesternalderecho de eje largo, se puso de manifiesto laexistencia de dilatacin del ventrculo izquierdo.Se realiz tambin un estudio de la morfologa detodo el septo interventricular, septo interauriculary aurcula izquierda sin que existiera ninguna otraanomala en estas estructuras. En corte paraester-nal derecho de eje corto a nivel de tronco pulmo-nar, optimizado para visualizar la aorta descen-dente, se pudo apreciar una discontinuidad en laseccin de este tramo artico en su contacto conla arteria pulmonar (Fig. 8), que poda correspon-der, como se confirm posteriormente conDoppler color, al CAP.El estudio del modo M a nivel de cuerdas tendi-nosas, efectuado desde un corte paraesternalderecho de eje corto, permite realizar todas lasmedidas necesarias para poder valorar la funcio-nalidad del miocardio del ventrculo izquierdo. Seobtuvieron los datos que se reflejan en la Tabla 1.En corte paraesternal derecho de eje corto anivel del tronco pulmonar, utilizando un mapeo deflujos de color (Doppler color), se observa imagenen mosaico correspondiente a un flujo turbulentoa nivel de la arteria pulmonar principal (Figs. 9 y10). Realizando Doppler continuo se obtiene unflujo continuo, tanto en sstole como en distole,compatible con la presencia del conducto arterio-so persistente izquierdo-derecho (Fig. 11).El estudio de flujos a nivel de la vlvula mitral,realizado en corte paraesternal izquierdo apical decuatro cmaras, demostr que no exista regurgi-tacin mitral.

Tabla I.

Caso clnico Normal (4 kg)

DVld 31,4 mm 22,7-27,9 mmDVIs 21,6 mm 14,9-16,4 mmSIVd 6,3mm 5,2 -6,2 mmSIVs 10,7 mmPPd 5,8mm 4,2-5,5 mmPPs 8,4 mmAls 15,9 mm 12,3-14,4 mmAOd 15,3 mm 12,8-15,4 mmES 4,9mm 0-5 mmFA 31% 30,77,6%FE 60% 60,87%ENG. SEPT 68% 5619%

DVI: Dimetro ventricular izquierdoSIV: Espesor del tabique interventricularPP: Espesor de la pared libre del ventriculo izquierdoAl: Dimetro auricula izquierdaAO: Dimetro articoES: Distancia desde vlvula mitral a tabique interventricularFA: Fraccin de acortamientoFE: Fraccin de eyeccinENG. SEPT: Porcentaje de engrosamiento del septod: Distoles: Sstole

Por lo tanto, se confirm el diagnstico de CAPizquierdo-derecho sin presencia de signos de insu-ficiencia cardaca y se propuso a los propietariosla realizacin de la intervencin quirrgica, a loque accedieron.

Ciruga.El objetivo de la intervencin es la ligadura delconducto para interrumpir el flujo de sangre an-malo y restablecer las presiones y las funcionesmiocrdicas normales (5). Basndonos en la histo-ria clnica y los controles prequirrgicos realiza-dos, se consider que el estado del paciente eraestable, por lo que no fue necesario realizar nin-gn tratamiento previo a la ciruga.Tras un ayuno de doce horas, el protocolo anes-tsico que se realiz fue el siguiente:Lapreanestesia se realiz con maleato de ace-promacina (0,1 mg/kg 1M)y glicopirrolato (0,01mg/kg SC).La induccin fue con fiopental sdico al 1,25%a dosis de 12 mg/kg IV. Se utiliz un suero glu-cosado al 5% como fuente de fluidos durante laciruga. Se procedi a la intubacin con un tuboendotraqueal de baja presin del n 5,5, conec-tando al paciente a un circuito anestsico circularcon reabsorcin de COz.Para el mantenimiento anestsico se emple ha-lotano a una concentracin del 2-%.

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Fig. 5. Radiografa en proyeccin laterolateral derecha que presenta sobree-levacin traqueal y aumento de la silueta cardaca en rea de proyeccin dearco artico y aurcula izquierda.

Fig. 6. Radografaen proyeccin ven-trodorsal que ponede manifiesto el au-mento de la siluetacardiaca en rea deproyeccin de aorta,tronco pulmonar yauricula izquierda;"signo de las tresjorobas".

Fig. 7. Registro fonocardiogrfco; se aprecia soplo continuo con oculta-miento de R2, que debe encontrarse aproximadamente en la zona de mayorintensidad del soplo.

Fig. 8. Ecocardiografa en modo B. Corte paraesternal derecho de eje cortoa nivel de arteria pulmonar, optimizado para visualizar aorta ascendente,aorta descendente y tronco pulmonar (TP). Este corte no siempre puedevisualizarse, debido a la interposicin pulmonar. La falta de estructuras eco-gnicas entre aorta descedente y tronco pulmonar (asteriscos) nos indica laposible localizacin del conducto arterioso persistente (D).

Fig. 9. Mapeo de flujos en color (Doppler color) en el mismo corte ecocar-diogrfico de la fig. 8. Durante la sistole se puede apreciar un flujo azul a tra-vs del tronco pulmonar y la aorta descendente, que es el flujo normal sistli-co en estas estructuras. Al mismo tiempo, dorsalmente a este flujo azul, vemosun flujo en "mosaico de color" que se corresponde con el flujo turbulento atraves del CAP.

Fig. 10. Mapeo de flujos en color (Doppler color) en el mismo corte ecocar-diogrfico de la figura 8. Durante la distole no apreciamos, lgicamente, flu-jos fisiolgicos ni en tronco pulmonar ni en aorta descendente, pero seguimosobteniendo un flujo en "mosaico de color" que es el flujo continuo a travs delCAP.

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Fig. 11. Doppler continuo, realizado sobre el corte de la fig, 8 Y sobre elmapeo de flujos en color que pone en evidencia el flujo continuo (sistlico-dias-tlico) a travs del tronco pulmonar. Prueba definitiva para la confirmacin dela presencia del CAP,

Una vez el paciente estaba dormido se le colocen decbito lateral derecho, posicin en que seiba a realizar la ciruga, elevando el trax con unatoalla enrollada debajo del mismo para curvadosy, as, abrir mejor los espacios intercostalesizquierdos. A continuacin, se procedi a la lim-pieza estril del campo quirrgico.La incisin se realiza sobre el 4 espacio inter-costal izquierdo, extendindola desde el ngulocaudal de la escpula hasta el nivel de la unincostocondral. Se secciona el msculo latissimusdorsi y se profundiza mediante diseccin roma atravs de los grupos musculares del serrato ventralpara as exponer los msculos intercostales. Elabordaje de la cavidad torcica se realiza al incidirsobre dichos msculos siguiendo la lnea cranealde la quinta costilla y muy cerca de ella (6).Se mantuvo al paciente en ventilacin espont-nea hasta el momento de entrar en la cavidadtorcica. Previamente a instaurar la ventilacinasistida, se utiliz besilato de atracurio para pro-ducir relajacin muscular a dosis de 0,3 mg/kg,administrando la mitad de esta dosis en forma debolo rpido intravenoso, y el resto, pasado unminuto, de forma ms lenta. La ventilacin conpresin positiva intermitente (VPPI) se mantuvo auna frecuencia de 12 rpm y presiones intraalveo-lares, con trax abierto, entre 20-30 cm/H20,que disminuyeron a 10-20 cm/H20 cuando secerr la toracotoma.Realizamos la incisin de la pleura y colocamoscompresas de gasa humedecidas con suero fisio-lgico templado protegiendo los bordes craneal ycaudal de la toracotoma. Para obtener un campo

Fig. 12. Esquema quirrgica, Basada en el esquema de Henderson y Jackson1201:

a) Relacin del CAP (conducto arterioso persistente) con las diferentes estruc-turas anatmicas: nervio vago (v), aorta (Ao), tronco pulmonar (TP), auriculaizquierda (A), esfago (Es), nervio cardiaco (el, nervio recurrente laringeo (r).b) Paso de la doble ligadura medial a la aorta, y craneal, al CAP,c) Paso de la doble ligadura caudal al CAP,d) Verificacin de la situacin de las ligaduras previa al anudado,

quirrqico amplio que nos permita trabajar concomodidad es imprescindible aplicar un retractarauto esttico de Finochietto sobre ambos bordesde la incisin (12). Se retraen caudalmente los lbu-los apical y cardaco del pulmn izquierdo ayu-dndonos con compresas humedecidas.Las estructuras que debemos tener en cuenta enla ciruga del CAP son (Fig. 12a):La aorta, el rea ms dorsal en la que vamos atrabajar. Se localiza como un semicilindro conrecorrido craneocaudal que late visiblemente so-bre el corazn.El tronco pulmonar principal y la arteria pulmo-nar izquierda, inmediatamente ventrales y parale-las a la anterior.El CAP, que une el tronco pulmonar principal,justo antes de su bifurcacin, con la aorta descen-dente, en sentido oblcuo craneocaudal. Externa-mente, la unin con la aorta se sita al final delarco artico, pero internamente existe un tabiqueintraartico que discurre paralelo a ambas estruc-turas (aorta y CAP) y que desplaza la apertura delCAP un poco ms caudalmente. El nervio vago y su rama, el nervio recurrentelarngeo, que descansan sobre la cara lateral de laaorta y del CAP. La pleura mediastnica que recubre todas lasestructuras anteriores.Se incide con tijeras la pleura mediastnica dor-sal a la aorta, desde la arteria subclavia izquierdahasta la primera arteria intercostal. Antes de pro-fundizar la diseccin se aisla el nervio vago y seretrae ventralmente mediante una cinta paravasos (vaseloop).

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La diseccin sobre la aorta se profundiza medial-mente liberndola de todas las estructuras adya-centes en todo el recorrido anteriormente men-cionado. Por el borde ventral de la pleuramediastnica separamos sta con pinzas y diseca-mos para exponer as el CAP, el tronco pulmonarprincipal y la rama izquierda de la arteria pulmo-nar. En todo momento evitamos la diseccin delpericardio. Iniciamos una diseccin roma justo enla cara craneal del CAP ayudados con un frcepsen ngulo recto de Lehey. De esta manera, pode-mos pasar un par de ligaduras con un bucle con-duciendo el frceps en direccin ventrodorsal yrodeando la cara medial de la aorta y craneal alconducto (Fig. 12b). Para la ligadura utilizamosseda trenzada de 2/0. Tras esto introducimosnuevamente las pinzas, ahora en posicin caudalal CAP y medial a la aorta descendente.Tomamos el extremo libre de la doble sutura (elque queda dorsal a la aorta) y lo retiramos para asabrazar en toda su circunferencia el conductoarterioso (Fig. 12c). Se debe tener especial cuida-do para no entrelazar ambas ligaduras y as poderseparar lo ms 'posible los dos nudos. Traccio-namos de los cuatro extremos de las ligaduraspara disecar el tejido conjuntivo alrededor de lacara medial del CAP (Figs. 12d y 13) y cortamosel bucle craneal de la sutura para formar dos liga-duras independientes. Se anuda primero el extre-mo artico del conducto arterioso de forma lentay vigilando una posible bradicardia como conse-cuencia del aumento sbito de presin en la aorta(reflejo de Branham) (27). Dos o tres minutos mstarde anudamos el extremo pulmonar del CAP. Siambas suturas no quedan suficientemente separa-das, como fue nuestro caso, debido al entrecruza-miento de las mismas, se puede incluir una terce-ra ligadura utilizando la misma tcnica.Antes de cerrar.la toracotoma se palpa el CAPpara comprobar si ha desaparecido el thrill, locual indicar que la oclusin ha sido total.Cerramos la toracotoma con material no reab-sorbible (nylon monofilamento del O) de formahabitual. Antes de finalizar, introducimos un tubode drenaje torcico, al que conectamos una vl-vula de Heimlich para poder eliminar los posiblesexudados durante las primeras horas posteriores ala ciruga, y llevamos a cabo un bloqueo nerviosointercostal selectivo con clorhidrato de bupivacai-na al O,S%. Durante el proceso de cierre de latoracotoma realizamos varias hiperinsuflacionespulmonares para recuperar las atelectasias origi-nadas por la compresin quirrgica.El control ventilatorio se mantuvo hasta que el

volumen tidal en ventilacin espontnea super el60% del inicial.Durante el postoperatorio se utilizan cuidadosrutinarios de antibioterapia y analgesia. Cada doshoras se vigila la produccin de exudados en cavi-dad torcica aspirando por la sonda de drenaje.La sonda torcica se retir a las doce horas.

Evolucin.Los ECG realizados tras la intervencin no mostra-ron alteraciones. En el fonocardiograma desapareciel soplo continuo, visualizndose un registro total-mente normal (Fig. 14). En nuestro caso, las radio-grafas, realizadas cinco meses despus de la inter-vencin, muestran una silueta cardaca fisiolgica, sibien an puede percibirse una moderada dilatacinde la aorta descendente y de la aurcula izquierda.En la ecocardiografa de control efectuada ochodas despus de la ciruga, los valores obtenidosson prcticamente iguales a los de la realizadaprevia a la misma, salvo en lo relacionado alDoppler, que present una total normalizacin deflujos (Fig. lS), lo que claramente confirm laresolucin del CAP.

DISCUSIN.La persistencia del conducto arterioso es, comohemos comentado, una de las patologas carda-cas congnitas ms frecuentes en el perro y sudiagnstico presuntivo no es especialmente com-plicado. No obstante, debemos tener presente queentre un 21- 2S% de los casos no son diagnostica-dos hasta que los animales no han alcanzado losdos aos de edad (17). Este fallo en el diagnsticoslo puede ser atribuible, en la mayora de loscasos, a un incompleto examen fsico que impidela deteccin del soplo, o a no haber realizado, encaso de su deteccin, las pruebas necesarias paradescubrirlo. Debemos tener presente que muchosperros pueden estar asintomticos en el momentodel diagnstico (42) . Tambin debemos recordarque el SO% de los perros con CAP no tratadosmueren durante el primer ao de vida (17); de ah laimportancia de un diagnstico lo ms precoz posi-ble.De entre todos los medios diagnsticos disponi-bles, la auscultacin se revela como uno de losms eficaces, ya que el soplo es totalmente carac-terstico (27) y de difcil confusin. En nuestro caso,el diagnstico presuntivo se produjo, al detectar el

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Fig. 13. Situacinintraoperatoria, eneste caso c1inico, delas suturas alrededordel CAP.

Fig. 14. Fonocardiograma das despus de la ciruga. Puede observarse lapresencia de los dos ruidos cardacos normales (R1 Y R2) Y la ausencia desoplos.

soplo de "maquinaria", en el momento de la pri-mera revisin en clnica, cuando ya el propietariohaba detectado un "roce" anormal en el ladoizquierdo del trax. La presencia de un galope detres tiempos (sobre hemitrax derecho) es fcil-mente atribuible a la taquicardia que presenta elanimal en el momento de la exploracin (galopede sumacin). El soplo audible en cartidas debeproducirse como un reflejo de la transmisin de laturbulencia del flujo artico a travs del tronco bra-quioceflico y la subclavia izquierda. El resto deeste primer examen fue normal; debemos hacernotar que la presencia de alteraciones en el pulsopueden ser difcilesde apreciar si la cada de la pre-sin diastlica no es importante, observndoseesta anormalidad slo en un 33% de los casos (36).

Fig. 15. Doppler pulsado realizado nueve das despus de la cirugia. Puedenapreciarse los flujos pulmonares sistlicos normales. Las lgicas adherenciaspleuromediastinicas postquirrgicas tienden a dificultar bastante la obtencinde buenos cortes ecocardiogrficos a este nivel.

El estudio fonocardiogrfico se utiliz exclusiva-mente para verificar la morfologa del soplo y laconfirmacin de la inclusin del segundo ruidocardaco en el soplo, donde ste alcanza su mxi-ma amplitud (8,24).El examen radiogrfico, realizado con posterio-ridad a la primera revisin, puso en evidencia latriada patognomnica de esta patologa (dilata-cin artica, de tronco pulmonar y de aurculaizquierda); triada que slo se observa en un nme-ro pequeo de casos (17% en un estudio realiza-do por Puchelon et al. en 1997 (36)). En general,la radiografa simple slo nos proporcionar im-genes "compatibles" con CAP, pero s ser indis-pensable en la deteccin de signos pulmonares deinsuficiencia cardaca (36).Los mtodos angiocardiogrficos slo quedanvalidados en la actualidad cuando sospechemosotras malformaciones asociadas al CAP (8, 43).Al igual que la radiografa simple, la electrocar-diografa aporta informacin de escaso inters enel diagnstico del CAP, incluso en las doce pri-meras semanas no existen diferencias en la evolu-cin normal del ECG (41). Podremos observar conposterioridad signos de aumento auricular (onda Paumentada de duracin) y ventricular izquierdos(complejos QRS aumentados en amplitud y dura-cin y cambios en el segmento ST) (8, 25, 43) y, enformas avanzadas, arritmias (extrasstoles supra-ventriculares y/o ventriculares y fibrilacin auricu-lar) (8,17). En este caso, los registros electrocardio-grficos se mantuvieron en los lmites de lanormalidad en todas las observaciones.La ecocardiografa en modo B nos permitir laobservacin directa del CAP entre la aorta des-cendente y el tronco pulmonar; esta visualizacines en la gran mayora de las ocasiones difcil de

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conseguir por interposicin del pulmn (8, 16, 28, 36,43, 44); tambin, podremos visualizar la dilatacindel tronco pulmonar, aorta, y aurcula y ventrcu-lo izquierdos. Mediante eco cardiografa en modoM, podremos cuantificar el grado de dilatacin deestas estructuras y medir la fraccin de acorta-miento, con el objetivo de valorar la respuestacontrctil a la sobrecarga diastlica (generalmentenormal o aumentada en fases iniciales y que pos-teriormente tender a disminuir) (8,17). No obstan-te, el aporte definitivo al diagnstico del CAPmediante ecocardiografa, salvo en los casos devisualizacin directa del conducto, es poco mani-fiesto (36).En nuestro caso, los valores mostraron unaumento de los dimetros sistlico y diastlico dela cavidad ventricular izquierda, consecutivos a lasobrecarga de volumen a la que es sometido;mantenindose los valores de espesor de las pare-des dentro de los lmites normales al igual que lafraccin de acortamiento, lo que implica unaaceptable contractibilidad. Las medidas de aorta yde aurcula izquierda dieron valores ligeramentesuperiores a los normales (11, 31) para ambasestructuras (que por lo tanto se encontraban dila-tadas), lo que hace que la relacin Al! AO se man-tuviese dentro de la normalidad. En corte paraes-ternal derecho de eje corto, se obtuvo una imagende discontinuidad de la pared de la aorta descen-dente en su contacto con el tronco pulmonar queera compatible con la visualizacin del CAP (Fig.8), como posteriormente se confirm.La ecocardiografa Doppler es el mtodo deeleccin para la confirmacin diagnstica delCAP. Mediante el mapeo de flujos en color podre-mos visualizar un flujo turbulento (mosaico decolor) en el tronco pulmonar, tanto durantela ss-tole como durante la distole (Figs. 9 y 10),correspondiente al flujo de desembocadura delCAP en la arteria pulmonar. Pero es el Dopplerespectral, tanto en su forma de Doppler pulsadoo, mejor an, continuo el que nos permitir sinningn tipo de dudas confirmar la presencia de unflujo constante sobre el tronco pulmonar durantetodo el ciclo cardaco (8,18,27,28,36,43) (Fig. 11). Almismo tiempo, es tambin el que nos permitirconfirmar el xito tras el tratamiento quirrgico,con la desaparicin del flujo continuo y su con-versin, a travs de la arteria pulmonar, en unflujo exclusivamente sistlico (8).El mtodo de eleccin para el tratamiento delCAP es el quirrgico, siendo, adems, definitivoen su resolucin. Se ha demostrado que un 60%de los casos de CAP mueren en el primer ao

despus del diagnstico si no se realiza la correc-cin quirrgica (43). Una vez confirmado el diag-nstico, deberemos realizar esta intervencin loms pronto posible con el fin de evitar la apari-cin de signos de insuficiencia cardaca (1,27,43). Sibien es verdad que, al contrario de lo que sucedeen humana, la tendencia a desarrollar hiperten-sin pulmonar es muy baja en el perro (8), no sien-do por tanto tan urgente la intervencin quirrgi-ca siempre que mantengamos una estrechavigilancia sobre el animal. Si el diagnstico se harealizado previo al desarrollo de signos de insufi-ciencia cardaca, s debera operarse antes de laaparicin de los mismos, para evitar as, en elmejor de los casos, tener que instaurar un trata-miento preoperatorio destinado a compensar elfallo miocrdico secundario a la larga exposicina una sobrecarga de volumen (17) y la insuficienciamitral provocada por la dilatacin del anillo valvu-lar (8). Tambin la aparicin de arritmias, si retra-samos el acto quirrgico, podrn complicarnos elmismo.Como hemos comentado anteriormente, noso-tros esperamos hasta que el paciente presentaraun tamao y edad que nos facilitara el procedi-miento quirrgico (cinco meses), manteniendo,mientras tanto, una monitorizacin permanentede la evolucin de la patologa, de forma que, sihubieramos observado signos iniciales de insufi-ciencia cardaca, habramos adelantado la ciruga.Actualmente, est aconsejada la intervencin deCAP cualquiera que sea la edad y estado evoluti-vo de la enfermedad (lgicamente salvo si se hadesarrollado una hipertensin pulmonar y se haproducido una inversin del flujo) (37). En el casode presentar signos de insuficiencia cardaca con-gestiva, se realizar un tratamiento previo a laciruga, encaminado a la estabilizacin del pacien-te, basado en la utilizacin de diurticos (furo-semida 4 mg/kg/12 horas) (8,27,36). El empleo dedigitlicos solamente se aconseja en caso de pre-sentacin de taquicardias supra ventriculares ofibrilacin auricular (digoxina 0,015 mg/kg/12horas) (8,36), interrumpindolo 24 horas antes dela ciruga, con el fin de evitar arritmias intraope-ratorias (8). En pacientes evolucionados, con con-tractibilidad reducida, el digital se muestra ineficazpara mejorar esta condicin (8).En la medicacin preanestsica, se opt por lautilizacin de una fenotiacina (maleato de acepro-macina), aunque de todos es sabido su efectodepresor miocrdico y la disminucin de la resis-tencia vascular perifrica (40), dado que el pacienteno mostraba signos de insuficiencia cardaca y

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este frmaco produce una ptima sedacin y unabuena y progresiva recuperacin. Tambin seaplic glicopirrolato como medicacin anticoli-nrgica con el fin principal de proteger de lasbradiarritmias intraquirrgicas (2, 21, 25, 38, 40). Laanestesia fue la habitual para una toracotoma, rea-lizando la relajacin muscular con besilato de atra-curio, dada su fcil eliminacin y carencia deimportantes efectos secundarios en comparacincon otros bloqueantes neuromusculares (2, 23).Como punto final en el apartado anestsico, se rea-liz un bloqueo intercostal selectivo con bupivacai-na (3, 27) con el fin de controlar el dolor postquirr-gico motivado por los movimientos respiratorios.Utilizamos la tcnica quirrgica de Jackson (20,26),que presenta la ventaja respecto de otras tcnicas(5, 13) de reducir al mnimo la manipulacin del con-ducto, con lo que se disminuye el riesgo de desga-rro del mismo, principal complicacin de esta ciru-ga (4). Su principal inconveniente es la posibilidadde que exista entrecruzamiento de las ligaduraspor detrs del conducto (4). Nosotros mismos, apesar de las precauciones tomadas, tuvimos quesufrir esta contingencia, necesitando pasar unatercera ligadura con el fin de asegurar el cierretotal. Otro de los inconvenientes es la incorpora-cin de excesiva cantidad de tejido dentro de laligadura (4) y la posibilidad de producir un desgarroen las paredes no visibles de los vasos al cerrar lapinza que utilizamos para pasarla (Figs. 12b y12c), lo que se puede evitar con algunas de las tc-nicas descritas por Parchman (32) o Downs (12).Una vez que se ha realizado la ligadura del con-ducto, mediante palpacin directa sobre elmismo, podremos valorar la ausencia de thrill, locual nos informar bastante bien sobre el xito enla oclusin del flujo.Adems del desgarro del conducto, las compli-caciones ms frecuentes halladas durante la ciru-ga son: la bradicardia como fenmeno reflejosecundario al aumento de la presin arterial en elmomento de la ligadura (83% de los casos en unestudio realizado por Puchelon (36)), arritmias ven-triculares, paro cardaco y edema pulmonar (4,36).No se ha apreciado correlacin entre la edad,sexo, peso y tcnica quirrgica y las complicacio-nes intraoperatorias (4), aunque algn estudio s

encuentra un mayor riesgo quirrgico en perrosde ms de dos aos o de pesos superiores a 23 kg(15). Estas complicaciones, en general y salvo labradicardia, que suele ser transitoria, no son fre-cuentes pero tienden a tener consecuencias muygraves, y terminan habitualmente con la muertedel animal (4).Dentro de las complicaciones postquirrgicasestn las propias de cualquier toracotoma y, ade-ms, la posible recanalizacin del conducto (1-2%)(4,14) Yla presencia de trombosis adyacentes (8). Lapoliuria que encontramos durante las primerasdoce horas posteriores a la ciruga es consecuenciade la eliminacin del volumen excesivo relacionadocon la compensacin fisiolgica del CAP (27). Lapersistencia de soplos mitrales relacionados con ladilatacin del anillo mitral, como consecuencia dela sobrecarga crnica de volumen, que persistenms de ocho das despus de la ciruga, no debeconsiderarse como un fracaso de la misma sino tra-tarse como un problema separado (27).Nuestro caso no present, afortunadamente,ninguna complicacin ni intra ni perioperatoria,salvo el ya mencionado entrecruzamiento de lasligaduras. Podemos atribuir la ausencia de bradi-cardia en el momento del cierre del conducto a lautilizacin de glicopirrolato y a un anudamientomuy lento (aproximadamente 60 segundos) de laligadura del conducto en su lado artico.Solamente una ligera tos que dur unos das paradesaparecer posteriormente nos indic la posibleirritacin del nervio recurrente larngeo consecuti-va a la intervencin (6).El fonocardiograma para verificar la ausencia decualquier ruido sobreaadido (fundamentalmentela ausencia de soplos) y, sobre todo, la realizacindel Doppler continuo nos servirn para cerciorar-nos del xito quirrgico y de la normal evolucindel paciente tras el tratamiento.Por todo lo anteriormente expuesto podemosafirmar que nos encontramos ante una cardiopa-ta congnita relativamente frecuente, fcil de rea-lizar el diagnstico presuntivo, que podremos con-firmar mediante el Doppler continuo, y con unatcnica quirrgica no demasiado compleja y quede no existir complicaciones es totalmente resolu-tiva.

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